三基三严培训记录27474
“三基三严”重点学习学习培训与考核管理重点学习学习记录.doc
“三基三严”培训与考核管理记录本科室年度目录1.“三基三严”培训与考核制度2.“三基三严”培训计划3.“三基三严”培训内容记录表4.“三基三严”考核情况记录表5.“三基三严”培训与考核季度分析与总结“三基三严”培训与考核制度1目的为进一步加强医师“三基三严” ( 三基即：基础理论、基本知识、基本技能；“三严”即：严格要求、严密组织、严谨态度 ) 的培训考核，使“三基三严”培训工作制度化、常规化和规范化，保证和巩固医疗基础，提高医疗卫生服务质量，保障医疗安全 , 特制定本制度。
2范围全员各级质量管理组织3内容3.1基本原则：层次性原则、实用性原则、加强基本功训练原则、更新知识原则和理论与临床实践相结合的原则。
3.2组织领导以主管院长作为组织领导，由医务科具体负责院级培训、考核工作的组织管理；临床、医技等科室成立由科主任担任科室培训考核小组组长、具体负责科室培训考核工作。
医务科要制定具体考核管理办法和年度培训考核计划。
各科室也要制定出本科室、本专业相应的“三基”培训计划。
3.3 培训对象主治医师及以下职称人员。
3.4 培训形式3.4.1 科内每月组织一次专题授课。
3.4.2 医务科每季组织一次专题授课。
3.4.3 带教老师演示，带教。
3.4.4 个人自学（医院为医师配备《医学临床“三基”训练》书一册，随时自学）。
3.5培训内容3.5.1以最新版通用《医学临床“三基”训练》一书为主要培训教材；3.5.2其它相关材料。
3.6考试对象及内容3.6.1考试频率：医院组织考试每年总次数不少于 2 次，科室组织考试原则上每月 1 次，每年总次数不少于10 次。
3.6.2具体要求：高级职称45岁以上免考；中级及以下职称50 岁以上免考；高级职称为半年考，内容为本专业知识；中级职称为季考，内容为专业与基础各占50%；初级职称为季考，内容均为基础知识。
3.7建立档案3.7.1医院和科室均要建立“三基三严”集中培训考核档案，详细记录培训、考试、考核内容，并保存原始资料。
三基三严培训记录
（三）?如何畅通呼吸道：如头后仰、下颌上提?
（四）?急救人工呼吸时应达到什么样的标准？每次吹气必须使患者的肺膨胀充分。?
4.观察伤口深浅、大小、肉芽是否健康。若肉芽不健康，有坏死组织存在，需应用适当外用药物；
5.伤口有引流物时，应松动引流或拔除调换；
6.粘着于皮肤的胶布痕迹应用松节油擦净；
7.盖好消毒敷料，用胶布固定，并加以软绷带包扎；
8.换下的敷料及脓血物应放置在另一个专盛污物的容器内；
9.取得病人合作，解除思想顾虑，换下及脓血污物避免给病人看见，以免产生不良影响；
5、主治首次查房记录及入院诊断－48h内完成；?
6、病历修改/麻醉随访记录－72h内完成；
7、病危者根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次（记录时间具体到分钟）；术后三天内每天至少1次病程记录；?
8、病重者至少每2天一次病程记录；
9、病情稳定者至少每3天一次；?
10、病情稳定的慢性病或恢复期者至少每5天一次?
医疗纠纷中与病历文书有直接关系的几钟情况????????????????????????????????笔迹问题?
???????如同一份病历中同一人有几种笔迹（代签名造成）易被指责为假病历或伪造病历。决不能代签名。?????????????????????????????????????
出院记录?
1、出院医嘱不具体。对需要定期随访的具体时间不注明，对必须继续治疗的疾病不作明确交待。?2、出院医嘱与患者住院情况不符。如伤口愈合不好写成Ⅰ期愈合、新生儿死亡写成母婴平安等。?3、手术名称书写不规范、不确切。如“卵巢囊肿切除”是指卵巢上囊肿剔除还是把卵巢一并切除，极易引发患方对治疗提出异议。?
