兖州市医疗机构规范服务行动工作方案

兖卫字…2010‟55号关于印发《兖州市医疗机构“规范服务行动”工作方案》和《兖州市医疗服务规范》的通知各市直医疗卫生单位，镇（街）卫生院（中心），驻兖有关医疗单位：为进一步整顿规范我市医疗服务市场秩序，保障人民群众身体健康和就医安全，构建和谐医患关系，营造人民群众满意的就医环境，我局制定了《兖州市医疗机构“规范服务行动”工作方案》和《兖州市医疗服务规范》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

二〇一〇年十二月三十一日兖州市医疗机构“规范服务行动”工作方案为进一步推动全市“卫生强基”工程、“两好一满意”活动的深入开展，促进基层医疗机构提高服务水平，规范服务行为，保障医疗安全，按照省、济宁市“医院管理年”、“医疗质量万里行”活动要求，制定本工作方案。

一、指导思想和目标任务深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，坚持以病人为中心，以质量为核心，积极开展以“规范服务行为，提高服务水平”为主题的“规范服务行动”，推动“卫生强基”工程和“两好一满意”活动深入开展，促进基层医疗机构医疗服务水平的整体提高，通过各级各类医疗机构的自查整改和卫生行政部门的监督检查，进一步提高服务能力和水平，消除医疗安全隐患，构建和谐医患关系，努力为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、活动范围全市各级各类医疗机构，包括各驻兖医疗机构。

三、活动内容（一）医疗机构、医务人员和医疗技术临床应用等医疗服务要素管理合法规范1、医疗机构及内设科室登记、注册、变更、校验及时合法，提供与其功能任务相适应的医疗服务，无出租承包科室、超范围执业、违规发布医疗广告等问题。

2、医护人员具备执业资格，按注册专业、地点依法执业，杜绝无执业资格人员从事麻醉、B超、心电图、CT、MRI、病理诊断等工作。

3、认真贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》，建立医疗技术准入和管理制度。

各单位要对已经开展的医疗技术进行全面梳理，对院内技术尚不成熟、需由卫生行政部门准入方可临床应用的技术进行重点清理；建立手术分级管理制度；市卫生局将对辖区内医疗机构的医疗技术准入工作进行指导和监督，促进医疗机构对医疗技术临床应用情况进行规范化管理。

（二）医疗核心制度建设完善，落实到位建立健全医疗机构规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、护理工作制度、医嘱制度、查对制度、病例讨论（包括术前、疑难病例、死亡病例等）制度、会诊制度、危重患者抢救制度、病历书写基本规范与管理制度、技术准入制度、值班和交接班制度等。

（三）医疗护理文书书写规范，管理严格认真贯彻落实卫生部《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》和《山东省医疗文书书写规范（2010版）》、《山东省护理文书书写基本要求和格式（试行）》，加强病历书写培训和管理。

市卫生局定期组织开展基层医疗机构病历书写培训和病历质量评比，进一步提高基层病历书写质量。

（四）临床用药和辅助检查合理、规范认真贯彻落实《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫医政发【2009】38号）和省卫生厅《关于进一步做好临床检验结果“一单通”的通知》（鲁卫医字【2010】47号）等有关文件，积极推进合理检查、合理用药。

1、认真贯彻落实基本药物制度，基层医疗机构要按照国家和省、市有关要求优先配备、合理使用基本药物。

2、各级医疗机构要认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。

3、市卫生局将组织全市抗菌药物合理应用和特殊管理药品管理和合理应用全员培训，按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，有效推进合理用药。

4、要以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。

加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。

5、继续推进市内医疗机构临床检验结果“一单通”，努力推动医学影像检查互认制度。

（五）医疗服务流程合理，环境良好，服务优质合理调整科室布局，简化或合并划价、收费、取药或检查环节；科室标识规范、清楚、醒目；合理配备导医人员，明确职责任务，主动为就诊病人特别是农村病人及行动不方便病人提供服务；不断改善门诊、病房条件，配备饮水设施，开展导诊咨询服务，为病人提供舒适、温馨的就诊环境和便民服务措施；尊重病人隐私权，做到一医一患一室，问诊、检查应避免其他病人或无关人员围观、旁听，检查、换药、治疗应有遮挡设施，为就医人员提供私密性良好的诊疗环境。

（六）医疗服务收费管理严格规范严格执行国家物价政策，完善价格公示制、查询制、费用清单制等，提高收费透明度，自觉接受群众及社会监督；及时向患者提供费用查询服务，及时处理患者反映的违规收费现象；严禁分解项目、比照项目收费和重复收费；严禁医疗机构和医务人员以“开单费”、“统方费”、“处方费”等形式谋取不正当利益。

（七）医院感染控制和临床输血管理安全有效贯彻落实《医院感染管理办法》、《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》和相关技术规范，建立完善的医院感染管理组织体系和医院感染管理责任制，落实预防和控制医院感染的工作措施，加强院感监测，及时发现隐患并采取有效的防控措施；全面检查和梳理有关医院感染预防控制的各方面工作，重点加强手术室、消毒供应室、产房、新生儿病房、血液透析室、重症监护室、感染性疾病科、血液科等重点部门的医院感染管理工作；对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，严格按要求清洗、消毒和灭菌，并进行效果监测；医疗废弃物处理及时，程序合法；规范采供血活动和临床用血，保证临床用血安全。

