血透患者登记及病历管理规定精编版

血透患者登记及病历管

理规定

文件编码（008-TTIG-UTITD-GKBTT-PUUTI-WYTUI-8256）

血透患者登记及病历管理制度

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1、科室配备电脑及上网条件，按要求进行病例信息报送，如实登记患者姓名、年

龄、住址、身份证号码、联系电话等。

2、保证血透病历的完整性，1份完整的血透病历包括首次透析病程记录、血液透

析记录单、病程小结记录、化验黏贴单、谈话签字单。

3、血透医生接诊新病人后必须认真询问病史、仔细体格检查，血透前必须签署血

液透析治疗知情同意书，8小时内必须书写首次透析病程记录，以后根据病人的病情

变化、实验室和影像学检查结果书写病程记录，至少每月小结1次，保留黏贴门诊血

透病人的各种化验检查单，用药单要体现出治疗方案，如透析处方、病人的饮食、长

期用药，治疗方案有更改时要随时记录。

4、血透医师、护士必须按要求认真完整填写血液透析记录单。透析时生命体征变

化、各项透析参数、不良反应、透析时用药情况等。

5、长期血透病人的病历资料每年整理归档一次。病历资料存放在血透室资料间，

血透病历保存30年。

6、科室成立血透病历质控小组，每月对血透病人登记情况、血透病历的完整性、

规范性进行检查，并进行相应整改。

血液透析患者质控检查表

患者姓名：住院\门诊号：

检查人员：检查日期：

血液透析病人首次透析病程日志

姓名性别年龄病历编号住院日期

出生日期身份证号血型

家庭住址邮编联系电话

工作单位报销方式自费 / 职工医保 / 保险 / 居民医保 / 其它

肾脏病史

原发疾病慢性肾炎（病理为 /不详）/慢性肾盂肾炎/慢性间质性肾炎/ RPGN I-II-III-IV-V/ 多囊肾/

梗阻性肾病/原发性小血管炎/ SLE/ SS/ 高血压肾损害/ 糖尿病肾病/不详/ 其它

首次发病症状

首次发病时间；发现肾功能不全时间；首次透析日期

现病史：

目前食欲睡眠

尿量ml/d 夜尿多( )/不多大便

出血倾向无 / 有皮肤/ 黏膜(结膜/鼻腔/口腔)/ 咯血/ 呕血/ 便血/ 尿血描述

病史

心血管疾病史无 / 有

冠心病(心绞痛/心肌梗塞/心律失常/其

它：)

充血性心力衰竭/ 风湿性心脏病

（）

其它

( )

目前服药名称

/未服药

高血压病史无 / 有

肾性 / 原发性 / 其它( )首发时间

目前服药名称 /未服药近二周血压

脑血管疾病史无 / 有

TIA( 年)/脑血栓( 年)/脑溢血（年）/其它

（）

糖尿病史无 / 有I型/II型发病时间目前用药

近期血糖

肝炎病史无 / 有HAV/HBV/HCV/HDV/HEV发病时间转归（痊愈/未愈）

其他疾病史无 / 有

（）

过敏史药物无 / 有

（）食物无 / 有

（）其它

婚姻状况未婚 /已婚 /离异 /丧偶

子女无 /有儿（）女（）

月经史绝经无/有年

家族史无特殊/ 高血压（）

肾病史（）

其它

体检： BP mmHg，HR 次/分，R次/分，T o C，体重

kg

一般状况好/ 良/ 差/ 很差营养状态好/ 良/ 差贫血面容无/ 有

体位步行/轮椅/担架—平卧/半卧/坐位浮肿无/ 有部位：颜面/ 腰骶/ 下肢程度：轻/ 中/ 重

出血点、淤斑、血肿等无/ 有部位及描述

肺部呼吸音胸膜摩擦音无/有→左/右/双侧

罗音无/ 有描述

心脏心脏大小正常/ 扩大，心率次/分，心律齐 / 不齐

心包摩擦音无/ 有心包积液体征无/可疑/有

杂音无/ 有描述

附加音无/ 有描述

腹部肝颈静脉回流征无/ 有，腹水征阴性/ 阳性

肝脏无压痛/压痛无叩痛/ 叩痛

脾脏无压痛/压痛无叩痛/ 叩痛

肾脏未及/及无压痛/压痛

无叩痛/ 叩痛

其它

化验检查：

Hb g/dl；HCT%；WBC/mm3；PLT万/mm3；

尿 SG；Pro mg/dl；Glu mmol/L；

尿 WBC个/HP/ul；RBC 个/HP/ul；蛋白定量g/24hr；

Scr umol/L；BUN mmol/L；Ua umol/L；Ccr ml/min；eGFR

ml/min/1.73m2；

ALT IU/L；AST IU/L；GGT IU/L；ALP IU/L；TBIL umol/L；DBIL umol/L；

Tp g/L；Alb g/L；Glu mmol/L ；

TG mmol/L；TCHO mmol/L；HDL mmol/L；LDL mmol/L；

Na mmol/L；K mmol/L；Cl mmol/L；CO2CP

mmol/L；

Ca mmol/L；P mmol/L；Mg mmol/L；iPTH

pg/ml；

SF ng/ml；SI ug/dl；TIBC ug/dl；

SI/TIBC= %；

免疫指标：

IgG g/L；IgA g/L；IgM g/L；C3 g/L；

ASO IU/L；CRP mg/L；RF IU/mL

；

ANCA （－）/ （＋）抗MPO/抗PR

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