急性心肌梗塞并发心律失常的监测及护理

通过对急性心肌梗塞后心律失常患者的临床护理实践，我们体会到，对急性型肌梗塞患者的心电监护和对病情的严密观察、及时处理，在防止致命型心律失常和心源性休克，以及疾病的转归上都具有重要的意义。因此，护士要有敏锐的观察力及娴熟的抢救技术掌握各种心律失常的发病特点及表现，正确及时识别各种心律失常图形，动态观察心率及心律的变化，预见性的护理，有助于控制恶性心律失常的发生。
3讨论
3.1发病机制[1]
自律性、传导性、应激性和收缩性是心肌细胞的四大生理特征。当心肌梗塞发生时①由于心肌缺血，缺氧和细胞内外电解质失调，心肌细胞内环境改变造成电生理紊乱②起搏传导系统的血液供应不足或中断，造成起搏传导功能障碍③机体处于应激状态下，儿茶酚胺分泌增加，过量儿茶酚胺在缺血心肌中可通过直接的电生理作用而诱发任何一种或多种心律失常。心律失常增加心肌耗氧量引起猝死。因此护士应掌握一定的心电图知识及应急能力，特别是在急性心肌梗塞发病早期及溶栓治疗时，应严格心电监测，发现异常心电图变化要立即汇报医生，并配合抢救。
参考文献：
[1]单桂梅，李冬梅，杨艳玲急性心肌梗塞恢复期病人睡眠障碍的护理干预，护理学杂志，2003，18（1）：87-88
[2]毕慧敏，章玲娟论整体护理的护理效果评价，中华护理杂志，1999，34（9）：545
[3]庄慧，庄淼CCU对AMI患者的负效应及护理，当代护士，1999，（9）24
[4]尤黎明，内科护理学，人民卫生出版社，2005.9
3.3.9.4大小便护理：急性心肌梗塞由于止痛剂的使用，加上长期卧床，使食欲减退，食量减少，胃肠蠕动减慢，且患者不习惯床上排便，易引起排便困难和便秘，甚至诱发心力衰竭，因屏气后用力排便的动作可使心率突然增加，导致心肌耗氧量增加，甚至发生猝死，护士应嘱患者多进食新鲜的蔬菜水果，必要时通知医生使用缓泻剂或开塞露纳肛。有些老年男性患者因有前列腺增生造成尿潴留，引起紧张烦躁而使心率增加，甚至出现心律失常，护士应耐心劝导，给与诱导排尿，如听流水声、吹口哨，必要时行导尿术。
根据急性心肌梗塞定位诊断，梗塞部位统计：其中6例为急性下壁心肌梗塞，3例合并右室梗塞，5例为急性非ST段抬高型心肌梗塞，1例为广泛前壁心肌梗塞。
1.2方法12例急性心肌梗塞患者均采用日本广电WEP-8430K遥控心电监护仪进行连续心电监护1-2周。
2结果
12例急性心肌梗塞患者中有10例出现了不同程度的心律失常，发生率达80%，多在心肌梗塞后24小时内或溶栓后1-2小时后出现。12例病人，10例康复出院，2例死亡。
3.2心律失常与梗塞部位之间的关系
前壁心肌梗塞发生快速型心律失常者居多，这时由于在冠状动脉前降支受累后主要引起左心室前壁，心室间隔前2/3部，心尖及外侧壁梗塞，梗塞后，心肌电活动不稳定，激动在心肌内易形成折返，从而发生室性快速型心律失常，有时合并右束传导阻滞。而缓慢型心律失常则以下壁心肌梗塞发生率最高，这与右冠状动脉受累，引起下壁、后壁、心室间隔后1/3部、右心室的心肌梗塞有关。由于左冠回旋以及右冠状动脉对窦房结、房室结及左束支后分支等供血，因此，常合并各种程度的心脏阻滞，如窦性心动过缓，窦房传导阻滞、交界心律、房室传导阻滞，甚至阿斯综合征。
急性心肌梗塞患者应严格监测血压，尤其是使用血管扩张剂者，血压的变化可导致心率及心律的变化.严重血流动力学改变而使心输出量减少，特别是舒张压低会加剧冠状动脉灌注不足，加重心肌梗塞或诱发心源性休克。注意患者有无发生室性心动过速，快速心房纤颤以及突发的心动过缓。若血压<70/50mmHg，应立即通知医生处理。但急性心肌梗塞初期，由于心肌缺血、缺氧、迷走神经张力过高，使周围血管扩张，心排出量减少，再加上剧烈疼痛，出汗，恶心，呕吐，造成血容量不足，使患者心律变慢，血压即使下降不严重，也应及时报告医生，积极处理，如不及时处理，可使心肌缺血范围扩大，进一步导致心源性休克的发生。
3.3.6备齐抢救药品及器械
急性心肌梗塞急性期或合并严重并发症者，应备齐各种抢救药品及器械，以便争分夺秒挽救患者生命。
常用药品有盐酸肾上腺素、氯化钙、碳酸氢钠、阿托品，器械有除颤仪、临时起搏器、加氧呼吸机等。在监测中若发现心脏骤停，急行心脏复苏，必要时配合医生行气管插管及辅助呼吸。
3.3.7心理护理
3.3.9.2严格限制活动：心肌梗塞急性期患者要绝对卧床休息，病情稳定后逐渐增加活动量可促进侧支循环的形成，提高活动耐力，防止深静脉血栓形成、便秘、肺部感染等并发症，活动应循序渐进，既不能操之过急，也不能因为担心病情而不活动。
3.3.9.3饮食护理：急性心肌梗塞患者因长期卧床，消化功能降低，应给患者米汤、藕粉等流质饮食，并少量多餐，忌冷食，因胃肠道充血导致腹胀，饱食后胃肠充盈膈肌上升不利于呼吸加重心脏负担，病情好转后可进半流食，严格限制高脂肪，高胆固醇饮食，盐的摄入量每日少于2g。
3.3.2监测心律
急性心肌梗塞发生后24小时以内30分钟-1小时观察记录心率及心律，若发生频发室性早搏或室性早搏二联律，成对出现的室性早搏，高源性室性早搏，阵发性室性心动过速，快速心房纤颤以及窦性心动过缓、Ⅱ0以上传导阻滞、窦性停搏、室性早搏呈RonT现象，应立即通知医生积极配合处理,并作记录.
