脑梗死

病因和病理
病因主要是高血压引起的脑部细，小动脉玻 璃样变，导致官腔狭窄或闭塞，或是大脑中 动脉和基底动脉粥样硬化及形成小血栓阻塞 深穿支动脉。其他原因还有血流动力学异常， 血液成分异常或各种类型微栓子阻塞小动脉 等。由于病变血管是直径100---200um的深 穿支，多为终末动脉，侧支循环差，当有血 栓形成或微栓子脱落阻塞血管时，易发生缺 血性梗死。腔隙性梗死为直径0.2----15mm 囊性病灶，呈多发性，梗死灶仅稍大于血管 管径。坏死组织被吸收后，可残留小囊腔。
（6）发热，感染：脑卒中后可因下丘脑体位调节 受损。并发感染或吸收热，脱水。中枢性高热 的患者，应以物理降温为主（冰帽，冰毯或酒 精擦浴）。脑卒中患者急性期容易发生呼吸道， 泌尿系感染。 （7）上消化道出血：是由于胃，十二指肠黏膜 出血性糜烂和急性溃疡所致。上消化道出血的 处理包括：1.胃内灌洗：冰生理盐水100--200ml， 其中50--100ml加入去甲肾上腺素1-2mg口服。 也可用血凝酶，云南白药，生长抑素等。2.使用 抑酸止血药物：西咪替丁或奥美拉唑等。
临床表现：
多见于中老年，有长期高血压病史。急性或 亚急性起病，一般无头痛，也无意识障碍。 由于腔隙性梗死的病灶较小，多数患者无临 床症状。 1.纯运动性轻偏瘫：是最常见的类型，约占 60%。偏瘫累及同侧面部和肢体，瘫痪程度 大致均等，不伴有感觉障碍，视野改变及语 言障碍。病变常位于内囊后肢，放射冠或脑 桥。
2）闭锁综合征：脑桥基底部双侧梗死，表现为 双侧面瘫，球麻痹，四肢瘫，不能讲话，但因 脑干网状结构未受累，患者意识清楚，能随意 睁闭眼，可通过睁闭眼或眼球垂直运动来表达 自己的意愿。 3）基底动脉尖综合征：基底动脉尖端分出两对 动脉。大脑后动脉和小脑上动脉，供血区域包 括中脑，丘脑，小脑上部，颞叶内侧和枕叶。 临床表现为眼球运动障碍，瞳孔异常，觉醒和 行为障碍，可伴有记忆力丧失，病灶对侧偏盲 或皮质盲，少数患者可出现大脑脚幻觉。
2.MRI 脑梗死发病数小时后，即可显示T1低信号， T2高信号的病变区域。与CT相比，MRI可以发 现脑干，小脑梗死及小灶梗死。
3.血管造影 数字减影血管造影，CT血管造影 （CTA）和磁共振动脉成像（MRA）可以显示脑 部大动脉的狭窄，闭塞和其他血管病变，如血 管炎，纤维肌性发育不良，颈动脉或椎动脉壁 分离等。
1.颈内动脉系统（前循环）脑梗死 （1）颈内动脉血栓形成：颈内动脉闭塞的临床表 现复杂多样。如果侧支循环代偿良好，可以全 无症状。若侧支循环不良，可引起TIA，也可以 表现为大脑中动脉及（或）大脑前动脉缺血症 状，或分水岭梗死（位于大脑前，中动脉或大 脑中，后动脉之间）。临床表现可以同侧 Horner征，对侧偏瘫，偏身感觉障碍，双眼对 侧同向性偏盲，优势半球受累可出现失语，非 优势半球受累可有体象障碍。当眼动脉受累时， 可有单眼一过性失明，偶尔成为永久性视力丧 失。颈部触诊发现颈内动脉搏动减弱或消失。
（8）水电解质紊乱： （9）心脏损伤：脑卒中合并的心脏损伤包括急 性心肌缺血，心肌梗死，心律失常及心力衰竭 等，也是急性脑血管病的主要死亡原因之一。 （10）癫痫：缺血性脑卒中后癫痫的早期发生率 为2%--33%，晚期发生率3%--67%。 （11）深静脉血栓形成和肺栓塞：为减少发生， 卒中后鼓励患者尽早活动，抬高下肢，尽量避 免下肢尤其是瘫痪侧静脉输液。对于发生高风 险且无禁忌者，可给予低分子量肝素或普通肝 素，右抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗。
