6消化系统疾病病例讨论
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
10
复习：根除幽门螺杆菌的药物
大多数抗菌药物在胃内低pH环境中，活性降低且 不能穿透粘液层到达细菌，故Hp感染不易根除。 抗菌药物（选两种）
克拉霉素 500~1000mg/d 阿莫西林 1000~2000mg/d
PPI或胶体铋剂（选一种）
奥美拉唑 40mg/d 兰索拉唑 60mg/d 枸橼酸铋钾 480mg/d （胶体次枸橼酸铋） ……
RBC<4.0×1012/L 或HCT<0.37
孕妇：Hb<100g/L
常见的贫血类型：缺铁性贫血（最常见）、巨 幼细胞贫血、再生障碍性贫血
12
复习：各型贫血的一般表现
全身：倦怠乏力，头晕耳鸣，动则眼花气短、心 悸，甚至胸闷、水肿及昏厥，易感染。
体表：面色萎黄或苍白，唇甲色淡，皮肤干燥、 角化、皱缩、没有光泽，毛发干枯、脱落。 儿童：除上述全身和体表表现，还表现为生长发 育迟缓、智力低下。 症状的轻重常与贫血的严重程度成正相关。
13
复习：缺铁性贫血的病因
铁的丢失过多：
长期反复出血（如月经过多、胃及十二指肠溃疡、痔疮 等）丢失大量铁，而每日铁的摄入量又不足以补偿。
铁的吸收障碍：
慢性胃炎、慢性腹泻、胃酸缺乏，胃肠功能紊乱等均可 影响铁的吸收而致缺乏。
铁的摄入相对不足：
对铁的需要量增加（儿童在生长发育期，妇女在妊娠或 哺乳期），或饮食结构不合理，均可造成铁的缺乏。
阴性者）用抑酸、保护胃黏膜的药物。
③如系胃溃疡癌变，可考虑手术。 ④补充铁剂。
8
复习：消化性溃疡的诊断要点
（一）临床表现
1.慢性 2.周期性（发作→缓解→发作→缓解…） 3.发作时上腹痛呈节律性（胃溃疡、十二指肠溃疡的节律 性不同）
（二）辅助检查
1.胃镜检查和黏膜活检：有确诊价值 2.X线钡餐检查：适用于对胃镜检查有禁忌或不愿接受胃 镜检查者 3.Hp检测
④“无反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双下肢 不肿。腹部B超（肝胆、胰、脾、肾）未见异常”：可排除其它
原因（如肝胆疾病）引起的上腹痛。
⑤“瘦高”：部分消化性溃疡病人有营养不良症状，如消瘦。
（2）（缺铁性）贫血： ①Hb 75g/L； ②RBC 3.1×1012/L； ③存
在铁缺乏的病因——胃溃疡出血。
增生活跃，以红系增生为主
16
二、骨髓象：
复习：缺铁性贫血的辅助检查2
三、铁代谢
仪器测定：
血清铁（SI）降低：<8.95µmol/L 血清铁蛋白（SF）降低：<12µg/L 转铁蛋白饱和度降低：<15% 总铁结合力（TIBC）增高：> 64.44µmol/L 用亚铁氰化钾染色（普鲁士蓝反应）后，在骨髓小 粒中无深蓝色的含铁血黄素颗粒 幼红细胞内铁小粒减少或消失，铁幼粒红细胞减少： <15% 游离原卟啉（FEP）增多：>0.9µmol/L
9
复习：消化性溃疡的治疗策略
1.区分Hp阳性还是阴性。 2. 若Hp阳性，则首选抗Hp治疗，结束后再给2~4周 抑制胃酸分泌治疗。 3.若Hp阴性，则给H2RA或PPI，DU 4~6周，GU 6~8周。
4.是否维持治疗：根据复发频率、年龄、服用非甾 体抗炎药、吸烟、有无并发症等综合考虑。
5.有外科手术体征的，进行手术治疗。
病例讨论3
一、病历摘要
男性，32岁，间断上腹痛3年，间有黑便，再次发作3天。 患者3年前饮食不当后出现上腹痛、胀痛，伴恶心、嗳气，无 呕吐。自服“胃药”好转，此后常于秋冬、冬春交季时出现餐 后上腹胀痛，无反酸、“烧心”，空腹减轻，食欲尚可，进食 减少。3天前劳累后出现上述症状，二便正常。既往无其他病 史，吸烟史5年。 查体：T 37.6℃，P 80次/分，R 16次/分，BP 110/70mmHg， 体型瘦高，浅表淋巴结不大，心肺无异常，腹软，剑下压痛 （－），无反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音 4次/分，双下肢不肿。 实验室及其它检查：血常规：Hb 75g/L；RBC 3.1×1012/L； WBC 7.2×109/L，N 65%，L 35%；血小板200×109/L。腹 部B超示：肝胆、胰、脾、肾未见异常。
