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费别
自费公费保险其它
处方/ID号：
处方笺
姓名性别年龄科别病区床号
诊断门诊号/住院病历号：
R
医师（签章）年月日
审核调剂核对发药
药费：佰拾元角分费别
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诊断门诊号/住院病历号：
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医师（签章）年月日
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药费：佰拾元角分
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