03.02 龋病1

牙体牙髓病学的特点
研究的疾病是口腔医学中最常见和多发的 疾病。 牙齿硬组织受破坏均为进行性的，破坏的 牙齿硬组织不经治疗不能自行修复。 危害性不可低估。 治疗过程需要专门设备、器械进行。 治疗设计不仅要考虑生物学原则、生物力 学原则，还要重视美学研究

牙体牙髓病学发展简史
古代人类 中国：旧石器时代（公元前约1400年） ＝ ＋
龋病的危害


牙髓病、根尖周病、颌骨炎症
残根残冠及牙体丧失破坏咀嚼器官的完整性 及影响消化功能 影响牙颌系统的生长发育 牙源性病灶
二、龋病学的研究内容

龋病学病因
细菌及牙菌斑 宿主抵抗力 牙结构及其所处环境（唾液） 细菌代谢的底物（蔗糖的摄入量和频率）
病理变化 龋病形成过程 龋病治疗方法
早期链球菌为主 随后厌氧菌和丝状菌增多，尤以放线菌增加明显
A、釉质表面清洁4小时后，开始有颗粒状物沉积； B、8小时后获得性膜形成，有散在的球菌附着在获得 性膜上；
C、12小时后附着的细菌连成片状，以球菌为主； D、24小时后，釉质表面已完全被细菌覆盖，以球菌 为主，开始有杆菌出现；
E、3天后，菌斑增厚，杆菌和丝状菌增多； F、14天后，成熟的菌斑结构变得更为复杂。
四、牙菌斑微生物学
龋病产生的重要条件： 牙表面有比较隐蔽的部位 保持高浓度的致病菌 致龋菌持续发挥损害作用 ——菌斑介导
（一）微生物与龋病

无菌鼠实验
没有微生物不会发生龋病； 只在饲以碳水化合物饮食的动物中发生； 造成龋病损害的微生物均能代谢蔗糖产酸； 不是所有能产酸的微生物均能致龋。
（二）菌斑微生物
2、获得性膜组成
蛋白质：甘氨酸、丝氨酸、谷氨酸
碳水化合物：葡萄糖、半乳糖、葡糖胺等
脂肪：糖脂
3、获得性膜功能

修复或保护釉质表面 为釉质提供有选择的渗透性


影响特异性口腔微生物对牙面的附着
作为菌斑微生物的底物和营养
（二）细菌附着

最初附着至牙面的细菌为血链球菌


不同细菌以不同速率吸附至获得性膜上
埃及：埃伯纸草（Ebers，约公元前1500年）
记载蛀虫钻入牙齿导致牙痛，以及用乳香和 薄荷治疗牙病。
近代
近代牙科之父：法国福夏尔（Fauchard)著
有外科牙科学，使知识系统化。 德国Miller： “化学细菌学说” 美国Black：创立牙体治疗学的完整理论和 操作体系，包括窝洞分类标准。 Keyes 提出：“龋病病因三环学说”
中间层
稠密微生物层：有球菌样微生物 菌斑体层：各种不同微生物构成，呈丛状或栅栏状
菌斑表层：结构松散，微生物差异大。 细胞成分：球菌、杆菌和丝状菌
细胞间基质：蛋白质和细胞外多糖
菌斑-牙界面 中间层 菌斑表层 细胞间基质
（二）窝沟菌斑
微生物种类有限 以G＋球菌和短杆菌为主
二、牙菌斑的组成

80％水和20％固体物质
美国牙髓病学专家Louis Grossman教授在1976 年将西方自1976年以前的200年以50年为一个 时期可分为4个阶段。 1776年-1826年 粗犷治疗期： 1826年-1876年 有牙髓治疗的雏形： 1876年-1926年 病灶感染学说的流行使拔牙成 主流 1926年-1976年 牙髓病学发展的关键时期
概
述（概念） 病因及发病过程 临床特征和诊断 治疗
第一章
龋病概述
第一节 龋病的概念
第二节 龋病流行病学
第一节 龋病的概念
Root of tooth Dental cervix Dental crown
正常牙齿解剖图
Enamel Dentin
Cementum Dental pulp
在龈上菌斑中所占比例大
五、牙菌斑的物质代谢（自学）
六、牙菌斑的致龋性

牙菌斑内的产酸代谢活动是产生龋病损害 的直接原因

唾液的缓冲作用难以到达菌斑深层，菌斑 内产生的酸在釉质表面持续发挥作用
釉质溶解的化学反应过程：


釉质结构中的釉柱连接处和柱鞘是釉质 的病理通道，酸可以通过这些通道作用 使釉质脱矿。 反应过程包括 ① 酸进入使碳酸盐和镁丧失；
caries
no caries
第一节 第二节 第三节 第四节 第五节
牙菌斑 饮食因素 宿主 影响龋病发生和发展的其他因素 病因学说
第一节

