跨省异地就医直接结算申请表
医疗保险异地就医申请表
医疗保险异地就医申请表
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如何办理异地就医申请
一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。
二、到居住地选1-3所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公章。
三、异地医保部门签章。
四、单位签章(破产企业、个体不需签章)。
五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件，到内江市医保局盖章生效。
六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销比例。
报帐时间
1、企业离休干部、原大病托管人员，每月1号至10号报帐(节假日不顺延)。
2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月11号至25号报帐(节假日不顺延)。
3、特殊病种门诊，每年11月15日至30日由单位统一填报后报医保大厅。
无单位人员的特病门诊医疗费，每年12月1日至20日报医保大厅审核报销(节假日不顺延)。
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异地医保报销申请书范本
医疗保险异地就医报销申请书尊敬的医保局：我是XXX，现居住于XX市，因工作或生活需要，经常往返于原居住地与现居住地之间。
我于XXXX年XX月XX日在现居住地XX市的一家医疗保险定点医院就诊，发生了医疗费用共计人民币XX元。
根据我国医疗保险政策，我了解到异地就医医疗费用可以进行报销，因此特此向贵局提交异地就医报销申请。
一、基本信息1. 姓名：XXX2. 性别：XXX3. 身份证号：XXX4. 医疗保险卡号：XXX5. 原居住地：XX市6. 现居住地：XX市7. 就诊医院：XX市医疗保险定点医院二、就诊及费用情况1. 就诊时间：XXXX年XX月XX日2. 就诊原因：XXX3. 医疗费用：人民币XX元4. 已自付费用：人民币XX元5. 需报销费用：人民币XX元三、申请报销理由1. 根据我国医疗保险政策，异地就医医疗费用可以进行报销。
2. 我于就诊前已向原居住地医疗保险局咨询并办理了异地就医备案手续。
3. 就诊医院为医疗保险定点医院，符合报销条件。
四、申请报销材料1. 医疗保险卡原件及复印件。
2. 身份证原件及复印件。
3. 就诊医院出具的医疗费用清单及发票原件。
4. 异地就医备案证明原件及复印件。
5. 其他需要提供的材料。
五、承诺1. 我承诺所提供的信息真实、准确、完整。
2. 我承诺在报销过程中遵守医疗保险政策及相关规定。
特此申请，望贵局核实并尽快办理报销手续。
如有需要，我愿意提供其他证明材料。
感谢贵局对我的关心与帮助。
此致敬礼！申请人：XXX联系电话：XXX联系地址：XXX申请日期：XXXX年XX月XX日。
自行异地就医人员社保卡跨省结算申请书
自行异地就医人员社保卡跨省结算申请书
宁德市医疗保障基金管理中心管理部：本人，身份证号，计划于年
月日起，到医院住院就医。
因本人□不属于《宁德市基本医疗保险异地就医管理办法（试行）》（以下称办法）规定的异地就医人员，或□未按办法规定办理异地就医备案（含备案变更）手续，了解若自行到异地医保定点医疗机构就医，发生的医疗费用医保基金将按本统筹区规定的转外就医支付标准及特殊门诊待遇支付标准下降5个百分点支付。
现申请开通本人社保卡跨省异地就医结算功能，请予办理。
申请人：_______________。
深圳市异地就医备案登记表_样表
本人（被委托人）
签名Βιβλιοθήκη 填表日期XX年XX月XX日
经办机构:
联系电话：
经办日期:
附件
备案编号：
深圳市异地就医备案登记表
3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非联网结算定点医疗机构发生的医疗费用，按深圳市现有规定办理。
5.如未能直接结算需要现金报销的，按照深圳市医保政策规定，可在长期居住地或工作所在地选定一到三家当地定点医疗机构作为本人就医的医疗机构。本人选定的医疗机构为①、②、③。
姓 名
性 别
险种
□基本医疗保险一档
□基本医疗保险二档
□基本医疗保险三档
人员类别
□异地安置退休人员
□异地长期居住人员
□常驻异地工作人员
□异地转诊人员
登记类别
□新增
□变更
申请期限
□半年□一年□两年□常年
社会保障号码
社会保障卡
卡号(可选）