体检科三基三严培训内容记录
体检科三基三严培训内容记录
1、基础理论
包括与疾病诊断、治疗有关的医学基础理论。
2、基本知识
包括为疾病诊断、治疗直接提供科学依据的临床医疗知识。
3、基本技能
包括医护人员应具备的诊断、治疗的基本操作技能和能根据掌握的理论知识和实践经验，结合病人的病情，拟定出诊断治疗计划等的思维判断能力。
4、医疗卫生相关法律法规
《执业医师法》、《输血法》、《传染病防治法》、《医疗事故防范及处理条例》、《病历管理规定》等。
5、技能培训与考核内容
徒手心肺复苏技术；心电监护仪的使用技术；电除颤仪器的使用技术；呼吸机的使用与维护技术。
三基三严培训内容及措施
三基三严培训内容及措施以下是关于“三基三严培训内容及措施”的分享：一、培训内容基础理论方面，我们涵盖医学基础知识，像解剖学、生理学、病理学等。
例如针对解剖学，我们详细到每个器官的位置、形态和功能关系。
对于临床科室，还包括疾病的发病机制、诊断标准、鉴别诊断等内容。
基本技能涉及体格检查、病历书写、急救操作等。
就拿体格检查来说，从视触叩听每一项手法都仔细培训。
以心脏听诊为例，培训年轻医生如何分辨正常心音和异常杂音，在模型上和实际操作中反复练习。
三严则着重强调严格要求、严谨态度和严肃作风。
在日常培训中，从遵守医疗规章制度，到对待患者的态度等全方位渗透。
二、培训措施1. 分层培训我们是这么做的，根据员工的工作年限和专业水平分层。
对于新入职的员工，基础理论为主，有专门的导师带领学习，每周安排固定的学习时间，例如每周二和周四晚上。
先是基础理论的讲解，再用简单的临床场景案例提问巩固知识。
这个措施效果不错，能够使新员工快速掌握基础知识。
而对于工作多年但需要再提升的员工，重点在综合应用方面。
比如针对疑难病症的诊断思路整合培训，把三基与临床实际疑难病症相联系培训。
试过集中授课的方式，但发现后期的追踪和反馈不佳，后来改进成案例分析研讨班的形式，以实际的疑难病症案例为基础，让大家分组讨论诊断和治疗方案，然后由经验丰富的专家进行点评，最实用的是这种方式能让员工主动思考，提高综合应用能力。
2. 多种教学方法结合理论教学不局限于传统的课堂讲授。
我们会利用网络资源，如在线讲座、视频演示等。
像基本技能中的手术操作规范，一些网络平台上有非常详细的视频，让员工可以随时观看学习。
操作技能培训采用模拟人结合真人操作的方法。
在急救操作培训中，大量利用模拟人练习心肺复苏等操作，确保每个动作的准确性。
对了还有个做法，在设备相对齐全时，模拟临床场景让员工进行处理，例如模拟病房突发心跳骤停的患者，让他们完整的进行急救流程操作，包括呼叫、判断、急救操作、后续交接等一系列过程，这样能提高他们在实际临床中的应对能力。
三基三严培训记录
主讲人：孙学武
记录人：严慧
参加人员：住院部全体职工
培训题目：规范医疗文书书写、防范医疗差错纠纷
培训主要内容
规范医疗文书书写、防范医疗差错纠纷
病历书写的基本原则和要求（之一）
书写者资质要求
1、首次病程录、抢救记录、术后三天的病程记录、死亡记录、医嘱记录要由执业医师书写；
2、“入院录”一般由本单位认定的具有执业资格的医师书写（包括执助）；
5、主治首次查房记录及入院诊断－48h内完成；
6、病历修改/麻醉随访记录－72h内完成；
7、病危者根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次（记录时间具体到分钟）；术后三天内每天至少1次病程记录；
8、病重者至少每2天一次病程记录；
9、病情稳定者至少每3天一次；
10、病情稳定的慢性病或恢复期者至少每5天一次
