腓骨肌皮瓣

带血管蒂游离腓骨骨肌瓣移植下颌骨重建术；血管化游离腓骨骨肌瓣移植下颌骨重建术；吻合血管的腓骨肌瓣游离移植下颌骨重建术76.4109前面则朝向外。

腓骨后面的屈长肌（宽约折裂，可塑下颌的外形；⑥可视受区需要设计成骨肌皮复合瓣、骨皮瓣、骨肌瓣或单纯骨瓣；其主要缺点是：①腓骨的高度不足；②对供区的损伤较大。

[返回]相关解剖1.腓骨及皮肤的血液供应腓骨的血供除腓骨头由膝下外动脉和腘动脉等发出第一弓状动脉供血外，全部均由腓动脉发出的滋养动脉和弓状动脉骨膜支供血。

小腿外侧皮肤由弓状动脉发出的肌间隔皮支和肌皮动脉穿支供应（图10.4.3.6.6.9-1）。

肌间隔皮支是弓状动脉直接进入小腿后肌间隔的延续，再分支至皮肤；肌皮动脉穿支是弓状动脉在屈长肌或比目鱼肌的腓骨起点附近穿入后至邻近皮肤的肌皮动脉。

根据小腿后外侧皮肤墨汁灌注透明观察，可清楚地看到肌间隔皮支及肌皮动脉穿支发出纵行分支于皮下沿腓肠外侧皮神经呈纵行吻合，也向前、后分支到邻近皮肤。

2.屈长肌的血供和神经支配屈长肌在距腓骨头7.6±2.1cm处起于腓骨后面，肌腹长23.3±3.2cm，中部宽2.8±0.4cm，厚7.3±2.0mm。

该肌全部由腓动脉供血，除弓状动脉分支至屈长肌外，直接由腓动脉发出至该肌的动脉有4～6支，其中最粗的一支外径为0.8±0.3mm；屈长肌由胫神经发出的屈长肌支支配。

3.腓骨长肌的血供和神经支配腓骨长肌肌腹的上1/3由胫前动脉分支供应，下2/3由腓浅动脉供应。

还有来自腓动脉的弓状动脉的分支补充。

该肌的神经支配分散，分别由腓总神经的直接分支和腓浅神经支配。

4.腓肠外侧皮神经及腓肠神经腓肠外侧皮神经由腓总神经在距腓骨头上方7.1±1.8 cm处发出，无损伤性分离4.5±2.3cm。

于腘窝浅层渐斜向下外，在腓骨头平面的后方3. 3±0.7cm处下行至小腿外侧，布于小腿上半或上2/3的皮肤；腓肠神经由89%的腓肠外侧皮神经与胫神经发出的腓肠内侧皮神经合成，合成处在腓骨头下方的17.8±4.4cm，沿途发出2～3支，布于小腿下半或下1/3的皮肤。