参保地 家庭住址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省
（市、区）
地区
附件
备案编号：
深圳市异地就医备案登记表
姓 名
张三
性 别
男
险种
□基本医疗保险一档
□√基本医疗保险二档
□基本医疗保险三档
人员类别
□异地安置退休人员
√□异地长期居住人员
□常驻异地工作人员
异地就医备案申请表情况说明
1.异地就医申请表怎么办理异地就医只要：先备案、选定点、持卡就医。
参保人员已按参保地相关规定办理跨省异地就医登记备案。
住院就医的异地医院已开通全国就医直接结算。
已办理过社会保障卡，信息完整并可正常就医使用。
1、说清楚备案的原因说明你是出去常驻还是异地安置，是在外面工作还是转诊转院。
把原因告知经办机构。
2、说清楚要去什么地方说明你是去北京还是去上海、海南，等等，这个很重要。
经办机构采集这两个关键信息后，传到国家的结算系统，到相关的地区和医疗机构，其他的信息社保卡都有。
不知道有没有用，帮得上忙吗2.社保卡异地就医时如何登记备案情况一、省内异地就医 1、按照最新的制度，省内异地就医无需备案，可以在医院直接结算，无需个人垫付医药费（自费除外）情况二、离退休人员跨省异地就医先备案 1、异地安置、探亲、驻外工作学习等外地就医需要先申请备案；备案流程：第一步、参保人员凭借“社会保障卡”在参保地社保中心填写异地就医申请表，办理登记。
2、第二步、审批备案后，按照就近原则，在居住地定点1-3家医疗机构，期限一般一年确定一次定点机构社保单位审批后，备案就完成了。
情况三、转诊人员备案 1、县级医院以上（二级、三级医院）的转诊证明。
一般城镇都会有县级的医院。
2、在医院社保窗口盖章。
2、一部分人员在本地以自由职业者身份参加养老保险和医疗保险，但平常在外地工作，生病时在工作所在地就医。
3、部分职工退休后，怀念故土回家乡养老，在家乡当地医院就医。
4、一些企业在外承包工程或在外地设立营销机构，职工长期在外地工作、就医。
异地就医申报标准：1、退休异地安置的参保人员；2、退休后在境内同一异地居住半年以上的参保人员；3、常驻境内异地工作的参保人员。
异地就医申报程序： 1.参保人办理异地就医确认手续后，方可在经认定的异地定点医疗机构就医。
其个人医疗帐户金额可凭医保卡的任一营业网点支取，用于支会门诊一般疾病费用及在药店购药配药的费用。
苏州市医疗保险参保人员异地就医结算申请表.doc
苏州市医疗保险参保人员异地就医结算申请表.doc
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苏州市社会医疗保险参保人员异地就医结算申请(变更、取消)表
异地申请编号：
申请须知
1、本表一式三份，参保人员、参保地社保经办机构、就医地社保经办机构各一份。
由苏州大市范围内长期居外并申请异地就医结算的参保人员填写后，凭本人社会医疗保险证、社会保险IC卡至参保地社保经办机构办理审批登记。
参保人员一经办妥异地就医结算登记手续，则不能再回参保地划卡就医和报销居外医疗费用。
办理异地就医结算登记之前所发生的异地医疗费用仍由原途径解决。
参保人员办妥异地
就医结算登记手续后年度内不得取消。
2、大市范围内异地居住人员在就医地的医疗保险定点医疗机构就医时，先由本人现金垫付,在参保地医保结算年度内凭本表、参保人身份证原件、结算发票原件、门诊病历、医疗费用明细清单、出院小结等到就医地社保经办机构按规定审核结付。
3、报销时按就医地的药品库和费用库进行审核，按参保地的政策进行结付。
4、苏州市区、吴中区、相城区、工业园区之间不能办理异地就医结算手续。
承诺：本人已认真阅读并理解以上条款及相关内容，同时确认办理异地就医结算（申请、变更、取消）手续。
申请人签名：_______________________ 日期：_____ 年_____月_____日
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跨省异地就医住院结算单
______省(区、市）跨省异地就医住院结算单
单位：元（保留两位小数） 患者姓名： 参保地： 就医地： 入院方式： 主要诊断： 入院日期： 总费用： 基金支付合计 #参保地基金1 #参保地基金2 #参保地基金3 #参保地基金4 #参保地基金5 #参保地基金6 #参保地基金7 #参保地基金8 …… 注：参保地基金按照参保地返回的基金款项名称打印。 个人现金支付 出院日期： 统筹内费用： 基金支付金额 性别： 年龄： 险种类型： 医院名称： 住院号： 次要诊断： 共 天 本次起付标准： 自费费用： 医院等级： 出院科室： 社会保障号码： 社会保障卡卡号：（可选）
