通信工程安全生产--事故案例分析
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课程名称：电信生产安全
事故案例分析
第一章 安全生产事故调查 原则、程序与组织
第一节 事故调查的原则及程序
1.1 伤亡事故的分类 1.2 调查原则 1.3 调查程序
1.1 伤亡事故的分类
我国对事故调查处理，根据严重程度实行分级 管理
事故严重程度一般用伤亡人数和财产损失两项 指标衡量
1.2 调查原则
3.2 整改措施
整改措施：要从安全技术、安全管理、安全培 训三方面做起
管理措施要形成保障机制，安全培训要有效果
第四节 安全教育和培训
安全培训和安全教育应从4个层面分别进行 4个层面包括：单位负责人和安全管理人员、
从业人员、特种作业人员、新员工 安全培训要有侧重点、有针对性、有效果
第四章 典型案例分析
案例二：管道人孔内的毒气毒死两人事故
一．事故经过 1991年3月份某省邮电工程公司第五线路施工队在
某市进行管道电缆施工。工程进入后期阶段，7月29日 上午8点30分施工人员张某、谢某两人到长途汽车站第8 号巷道人孔测量气压，到达施工现场后张某打开井盖随 即跳进人孔，十分钟后谢某见张某还没上来也跳进人 孔……。一直等到10点10分施工人员赵某和刘某经过此 处发现井盖开着，并看到两辆自行车档在井口附近，再 仔细观察才发现两人已经躺在人孔中,面部呈紫黑色，已 中毒死亡。事故发生后，施工单位立即通过当地邮电局 报告当地公安局、并报告给上级主管部门省邮电管理局。
2.2 事故处理依据
2.2.2事故调查处理的分工规定 根据事故的类型、严重程度、按隶属关系及相
应级别的安全监督管理部门会同相关部门调查 处理
第三节 事故教训及整改措施
3.1事故教训 3.2整改措施
3.1 事故教训
有事故发生的原因才可能有事故发生，总结教 训就是消除发生事故的原因
事故教训要从多方面去考虑，如安全技术标准 的落实、培训教育是否到位、企业负责人是否 注意安全等
间接原因：一般的综合原因，如人的不安全行 为、物的不安全状态、决策缺陷等
2.2 事故原因分析的主要内容及基本步骤
2.2.1在事故原因分析时通常要明确以下内容 ： 事故发生前存在的不正常现象 不正常现象发生的时间、地点、部位 事故发生的顺序及可能的原因
2.2 事故原因分析的主要内容及基本步骤
第二节 事故责任的划分
2.1 责任的分类 2.2 事故处理依据
2.1 责任的分类
责任可分为：直接责任、主要责任、领导责任
2.2 事故处理依据
事故处理是事故调查目的的实现 事故调查是事故预防工作的延伸 事故处理应客观公正、以事实为依据
2.2 事故处理依据
2.2.1事故调查处理的原则 实事求是、尊重科学的原则 坚持四不放过的原则 公开公正的原则 分级管理的原则
逐级上报，分级调查处理的原则
1.3 调查程序
事故通报——成立调查组——事故现场处理— —收集物证——收集事实材料——收集证人证 言——事故现场拍照——绘制事故图表——分 析事故原因——编写事故报告——结案归档
有些程序可以同时进行
第二节 事故调查的组织
2.1 事故调查小组的组成和任务 2.2 事故调查报告的内容
2.2.2 事故原因分析的基本步骤 ：
阅读调查资料
分析行为状态
确定Leabharlann Baidu故原因
2.2 事故原因分析的主要内容及基本步骤
2.2.3 事故直接原因的分析 人的不安全行为 物的不安全状态 环境因素的影响程度
2.2 事故原因分析的主要内容及基本步骤
2.2.4 事故间接原因的分析 间接原因包括：安全培训、劳动组织、事故隐
1.2事故有关物证的收集
物证包括损坏的部件、碎片、残留物等 物件应贴标签，注明地点、时间、保管人 物件应保持原样，要有安全保护措施 绘制事故现场草图 对事故破坏程度予以说明
1.3 事故事实材料的收集
与事故鉴别有关的材料 与事故发生有关的事实
1.4 事故人证材料收集记录
寻找证人、收集证据 向目击者及现场人员了解情况 保证交谈记录的准确性、真实性