分型： 根据起病形式和病程将脑梗死分为：完全型， 指6小时内病情达高峰；进展型，病情逐渐 进展，可持续6小时至数天。 目前临床常用的分型是按发病机制，将脑梗 死分为动脉粥样硬化性血栓性脑梗死，脑 栓塞，腔隙性脑梗死及分水岭梗死等。
临床表现： 中老年患者多见，病前有脑梗死的危险因素， 如高血压，糖尿病，冠心病及血脂异常等。常 在安静状态下或睡眠中起病，部分病例在发病 前可有TIA发作。临床表现决定于梗死灶的大小 和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和 体征。如偏瘫，偏身感觉障碍，失语，共济失 调等，部分可有头痛，呕吐，昏迷等全脑症状。 患者一般意识清楚，在发生基底动脉血栓或大 面积死亡。下面对不同部位 脑梗死的临床表现作以介绍。
牛津郡社区卒中计划的分型将其分为四 型：全前循环梗死，部分前循环梗死，后循 环梗死和腔隙性脑梗塞，该分型更适宜于临 床工作的需要。
一 腔隙性脑梗死
腔隙性脑梗死是指大脑半球或脑干深部的 小穿通动脉在长期高血压的基础上，血管壁 发生病变，导致官腔闭塞，形成小的梗死灶。 常见的发病部位有壳核，尾状核，内囊，丘 脑及脑桥 等。
2、椎-基底动脉系统（后循环）脑梗死 (1)、大脑后动脉血栓形成：大脑后动脉闭塞引起 的临床症状变异很大，动脉的闭塞位置和Wills 环的代偿功能在很大程度上决定了脑梗死的范 围和严重程度。主干闭塞表现为对侧偏盲、偏 瘫及偏身感觉障碍，丘脑综合征，优势半球受 累可伴有失读。
（2）椎动脉血栓形成：若两侧椎动脉的粗细差 别不大，当一侧闭塞时，通过对侧椎动脉的代 偿作用，可以无明显的症状。约10%的患者一 侧椎动脉细小，脑干仅由另一侧椎动脉供血， 此时供血动脉闭塞引起的病变范围，等同于基 底动脉或双侧椎动脉阻塞后的梗死区域，症状 较为严重。 延髓背外侧综合征（wallenberg syndrone）： 在小脑后下动脉，或椎动脉供应延髓外侧的分 支闭塞时发生。临床表现为眩晕，恶心，呕吐 和眼球震颤（前庭神经核受损）；声音嘶哑， 吞咽困难及饮水呛咳（舌咽、迷走神经，疑核） 受累；病灶侧小脑性共济失调；交叉性感觉障碍: 即病灶同侧面部痛，温觉减退或消失（三叉神 经脊束核受损），病灶对侧偏身痛，温觉减退 或消失。
辅助检查： 头颅CT检查可发现病变部位出现低密度 改变。当病灶较小或位于脑干时，应 进行MRI检查。
一 动脉粥样硬化性血栓性脑梗死
动脉粥样硬化性血栓性脑梗死是脑梗死中 最常见的类型。在脑动脉粥样硬化等原因引 起的血管壁病变的基础上，官腔狭窄、闭塞 或有血栓形成，造成局部脑组织因血液供应 中断而发生缺血、缺氧性坏死，引起相应的 神经系统症状和体征。
治疗： 脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的病因，发病 机制，临床类型，发病时间等确定治疗法案，实施以 分型，分期为核心的个体化和整体化治疗原则。在一 般内科支持治疗的基础上，可酌情选用改善脑循环， 脑保护，抗脑水肿降颅压等措施。在时间窗内有适应 证者可行溶栓治疗。 1.一般治疗。 （1）保持呼吸道通畅及吸氧。 （2）调控血压：1.高血压：缺血性脑卒中24小时内血压 升高的患者应谨慎处理，血压持续升高收缩压》 200mmhg或舒张压》110mmhg，或伴有严重心功能不 全，主动脉夹层，高血压脑病，可予缓慢降压治疗。 如病情平稳，可在卒中24小时后开始恢复使用降压药 物。