19
二、该贫血为小细胞低色素性
三、有缺铁的依据
四、存在铁缺乏的病因，铁剂治疗有效
18
复习：缺铁性贫血的治疗要点
病因（原发病）治疗
如消化性溃疡、痔疮、钩虫病、胃肠道肿瘤、 子宫肌瘤
补充铁剂
首选口服铁剂：如琥珀酸亚铁。吸收率高，价廉，
不良反应少。
若口服铁剂不能耐受或吸收障碍或急需补铁， 可用右旋糖酐铁肌肉注射
阳性的临床意义：见于急性胆囊炎等。
2
3
4
5
分析—— 1.初诊
2.初诊依据
1.初步诊断：胃溃疡；（缺铁性）贫血。 2.作出上述初步诊断的依据：
（1）胃溃疡：
①“间断上腹痛3年”符合：慢性病程。 ②“常于秋冬、冬春交季时发作，3天前劳累后出现上述症状”符合：
发作呈“发作→缓解→发作→缓解…”周期性； 多在秋冬或冬春之交因精神情绪不良或过劳而诱发。 ③发作时“餐后上腹胀痛，空腹减轻”符合：胃溃疡疼痛“进食 →疼痛→缓解”节律性。
6
分析—— 3.是否需要进一步检查、检查内容
①大便常规检查（隐血试验）：P211.若阳性提示溃疡
有活动性，持续阳性提示癌变。
②胃镜检查及黏膜活检：可确诊消化性溃疡。（其次X
线钡餐检查）
③Hp检测：有助制定消化性溃疡治疗方案。 ④继续血常规检查，观察其动态变化。 ⑤平均红细胞体积MCV、平均红细胞血红蛋白量 MCH、平均红细胞血红蛋白浓度MCHC：检查该贫
1
二、问题：1.初诊；2.初诊依据；3.进一步检查？4.治疗原则。
墨菲征（Murphy）
检查方法：医生以左手手掌放在病人的右肋
缘部，将拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处（胆 囊点）。首先以拇指用中度压力压迫腹壁，然后 瞩病人深吸气，当发炎肿大的胆囊触及正在加压 的拇指时引起疼痛，病人因疼痛而突然停止深吸 气，此为墨菲征（Murphy）阳性。
甚至凹下呈勺状（称“匙状甲”）
15
复习：缺铁性贫血的辅助检查1
一、血象：呈小细胞低色素性贫血
仪器测定：
平均红细胞体积（MCV）减小：<80fl 平均红细胞血红蛋白量（MCH）减少：<27pg 平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）降低：<32%
血涂片见：
红细胞体积小且大小不等，中央淡染区扩大
血是否为小细胞低色素性。
⑥铁代谢检查、红细胞内卟啉代谢检查：检查是否有
缺铁的依据。
7
分析—— 4.治疗原则
①避免过度劳累、精神紧张，戒烟（“吸烟史5年”。 P209.吸烟是消化性溃疡的危险因素），纠正不良饮食 习惯（“3年前饮食不当后出现症状”）。 ②抗溃疡药物治疗：Hp检测阳性者先根除Hp；然后（或
17
骨髓涂片：
四、红细胞内卟啉代谢
复习：缺铁性贫血的诊断
一、临ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ表现
贫血的一般表现
缺铁的特殊表现（非必须） 小细胞：MCV<80fl 低色素：MCH<27pg，MCHC<32%；男性Hb<120g/L，女 性（非妊娠）Hb<110g/L，孕妇Hb<100g/L 铁代谢：见辅助检查 游离原卟啉（FEP）/血红蛋白（Hb）>4.5µg/gHb
14
复习：缺铁性贫血的临床表现
缺铁性贫血发生较为缓慢，早期多无症状或症状很 轻，病情发展到一定程度才出现贫血的一般 表现及缺铁引起的特殊表现。 缺铁的特殊表现：
精神行为异常：烦躁、易怒、兴奋、注意力不集中，少数有异食
癖（喜欢吃生米、泥土、粉笔、纸片）
口腔：口角炎、口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩、严重者吞咽困难 指（趾）甲：缺乏光泽、条纹隆起、脆薄易裂，严重者变平、
甲硝唑 800mg/d
……
上述“三联法”2次服，疗程7天
11
复习：贫血的定义、类型
诊断贫血时要注意年龄、性别、地区。我国海 平面地区诊断标准为：
成年男性：Hb<120g/L 或RBC<4.5×1012/L 或HCT