结算单
社会保障卡卡号：（可选） 医院等级： 出院科室：
位：元（保留两位小数）源自本次起付标准：
基本医疗保险异地就医登记备案申请表
基本医疗保险异地就医登记备案申请表
个人
姓名性
身份证号
编码别
参保人员异地详细工作或居住地址
申请
省 / 直辖市/州详细地址邮编时间
市
申请人签字
（章）
保险类别联系代办人签字电话（章）
本市紧急
联系
联系人姓地址
电话
名
异地就医申请原因1、短期异地备案□2、长期异地备案□（打“∨”）短期异地备案医院
的联系电话
短期异地备案的入
院诊断
参保地医保经办机构审核意见
经办人签字（单位章）：
年月日
填表说明：①长期驻外是指在绵阳市外居住或学习 6 个月以上。
②保险类别填写“城乡居保”或“城镇职工”。
③工作或居住详细地址的市/州栏应填写州或地级市。
④提供居住地暂住证或居住的异地户籍证明原件和复印件。
⑤此表一式两份，医保经办机构、个人各一份。
⑥请用正楷字清楚填写完以上信息并经各相关机构单位审核盖章后有效。
开通异地就医结算申请书
开通异地就医结算申请书
申请人姓名: 性别:
出生日期: 联系电话:
参加医疗保险情况:
职工基本医疗保险,参保单位:
城镇居民基本医疗保险,参保地区:
新型农村合作医疗保险,参保地区:
申请开通异地就医结算的医疗机构:
医疗机构名称:
医疗机构地址:
开通异地就医结算的原因:
□长期在异地工作或居住
□长期在异地接受医疗服务
□其他原因(请说明):
申请人签名: 日期:
备注:
1.请如实填写相关信息,确保信息准确无误。
2.请附上身份证、医疗保险证等相关证明材料复印件。
3.申请获批后,可在指定医疗机构进行异地就医结算。
4.如有任何疑问,请及时与当地医疗保险经办机构联系。
医保异地报销申请书模版
医保异地报销申请书模版尊敬的医保报销部门名称：我是申请人姓名，身份证号为身份证号码，现因具体异地就医原因在异地就医城市名称的医院名称进行了治疗，特向贵部门申请医保异地报销。
一、个人基本信息1、姓名：申请人姓名2、性别：申请人性别3、年龄：申请人年龄4、身份证号码：身份证号码5、联系电话：联系电话6、家庭住址：家庭住址二、参保信息1、参保地：参保地城市名称2、参保类型：城镇职工医保/城乡居民医保3、医保卡号：医保卡号三、异地就医情况1、就医时间：开始日期结束日期2、就医医院：医院名称3、医院地址：医院地址4、医院等级：医院等级，如三级甲等、二级乙等5、疾病诊断：详细疾病诊断名称四、就医费用明细以下是本次异地就医的费用明细：｜项目｜金额（元）｜备注｜｜｜｜｜｜住院费｜具体金额｜说明住院天数等相关情况｜｜药品费｜具体金额｜列出主要药品名称及价格｜｜检查费｜具体金额｜列举主要检查项目及费用｜｜治疗费｜具体金额｜说明治疗方式及费用｜｜手术费｜具体金额｜如有手术，说明手术名称及费用｜｜其他费用｜具体金额｜如护理费、床位费等｜总费用：费用总和五、异地就医原因详细说明异地就医的原因，如工作调动、长期居住、探亲访友期间突发疾病等六、报销申请理由我本次异地就医符合医保政策规定的具体报销条件，且已按照相关要求办理了异地就医备案手续（如有）。
由于异地就医产生了较高的医疗费用，给我的家庭带来了一定的经济负担，因此特向贵部门申请医保异地报销，以减轻家庭经济压力。
七、附件材料为了支持本次医保异地报销申请，我随附以下相关材料：1、本人身份证复印件2、医保卡复印件3、异地就医医院出具的病历、诊断证明、出院小结等医疗文书4、医疗费用发票原件5、费用明细清单6、异地就医备案表（如有）7、其他相关证明材料（如工作证明、居住证明等，根据实际情况提供）八、承诺声明我郑重承诺，以上所提供的信息和材料真实、准确、完整，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
左礼善医疗保险异地就医自助备案表
3．北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆生产建设兵团异地备案，备案地请填写相应省级
统筹区。
4．在备案地非异地定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。
5.如已办理入院登记，为实现异地就医直接结算，备案开始日期需在入院日期之前。
6.办理异地长期居住人员备案后，原则上非客观原因6个月内不能取消或变更备案地。
时间
年 月 日-- 年 月 日
门诊慢特病定点医疗机构
（请按参保地规定填写）
温馨提示
1．跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线、封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结