字。
疾病诊断、手术及诊疗操作名称符合国际疾病分类要求；中医术语使用依照最新版的国家及行业规范（《中
医诊疗术语》、《中医病症分类与代码》、《中医诊断疗效规范》）及新版教科书，中药名称按照新版药典。
各项记录均有完整的日期和签名；各种报告单按日期顺序粘贴。
病历书写的基本原则和要求（之五）严肃性规范性
修改原则和要求
病历内容有错误、漏洞，病历书写不及时，病历涂改，门急诊患者未书写病历，知情告知签字制度执行
不严等，是医疗诉讼中医方败诉的主要原因。
发生医疗纠纷时，如病历书写不规范，即使医疗行为无过错，医方也须承担责任。
医疗纠纷中与病历文书有直接关系的几钟情况笔迹问题
如同一份病历中同一人有几种笔迹（代签名造成）易被指责为假病历或伪造病历。决不能代签名。
出院记录
1、出院医嘱不具体。对需要定期随访的具体时间不注明，对必须继续治疗的疾病不作明确交待。2、出院医嘱与患者住院情况不符。如伤口愈合不好写成Ⅰ期愈合、新生儿死亡写成母婴平安等。3、手术名称书写不规范、不确切。如“卵巢囊肿切除”是指卵巢上囊肿剔除还是把卵巢一并切除，极易引发患方对治疗提出异议。
三基三严培训与考核管理记录
“三基三严”培训与考核管理记录本科室年度目录1.“三基三严”培训与考核制度2.“三基三严”培训计划3.“三基三严”培训内容记录表4.“三基三严”考核情况记录表5.“三基三严”培训与考核季度分析与总结“三基三严”培训与考核制度1 目的为进一步加强医师“三基三严”三基即：基础理论、基本知识、基本技能；“三严”即：严格要求、严密组织、严谨态度的培训考核,使“三基三严”培训工作制度化、常规化和规范化,保证和巩固医疗基础,提高医疗卫生服务质量,保障医疗安全,特制定本制度;2 范围全员各级质量管理组织3 内容3.1 基本原则：层次性原则、实用性原则、加强基本功训练原则、更新知识原则和理论与临床实践相结合的原则;3.2 组织领导以主管院长作为组织领导,由医务科具体负责院级培训、考核工作的组织管理；临床、医技等科室成立由科主任担任科室培训考核小组组长、具体负责科室培训考核工作;医务科要制定具体考核管理办法和年度培训考核计划;各科室也要制定出本科室、本专业相应的“三基”培训计划;3.3 培训对象主治医师及以下职称人员;3.4 培训形式3.4.1 科内每月组织一次专题授课;3.4.2 医务科每季组织一次专题授课;3.4.3 带教老师演示,带教;3.4.4 个人自学医院为医师配备医学临床“三基”训练书一册,随时自学;3.5 培训内容3.5.1 以最新版通用医学临床“三基”训练一书为主要培训教材；3.5.2 其它相关材料;3.6 考试对象及内容3.6.1 考试频率：医院组织考试每年总次数不少于2次,科室组织考试原则上每月1次,每年总次数不少于10次;3.6.2 具体要求：高级职称45岁以上免考；中级及以下职称50岁以上免考；高级职称为半年考,内容为本专业知识；中级职称为季考,内容为专业与基础各占50%；初级职称为季考,内容均为基础知识;3.7 建立档案3.7.1 医院和科室均要建立“三基三严”集中培训考核档案,详细记录培训、考试、考核内容,并保存原始资料;3.7.2 建立专业技术人员“三基三严”培训登记手册;3.8 奖惩3.8.1 “三基”考试考核成绩,既要纳入专业技术人员的年度考核,又要与执业医师注册、职称晋升挂钩;3.8.2 一次考试不及格,罚款50元；连续两次考试不及格罚款100元；一年之内考试不及格3次及以上者,罚款200元,并办理学习班;无故缺考一次扣款100元;记录人:“三基”培训与考核季度分析与总结记录人:。
骨科三基三严培训内容记录