牙菌斑
牙菌斑（dental plague）是釉质表面有机沉积 物（稠密的细菌层） 牙菌斑是牙面菌斑的总称，分龈上菌斑和龈 下菌斑 龈上菌斑位于龈缘上方，主要为G＋菌；龈下 菌斑位于龈缘下方，以G－菌为主（牙周病）
细菌选择性吸附是由于细菌表面成分中有 与获得性膜互补的受体 唾液粘蛋白发挥了重要作用 葡糖基转移酶起到关键作用

变形链球菌的附着包括两个反应过程： －－初期细菌细胞壁蛋白与获得性膜的唾液糖蛋白之

间微弱的吸附； －－葡聚糖同细胞表面受体以配位体形式结合

• •
牙面清洁后8小时至2天内细菌迅速生长 牙面清洁2天后菌斑开始形成直至成熟 微生物组成变得更为复杂
2、乳杆菌属
包括G＋兼性和专性厌氧杆菌 龋活跃者口腔内乳杆菌数量大
饮食中蔗糖含量增高，口腔有蔗糖滞留部位或 有龋洞存在的部位，乳杆菌数量增加
动物试验中某些乳杆菌导致动物窝沟龋，对人 类致龋作用弱
3、放线菌属
G＋杆状或丝状，主要有内氏放线菌、粘性放 线菌和衣氏放线菌
在龈下菌群和人类根面龋菌斑中最常分离到
体罹患龋齿的牙面数
二、龋病好发部位
好发牙位 恒牙列：6 >7 > 6 > 7 > 45 > 8 > 123 > 123
乳牙列：E > E > D > ABC > ABC
好发牙面 咬合面、邻面、颊面
三、现代人龋病流行情况

我国患龋率略有上升
12和18岁年龄组患龋水平显著上升
龋病流行病学特点


与饮食有关的流行特点 与教育和经济状况有关的流行特点

四、龋病流行趋势
发达国家龋病发病呈下降趋势
发展中国家缓慢上升趋势
第二章 龋病病因及发病过程

龋齿的发病过程： 致龋菌在牙菌斑环境内代
牙菌斑形成
谢糖产酸
酸使牙齿硬组织脱矿形成龋洞
Microorganisms no caries host & tooth no caries time no caries Substrate
（三）无机成分
氟
三、牙菌斑的形成和发育
可分成3个阶段，具有连续性 获得性膜形成和初期聚集 细菌迅速生长繁殖 菌斑成熟
（一）获得性膜

获得性膜 acquired pillicle
唾液蛋白或糖蛋白吸附至牙面（修复材料和义 齿）所形成的生物膜 biofilm
1、形成过程
－－清洁牙齿表面后20分钟即有获得性膜形成 －－4小时开始有细菌吸附

现代（1976－）
根管治疗器械的ISO标准 根尖定位仪 镍钛器械 扭矩转速可控马达
超声波振荡仪
手术显微镜
中国起步较晚，进步很快。
1949年前中国口腔医学基本处于初创阶段 1949年后有自己的教材： 胡郁斌《根管治疗学》 郑麟藩《口腔内科学》 史俊南《牙髓病学》
中国
1985年成立牙体牙髓病学学会
1996年牙体牙髓病学从口腔内科分出来
1997年10月牙体牙髓病学专业委员会成立
2004年初步拟定根管治疗术技术指南和标准
牙体牙髓病学的发展方向：
朝保存活髓、保留患牙、恢复功能和 保持咀嚼器官完整性的治疗目的前进。
最终目标：消灭牙齿疾病。
龋 病 Dental Caries
某一特定观察期间内，一定人群新发生龋病的 频率 观察期间新发生龋病例数 龋病发病率＝———————————— ×k 同期内平均人口数

龋均：每个患者所患龋齿的均数
DMF（decayed-missing-filled） DMFT（dmft)：受检人群中平均每个个
体罹患龋齿的牙数
DMFS(dmfs)：受检人群中平均每个个
龈上菌斑是未矿化的细菌性沉积物，由粘 性基质（唾液糖蛋白和细菌的胞外聚合物） 和嵌入其中的细菌组成
牙菌斑可视为是细菌的微生态环境
一、牙菌斑的结构
白色或暗白色聚集物，厚度各异 菌斑结构有显著的部位性差异 平滑面菌斑和窝沟菌斑结构不同
(一）平滑面菌斑
菌斑-牙界面：
细菌位于获得性膜上方 细菌呈扇贝状排列于获得性膜表面