算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2．办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地ห้องสมุดไป่ตู้交通等情况， 自主选择
左礼善医疗保险异地就医自助备案表
姓 名
性 别
险种
□职工医保
□城乡居民医保
人员类别
□异地长期居住人员
登记类别
□新增
□变更
□临时外出就医人员
急诊： □是 □否
办理转诊转院手续： □是（转出医疗机构）
□否
□取消
身份证
参保地
联系地址
就医地联系地址
联系方式1
联系方式2
备案地
省（市、 自治区） 市（州、盟）
备案起止
7.在备案地的医保就医购药行为需遵守就医地和参保地的有关医疗保险规章制度。
申请人
承诺
本人所申请异地就医备案信息均正确、真实、有效，并愿意接受信息共享查询核验。如
因信息有误所产生的法律责任和经济损失均由本人承担。
申请人签名： 年 月 日
异地就医登记备案表
姓名
□异地安置退休人员 □异地长期居住人员 人员类别 □常驻异地工作人员 □异地转诊人员 □其他： 身份证件号 码 参保地 联系地址
联系电话 1
转往省 （市、区）
性别
险种
□职工医保 □城乡居民医保
登记类别
□新增 □变更
就医联系地 址
联系电话 2
地区 （市、州）
温馨提示
县（区）
1.跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线、封顶线及支付比例。因各地目录差异。直接结算与回参保地报 销可能存在待遇差，属正常现象； 2.办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨 省定点医疗机构住院就医； 3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏、和新疆生产建设兵团就医，备案到就医省份即可； 4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。 5.异地备案成功后，社会保障卡在参保地无法刷卡结算； 6.办理异地就医备案满6个月后，方可申请取消异地就医备案（回：
联系电话：
填表日期
经办人：
经办日期：
异地医保就医材料申请书
尊敬的医保部门：
我，[姓名]，身份证号码：[身份证号码]，因工作、学习等原因，长期居住在[居住地]，为确保我能够享受到医保待遇，特向贵部门申请办理异地医保就医手续。
一、申请理由
1. 工作原因：[简要说明因工作需要，长期在[居住地]工作，工作性质要求经常出差或长期驻外，因此需要在居住地享受医保待遇。
]
2. 学习原因：[简要说明因就读[学校名称]，长期在[居住地]生活和学习，为确保学习期间医保待遇的连续性，需要在居住地享受医保待遇。
]
二、申请事项
1. 请贵部门为我办理异地医保就医手续，使我在居住地就医时能够享受到医保待遇。
2. 请贵部门为我指定1-3所医疗保险定点医院，并要求医院等级符合以下要求：[医院等级要求，如三级甲等、二级甲等等]，并请医院加盖公章。
三、所需材料
1. 本人身份证原件及复印件。
2. 居住证明：[提供户口簿复印件、暂住证复印件、居住地派出所或社区居委会或工作单位的证明之一]。
3. 医疗保险卡原件及复印件。
4. 医疗保险参保凭证。
5. 工作或学习证明：[提供工作证明或学校录取通知书等证明材料]。
6. 异地医保就医申请表：[填写《异地医保就医申请表》，并经单位盖章确认]。
四、其他事项
1. 请贵部门在收到本申请书及相关材料后，尽快审核办理。
2. 我将积极配合贵部门的审核工作，如有需要，随时提供相关证明材料。
3. 办理成功后，我将按照贵部门的要求，及时到指定的医疗保险定点医院就医。
敬请贵部门予以审批，谢谢！申请人：[姓名]
联系电话：[联系电话]
申请日期：[申请日期]。
医保异地结算申请书模板
医保异地结算申请书申请人：XXX性别：XXX年龄：XXX身份证号码：XXX家庭住址：XXX联系电话：XXX单位名称（如有）：XXX单位地址（如有）：XXX单位联系电话（如有）：XXX现居住地：XXX现居住地联系电话：XXX户口所在地：XXX户口所在地联系电话：XXX医保参保地：XXX医保参保地联系电话：XXX申请事项：根据《中华人民共和国医疗保险条例》和《医疗保险异地就医结算办法》，我谨代表申请人向贵单位申请医保异地结算。
现将有关事项说明如下：一、申请人与医保参保地的关系：申请人XXX是医保参保地XXX的参保人员，已按时足额缴纳医疗保险费用。