1.5 事故现场摄影及事故现场图绘制
有条件时可照相、摄影 绘制现场图，可以是示意图、作业流程图、伤
者位置图等
第二节 事故的原因分析
2.1 事故的直接原因和间接原因 2.2 事故原因分析的主要内容及基本步骤
2.1 事故的直接原因和间接原因
直接原因：是人和物承受不了一定数量的危害 物质而造成的，这些危害物质就是事故发生的 直接原因
第二章 安全生产事故调查 取证及原因分析
第一节 事故的调查取证
事故调查取证可从以下五方面入手： 事故现场处理 事故有关物证的收集 事故事实材料的收集 事故人证材料收集记录 事故现场摄影及事故现场图绘制
1.1 事故现场处理
抢救伤者、控制事故蔓延 保护现场，不破坏任何痕迹 需要移动现场应作好标志 如需破坏现场要绘制草图，记录拍照
2.1 事故调查小组的组成和任务
事故调查小组应按企业的隶属关系和事故的类 别成立
事故调查小组应有安全生产监督部门、公安、 检察部门、工会部门等参加
根据事件的需要可邀请相关部门和专家参加
2.1 事故调查小组的组成和任务
2.2.1事故调查组成员应当符合的条件 有对事故所须的某方面专长 与所发生事故没有直接利害关系
患、安全操作规程等 对间接原因导致的事故发生的大小进行分析
第三章 安全生产事故的 处理与整改措施
第一节 事故性质的认定
事故性质认定应在事故分析的基础上作出 事故分析包括：事故类型、事故原因、事
故责任、事故性质、经济损失的分析 责任分析的目的：吸取教训、改进工作 事故分析的过程中应注意的事项 事故责任分析的步骤
2.1 事故调查小组的组成和任务
2.1.2事故调查组的职责 查明事故原因、过程 确定事故责任人 提出事故处理意见 提出防范整改建议 写出事故调查报告
2.2 事故调查报告的内容
事故调查报告应在完成事故全部调查取证后由事故调查组 完成
事故发生的经过（充分体现客观真实性） 事故原因分析（有理、有据、有数字、体现科学性） 事故责任划分和处理意见（无个人感情用事，体现法制性） 整改措施（措施得力、具体、可操作、体现实用有效性） 调查报告要有封面、目录、成员名单和其他说明
事故案例分析
第一章 安全生产事故调查 原则、程序与组织
第一节 事故调查的原则及程序
1.1 伤亡事故的分类 1.2 调查原则 1.3 调查程序
1.1 伤亡事故的分类
我国对事故调查处理，根据严重程度实行分级 管理
事故严重程度一般用伤亡人数和财产损失两项 指标衡量
1.2 调查原则
3.2 整改措施
整改措施：要从安全技术、安全管理、安全培 训三方面做起
管理措施要形成保障机制，安全培训要有效果
第四节 安全教育和培训
安全培训和安全教育应从4个层面分别进行 4个层面包括：单位负责人和安全管理人员、
从业人员、特种作业人员、新员工 安全培训要有侧重点、有针对性、有效果
第四章 典型案例分析
案例二：管道人孔内的毒气毒死两人事故
一．事故经过 1991年3月份某省邮电工程公司第五线路施工队在
某市进行管道电缆施工。工程进入后期阶段，7月29日 上午8点30分施工人员张某、谢某两人到长途汽车站第8 号巷道人孔测量气压，到达施工现场后张某打开井盖随 即跳进人孔，十分钟后谢某见张某还没上来也跳进人 孔……。一直等到10点10分施工人员赵某和刘某经过此 处发现井盖开着，并看到两辆自行车档在井口附近，再 仔细观察才发现两人已经躺在人孔中,面部呈紫黑色，已 中毒死亡。事故发生后，施工单位立即通过当地邮电局 报告当地公安局、并报告给上级主管部门省邮电管理局。
2.2 事故处理依据
2.2.2事故调查处理的分工规定 根据事故的类型、严重程度、按隶属关系及相
应级别的安全监督管理部门会同相关部门调查 处理
第三节 事故教训及整改措施
3.1事故教训 3.2整改措施
3.1 事故教训
有事故发生的原因才可能有事故发生，总结教 训就是消除发生事故的原因
事故教训要从多方面去考虑，如安全技术标准 的落实、培训教育是否到位、企业负责人是否 注意安全等
间接原因：一般的综合原因，如人的不安全行 为、物的不安全状态、决策缺陷等