骨科三基三严培训内容记录
一、培训考核组织
为了保证“三基三严”培训质量，加强对“三基三严”培训考核的督导检查，骨科成立“三基三严”培训考核小组。
（一）骨科成立“三基三严”培训考核小组：全面负责骨科医护人员“三基三严”的培训、考核工作，制定培训、考核计划，并有效落实。
（二）骨科三基三严培训考核小组成员名单：
组长：XXX
成员：XXXXXXXX
二、培训对象：
XXX人民医院骨科医护人员。
三、培训内容：
（一）“三基”培训：参考教材为《医学临床“三基”训练（第三版）》和临床、医技科室各专业教材。
（二）医疗卫生管理常用法律、法规：参考书为《XXX民医院医疗制度汇编》和《XXX人民医院法律法规汇编》，由医院统一发放。
四、培训考核形式
（一）培训
结合本科室制定“三基三严”培训方案，采取得力措施，保证人员、时间和内容三落实，每月至少一次集中培训，并做好记录、备案，纳入科室医疗质量考核体系。
（二）考核
利用早交班、查房、手术或专题考核等方式，按科室“三基”考核计划对医师进行考核，并有记录。
五、管理办法
（一）科室对集中讲课严格考勤，要求听课率不低于80%，考核成绩与年度评优、评先挂钩。
（二）各种考核成绩科室内部公示。
第一次考试不及格者，允许补考一次，对仍不及格者，上报相应主管部门，申请到相应职能部门待岗培训三个月。
中医三基三严培训记录本
中医三基三严培训记录本中医三基三严培训记录本第一基：理论基础中医作为中国传统医学的重要组成部分，其理论基础是我们学习和应用中医的根本。
在中医三基三严培训中，理论基础是我们要牢牢抓住的第一基。
理论基础包括中医的基础理论知识、经典著作以及医学思维方法等等。
在培训中，我认真学习了《黄帝内经》、《伤寒论》等经典著作，深入探讨了中医养生、病因病机等基本理论知识。
同时，我们还进行了讨论、辩论和实践等多种形式的学习和交流，从而加深对中医理论的理解与掌握。
通过这一基的培训，我对中医理论有了更加深刻的认识，为应用中医提供了坚实的基础。
第二基：临床基础中医的临床基础是我们将理论知识应用到实践中的重要环节。
临床基础包括病例分析、辨证施治以及中医药的使用等方面。
在中医三基三严培训中，我们通过模拟临床操作，学习了如何进行病例分析，明确病因病机，并根据辨证施治原则开展治疗。
我们还进行了临床技能实践，学习了中医常用的治疗手法和针灸、捶打等技术。
通过这一基的培训，我不仅提高了临床操作技能，还增加了对中医辨证施治的理解与熟练度。
这些都为我更好地应用中医服务于患者打下了坚实的基础。
第三基：科研基础中医的科研基础是我们提高中医学科学性和推动中医学发展的重要支撑。
科研基础包括科学实验、临床研究以及中医文献研究等方面。
在中医三基三严培训中，我们学习了科研方法论，如何设计和进行科学实验，如何整理和分析实验数据。
同时，我们还进行了临床研究，探讨了中医治疗常见病症的有效性和安全性。
我们还深入研究了中医文献，包括古籍的阅读和研究方法等。
通过这一基的培训，我加深了对中医科研方法和步骤的理解，为策划和开展中医科研项目奠定了基础。
第一严：严谨态度中医学是一门复杂而严谨的学科，学习和应用中医必须抱有严谨的态度和方法。
在中医三基三严培训中，我们始终坚持严谨态度，认真对待每一节课程和学习任务。
严谨态度不仅表现在学习过程中的认真思考和深入讨论，还体现在病例分析和辩证施治中的慎重思考和治疗决策。
三基三严培训记录
三基三严培训记录本次培训的主题是规范医疗文书书写和防范医疗差错纠纷。
在病历书写方面，有一些基本原则和要求需要遵守。
首先，书写者必须具备相应的资质。