（红细胞比容：P103.）<0.42
成年女性（非妊娠）：Hb<110g/L 或
复习：根除幽门螺杆菌的药物
大多数抗菌药物在胃内低pH环境中，活性降低且 不能穿透粘液层到达细菌，故Hp感染不易根除。 抗菌药物（选两种）
克拉霉素 500~1000mg/d 阿莫西林 1000~2000mg/d
PPI或胶体铋剂（选一种）
奥美拉唑 40mg/d 兰索拉唑 60mg/d 枸橼酸铋钾 480mg/d （胶体次枸橼酸铋） ……
RBC<4.0×1012/L 或HCT<0.37
孕妇：Hb<100g/L
常见的贫血类型：缺铁性贫血（最常见）、巨 幼细胞贫血、再生障碍性贫血
12
复习：各型贫血的一般表现
全身：倦怠乏力，头晕耳鸣，动则眼花气短、心 悸，甚至胸闷、水肿及昏厥，易感染。
体表：面色萎黄或苍白，唇甲色淡，皮肤干燥、 角化、皱缩、没有光泽，毛发干枯、脱落。 儿童：除上述全身和体表表现，还表现为生长发 育迟缓、智力低下。 症状的轻重常与贫血的严重程度成正相关。
13
复习：缺铁性贫血的病因
铁的丢失过多：
长期反复出血（如月经过多、胃及十二指肠溃疡、痔疮 等）丢失大量铁，而每日铁的摄入量又不足以补偿。
铁的吸收障碍：
慢性胃炎、慢性腹泻、胃酸缺乏，胃肠功能紊乱等均可 影响铁的吸收而致缺乏。
铁的摄入相对不足：
对铁的需要量增加（儿童在生长发育期，妇女在妊娠或 哺乳期），或饮食结构不合理，均可造成铁的缺乏。
阴性者）用抑酸、保护胃黏膜的药物。
③如系胃溃疡癌变，可考虑手术。 ④补充铁剂。
8
复习：消化性溃疡的诊断要点
（一）临床表现
1.慢性 2.周期性（发作→缓解→发作→缓解…） 3.发作时上腹痛呈节律性（胃溃疡、十二指肠溃疡的节律 性不同）
（二）辅助检查
1.胃镜检查和黏膜活检：有确诊价值 2.X线钡餐检查：适用于对胃镜检查有禁忌或不愿接受胃 镜检查者 3.Hp检测
④“无反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双下肢 不肿。腹部B超（肝胆、胰、脾、肾）未见异常”：可排除其它
原因（如肝胆疾病）引起的上腹痛。
⑤“瘦高”：部分消化性溃疡病人有营养不良症状，如消瘦。
（2）（缺铁性）贫血： ①Hb 75g/L； ②RBC 3.1×1012/L； ③存
在铁缺乏的病因——胃溃疡出血。
增生活跃，以红系增生为主
16
二、骨髓象：
复习：缺铁性贫血的辅助检查2
三、铁代谢
仪器测定：
血清铁（SI）降低：<8.95µmol/L 血清铁蛋白（SF）降低：<12µg/L 转铁蛋白饱和度降低：<15% 总铁结合力（TIBC）增高：> 64.44µmol/L 用亚铁氰化钾染色（普鲁士蓝反应）后，在骨髓小 粒中无深蓝色的含铁血黄素颗粒 幼红细胞内铁小粒减少或消失，铁幼粒红细胞减少： <15% 游离原卟啉（FEP）增多：>0.9µmol/L
9
复习：消化性溃疡的治疗策略
1.区分Hp阳性还是阴性。 2. 若Hp阳性，则首选抗Hp治疗，结束后再给2~4周 抑制胃酸分泌治疗。 3.若Hp阴性，则给H2RA或PPI，DU 4~6周，GU 6~8周。
4.是否维持治疗：根据复发频率、年龄、服用非甾 体抗炎药、吸烟、有无并发症等综合考虑。
5.有外科手术体征的，进行手术治疗。
病例讨论3
一、病历摘要
男性，32岁，间断上腹痛3年，间有黑便，再次发作3天。 患者3年前饮食不当后出现上腹痛、胀痛，伴恶心、嗳气，无 呕吐。自服“胃药”好转，此后常于秋冬、冬春交季时出现餐 后上腹胀痛，无反酸、“烧心”，空腹减轻，食欲尚可，进食 减少。3天前劳累后出现上述症状，二便正常。既往无其他病 史，吸烟史5年。 查体：T 37.6℃，P 80次/分，R 16次/分，BP 110/70mmHg， 体型瘦高，浅表淋巴结不大，心肺无异常，腹软，剑下压痛 （－），无反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音 4次/分，双下肢不肿。 实验室及其它检查：血常规：Hb 75g/L；RBC 3.1×1012/L； WBC 7.2×109/L，N 65%，L 35%；血小板200×109/L。腹 部B超示：肝胆、胰、脾、肾未见异常。