另有11%的腓肠外侧皮神经不合成腓肠神经，与腓肠神经内侧皮神经伴随小隐静脉平行下行，布于小腿后外侧下半或下1/3的皮肤。

腓动脉在下行过程中，沿途发出分支分布腓骨、屈长肌、腓骨长肌中段和小腿后外侧皮肤，腓骨肌皮瓣属于轴型血管类型。

皮肤血供充足，皮动脉的分布范围为小腿外侧32cm×15cm。

屈长肌由胫神经的屈长肌支支配，腓肠外侧皮神经由腓总神经发出，两者与腓动脉关系比较恒定，且相距不远，这样就便于形成神经血管蒂。

小腿的血管神经分布见图10.4.3.6.6.9-2。

[返回]适应症吻合血管的腓骨肌皮瓣游离移植下颌骨重建术适用于：1.下颌骨及口底恶性肿瘤联合根治术后，有骨及软组织缺损，需立即修复者。

2.下颌骨区有放射性骨髓炎，软组织坏死后有洞穿性缺损，病灶清除后需用骨肌皮瓣修复、充填和恢复外形者。

3.下颌区火器伤后，有骨及软组织缺损，清创后需修复者。

4.下颌骨临界瘤手术切除后，有骨及口内软组织缺损需立即修复者。

[返回]禁忌症1.年老体弱的下颌骨及口底恶性肿瘤病人，难以承受此种手术者。

2.下颌骨及口底恶性肿瘤严重感染或放射性骨髓炎伤口流脓未得到控制者。

3.因全身疾病，或心、肺、肝、肾之一功能不全，不能耐受全麻手术者。

[返回]术前准备1.作好全身检查，了解心、肺、肝、肾功能；了解供区移植骨段是否正常；受区可供吻合的血管条件是否良好；准备显微外科手术器械。

2.详细检查和预测受区的骨缺损量，为供区手术切取腓骨的长度提供依据。

3.全口洁牙，清除肿瘤附近的污物；预先取模做好带翼导板；制备相应部位的牙弓夹板，或预备相应部位的齿间小环，为术后的颌间牵引或结扎固定做好准备。

4.备足量全血。

5.术前1～2d应用抗生素。

[返回]麻醉和体位1.经鼻腔气管内插管全麻。

采用带气囊的导管或用长纱布条填塞咽腔，以防误吸和利于吸出气管、支气管内的分泌物和血液。

2.取仰卧位，头后仰并偏向健侧，患侧背部稍加垫，此体位利于受区的手术进行；供区侧大腿内收，髋、膝关节屈曲及小腿内旋位。

受区和供区两组手术可同时进行，亦可分开进行。

[返回]手术步骤1.受区的准备①按临床无瘤原则切除下颌骨肿瘤；对于外伤病例要进行彻底清创；对于放射性骨髓炎的病例，在手术适应证范围内彻底清除病灶。

②解剖出用以接受供区血管吻合的颌外动脉与面前静脉。

③用皮瓣修复口内黏膜组织缺损，用肌肉瓣填塞口内的无效腔，严密关闭口内伤口。

④在宿主骨残端的外侧造成1.5cm×2cm之新鲜骨创，以接受移植骨之骨创的贴合。

2.腓骨肌皮瓣的切取与移植①腓骨肌皮瓣的切口设计见图10.4.3.6.6.9-3。

皮瓣的轴心线为小腿外侧肌间隙，即腓骨后缘。

依据多普勒血管探测仪确定小腿外侧皮肤动脉的分布点，用龙胆紫溶液标记好，然后再根据受区的需要，设计好皮瓣的类型、大小和形状，设计腓骨瓣的长度、肌瓣的大小及神经情况。

首先作皮瓣后缘切口，掀起筋膜层向腓骨方向分离（图10.4.3.6.6.9-4），邻近腓骨长肌和比目鱼肌间隙时，可清楚看到皮动脉及其分支，小心予以保护，沿皮动脉向深层解剖，并向近侧分离切断比目鱼肌在腓骨上的起点部，显露出由胫后动、静脉发出的从内上方斜向外下方的腓血管束起始段（图10.4.3.6.6.9-5），以及覆盖在其远侧段表面的屈长肌。

再按腓骨和屈长肌所需要的长度，向下分开屈长肌达腓动脉下端，留作结扎用。

小心分离腓动脉近端、胫神经的屈长肌支和腓肠外侧皮神经。

再切开皮瓣的前缘，沿小腿前肌间隔分离腓骨长肌及腓浅神经。

这样就可以根据受区的需要裁剪骨肌皮瓣（图10.4.3.6.6.9-6）。

②腓骨瓣的应用设计。

根据腓骨的形状，将其前嵴作下颌骨的牙槽嵴，后面构成下颌骨的下缘，外侧面朝向口腔内，内侧面和前面朝向外，这样就利于腓血管和胫神经的屈长肌支构成的神经血管蒂向外，以便于与受区的血管神经吻接。

根据下颌骨的形态，将腓骨折裂塑形，一般要将腓骨折成3～4段，颏部以折骨2处为佳。

腓骨瓣的塑形，移植固定，同“吻合血管的腓骨瓣游离移植下颌骨重建术”的（图10.4.3.6.6.9-7）与（图10.4.3.6.6.9-8）。

③肌肉瓣应用的设计。

按骨瓣的设计，腓骨外侧面朝向口腔内，而腓骨长肌则起于该面。

故在截骨时，可取离腓骨头以下8～9cm的腓骨长肌，因该部分肌肉有腓动脉发出的弓状动脉供血。

这部分肌肉主要用于填塞口腔内的无效腔，故不需带运动神经；口外肌肉缺损的修复。

根据骨瓣的设计和神经血管蒂的关系，可设计切取屈长肌中段作为肌瓣，当修复下唇及口周肌肉的相关部分时，肌瓣的支配神经可与面神经颈支或下颌缘支缝接；当修复咬肌时，设计屈长肌下部作为咬肌的起端而缝于颧弓上，支配肌瓣的神经选用下颌神经的下颌舌骨肌支缝接。

④皮瓣应用的设计。

按骨瓣的设计将皮瓣与口腔内保留下来的黏膜创周缝合，以修复口内软组织缺损，或用来修复口外的皮肤组织缺损；并将腓肠外侧皮神经与下齿槽神经残端缝接，以建立皮瓣的感觉功能。