例如，首次病程录、抢救记录、术后三天的病程记录、死亡记录、医嘱记录等必须由执业医师书写；入院记录一般由本单位认定的具有执业资格的医师书写，包括执助；手术记录由手术者书写，特殊情况下可由一助书写，但必须由手术者签名；特殊诊疗记录由实施医师书写，特殊情况下可由一助书写，但要由实施医师审签；术前小结、转出（入）记录、出院记录须由主治（科主任）或以上人员书写；术后病程录由主治以上人员补充、修改、审签。
除了书写者资质的要求，还有一些书写的注意事项。
首先，书写必须规范、清晰，不能出现涂改、修改、塞写、错别字等问题。
其次，要注重时间记录的准确性，包括记录就诊时间、医嘱执行时间、病情变化时间等。
此外，还要注意书写的顺序，按照时间顺序记录病情变化和医疗措施。
最后，要保护好病历的机密性，避免泄露病人的隐私信息。
在防范医疗差错和纠纷方面，需要注意以下几点。
首先，医务人员要始终以病人的安全和健康为中心，保证医疗质量和安全。
其次，要遵守医疗伦理和法律法规，严格按照规定的程序和标准进行医疗操作。
再次，要加强沟通和协作，避免因为信息不畅或沟通不当而导致医疗差错。
最后，要及时记录医疗过程和结果，以备查证和纠纷处理之需。
医务人员要保持严肃性和规范性，使用中文和医学术语，按照《病历书写规范》的要求书写病历格式和内容，确保层次分明、重点突出、语句简练、表述准确、字迹清楚。
疾病诊断、手术及诊疗操作名称符合国际疾病分类要求，中医术语使用依照最新版的国家及行业规范。
各项记录都应有完整的日期和签名，并按日期顺序粘贴各种报告单。
在书写时间方面，特殊诊疗记录、术后病程记录应在结束后及时书写，门诊病历应即时完成，急诊病历应在接诊的同时或处置完成后及时书写。
抢救记录应在结束后6小时内具实补记，注明抢救结束时间及补记时间。
三基三严培训记录范文.docx
“三基三严”培训记录时间：2017年3 月20培训主要内容日地点：伤口换药（一）操作方法1.先换无菌之清洁伤口，后换污染伤口；2.用 75%酒精棉球由伤口边缘向外围拭擦，避免将伤口外细菌带入伤口内；主持3人.用：扭干的盐水棉球吸去伤口之渗液，主轻讲柔人祛：除沉着的纤维素、坏死组织或线头；记录4人.观：察伤口深浅、大小、肉芽是否健康参。
加若人肉员芽不：健康，有坏死组织存在，需应用适当外用药物；培训5.题伤口目有：引流伤物口时，换应药松动引流或拔除调换；6.粘着于皮肤的胶布痕迹应用松节油擦净；7.盖好消毒敷料，用胶布固定，并加以软绷带包扎；8.换下的敷料及脓血物应放置在另一个专盛污物的容器内；9.取得病人合作，解除思想顾虑，换下及脓血污物避免给病人看见，以免产生不良影响；10.换好敷料后，应将伤口情况、分泌物性质和多少等详细记录；11.针对破伤风、气性坏疽、溶血性链球菌和绿脓杆菌感染的伤口，在换药时应穿隔离衣，器械应严格隔离，对污染的敷料必须焚毁，以免交叉感染。
（二）注意事项1.工作人员必须戴好口罩、帽子。
2.每次换药前必须洗手。
3.取盛敷料之碗盘时，仅可托持，不允许手指接触到碗边盘口，或深入碗盘内。
4.应有两把镊子，一把专为清洁伤口，。
另一把专为递取碗盘内之消毒敷料，两者不能交替使用，以免污染。
5.估计伤口大小和渗出多少，准备足量的敷料和药品。