19
二、该贫血为小细胞低色素性
三、有缺铁的依据
四、存在铁缺乏的病因，铁剂治疗有效
18
复习：缺铁性贫血的治疗要点
病因（原发病）治疗
如消化性溃疡、痔疮、钩虫病、胃肠道肿瘤、 子宫肌瘤
补充铁剂
首选口服铁剂：如琥珀酸亚铁。吸收率高，价廉，
不良反应少。
若口服铁剂不能耐受或吸收障碍或急需补铁， 可用右旋糖酐铁肌肉注射
阳性的临床意义：见于急性胆囊炎等。
2
3
4
5
分析—— 1.初诊
2.初诊依据
1.初步诊断：胃溃疡；（缺铁性）贫血。 2.作出上述初步诊断的依据：
（1）胃溃疡：
①“间断上腹痛3年”符合：慢性病程。 ②“常于秋冬、冬春交季时发作，3天前劳累后出现上述症状”符合：
发作呈“发作→缓解→发作→缓解…”周期性； 多在秋冬或冬春之交因精神情绪不良或过劳而诱发。 ③发作时“餐后上腹胀痛，空腹减轻”符合：胃溃疡疼痛“进食 →疼痛→缓解”节律性。
6
分析—— 3.是否需要进一步检查、检查内容
①大便常规检查（隐血试验）：P211.若阳性提示溃疡
有活动性，持续阳性提示癌变。
②胃镜检查及黏膜活检：可确诊消化性溃疡。（其次X
线钡餐检查）
③Hp检测：有助制定消化性溃疡治疗方案。 ④继续血常规检查，观察其动态变化。 ⑤平均红细胞体积MCV、平均红细胞血红蛋白量 MCH、平均红细胞血红蛋白浓度MCHC：检查该贫
1
二、问题：1.初诊；2.初诊依据；3.进一步检查？4.治疗原则。
墨菲征（Murphy）
检查方法：医生以左手手掌放在病人的右肋
缘部，将拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处（胆 囊点）。首先以拇指用中度压力压迫腹壁，然后 瞩病人深吸气，当发炎肿大的胆囊触及正在加压 的拇指时引起疼痛，病人因疼痛而突然停止深吸 气，此为墨菲征（Murphy）阳性。
甚至凹下呈勺状（称“匙状甲”）
15
复习：缺铁性贫血的辅助检查1
一、血象：呈小细胞低色素性贫血
仪器测定：
平均红细胞体积（MCV）减小：<80fl 平均红细胞血红蛋白量（MCH）减少：<27pg 平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）降低：<32%
血涂片见：
红细胞体积小且大小不等，中央淡染区扩大
血是否为小细胞低色素性。
⑥铁代谢检查、红细胞内卟啉代谢检查：检查是否有
缺铁的依据。
7
分析—— 4.治疗原则
①避免过度劳累、精神紧张，戒烟（“吸烟史5年”。 P209.吸烟是消化性溃疡的危险因素），纠正不良饮食 习惯（“3年前饮食不当后出现症状”）。 ②抗溃疡药物治疗：Hp检测阳性者先根除Hp；然后（或
17
骨髓涂片：
四、红细胞内卟啉代谢
复习：缺铁性贫血的诊断
一、临ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ表现
贫血的一般表现
缺铁的特殊表现（非必须） 小细胞：MCV<80fl 低色素：MCH<27pg，MCHC<32%；男性Hb<120g/L，女 性（非妊娠）Hb<110g/L，孕妇Hb<100g/L 铁代谢：见辅助检查 游离原卟啉（FEP）/血红蛋白（Hb）>4.5µg/gHb
14
复习：缺铁性贫血的临床表现
缺铁性贫血发生较为缓慢，早期多无症状或症状很 轻，病情发展到一定程度才出现贫血的一般 表现及缺铁引起的特殊表现。 缺铁的特殊表现：
精神行为异常：烦躁、易怒、兴奋、注意力不集中，少数有异食
癖（喜欢吃生米、泥土、粉笔、纸片）
口腔：口角炎、口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩、严重者吞咽困难 指（趾）甲：缺乏光泽、条纹隆起、脆薄易裂，严重者变平、
甲硝唑 800mg/d
……
上述“三联法”2次服，疗程7天
11
复习：贫血的定义、类型
诊断贫血时要注意年龄、性别、地区。我国海 平面地区诊断标准为：
成年男性：Hb<120g/L 或RBC<4.5×1012/L 或HCT
（红细胞比容：P103.）<0.42
成年女性（非妊娠）：Hb<110g/L 或