腓骨肌皮瓣

带血管蒂游离腓骨骨肌瓣移植下颌骨重建术；血管化游离腓骨骨肌瓣移植下颌骨重建术；吻合血管的腓骨肌瓣游离移植下颌骨重建术

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前面则朝向外。腓骨后面的屈长肌（宽约

折裂，可塑下颌的外形；⑥可视受区需要设计成骨肌皮复合瓣、骨皮瓣、骨肌瓣或单纯骨瓣；其主要缺点是：①腓骨的高度不足；②对供区的损伤较大。

[返回]相关解剖

1.腓骨及皮肤的血液供应腓骨的血供除腓骨头由膝下外动脉和腘动脉等发出第一弓状动脉供血外，全部均由腓动脉发出的滋养动脉和弓状动脉骨膜支供血。小腿外侧皮肤由弓状动脉发出的肌间隔皮支和肌皮动脉穿支供应（图10.4.3.6.6.9-1）。肌间隔皮支是弓状动脉直接进入小腿后肌间隔的延续，再分支至皮肤；肌皮动脉穿支是弓状动脉在屈长肌或比目鱼肌的腓骨起点附近穿入后至邻近皮肤的肌皮动脉。根据小腿后外侧皮

肤墨汁灌注透明观察，可清楚地看到肌间隔皮支及肌皮动脉穿支发出纵行分支于皮下沿腓肠外侧皮神经呈纵行吻合，也向前、后分支到邻近皮肤。

2.屈长肌的血供和神经支配屈长肌在距腓骨头7.6±2.1cm处起于腓骨后面，

肌腹长23.3±3.2cm，中部宽2.8±0.4cm，厚7.3±2.0mm。该肌全部由腓动脉供血，除弓状动脉分支至屈长肌外，直接由腓动脉发出至该肌的动脉有4～6支，其中最粗的一支外径为0.8±0.3mm；屈长肌由胫神经发出的屈长肌支支配。

3.腓骨长肌的血供和神经支配腓骨长肌肌腹的上1/3由胫前动脉分支供应，下2/3由腓浅动脉供应。还有来自腓动脉的弓状动脉的分支补充。该肌的神经支配分散，分别由腓总神经的直接分支和腓浅神经支配。

4.腓肠外侧皮神经及腓肠神经腓肠外侧皮神经由腓总神经在距腓骨头上方7.1±1.8 cm处发出，无损伤性分离4.5±2.3cm。于腘窝浅层渐斜向下外，在腓骨头平面的后方3. 3±0.7cm处下行至小腿外侧，布于小腿上半或上2/3的皮肤；腓肠神经由89%的腓肠外

侧皮神经与胫神经发出的腓肠内侧皮神经合成，合成处在腓骨头下方的17.8±4.4cm，沿途发出2～3支，布于小腿下半或下1/3的皮肤。另有11%的腓肠外侧皮神经不合成腓肠神经，与腓肠神经内侧皮神经伴随小隐静脉平行下行，布于小腿后外侧下半或下1/3的皮肤。

