医院等级评审需准备备查材料

情况介绍（文件） • 17、重症监护室近三年收治病人登记本
•
示例3
• 1.1.4 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人 员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定，专业技术 水平与质量处于本省前列1.1.4.1医技科室服务能满足临床 科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生 行政部门标准。
评审标准备查材料
• 9、我院各科室急诊值班、备班安排情况介绍 • 10、普通门诊及专家专科门诊一览表（突出专病门诊服务
、主治医师以上比例） • 11、急诊患者就诊流程 • 12、绿色通道相关制度 • 13、影像科（包括超声）、介入科排班表 • 14、介入科24小时急诊应急响应流程 • 15、重症监护室床位数占全院床位数比 • 16、重症医学科负责对全院重症医学床位进行统一管理的
科设置） • 7、急诊科、重症医学科行政主任任命文件 • 8、急诊科、重症医学科医护人员名单、职称、学
历
•
1.1.2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力， 医学影像与接入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务1.1.2.1 主要承担急危重症和疑难疾病
的诊疗。医学影像与接入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
• 9、全院护士职称、学历统计一览表 • 10、2010-2012年度平均住院日统计表、床位使
用率统计表（年报、季报、月报） • 11、医疗机构变更注册申请表（增加核定床位的
记录） • 12、医院科室设置批文 • 13、医院科室管理体系结构图
•
示例2
• 1.1.2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的 设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与接入诊疗部 门可提供24小时急诊诊疗服务
目统计表 • 3、检验科主要设备一览表 • 4、2010—2012年度影像科可独立开展的技术项
目统计表 • 5、2010—2012年度影像科大型检查阳性率统计 • 6、辐射安全许可证、放射诊疗许可证、放射性药
品使用许可证 • 7、医院成立辐射防护组织的文件 • 8、各放射诊疗场所配备防护用品的清单
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【Ｃ】 1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程（要素） 2．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训（要素） 3．有途径便于医务人员• 报•告医疗安全（不良）事件（要素） 4．每百张床位年报告≥10件（要素） 5．医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。 （要素）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件 （要素） 2．有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件（要素） 3．对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施（要素） 4．每百张床位年报告≥15件（要素） 5．全院员工对不良事件报告制度的知晓率100% （要素）
评审标准备查材料 （41项）
• 1、医院主要大型医疗设备清单（万元以上） • 2、医院主要利于急危重症病人抢救的设施情况介
绍（如专用电梯设置、急诊诊室通道等） • 3、医院省、市级重点专科批文、重点专科评审和
复核结果的文件 • 4、医院学术带头人名单及介绍 • 5、医院担任各级学会组织的人员名单及担任职务 • 6、医院科室设置批文（急诊科、重症医学科一级
1.1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，保 持适度规模，符合卫生行政部门规定三级
医院设置标准
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一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜
1.1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设 置标准
•
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜
1.1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设 置标准
评审标准备查材料
• 8、临床、医技、药学科室行政主任名单、学历、 职称、头衔一览表及相关证书复印件
评审标准备查材料
• 1、医疗机构执业证书、法人证、组织机构代码证 • 2、等级医院批文 • 3、医疗机构设置审批材料（区域规划设置可行性
报告、选址报告、取消传染科、精神科病房的批 文） • 4、历年定期校验材料 • 5、全院各类卫技、工程人员名单、职称、学历统 计表（与开放床位比例、工程人员占比） • 6、各病区开放床位数一览表 • 7、各病区对应医师、护士人名单一览表及统计数 字（与开放床位比例）
• 1.1.2.1 主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像 与接入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
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1.1.2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力， 医学影像与接入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务1.1.2.1 主要承担急危重症和疑难疾病
的诊疗。医学影像与接入诊疗部门可提供24小时急诊建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库（要素） 2．每百张床位年报告≥20件（要素） 3．持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率 （要素）
示例1
• 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生 规划和医疗机构设置规划的定位和要求
1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，规模 适宜
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1.1.4 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行 政部门规定，专业技术水平与质量处于本省前列1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要
，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门标准。
评审标准备查材料
• 1、影像科主要设备一览表 • 2、2010—2012年度影像科可独立开展的技术项
三甲医院评审标各款 需准备的备查材料
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• 分清楚章、节、条、款、要素 • 准备资料需要对照每个要素去准备 • 什么是要素？
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3．9．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程， 并让医务人员充分了解。
3．9．1．1 章. 节. 条. 款
有主动报告医 疗安全（不良 ）事件的制度 与工作流程。 （★）
1.1.4 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行 政部门规定，专业技术水平与质量处于本省前列1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要