（3）基底动脉血栓形成：基底动脉主干闭塞， 表现为眩晕，恶心，呕吐及眼球震颤、复视、 构音障碍，吞咽困难及共济失调等，病情进展 迅速而出现球麻痹，四肢瘫，昏迷，中枢性高 热，应激性溃疡，常导致死亡。 基底动脉分支的闭塞会引起脑干和小脑的梗死， 表现为各种临床综合征，下面介绍几种常见的 类型。 1）脑桥前下部综合征：Millard-Guber是基底动脉 的短旋支闭塞，表现为同侧面神经和展神经麻 痹，对侧偏瘫;Foville综合症是基底动脉的旁正 中支闭塞，表现为两眼不能向病灶侧同向运动， 病灶侧面神经和展神经麻痹，对侧偏瘫。
2.构音障碍-手笨拙综合征，约占20%，表现 为构音障碍，吞咽困难，病变对侧中枢性面 舌瘫，手轻度无力及精细运动障碍。病变常 位于脑桥基底部或内囊。
3.纯感觉性卒中，约占10%，表现为对侧偏身 感觉异常，病变位于丘脑腹后外侧核，内囊 后肢或放射冠后部。 4.共济失调性轻偏瘫，表现为偏瘫，合并有瘫 痪侧肢体共济失调，常下肢重于上肢。病变 多位于脑桥基底部，内囊或皮质下白质。 本病常反复发作，引起多发性腔隙性脑梗 死，称为腔隙状态。常累及双侧皮质脊髓束 和皮质脑干束，出现假性球麻痹，痴呆，帕 金森综合征等临床表现。
脑梗死的诊治
内三科
脑梗死又称缺血性脑卒中，是指因脑部血液 循环障碍，缺血，缺氧所致的局限性脑组 织的缺血性坏死或软化。
缺血性卒中的分型方法很多，当前国际广泛使用病因分型， 将缺血性脑卒中分为：大动脉粥样硬化型，心源性栓塞型， 小动脉闭塞型，其他明确病因型和不明原因型等五型卒中。 对缺血性脑卒中患者进行病因分型有助于判断预后，指导 治疗和选择二级预防措施。
（2）大脑中动脉血栓形成：大脑中动脉主干闭 塞可出现对侧偏瘫，偏身感觉障碍和同向性偏 盲，可伴有双眼向病灶侧凝视，优势半球受累 可出现失语，非优势半球可有体香障碍。由于 主干闭塞引起大面积的脑梗死，患者多有不同 程度的意识障碍，脑水肿严重时可导致脑疝形 成，甚至死亡。
（3）大脑前动脉血栓形成：大脑前动脉近段 阻塞时由于前交通动脉的代偿，可全无症状。 非近段闭塞时，对侧偏瘫，下肢重于上肢，右 轻度感觉障碍，主侧半球病变可有Broca失语， 可伴有尿失禁，及对侧强握反射等。 深穿支闭 塞，出现对侧面，舌瘫及上肢轻瘫（内囊膝部 及部分内囊前肢）。双侧大脑前动脉闭塞时， 可出现淡漠，欣快等精神症状，双下肢瘫痪， 尿潴留或尿失禁，及强握等原始反射。
辅助检查： 1.头CT：对于急性卒中患者，头颅CT平扫是椎常 用的检查，对于发病早期脑梗死与脑出血的识 别很重要。脑梗死发病后的24小时内，一般无 影像学改变，24小时后，梗死区出现低密度病 灶。在脑梗死的超早期阶段（发病6小时内）， CT可以发现一些轻微的改变：大脑中动脉高密 度征；皮质边缘（尤其岛叶）以及豆状核区灰 白质分界不清楚，脑沟消失等。这些改变的出 现提示梗死灶较大，预后较差，选择溶栓治疗 应慎重。发病后2周左右，脑梗死病灶处因水肿 减轻和吞噬细胞侵润可于周围正常脑组织等密 度，CT难以分辨，称模糊效应。
2.特殊治疗 （1）溶栓治疗： （2）抗血小板聚集治疗：不符合溶栓适应证且 无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早 给予口服阿司匹林150--300毫克/天.急性期后可 改为预防剂量（50-150毫克）。不能耐受阿司 匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗。 （3）抗凝治疗。 （4）神经保护治疗。