腓动脉在下行过程中，沿途发出分支分布腓骨、屈长肌、腓骨长肌中段和小腿后

外侧皮肤，腓骨肌皮瓣属于轴型血管类型。皮肤血供充足，皮动脉的分布范围为小腿外侧32cm×15cm。屈长肌由胫神经的屈长肌支支配，腓肠外侧皮神经由腓总神经发

出，两者与腓动脉关系比较恒定，且相距不远，这样就便于形成神经血管蒂。小腿的血管神经分布见图10.4.3.6.6.9-2。

[返回]适应症

吻合血管的腓骨肌皮瓣游离移植下颌骨重建术适用于：

1.下颌骨及口底恶性肿瘤联合根治术后，有骨及软组织缺损，需立即修复者。

2.下颌骨区有放射性骨髓炎，软组织坏死后有洞穿性缺损，病灶清除后需用骨肌皮瓣修复、充填和恢复外形者。

3.下颌区火器伤后，有骨及软组织缺损，清创后需修复者。

4.下颌骨临界瘤手术切除后，有骨及口内软组织缺损需立即修复者。

[返回]禁忌症

1.年老体弱的下颌骨及口底恶性肿瘤病人，难以承受此种手术者。

2.下颌骨及口底恶性肿瘤严重感染或放射性骨髓炎伤口流脓未得到控制者。

3.因全身疾病，或心、肺、肝、肾之一功能不全，不能耐受全麻手术者。

[返回]术前准备

1.作好全身检查，了解心、肺、肝、肾功能；了解供区移植骨段是否正常；受区可供吻合的血管条件是否良好；准备显微外科手术器械。

2.详细检查和预测受区的骨缺损量，为供区手术切取腓骨的长度提供依据。

3.全口洁牙，清除肿瘤附近的污物；预先取模做好带翼导板；制备相应部位的牙弓夹板，或预备相应部位的齿间小环，为术后的颌间牵引或结扎固定做好准备。

4.备足量全血。

5.术前1～2d应用抗生素。

[返回]麻醉和体位

1.经鼻腔气管内插管全麻。采用带气囊的导管或用长纱布条填塞咽腔，以防误吸和利于吸出气管、支气管内的分泌物和血液。

2.取仰卧位，头后仰并偏向健侧，患侧背部稍加垫，此体位利于受区的手术进行；供区侧大腿内收，髋、膝关节屈曲及小腿内旋位。受区和供区两组手术可同时进行，亦可分开进行。

[返回]手术步骤

1.受区的准备

①按临床无瘤原则切除下颌骨肿瘤；对于外伤病例要进行彻底清创；对于放射性骨髓炎的病例，在手术适应证范围内彻底清除病灶。②解剖出用以接受供区血管吻合的颌外动脉与面前静脉。③用皮瓣修复口内黏膜组织缺损，用肌肉瓣填塞口内的无效腔，严密关闭口内伤口。④在宿主骨残端的外侧造成1.5cm×2cm之新鲜骨创，以接受移植骨之骨创的贴合。

2.腓骨肌皮瓣的切取与移植

①腓骨肌皮瓣的切口设计见图10.4.3.6.6.9-3。皮瓣的轴心线为小腿外侧肌间隙，即腓骨后缘。依据多普勒血管探测仪确定小腿外侧皮肤动脉的分布点，用龙胆紫溶液标记好，然后再根据受区的需要，设计好皮瓣的类型、大小和形状，设计腓骨瓣的长度、肌

瓣的大小及神经情况。首先作皮瓣后缘切口，掀起筋膜层向腓骨方向分离（图10.4.3.6.

6.9-4），邻近腓骨长肌和比目鱼肌间隙时，可清楚看到皮动脉及其分支，小心予以保护，沿皮动脉向深层解剖，并向近侧分离切断比目鱼肌在腓骨上的起点部，显露出由胫后动、静脉发出的从内上方斜向外下方的腓血管束起始段（图10.4.3.6.6.9-5），以及覆盖在其远侧段表面的屈长肌。再按腓骨和屈长肌所需要的长度，向下分开屈长肌达腓

动脉下端，留作结扎用。小心分离腓动脉近端、胫神经的屈长肌支和腓肠外侧皮神经。再切开皮瓣的前缘，沿小腿前肌间隔分离腓骨长肌及腓浅神经。这样就可以根据受区的需要裁剪骨肌皮瓣（图10.4.3.6.6.9-6）。②腓骨瓣的应用设计。根据腓骨的形状，将其前嵴作下颌骨的牙槽嵴，后面构成下颌骨的下缘，外侧面朝向口腔内，内侧面和前面朝向外，这样就利于腓血管和胫神经的屈长肌支构成的神经血管蒂向外，以便于与受区的血管神经吻接。根据下颌骨的形态，将腓骨折裂塑形，一般要将腓骨折成3～4段，颏部以折骨2处为佳。腓骨瓣的塑形，移植固定，同“吻合血管的腓骨瓣游离移植下颌骨重建术”的（图10.4.3.6.6.9-7）与（图10.4.3.6.6.9-8）。③肌肉瓣应用的设计。按骨瓣的设计，腓骨外侧面朝向口腔内，而腓骨长肌则起于该面。故在截骨时，可取离腓骨头以下8～9cm的腓骨长肌，因该部分肌肉有腓动脉发出的弓状动脉供血。这部分肌肉主要用于填塞口腔内的无效腔，故不需带运动神经；口外肌肉缺损的修复。根据骨瓣的设计和神经血管蒂的关系，可设计切取屈长肌中段作为肌瓣，当修复下唇及口周肌肉的相关部分时，肌瓣的支配神经可与面神经颈支或下颌缘支缝接；当修复咬肌时，设计屈

长肌下部作为咬肌的起端而缝于颧弓上，支配肌瓣的神经选用下颌神经的下颌舌骨肌支缝接。④皮瓣应用的设计。按骨瓣的设计将皮瓣与口腔内保留下来的黏膜创周缝合，以修复口内软组织缺损，或用来修复口外的皮肤组织缺损；并将腓肠外侧皮神经与下齿槽神经残端缝接，以建立皮瓣的感觉功能。