“三基三严”培训记录时间： 2017 年 6 月 20 日地点：主持人：主讲人：记录人：参加人员：培训题目：规范医疗文书书写、防范医疗差错纠纷培训主要内容规范医疗文书书写、防范医疗差错纠纷病历书写的基本原则和要求（之一）书写者资质要求1、首次病程录、抢救记录、术后三天的病程记录、死亡记录、医嘱记录要由执业医师书写；2、“入院录”一般由本单位认定的具有执业资格的医师书写（包括执助）；3、手术记录由手术者书写，特殊情况下可由一助书写，但必须由手术者签名；特殊诊疗记录由实施医师书写，特殊情况下可由一助书写，但要由实施医师审签；4、术前小结、转出（入）记录、出院记录须由主治（科主任）或以上人员书写；术后病程录由主治以上人员补充、修改、审签；5、疑难危重病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录应由主持人修改、补充并审签；会诊申请单要由住院总或主治审签。
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时间：2012年3月20日地点：四楼大会议室
主持人：张如贞主讲人：孙学武
记录人：严慧参加人员：住院部全体职工培训题目：伤口换药
培训主要内容
伤口换药
（一）操作方法
1.先换无菌之清洁伤口，后换污染伤口；
2.用75%酒精棉球由伤口边缘向外围拭擦，避免将伤口外细菌带入伤口内；
3.用扭干的盐水棉球吸去伤口之渗液，轻柔祛除沉着的纤维素、坏死组织或线头；
4.观察伤口深浅、大小、肉芽是否健康。
若肉芽不健康，有坏死组织存在，需应用适当外用药物；
5.伤口有引流物时，应松动引流或拔除调换；
6.粘着于皮肤的胶布痕迹应用松节油擦净；
7.盖好消毒敷料，用胶布固定，并加以软绷带包扎；
8.换下的敷料及脓血物应放置在另一个专盛污物的容器内；
9.取得病人合作，解除思想顾虑，换下及脓血污物避免给病人看见，以免产生不良影响；
10.换好敷料后，应将伤口情况、分泌物性质和多少等详细记录；
11.针对破伤风、气性坏疽、溶血性链球菌和绿脓杆菌感染的伤口，在换药时应穿隔离衣，器械应严格隔离，对污染的敷料必须焚毁，以免交叉感染。
（二）注意事项
1.工作人员必须戴好口罩、帽子。
2.每次换药前必须洗手。
3.取盛敷料之碗盘时，仅可托持，不允许手指接触到碗边盘口，或深入碗盘内。
4.应有两把镊子，一把专为清洁伤口，。
另一把专为递取碗盘内之消毒敷料，两者不能交替使用，以免污染。
5.估计伤口大小和渗出多少，准备足量的敷料和药品。
时间：2012年6月20日地点：四楼大会议室
主持人：张如贞主讲人：孙学武
记录人：严慧参加人员：住院部全体职工培训题目：规范医疗文书书写、防范医疗差错纠纷
培训主要内容
规范医疗文书书写、防范医疗差错纠纷
病历书写的基本原则和要求（之一）
书写者资质要求
1、首次病程录、抢救记录、术后三天的病程记录、死亡记录、医嘱记录要由执业医师书写；
2、“入院录”一般由本单位认定的具有执业资格的医师书写（包括执助）；
3、手术记录由手术者书写，特殊情况下可由一助书写，但必须由手术者签名；特殊诊疗记录由实施医师书写，特殊情况下可由一助书写，但要由实施医师审签；
4、术前小结、转出（入）记录、出院记录须由主治（科主任）或以上人员书写；术后病程录由主治以上人员补充、修改、审签；
5、疑难危重病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录应由主持人修改、补充并审签；会诊申请单要由住院总或主治审签。
病历书写的基本原则和要求（之二）
书写时间要求
1、特殊诊疗记录、术后病程记录－结束后及时书写；门诊病历即时完成，急诊病历在接诊的同时或处置完成后及时书写
2、抢救记录—结束后6h内具实补记（注明抢救结束时间及补记时间）；
3、首次病程录—入院后8h内完成；
4、入院录/接班记录/手术记录/死亡记录－24h内完成；
5、主治首次查房记录及入院诊断－48h内完成；
6、病历修改/麻醉随访记录－72h内完成；