二、申请人在现居住地的就医需求：由于工作、生活等原因，申请人现居住在XXX，因身体健康原因，需要在现居住地XXX就医。
三、申请人已在医保参保地办理相关手续：申请人已按照医疗保险异地就医结算办法，在医保参保地办理了异地就医备案手续，备案号为XXX。
四、申请人与现居住地医疗机构的关系：申请人已选择并确定在现居住地XXX的医疗机构XXX（医疗机构名称、地址、联系电话）就医，该医疗机构已同意为申请人提供医疗服务。
五、申请人与医保参保地的医疗保险关系：申请人与医保参保地的医疗保险关系良好，无欠费、违规等现象。
六、申请人与现居住地的医疗保险关系：申请人已在现居住地医疗保险部门办理了相关手续，并已获得医疗保险待遇。
基于以上事实，特向贵单位申请医保异地结算，以便在现居住地医疗机构就医时，能够享受医疗保险待遇，减轻家庭负担。
特此申请！申请人签名：XXX日期：XXXX年XX月XX日。
北京市基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算备案登记表
基本医疗保险参保人员转诊异地结算申请表
姓 名
性别
险种
1.职工医保
2.城乡居民
身份证号码
转出理由
主要症状
与诊断
主管医生签名：
转出医院
科室意见
（负责人签名）
转出医院医务部门意见
（签名、盖章）
温馨提示：尊敬的参保人，选择异地就医联网即时结算，执行就医地医保目录，与参保地的报销结果可能存在差异，如您接受报销结果的差异，请确认。
患者（家属）签名确认：
海南省基本医疗保险
经办机构备案
经办人:
经办日期: 年 月 日
备注：本转诊表三个月有效，期满后需继续转外治疗的持原件或复印件到经办机构续期,请妥善保存此表。
北京市基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算备案登记表(空表和表样)
单位名称（章）：
统一社会信用代码（社保登记号)：
姓名
人员类别
社会保障号码 （身份证号）
参保地 家庭住址
性别
□.异地安置退休人员 □.异地长期居住人员 □.常驻异地工作人员 □.异地转诊人员
登记类别
社会保障卡号 (可选）
异地联系地址
险种
□.职工医保 □.城乡居民医保
□.新增 □.变更 □.取消备案
联系电话1
取消备案社会保障号码身份证号社会保障卡号可选北京市西城区xx省xx市联系电话1联系电话2转往省xx省地区xx市xx县异地定点医疗机构1填写13位统一代码xx市xx医院2填写13位统一代码选填xx市xx医院选填本市定点医疗机构填写8位代码北京市xx医院xxxx年xx月xx日xxxx年xx月xx日
北京市基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用 直接结算备案登记表
联系电话2
转往省 （市、区）
地区 (市、州)
县（区）
定点医疗机构
定点医疗机构代码
定点医疗机构名称
1 异地定点 医疗机构
2
本市定点 医疗机构
本人签字
单位经办人签 字
社保经办机构：
联系电话
填表日期
经办日期
办理日期 年 月 日，自办理备案登记次日起生效。
经办人员：
社保经 办机构 盖章：
年月日
北京市基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用
XX市XX医院（选填）
本市定点 医疗机构
填写8位代码
北京市XX医院
本人签字 单位经办人签 字 社保经办机构： 办理日期 年
经办人员：
李四
张三 联系电话
填表日期 136********
月 日，自办理备案登记次日起生效。
广东省省内异地就医门诊医疗费用结算申报表(居民医保)(医药机构申报一级表)
附件6
广东省省内异地就医门诊医疗费用结算申报表（居民医保）
（医药机构申报一级表）
备注 1.结算日期以自然月份的1日零时至月度最后一日24时为准。
2.个人支付金额=个人自费金额+个人自付金额（个人先自付金额+各共付段自付金额）。
3.个人自付归集个人先自付金额和各保险共付段中的自付金额（含超限额自付金额）。
4.医保记账金额合计=基本医疗保险支付金额+大病保险支付金额+补充医疗保险支付金额+公务员补助支付金额+伤残人员医疗保障支付金额+医疗救助支付金额+其他支付金额。
5.基本医疗保险=统筹基金+个人账户（虚账）。
6.个人账户（虚账）归集基本医疗保险个人账户（虚账）支付的医疗费金额。
7.补充医疗保险归集由经办机构管理的其他补充医疗保险基金支付的医疗费金额。
8.公务员补助归集实施公务员医疗补助办法支付的医疗费金额。
9.伤残人员医疗保障归集（1-6级）伤残军人医疗费金额。
10.医疗救助归集支付医疗救助对象的医疗费金额。