3.腓总神经必须首先分离并予以保护，特别是在切取包括腓骨小头的游离腓骨时更应注意保护。

当切断腓骨头外侧的腓骨长肌时，应注意保护腓浅神经支。

4.离断胫腓关节时，注意不要损伤胫前动、静脉。

因胫前血管正从胫腓关节稍下的骨间膜孔穿出达小腿前外侧，并沿骨间膜前面下行。

必要时可先显露出胫前血管，予以保护后再离断胫腓关节。

5.为防止皮肤和筋膜的分离脱瓣而影响血供，在手术过程中要将皮瓣边缘与其深层的组织缝合固定数针。

6.为保证组织瓣的血供，将腓动、静脉分别与颌外动脉、面前静脉进行吻合；还可带小隐静脉并将其与颈外静脉吻合，以确保该组织瓣的血液回流。

[返回]术后处理吻合血管的腓骨肌皮瓣游离移植下颌骨重建术术后做如下处理：1.术后当日要严密观察生命体征，特别要保持呼吸道通畅。

2.注意观察伤口出血情况，保持伤口引流通畅。

一般情况下，伤口保持引流72h，特殊情况下，要延长引流管的放置时间，以将伤口内的渗出物彻底引流出来。

3.按显微外科手术后的要求投给药物，保持室温在25℃左右，要保持室内空气的湿度，严密观察移植皮瓣的颜色，以防血管危象的发生。

4.在术后3d内，尤其要注意观察供区伤口的疼痛情况以及小腿肿胀情况，注意观察供区小腿皮肤的颜色、张力、是否有水疱发生以及足背动脉的搏动情况，警防筋膜间隙综合征的发生。

5.手术后第2天，将术前准备好的牙弓夹或齿间小环用以施行颌骨牵引或颌间结扎，使颌间固定制动可靠。

术后3～4周拆除颌间固定，用带翼导板维持正常咬合关系。

6.术后给予鼻饲7～10d，要保证足够的营养成分和饮食量。

与此同时，每天要定时冲洗口腔，保持口腔内环境的清洁。

7.术后应用广谱抗生素，以防伤口感染和肺部并发症的发生。

静脉可以选择，特殊情况下，可以在远离受区的对侧去选择血管。

熟练的吻合技术，无损伤的操作，再配合以术后的精心护理，是血管吻合成功的关键。

一般认为，骨肌皮瓣出现血管危象后难以挽救，但是，由于本手术的受区和供区血管口径都相对较粗，血管危象只要早期发现，及时得当的处理，仍有抢救成功的希望。

如果采用皮瓣面积较大，最好是在吻合1条动脉的同时，吻合2条静脉。

2.受区的感染受区术前放疗致局部软组织血运差；恶性肿瘤行联合根治术的手术创伤大、手术时间长；植骨区与口腔内交通；术后伤口渗出物多，未能得到彻底引流等，均可导致感染的发生。

受区发生感染后，直接威胁到移植组织瓣的成活。

处理这一并发症的关键是早期发现，在口外颌下或颏下区建立通畅的引流。

对于植骨区与口腔内交通者，要设法关闭口内交通口。

有的病例要进行局部刮治，必要时拆除骨缝合的不锈钢丝。

可以通过口外的引流口用抗生素稀释液和1%双氧水交替冲洗。

在局部治疗的同时，周身加用广谱抗生素。

如此处理，绝大多数病例的移植皮瓣不会坏死，移植的骨瓣也不致取出。

3.供区的感染供区发生感染者主要是为局部无效腔过大，渗出物未得到彻底引流所致。

个别病例由于切取皮瓣面积大，在张力大的情况下强行缝合所致。

供区感染的预防是术后加压包扎，不过早地拔出引流条。

一旦发现有感染，首先是建立通畅的引流，通过换药而愈。

4.供区小腿的筋膜间隙综合征曾有1例报告，在切取腓骨瓣之前使用了止血带，在没有松解止血带的情况下，分层严密关闭了供区的伤口，也没有放置引流条，并用纱布和绷带加压包扎。

而后松解止血带，将病人送回病房。

由于伤口内继续出血，使其内压骤增，病人不断呻吟，叫喊供区小腿及脚剧痛难忍，大汗淋漓，肌肉注射度冷丁也止不住疼痛。

遂拆除绷带，见供区小腿及足背高度肿胀，肤色苍白，出现了张力性水疱，诊断为筋膜间隙综合征。

于术后36h送进手术室，在硬膜外麻醉下行减压手术，拆除原伤口缝线，并作辅助切口，见伤口内存积大量凝血块，小腿肌肉大部分变质坏死（减压时间太晚了），清除凝血块，切除已坏死的肌肉组织。