7、病危者根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次（记录时间具体到分钟）；术后三天内每天至少1次病程记录；
8、病重者至少每2天一次病程记录；
9、病情稳定者至少每3天一次；
10、病情稳定的慢性病或恢复期者至少每5天一次
病历书写的基本原则和要求（之三）
病历记录内容完整:
1、病人病情；
2、所进行的检查、诊断、治疗等；
3、医务人员的分析；
4、对患者或
家属的告知。
格栏（包括眉栏）必须认真填写，无内容者划“/”，不得空格。
病历书写的基本原则和要求（之四）
治疗经过等，严禁凭主观猜想记录症状和体征。
不得采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖和抹去原字迹；原则性
错字句必要时及时重写。
病历书写的基本原则和要求（之五）
严肃性规范性
式和内容按照《病历书写规范》；的疾病、手术名称要加引号。
使用汉字，标点正确，杜绝错
字。
照最新版的国家及行业标准（《中
医诊疗术语》、《中医病症分类与代码》、《中医诊断疗效标准》）及新版教科书，中药名称按照新版药典。
病历书写的基本原则和要求（之五）严肃性规范性
1、上级医师有权利、有责任修改下级医师书写的病历。
谁决定，谁修改。
上级医师修改要签名以示负责，并在签名的右下角写明修改时间。
时限原则上要求在72h以内；
2、书写者可以自我修改，但要用原色墨水；
3、修改时不得掩盖原来字迹，要保持原记录清晰可辨（采取划双横线办法）。
二、重视医疗文书的证据作用
证”。
找到的证据。
病历，知情告知签字制度执行
不严等，是医疗诉讼中医方败诉的主要原因。
担责任。
医疗纠纷中与病历文书有直接关系的几钟情
况
笔迹问题
如同一份病历中同一人有几种笔迹（代签名造成）易被指责为假病历或伪造病历。
决不能代签
名。
出院记录
1、出院医嘱不具体。
对需要定期随访的具体时间不注明，对必须继续治疗的疾病不作明确交待。
2、出院医嘱与患者住院情况不符。
如伤口愈合不好写成Ⅰ期愈合、新生儿死亡写成母婴平安等。
3、手术名称书写不规范、不确切。
如“卵巢囊肿切除”是指卵巢上囊肿剔除还是把卵巢一并切除，极易引发患方对治疗提出异议。
医疗纠纷中与病历文书有直接关系的几钟情况
病历涂改
1、修改不按《规范》，造成患方、鉴定人员、法院质疑。
2、发生争议后，医务人员力求完美，擅自添加或涂改，造成原本小过失变为提供假病历的致命问题,因小失大。
3、跨科室的医疗争议中，不同科室或不同班次人员为推卸自己的责任，对与自己有关的资料进行修改，造成前后矛盾，事实不清，医疗机构不能自圆其说。
医疗纠纷中与病历文书有直接关系的几钟情况
时间：2012年9月20日地点：四楼大会议室
主持人：张如贞主讲人：孙学武
记录人：严慧参加人员：住院部全体职工培训题目：第二类精神药品管理
培训主要内容
第二类精神药品管理
第二类精神药品是临床广泛使用的特殊管理药品，如镇静、催眠药和抗焦虑药巴比妥类和苯二氮卓类，中枢兴奋剂咖啡因等。
该类药品可直接作用于中枢神经系统，使之兴奋或抑制，具有潜在的依赖性和耐受性。
为了保证我院第二类精神药品使用安全，特制订我院第二类精神药品管理制度。
一、实行专人负责采购，专用验收记录。
收货时，要仔细清点药品数量，检查药品质量，仔细核对药品名称、规格、数量、批号、有效期、批准文号等各项信息。
二、采用专柜加锁储存，专用账目管理。
储存药品必须有安全防范措施，设置专用库房或专用保险柜，严防药品丢失。
出账入账要有购（领）药或处方使用凭证，做到入账、出账、结存数量平衡.