（八）医疗纠纷处理及时有效，医患关系和谐按省卫生厅《关于进一步完善医患沟通制度的意见》，改进服务态度，加强医患沟通，建立和完善医患沟通的制度体系；积极开展平安医院建设，为医患双方创造良好的诊疗环境；认真贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，建立患者投诉管理机制，设立或指定专门部门受理患者和医务人员投诉，及时化解矛盾纠纷，持续改进医疗质量；巩固完善我市医疗纠纷调解机制，努力构建和谐的医患关系。

（九）后勤服务管理规范，安全生产认真做好对医疗机构太平间、放射科、医用氧舱、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理和全面排查，认真抓好遗体处理、氧气供应、安全生产等各项后勤管理规章制度的建设和落实。

（十）重点传染病防控工作合法有效各医疗机构和医务人员要认真贯彻落实《传染病防治法》等有关法律法规，按照传染病防控职责，认真做好防控传染病的人员培训、物资储备、预检分诊、诊断救治、疫情上报、消毒隔离、病人随访、重症转运、健康教育等工作，不得推诿、私自截留传染病病人。

（十一）医务人员的职业素养和业务水平不断提高加强对医务人员的“三基三严”训练和岗位培训、继续医学教育和医德医风教育，按照省、济宁市医师定期考核、继续医学教育等有关文件要求，做好对医师、护士的日常管理和年度考核，不断增强医务人员的职业素养和业务能力。

四、工作要求（一）提高思想认识，加强组织领导。

实施“规范服务行动”，促进基层医疗机构固本强基，是我市卫生系统贯彻落实科学发展观，推动“两好一满意”活动向基层延伸，保证医药卫生体制改革顺利进行的一项重要举措。

各单位要深刻认识实施“规范服务行动”的重要意义，切实加强对这项工作的组织领导。

为确保工作取得实效，市卫生局成立“规范服务行动”领导小组，下设办公室（见附件），负责制定全市“规范服务行动”方案并组织实施。

各医疗卫生单位也要成立相应的领导组织和办事机构，负责制定本单位的具体实施方案并组织实施。

并根据“规范服务行动”的具体要求，加强组织领导，落实工作责任，确保“规范服务行动”顺利开展。

（二）立即行动，迅速开展自查、督导和整改工作。

各医疗卫生单位要按照方案要求，认真部署，抓紧时间制定本单位的具体实施方案，明确工作重点、组织分工和活动安排，抓好各项工作内容的落实。

各医疗机构要立即行动迅速全面开展“规范服务行动”，务必在2011年1月11日前完成自查工作，针对自查发现的问题立即整改，形成书面总结报报市卫生局医政科，市卫生局将于2011年1月12至13日组织人员对全市开展“规范服务行动”情况进行督导，及时总结和推广工作中涌现出来的好经验、好做法和好典型。

（三）抓好四个“结合”，注重工作实效。

一是将全面梳理与重点整治相结合。

各医疗机构要对临床科室、辅助科室、药房、实验室和后勤安保等部门全面梳理排查，查找医疗服务和质量管理方面的漏洞、薄弱环节，在此基础上重点做好依法执业、制度建设、病历书写、规范诊疗、服务环境、收费管理、院感控制、临床输血管理、医疗纠纷处理、安全管理、重点传染病防控、医护队伍建设、重点科室建设等重点工作；二是将自身建设与实施“卫生强基”工程相结合。

各医疗机构在加强内涵建设的同时，要注重发挥“卫生强基”工程确定的对口帮扶关系的作用，通过上级医院派驻专家坐诊、现场指导、手术演示、开展培训或派出医护人员到上级医院进修等多种方式，不断建立健全医疗服务规章制度、操作规范和质控体系，培养业务骨干，加强重点科室建设，提高医疗服务水平；三是将自查整改与行政督导相结合。

各级各类医疗机构要按照方案要求，在规定时间内对本院的医疗服务、质量和安全进行自查，制定整改措施并认真落实；四是将当前任务与长效机制建设相结合。

各医疗机构要在开展“规范服务行动”的基础上，认真总结经验，建章立制，逐步探索建立适合本单位实际的服务管理长效机制。

（四）做好培训宣传，强化服务意识。

各医疗机构要围绕“规范服务行动”的主题，强化相关技能培训，提高服务意识，更新服务观念，提高管理水平和实际操作能力。

采取现场讲座、网络视频、展览展示、专题报道等多种形式，做好“规范服务行动”的宣传报道工作，大力宣传在医疗服务管理方面的新思路、新举措、新成绩，宣传服务优质、管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，加强舆论引导，营造有利于促进医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，改善医患关系的舆论氛围。

附件：兖州市卫生局“规范服务行动”领导小组组长：薛梅（局长）副组长：蒋龙海（副局长、爱卫办主任）王军（副局长、疾控中心主任）迟庆双（副局长）许文峰（副局长、卫生局卫生监督所所长）成员：苏茂友（医政科科长）张民（农村卫生科科长）苗俭浩（政工科科长）马庆峰（医政科副科长）吕志鹏（社会卫生科副科长）曾庆花（政工科副科长）郑元伟（办公室副主任）亓仲儒（市人民医院党委书记、院长，市铁路医院院长）关中宪（市铁路医院副院长）孔庆民（市中医院院长）朱前春（市妇保院院长）李庆勇（市卫校校长）周长青（市皮防站站长）张大华（市口腔医院院长）蒋宇琼（新兖中心卫生院院长）赵民章（大安中心卫生院院长）梁海东（颜店中心卫生院院长）王卫东（新驿中心卫生院院长）翟成英（漕河卫生院院长）李华（小孟卫生院院长）高洪泉（兴隆卫生院院长）领导小组下设办公室，办公室设在市卫生局医政科，苏茂友兼任办公室主任。