代理经销商申请书

序列号SN ：JXS — 旗鑫科技∣代理经销商申请书

一、填表须知

1.申请人须用圆珠笔以正楷清楚填写各项资料，并亲自签署。如需要在申请书上做出任何更改， 请以圆珠笔删去错误资料，在填写正确资料后，申请人必须在旁边签名（涂改无效）；且必须保证所填写内容的真实性，并承诺承担因此而引起的责任。

2.申请人须同时交验银行账户资料（未向公司提供过银行账户者适用）、中国身份证文件复印件、及其他旗鑫科技要求的资料。

3.申请人须保证不属于以下人员：未满22周岁、无民事行为能力或限制民事行为能力、全日制在校学生、公务员、现役军人、教师、医务人员、境外人员、旗鑫科技的正式员工、法律或行政法规规定

不得兼职的人员、有刑事犯罪记录及中国政府禁止的任何邪教或非法组织之成员；须保证具备初中或以上中文学历；

4.申请人愿意与旗鑫科技签订《旗鑫代理经销商合同》、愿意遵守《旗鑫代理经销商营业守则》及旗鑫科技对营销人员的所有规范与约定事项，申请人在签署本资料时，已获悉上述所有内容。申请人同意旗鑫科技根据市场情况及国家政策的要求对公司营业守则等规范做出相应调整，申请人承诺接受并遵守上述所有修订内容。

5.旗鑫科技保留是否接受本申请的权利。无论本申请是否获得批准，申请人提交的所有资料均不被退还。

二、申请资料

申请人姓名 中国身份证号码

出生日期、性别

□男 □女 中文学历

□初中 □高中/中专 □大专 □本科及以上

通讯地址

省/直辖市/自治区 市（县）区 请清楚、准确、完整填写省/直辖市/自治区、市(县)区、街及楼层号码资料。否则，旗鑫科技不承担由此引发的资料或函件误投的责任。

街道及楼层号码

邮政编码：

联系方式 固定电话（区号）： 手机： 电子邮箱： 银行账户资料（未向公司提供过银行账户者适用）

银行名称： 银行 分行 申请人保证对指定银行账号的行为承担法律责任。此处提供的银行账户均为旗鑫指定银行的结算账户。请准确填写账户资料，旗鑫将通过此银行账号发放各项报酬。

户名： 账号：

请如实填写您的销售顾问和指导老师

销售顾问姓名 指导老师姓名 销售顾问号码

指导老师号码

三、资料调查

1、您是否曾为旗鑫优惠顾客/销售代表/获准代理经销商过度安排者/代理经销商？ □是（请填写下面问题）□否

□优惠顾客 □联盟商户 □合作厂家 2、您从何渠道认识旗鑫？

□报纸 □电视 □互联网 □家人/朋友/同事□其他

3如从家人/朋友/同事处认识旗鑫，其是否从事旗鑫科技业务？ □是（请填写下面问题）□否 姓名： 旗鑫号码：

4、您是否有境外家人朋友同事从事旗鑫事业？ □是（请填写下面问题）□否 姓名： 旗鑫号码：

四、本栏由公司填写

本人已仔细阅读本申请书及相关资料之全部内容，并保证所填报资料真实有效，且有本人并亲自签署。

申请人签署

日期

年 月 日

申请日期年月日已收资料□身份证明文件复印件

□代理经销商合同原件

□银行账号资料复印件

经办人

附：其他有关证件