2.2 事故原因分析的主要内容及基本步骤
2.2.1在事故原因分析时通常要明确以下内容 ： 事故发生前存在的不正常现象 不正常现象发生的时间、地点、部位 事故发生的顺序及可能的原因
2.2 事故原因分析的主要内容及基本步骤
第二节 事故责任的划分
2.1 责任的分类 2.2 事故处理依据
2.1 责任的分类
责任可分为：直接责任、主要责任、领导责任
2.2 事故处理依据
事故处理是事故调查目的的实现 事故调查是事故预防工作的延伸 事故处理应客观公正、以事实为依据
2.2 事故处理依据
2.2.1事故调查处理的原则 实事求是、尊重科学的原则 坚持四不放过的原则 公开公正的原则 分级管理的原则
逐级上报，分级调查处理的原则
1.3 调查程序
事故通报——成立调查组——事故现场处理— —收集物证——收集事实材料——收集证人证 言——事故现场拍照——绘制事故图表——分 析事故原因——编写事故报告——结案归档
有些程序可以同时进行
第二节 事故调查的组织
2.1 事故调查小组的组成和任务 2.2 事故调查报告的内容
2.2.2 事故原因分析的基本步骤 ：
阅读调查资料
分析行为状态
确定Leabharlann Baidu故原因
2.2 事故原因分析的主要内容及基本步骤
2.2.3 事故直接原因的分析 人的不安全行为 物的不安全状态 环境因素的影响程度
2.2 事故原因分析的主要内容及基本步骤
2.2.4 事故间接原因的分析 间接原因包括：安全培训、劳动组织、事故隐
1.2事故有关物证的收集
物证包括损坏的部件、碎片、残留物等 物件应贴标签，注明地点、时间、保管人 物件应保持原样，要有安全保护措施 绘制事故现场草图 对事故破坏程度予以说明
1.3 事故事实材料的收集
与事故鉴别有关的材料 与事故发生有关的事实
1.4 事故人证材料收集记录
寻找证人、收集证据 向目击者及现场人员了解情况 保证交谈记录的准确性、真实性
1.5 事故现场摄影及事故现场图绘制
有条件时可照相、摄影 绘制现场图，可以是示意图、作业流程图、伤
者位置图等
第二节 事故的原因分析
2.1 事故的直接原因和间接原因 2.2 事故原因分析的主要内容及基本步骤
2.1 事故的直接原因和间接原因
直接原因：是人和物承受不了一定数量的危害 物质而造成的，这些危害物质就是事故发生的 直接原因
第二章 安全生产事故调查 取证及原因分析
第一节 事故的调查取证
事故调查取证可从以下五方面入手： 事故现场处理 事故有关物证的收集 事故事实材料的收集 事故人证材料收集记录 事故现场摄影及事故现场图绘制
1.1 事故现场处理
抢救伤者、控制事故蔓延 保护现场，不破坏任何痕迹 需要移动现场应作好标志 如需破坏现场要绘制草图，记录拍照
2.1 事故调查小组的组成和任务
事故调查小组应按企业的隶属关系和事故的类 别成立
事故调查小组应有安全生产监督部门、公安、 检察部门、工会部门等参加
根据事件的需要可邀请相关部门和专家参加
2.1 事故调查小组的组成和任务
2.2.1事故调查组成员应当符合的条件 有对事故所须的某方面专长 与所发生事故没有直接利害关系
患、安全操作规程等 对间接原因导致的事故发生的大小进行分析
第三章 安全生产事故的 处理与整改措施
第一节 事故性质的认定
事故性质认定应在事故分析的基础上作出 事故分析包括：事故类型、事故原因、事
故责任、事故性质、经济损失的分析 责任分析的目的：吸取教训、改进工作 事故分析的过程中应注意的事项 事故责任分析的步骤
2.1 事故调查小组的组成和任务
2.1.2事故调查组的职责 查明事故原因、过程 确定事故责任人 提出事故处理意见 提出防范整改建议 写出事故调查报告
2.2 事故调查报告的内容
事故调查报告应在完成事故全部调查取证后由事故调查组 完成
事故发生的经过（充分体现客观真实性） 事故原因分析（有理、有据、有数字、体现科学性） 事故责任划分和处理意见（无个人感情用事，体现法制性） 整改措施（措施得力、具体、可操作、体现实用有效性） 调查报告要有封面、目录、成员名单和其他说明