3.3.3监测血压
3.3护理
3.3.1监测心率
心率的来源可通过心电图和脉搏搏动而得到，可在监护仪的屏幕上显示数字并有声响，心率报警仪上下限可随意设置，当心率超过设置的上下限数值或在心脏停搏4秒之内，能够自动报警。当心率太快>160次/分钟时，由于心室舒张期缩短，心室充盈不足，每搏输出量减少。心率减慢时<50次/分钟虽然充盈时间增加，每搏输出量增加，但由于心博次数减少亦使心输出量减少，因此监测前应准确设置心率上下限，防止发生休克或心脏骤停。尤其应注意缓慢型心律失常，特别在夜间，因为迷走神经张力增高，心率更慢，使用血管扩张剂患者亦可造成血压下降而发生代偿性心率增快，故应严密监测心率的动态肌梗塞是指因冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应心肌持续严重的缺血，导致心肌坏死而产生的一系列临床症状和体征。急性心肌梗塞后可发生休克、心力衰竭及心律失常等并发症，而严重的心律失常可加重或诱发心力衰竭，是临床常见的死亡原因之一。
1临床资料
1．1选择2010年1月-6月在我科收治的急性心肌梗塞患者12例，其中男性8例，女性4例，年龄在50-85岁之间，平均年龄71岁。
[5]周秀华，急救护理，人民卫生出版社，2003.5
3.3.5抗心律失常药物治疗观察
过缓形心律失常患者常使用阿托品或盐酸山莨菪碱治疗，而快速型心律失常多采用乙胺碘呋酮、美托洛尔等治疗，使用抗心律失常药物时，要注意根据心律情况调整滴速。阿托品、盐酸山莨菪碱用量过大或速度过快时，可发生心动过速，心肌耗氧量增加，加重心肌缺血，从而导致梗塞面积扩大，且要注意患者有无口干、尿潴留、腹胀等副反应，对青光眼、前列腺肥大患者禁用。乙胺碘呋酮、美托洛尔用量过大可引起心动过缓、血压下降Q-T间期延长等，严重时可引起心脏骤停。
3.3.4输液护理
急性心肌梗塞患者因监测心肌酶谱要反复穿刺抽血，既增加患者的痛苦，又增加局部出血并发症，所以通常使用静脉留置套管针，穿刺后接三通，同时注意药物的配伍禁忌，用后采用肝素钠盐水封管。另外，心肌梗塞患者的心功能较差，容易并发心力衰竭，因此，一定要严格控制输液速度，防止加重心脏负荷，使用双静脉通道输液时，树叶速度应控制在20~30d/min，应用输液泵患者，要根据医嘱准确设置各项参数，输液泵报警时应及时查找原因，排除故障，以免延误治疗。
3.3.8健康教育[2]
结合患者实际情况，向患者进行有计划地健康宣教，教会他们认识疾病的危害性，懂得护理、治疗、饮食、药物和卫生等方面的知识。讲明各种检查和用药的目的，注意事项及配合方法，让患者面对疾病，做到心中有数，积极配合治疗和护理。
3.3.9基础护理
3.3.9.1环境护理：为患者创建一个安静舒适、整洁的环境，减少家属及亲戚探视，避免不良刺激，使其尽量情绪稳定。
3.3.9.5睡眠护理：由于环境的改变，患者对病房可产生空间恐惧感，且急性型肌梗塞患者多在监护病房，监护室的特殊环境、监护仪器的报警声及频繁的护理和治疗干扰，使患者不能有完整的睡眠。在护理上没，夜间的治疗尽量安排紧凑，放下窗帘调暗灯光，给患者创造一个安静的睡眠环境，必要时遵医嘱使用镇静剂[3]。
4体会
急性心肌梗塞起病急重，加之心前区压榨样疼痛，甚至伴有濒死感，常引起患者心理巨变，多表现为焦虑、紧张、恐怖，这些消极因素导致体内二茶酚胺分泌增加，交感神经兴奋，诱发各种快速型心律失常，使心肌耗氧量增加，心肌缺血缺氧程度加重，导致心力衰竭，增加梗塞面积。因此，护士应当做到紧张而又热情接诊，亲切而又耐心地询问，悉心体贴关怀周到，正确疏导和安慰患者，必要时遵医嘱给患者镇静药物，帮助患者度过危险期。