三、按月进行盘点，检查药品质量。
对过期、损坏的药品要及时申请销毁，保证使用药品质量完好。
按要求及时向药监、卫生、公安等管理部门报送药品使用情况。
四、药师发药时，要认真审核处方，第二类精神药品专用处方为白色，处方右上角标注“精二”，由前记、正文、后记等规定项目组成。
处方一般不得超过7日用量，对于单张处方超过用药天数的特殊情况，必须由处方医师注明理由，方可调配；调配时必须做到“四查十对”，严格按照规定的药品适应症、用法、用量使用药品，做好用药指导。
对用药不合理的处方应拒绝发药。
五、第二类精神药品处方保存2年备查。
时间：2012年12月20日地点：四楼大会议室
主持人：张如贞主讲人：孙学武
记录人：严慧参加人员：住院部全体职工培训题目：规范医疗文书书写、防范医疗差错纠纷
培训主要内容
心肺复苏：
（一）判断心跳骤停的步骤如何：1、确认环境安全2、轻摇患者肩部,高喊“喂,你怎么啦?”3、无意识+大动脉搏动消失（如股动脉、颈动脉）——诊断为心脏骤停
（二）如何检查有无呼吸：开放气道后，先将耳朵贴近患者的口鼻附近，感觉有无气息，再观察胸部有无起伏动作，最后仔细听有无气流呼出的声音。
若无上述体征可确定无呼吸，判断及评价时间不得超过10秒钟。
（三）如何畅通呼吸道：如头后仰、下颌上提
（四）急救人工呼吸时应达到什么样的标准？每次吹气必须使患者的肺膨胀充分。
（五）口对口人工呼吸如何做：在患者气道通畅和口部张开情况下进行：
①按于前额的一手的拇指和食指捏闭患者鼻孔
②术者深吸一口气后，张开嘴包住患者的口用力向患者口内吹气，要求吹气时快而深，直至患者胸部上抬③吹气完毕后，放松捏鼻的手，再做下一次人工呼吸④每次吹气量为700-1000ml，吹气时暂停胸部按压⑤按压吹气比为15：2
（六）胸外按压的方法：掌根置于按压部位，两手手指抬起。
肘部绷直，以髋关节为支点，以肩臂力量垂直向下按压；放松时掌根部不离开胸骨定位点（七）判断按压是否有效的指征：呼吸改善或出现自主呼吸；神志昏迷变浅；扩大的瞳孔再度缩小；面色转红润；可扪及大动脉搏动即为胸外按压有效（八）除颤如何做：开启除颤器，在电极板上涂以导电膏
（1）选择心电监护，看心电是否一条直线或室颤
（2）选择非同步除颤键；
（3）选择能量，第一次除颤用200J，第二次300J，第三次360J
（4）按充电键充电
（5）正确安放电极于胸部（心尖部、右锁骨下）
（6）确定无周围人员直接或间接和患者接触
（7）同时按压两个放电按钮进行电击：a) 使用完毕，将旋钮选至“0”位置关闭电源或继续监护。