固体物质
碳水化合物、蛋白质、脂肪和无机成分（钙磷氟）
（一）碳水化合物
葡萄糖是碳水化合物的主要成分
碳水化合物的存在形式
胞外聚合物：葡聚糖、果聚糖、杂多糖
细菌细胞壁肽聚糖 胞内糖原
葡聚糖和果聚糖用作菌斑细菌代谢的 碳水化合物贮库
葡聚糖具有促进细菌附着至牙面及细菌
间选择性粘附的作用
（二）蛋白质
细菌蛋白质：葡糖基转移酶（GTF） 唾液蛋白：淀粉酶、溶菌酶等 龈沟液：IgG、 IgA、 IgM
牙体牙髓病学
绪
论 龋 病
概
述（概念） 病因及发病过程 临床特征和诊断 治疗
绪

论
牙体牙髓病学 (Cariology,endodontology and operative dentistry)
--龋病学 Cariology --牙体治疗学 Operative dentistry --牙髓病学 Endodontology --根管治疗学 Practice of endodontics

第二节 龋病流行病学
一、评价方法 二、龋病的好发部位 三、现代人龋病流行情况 四、龋病流行趋势
一、评价方法
患病率（prevalence rate）
在调查或检查时点或时期，一定人群中的患 龋情况 观察时点的龋病例数 龋病患病率＝—————————— ×k 该时点的人口数

发病率（incidence）
1、链球菌属 1）血链球菌：
2）变形链球菌组 Mutans S. S.mutans 变形链球菌 S.sobrinus 茸毛链球菌 S.cricetus 仓鼠链球菌 S.rattus 鼠链球菌 3）轻链球菌
1）血链球菌
最早牙面定居的细菌之一，最常分离的菌种 利用蔗糖产生细胞外多糖，促进菌斑形成 和细菌聚集 对动物有致龋性，无证据显示其为人类致 龋菌 可能与窝沟龋发生有关
一、龋病（dental caries，tooth decay）
定义： 在以细菌为主的多种因素影响下，牙 体硬组织发生的慢性进行性破坏的一种疾 病（牙体硬组织的细菌感染性疾病） 致病因素：细菌和牙菌斑、食物及牙所处 的环境 基本变化：无机物脱矿、有机物分解

龋病的特征



牙体硬组织发生色、形、质各方面变化 硬组织脱矿使釉质呈白垩色，局部色素沉 着呈黄褐或棕褐色，脱矿继续和有机物分 解，牙体组织缺损，形成龋洞 对破坏缺乏自身修复能力 病程进展缓慢，发病率高，流行区广
钙移出，矿物质密度降低； ③ 釉质表层氟离子浓度增加； ④ HAP溶解，龋损形成
②
菌斑致龋性的两种理论
－－特异性菌斑学说：龋病由特异性致病菌所致
－－非特异性菌斑学说：主要致龋因素为菌斑数量
目前大多数学者认同特异性菌斑学说。
第二节 饮食因素
一、蔗糖和其他碳水化合物

流行病调查资料显示食糖消耗和龋病流行呈 正相关
龈上菌斑多为G+兼性厌氧菌 （链球菌属） 1、平滑面菌斑：
早期菌斑以G＋球菌和杆菌为主 随后球菌比例下降，杆状菌和丝菌上升 老菌斑中丝状菌如放线菌增加
2、窝沟菌斑：
微生物种类有限 以G＋球菌和短杆菌为主
（三）致龋微生物
指粘附于牙面、有致龋能力的微生物。 常见的包括链球菌属、乳杆菌属和放线菌属
与地域有关的流行特点

百度文库

20世纪初，高发病地区几乎集中在发达国家 和地区与其高糖饮食及不良生活习惯有关 随着保健体系的健全，发病率下降 向低收入、低教育人群和地区转移
与年龄有关的流行特点 主要与牙齿的萌出和牙齿周围环境的变化有关 如：乳牙由于矿化程度低和窝沟多而深易患龋 （<3岁多为前牙邻面龋（饮食）； 3-5岁多见乳磨牙的窝沟龋）； 初萌恒牙由于矿化未成熟易患龋（6-8岁） 中老年后根面暴露易患根面龋。
2）变形链球菌组
分型： 按菌壁抗原成分分8种血清亚型：a- h 按生化反应分为5种生物型：Ⅰ-Ⅴ 按碱基（G＋C）成分分型 变链（c、e、f）和茸链（d、g、h）与人类 龋病关系密切 致龋性：产酸性、耐酸性和吸附作用（蔗糖）

3）轻链球菌
无研究证实其与龋病正相关 轻链球菌贮存胞内多糖，使菌斑在缺乏碳水 化合物情况下继续产酸