冠心病心绞痛诊疗指南释义

循证医学起源
19世纪，巴黎医师 Pierre Louis 主张有系统地观察病人、寻找真 象，并拒绝相信所谓的权威
20世纪40年代，流行病学与随机对照实验(randomized controlled trial,RCT)的出现
系统性回顾研究(Systematic Review)方法学的建立
Archibald Leman Cochrane
注重五脏 相生相克 理论
CAD与心、 肾最密切
辨证与理 化检查指 标相结合 与心率、 动脉造影 等检查相 结合
编写内容建议——治疗用药
厘清主要症状 靶向选定
临证时除了针对冠心病的 治疗外，还要针对相应症状 进行治疗
例如胸闷者加山茱萸源自文库刘 寄奴，胸痛者加蚕砂、生蒲 黄、徐长卿等
编写内容建议——治疗用药
中成药、服药时间及煎药方法等信息详细。
煎药方法、注意事项等比较详细，推荐中成药方 便病人配合汤药服用
中医循证临床实践指南——冠心病心绞痛指南
缺点
证候间存在重叠，交叉：病证分类过于繁琐复杂，且重复 过多。如心血瘀阻和气滞血瘀、寒凝血瘀、气虚血瘀，气阴 两虚与心肾阴虚
部分方剂、药物使用不当：寒凝血瘀证中选用了苏合香 丸，此方中使用了沉香、檀香、龙脑等比较昂贵的药物。 寒凝血瘀及阳气虚衰证中大量使用了附子、乌头、肉桂等 大辛大热且有毒之药
中医在治疗冠心病心绞痛中的 优势和特色
冠心病心绞痛中医诊疗指南 存在的问题
中医内科常见病诊疗指南——冠心病心绞痛指南
制定方法
证类
方剂
心血瘀阻 丹参饮或桃红四物汤
专家共识法
痰浊痹阻 瓜蒌薤白半夏汤 阴寒凝滞 瓜蒌薤白桂枝汤 气阴两虚 生脉散
心肾阳虚 金匮肾气丸
中医内科常见病诊疗指南——冠心病心绞痛指南
临床实践指南简介
临床实践指南（CPG）：指导临床实践，规范 医疗行为，提供最佳医疗方案，提高临床疗效
共识 临床实践指南
循证 临床实践指南
（主流趋势）
专家共识法
循证医学理念
中医CPG制订的 主要方法之一 德尔菲法和共识 会议法应用较多
解 决
参与讨论者的同意程度 参与者之间的认可程度
循证医学（Evi循de证nc医e-学b的as定ed义Medicine, EBM）
冠心病心绞痛中医诊疗方案
制定方法
证侯
痰浊痹阻
心阳不振
气阴两虚
专家共识法 寒凝心脉 心血瘀阻
气滞血瘀 心气亏虚
气虚血瘀
用药 瓜蒌薤白半夏汤合温胆汤 参附汤合右归饮 生脉散合炙甘草汤 当归四逆汤合瓜蒌薤白白酒汤 血府逐瘀汤 血府逐瘀汤 保元汤合归脾汤 补阳还五汤
冠心病心绞痛中医诊疗方案
优点
证侯全面，体现了单因素证候和复合证候。
简单地说，就是以临床上的专业与病患的需 求，整合最好的研究结果与证据
不仅仅是一种方法，更是一种理念的转变
*Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-Based Medicine. How to
Practice and Teach EBM. 2nd ed. London: Harcourt Publishers Ltd. 2000. p. 1.
编写内容建议——治疗用药
多靶点 多途径用药
治疗时根据五脏相生 相克理论，选择用药母 子双调，几个脏腑兼治 ：如肝火盛者泻其子， 如选用生栀子、莲心等 药，也可滋肾水降肝火
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论治讲究虚实
祛痰化瘀 调肾阴阳 实证 从痰论治 温胆汤 虚证 从肾论治 杞菊地黄汤
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“相传欲试上党人参者，当使二人同走，一与人参含之，一不与，度走三 、五里许，其不含人参者，必大喘，含者气息自如者，其人参乃真也。”
——《本草图经》 宋 ·苏颂 P92
中医临床实践指南的基本情况
中华中医药学会出版发布了《中医内科常见病诊疗 指南》中医外科、妇科、儿科等400多项诊疗指南
以冠心病心绞痛的CPG为范本，分析中华中医药学 会内科分会、中国中医科学院、中华中医药学会心 病分会组织制订的心绞痛指南，为指南的修订和应 用提供参考
痰瘀互结证
舌脉 苔腻脉滑 舌紫脉涩 主症 闷胀刺痛 唇青口粘 兼症 头重身困 呕恶痰多 方药 祛痰化瘀 温胆通窍 处方 竹茹 枳壳 云苓 陈皮
丹参 川芎 莱菔 水蛭
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优点
分证用药相对简单， 利于临床应用
选用了一些常用药物 及剂量
价格便宜的药物,未 用有毒及副作用大的 药物
便于医师掌握，患者 易接受
缺点
缺少证据级别和推 荐强度
指南未标明服药的 时间及疗程及缺少患 者煎药及服药注意事 项
中医循证临床实践指南——冠心病心绞痛指南
制定方法
证侯
寒凝血瘀
气滞血瘀
心血瘀阻
探究现代药理 选择用药
血脂高者，加红花、三七 粉、赤芍、丹参等活血 化 瘀，改善微循环，降低血脂
血尿酸高者加白花蛇舌草 泽兰、泽泻、车前草利尿泄 浊，排泄尿酸
编写内容建议——治疗用药
首选简、便、 廉、验药
对于毒副作用大、名 贵药材、价格昂贵药物 尽量避免推荐，以免引 起医疗纠纷不要给患者 造成经济及精神负担
在临证时可以对号入座，便于使用
中药方剂剂量等信息详细，便于临床应用。药物 加减详细，注重舌脉诊病，使临证操作简单易行
冠心病心绞痛中医诊疗方案
缺点
冠心病心绞痛中医诊疗指南编制建议
编 写 方 法 建 议
编写内容建议——中医诊断
四诊合参 确立主要 证候
重视舌脉 厘清证候 要素
线性和复杂 性相结合
CAD发病的 多因素
CBE FRCP FFCM, (1909 - 1988).
英国著名流行病学家和内科医师，于20世纪 70年代开始探索循证医学问题
1992年，英国设立了第一个Cochrane Centre，由British National Health Service出资，以Archie Cochrane来命名
循证医学起源
循证医学 痰浊内阻
方法
气虚血瘀
气阴两虚 心肾阴虚
阳气虚衰
用药 苏合香丸 血府逐瘀汤 冠心Ⅱ号方/血府逐瘀汤 瓜蒌薤白半夏汤 保元汤合冠心Ⅱ号方 生脉散 左归饮 参附汤合右归饮/参附龙牡汤
中医循证临床实践指南——冠心病心绞痛指南
优点
运用循证医学方法，集合专家经验达到共识， 给出用药的证据级别和推荐强度