三基三严培训记录27474

时间：2012年3月20日地点：四楼大会议室

主持人：张如贞主讲人：孙学武

记录人：严慧参加人员：住院部全体职工培训题目：伤口换药

培训主要内容

伤口换药

（一）操作方法

1.先换无菌之清洁伤口，后换污染伤口；

2.用75%酒精棉球由伤口边缘向外围拭擦，避免将伤口外细菌带入伤口内；

3.用扭干的盐水棉球吸去伤口之渗液，轻柔祛除沉着的纤维素、坏死组织或线头；

4.观察伤口深浅、大小、肉芽是否健康。若肉芽不健康，有坏死组织存在，需应用适当外用药物；

5.伤口有引流物时，应松动引流或拔除调换；

6.粘着于皮肤的胶布痕迹应用松节油擦净；

7.盖好消毒敷料，用胶布固定，并加以软绷带包扎；

8.换下的敷料及脓血物应放置在另一个专盛污物的容器内；

9.取得病人合作，解除思想顾虑，换下及脓血污物避免给病人看见，以免产生不良影响；

10.换好敷料后，应将伤口情况、分泌物性质和多少等详细记录；

11.针对破伤风、气性坏疽、溶血性链球菌和绿脓杆菌感染的伤口，在换药时应穿隔离衣，器械应严格隔离，对污染的敷料必须焚毁，以免交叉感染。

（二）注意事项

1.工作人员必须戴好口罩、帽子。

2.每次换药前必须洗手。

3.取盛敷料之碗盘时，仅可托持，不允许手指接触到碗边盘口，或深入碗盘内。

4.应有两把镊子，一把专为清洁伤口，。另一把专为递取碗盘内之消毒敷料，两者不能交替使用，以免污染。

5.估计伤口大小和渗出多少，准备足量的敷料和药品。

时间：2012年6月20日地点：四楼大会议室

主持人：张如贞主讲人：孙学武

记录人：严慧参加人员：住院部全体职工培训题目：规范医疗文书书写、防范医疗差错纠纷

培训主要内容

规范医疗文书书写、防范医疗差错纠纷

病历书写的基本原则和要求（之一）

书写者资质要求

1、首次病程录、抢救记录、术后三天的病程记录、死亡记录、医嘱记录要由执业医师书写；

2、“入院录”一般由本单位认定的具有执业资格的医师书写（包括执助）；

3、手术记录由手术者书写，特殊情况下可由一助书写，但必须由手术者签名；特殊诊疗记录由实施医师书写，特殊情况下可由一助书写，但要由实施医师审签；

4、术前小结、转出（入）记录、出院记录须由主治（科主任）或以上人员书写；术后病程录由主治以上人员补充、修改、审签；

5、疑难危重病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录应由主持人修改、补充并审签；会诊申请单要由住院总或主治审签。

病历书写的基本原则和要求（之二）

书写时间要求

1、特殊诊疗记录、术后病程记录－结束后及时书写；门诊病历即时完成，急诊病历在接诊的同时或处置完成后及时书写

2、抢救记录—结束后6h内具实补记（注明抢救结束时间及补记时间）；

3、首次病程录—入院后8h内完成；

4、入院录/接班记录/手术记录/死亡记录－24h内完成；

5、主治首次查房记录及入院诊断－48h内完成；

6、病历修改/麻醉随访记录－72h内完成；

7、病危者根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次（记录时间具体到分钟）；术后三天内每天至少1次病程记录；

8、病重者至少每2天一次病程记录；

9、病情稳定者至少每3天一次；

10、病情稳定的慢性病或恢复期者至少每5天一次

病历书写的基本原则和要求（之三）

病历记录内容完整:

1、病人病情；

2、所进行的检查、诊断、治疗等；

3、医务人员的分析；

4、对患者或

家属的告知。

格栏（包括眉栏）必须认真填写，无内容者划“/”，不得空格。

病历书写的基本原则和要求（之四）

治疗经过等，严禁凭主观猜想记录症状和体征。

不得采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖和抹去原字迹；原则性

错字句必要时及时重写。

病历书写的基本原则和要求（之五）

严肃性规范性

式和内容按照《病历书写规范》；的疾病、手术名称要加引号。

使用汉字，标点正确，杜绝错

字。

照最新版的国家及行业标准（《中

医诊疗术语》、《中医病症分类与代码》、《中医诊断疗效标准》）及新版教科书，中药名称按照新版药典。

病历书写的基本原则和要求（之五）严肃性规范性

1、上级医师有权利、有责任修改下级医师书写的病历。谁决定，谁修改。上级医师修改要签名以示负责，并在签名的右下角写明修改时间。时限原则上要求在72h以内；

2、书写者可以自我修改，但要用原色墨水；

3、修改时不得掩盖原来字迹，要保持原记录清晰可辨（采取划双横线办法）。二、重视医疗文书的证据作用

证”。

找到的证据。

病历，知情告知签字制度执行

不严等，是医疗诉讼中医方败诉的主要原因。

担责任。

医疗纠纷中与病历文书有直接关系的几钟情

况

笔迹问题

如同一份病历中同一人有几种笔迹（代签名造成）易被指责为假病历或伪造病历。决不能代签

名。

出院记录

1、出院医嘱不具体。对需要定期随访的具体时间不注明，对必须继续治疗的疾病不作明确交待。

2、出院医嘱与患者住院情况不符。如伤口愈合不好写成Ⅰ期愈合、新生儿死亡写成母婴平安等。

3、手术名称书写不规范、不确切。如“卵巢囊肿切除”是指卵巢上囊肿剔除还是把卵巢一并切除，极易引发患方对治疗提出异议。

医疗纠纷中与病历文书有直接关系的几钟情况

病历涂改

1、修改不按《规范》，造成患方、鉴定人员、法院质疑。

2、发生争议后，医务人员力求完美，擅自添加或涂改，造成原本小过失变为提供假病历的致命问题,因小失大。

3、跨科室的医疗争议中，不同科室或不同班次人员为推卸自己的责任，对与自己有关的资料进行修改，造成前后矛盾，事实不清，医疗机构不能自圆其说。医疗纠纷中与病历文书有直接关系的几钟情况