北京协和医院糖尿病急症诊治

➢成人通常用 4～6U/小时，一般不超 过8U/小时
➢使血糖以每小时4.0～6.0mmol/l的速 度下降
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注意：
➢可皮下给药，但较重者效果不佳，常需 静脉给药
➢可用冲击量 20U 左右，尤其是皮下给 药时
➢血糖低于13.9mmol/l(250mg/dl)时， 可按胰岛素:葡萄糖＝1 : 3～6给药
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酮症酸中毒预防
防重于治 教育，提高警惕 严格控制好糖尿病 及时防治感染等诱因
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酮症酸中毒治疗
处理原则： ➢轻、中度鼓励进食进水，用足胰岛素
重度应用小剂量胰岛素疗法 ➢必要时纠正水、电解质及酸碱平衡 ➢去除诱因
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小剂量胰岛素疗法：
➢主要目的是消酮，0.1 U/公斤体重/小 时，可对酮体生成产生最大抑制，而 又不至引起低血糖及低血钾
一切为了糖尿病病人
糖尿病急症诊治
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糖尿病急症
糖尿病酮症酸中毒 高血糖高渗状态 糖尿病乳酸性酸中毒 糖尿病低血糖
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酮症酸中毒定义
糖尿病＋诱因 胰岛素严重不足↓升糖激素不适当升高
糖、蛋白质、 脂肪、 水、电解质、酸碱平衡失调
↓ 高血糖、高血酮、酮尿、脱水、 电解质紊乱、代谢性酸中毒
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酮症酸中毒诱因
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酸中毒：产酸增多＋肾脏失碱＋ 脱水休克排酸障碍→酸中毒
脱水：渗透性利尿及排酸＋ 呼吸深快＋消化道失水→脱水
电解质紊乱：渗透性利尿＋摄入减 少及呕吐＋细胞内水分外移＋血脂 增多→血液浓缩及电解质紊乱
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酮症酸中毒临床表现
轻度：单纯酮症 中度：有轻、中度酸中毒 重度：有昏迷，或虽无昏迷
但血碳酸氢根低于10mmol/l
➢静脉给药者停止输液后应及时皮下给药
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补液：
➢对重者十分重要
➢成人一般失水3～6升，原则上前4 小时 应补足失水量的1/3～1/2， 以纠正细胞外脱水及高渗问题
➢以后则主要纠正细胞内脱水并恢 复正常的细胞代谢及功能
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用液： ➢开始多用生理盐水 ➢葡萄糖为消酮所必须，开始血糖
不高或治疗后血糖降至13.9mmol/l 后，应使用5％的葡萄糖或糖盐水
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神志改变：个体差异大，早期有 头痛、头晕、萎靡，继而烦躁、 嗜睡、昏迷（乙酰乙酸过多、脑 缺氧、脱水、血浆渗透压升高、 循环衰竭所致）
诱发疾病表现
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酮症酸中毒实验室检查
尿糖及尿酮：尿糖（++）～（+++） 尿酮可用试纸或酮体粉测定，酮体粉 有效成分为亚硝基铁氰化钠，主要与 乙酰乙酸反应，玫瑰紫色为阳性 ┌ 半分钟内出现为强阳性 ┼ 一分钟内出现为阳性 └ 两分钟内出现为弱阳性
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糖尿病症状加重：三多一少加重 胃肠道症状：食欲下降、恶心呕吐、
腹痛（脱水及低血钾所致胃肠扩张 和麻痹性肠梗阻） 呼吸改变：酸中毒所致，pH〈7.2时 呼吸深快；pH〈7.0时呼吸中枢受抑 可有酮臭
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脱水与休克症状：脱水5％可有脱 水症状（尿量减少、皮肤干燥、眼 球下陷），〉15％时可有循环衰竭 （心率快、脉细弱、血压体温下降）
HCO3- （mmol／l） pH
轻度
〈 20
〈 7.35
中度
〈 15
〈 7.20
重度
〈 10
〈 7.05
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阴离子间隙明显升高 钾 ＋ 钠 － 氯 － HCO3- (mmol/l)
（正常 12～16 mmol/l）
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其他 ➢血常规：粒细胞及中性增高 ➢尿常规：可有泌尿系感染表现 ➢血脂：可升高 ➢胸透：寻找诱发或继发疾病 ➢心电图：寻找诱因，了解血钾
➢重度者方需补碱，补碱过于积极 可加重颅内酸中毒、组织缺氧、 低血钾。常用5％碳酸氢钠100～ 200毫升（2～4mg/kg体重）
➢注意：不宜使用乳酸钠；不应与
胰岛素使用同一通路；不宜过于
积极
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其他：
➢去除诱因：如感染
➢列表记录：血及尿化验结果，出入液 量，葡萄糖、钾及胰岛素使用量， 每 日至少小结两次，以指导治疗
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血酮：用血清及其稀释物
➢ 正常1:2以上稀释则为阴性，DKA可 达1:16仍为阳性
➢ 血酮水平＝10mg/dl×稀释倍数
➢ 目前快速测定血酮的仪器已问世， 可准确地测定指血β羟丁酸或乙酰乙酸
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注意： ➢酮症消退时，β羟丁酸转化
为乙酰乙酸，酮体可假性升高 ➢缺氧时，乙酰乙酸转化为β羟丁
酮体 ┼ β羟丁酸：酸性，量最大 └ 丙酮：中性，无肾阈，可从呼吸 道排出
正常<10mg/dl， DKA时升高50～100 倍，尿酮阳性
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葡萄糖→丙酮酸→草酰乙酸┐
↓
├→柠檬酸 → TCA
脂肪酸→乙酰CoA ───
－CO2 ↓
↓＋2H
CH3-CO-CH3 CH3-CHOH-CH2-COOH
➢辅助治疗：包括吸氧、下胃管、导尿 抗心衰、降颅内压等
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糖尿病急症
糖尿病酮症酸中毒 高血糖高渗状态 糖尿病乳酸性酸中毒 糖尿病低血糖
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高血糖高渗状态临床特点
病史：多中年以上，尤其是老年， 半数无糖尿病史
临床表现：脱水严重（可达 10～15 ％），神志及局灶性中枢神经功能障 碍常见，常伴肾功能不全
酸，酮体可假性降低
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血糖：多高于16.7mmol/l（300 mg/dl），如高于27.8mmol/l （500mg/dl）则说明有肾功能不全
血电解质及BUN：钠、氯常低，钾可 正常、偏低、也可偏高，但总体钾、 钠、氯均减少，BUN多升高，持续不 降者预后不佳
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血酸碱度：血HCO3-及pH值下降
急性感染：呼吸道、泌尿道 治疗不当：中断胰岛素治疗、
剂量不足、抗药、降糖灵过量 饮食失调及胃肠道疾病 其他应激：外伤、麻醉、手术、
妊娠、分娩、精神刺激
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酮症酸中毒病生理
高血糖 ┌ 胰岛素分泌下降
病生理 ┼ 机体对胰岛素反应性降低 └ 升糖激素分泌增多
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酮症 ┌ 乙酰乙酸：酸性，与酮体粉反应
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纠正电解质紊乱：
➢主要是补钾：总体钾丢失、胰岛素 和血pH值升高促使钾入细胞、血容 量补充利尿排钾等
➢常用10 ％的氯化钾，每瓶液1.5克
➢有人主张补磷
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方法： ➢血钾低或正常者见尿补钾 ➢血钾高或无尿者第二、三瓶液补
24小时补氯化钾 3～6 克 ➢可辅以口服10％枸橼酸钾
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纠正酸中毒：