北京协和医院于康：2型糖尿病的医学营养治疗(精)

DCCT 研究 (1993 和 UKPDS 研究 (1998 早已明确医学营养治疗 (Medical Nutritional Therapy, MNT 可有效控制餐后血糖,并改善患者临床结局(outcome 。美国糖尿病学会(ADA 于 2002提出基于循证医学(EBM 基础的糖尿病营养治疗推荐标准,其目的是为糖尿病患者提供更安全、有效和经济的营养干预措施, 以改善其临床结局, 使其获得更优的费用效益比。

历史回顾

1921年前, “ 完全饥饿疗法” 是糖尿病饮食控制的基本方法,但易导致低血糖和酮症,患者往往表现为蛋白质能量营养不良 (PEM ; 1921~1950年代, 采用“ 单纯主食控制法” ,严格限制糖类摄入,脂肪供能比升高至 70%,但因饱和脂肪酸(SFA 摄入过高,导致心脑血管并发症发生风险增加; 1950~1990年代初,逐步提高糖类供能比至 60%或更高,脂肪降至 25~30%, 但未解决 SFA 摄入过高问题, 单不饱和脂肪酸(MUFA 和多不饱和脂肪酸 (PUFA 的适宜比例亦未明确。同时, 注意到高糖摄入对诱导血浆甘油三酯增高和造成高血糖症可能有潜在的负面影响。 1994年后, ADA 和 NIH 强调通过改变生活方式(life style ,摄取适宜能量, 调整宏量营养素类型及比例, 适量补充可溶性膳食纤维等, 来达到控制血糖、血脂和血压的目的,并于 2002年引入循证医学的概念。

蛋白质

80多年来, 糖尿病膳食蛋白质产热比一直维持在 10%~20%。目前尚无足够证据表明, 在肾功能正常的情况下, 糖尿病患者蛋白质摄入量较健康人有何不同, 故仍采用健康成人供给量标准,即 0.8~1.0g/kg,能量比为 10~15%(B 级。长期高蛋白膳食的安全性和有效性尚不清楚,目前仍应避免蛋白质产热比大于 20%(C 级。若肾小球滤过率降低或已确诊糖尿病肾病,则需将蛋白质摄入量降至每日 0.6g/kg。 Garg 等对 2型 DM 研究表明,摄取蛋白质并未导致血糖浓度升高。单独摄取碳水化合物和联合摄取碳水化合物及蛋白质, 导致的血糖变化未见显着性差异,提示蛋白质不能延缓糖类吸收(A 级。

脂类

饱和脂肪酸 (SFA 和胆固醇:糖尿病膳食脂肪控制的首要问题是限制 SFA 和胆固醇。 Madigan C 等研究明确 SFA 和胆固醇是导致糖尿病患者血浆低密度脂蛋白(LDL 胆固醇和总胆固醇增高的主要膳食因素 (A 级。 NCEP 研究 Step I和 Step II 方案对 37项研究的荟萃分析表明, 控制 SFA 占总能量 10%,每日胆固醇摄入量小于300mg 时,血浆总胆固醇、 LDL 和甘油三酯分别降低 10%、 12%和 8%,高密度脂蛋白(HDL 无改变;若控制 SFA 占总能量 7%,每日胆固醇摄入量小于 200mg 时, 血浆总胆固醇、 LDL 和甘油三酯分别降低 13%、 16%和 8%, HDL 下降 7%。

单不饱和脂肪酸(MUFA :Parillo M 等进行荟萃分析显示,顺式 MUFA (cis-MUFA 可降低胰岛素抵抗,但不能改善空腹血糖和糖化血红蛋白(A 级证据。

多不饱和脂肪酸(PUFA :Madigan C 等进行的 PUFA 与 SFA 的比较研究显示, PUFA 组的总胆固醇和 LDL 均较 SFA 组显着降低; 而 PUFA 和 MUFA 的比较研究显示, PUFA 组的总胆固醇、 LDL 、空腹血糖、血胰岛素水平均较 MUFA 组显着增高(C 级。

反式不饱和脂肪酸(trans-UFA :Allison DB 等调查显示,目前美国健康人群膳食trans-UFA 的产热比为 2.6%, trans-UFA 占总脂肪量的 7.4%。 Ascherio A 等研究已表明 trans-UFA 升高 LDL 、降低 HDL 的作用与 SFA 相似,故对糖尿病患者应限制trans-UFA 摄入量。

综上, ADA 和 EASE 目前推荐, 若蛋白质供能占 10%~20%, 则 80%~90%的能量来自脂肪和糖类。 SFA 和 PUFA 供能比均应小于 10%,余 60%~70%的能量来自MUFA 和糖类。对于体重和血脂正常者,应限制脂肪产能比小于 30%。其中, SFA 和 PUFA 的产能比均应少于 10%,剩余部分由 MUFA 提供(约 10%~15% 。每日胆固醇摄入量不超过 300mg 。对于 LDL 增高者, 进一步限制 SFA 供能比小于 7%,且胆固醇摄入量小于 200mg/天。对于甘油三酯和 VLDL 增高者,适量增加 MUFA 摄入量,限制 SFA 供能比小于 10%,并减少糖类供能比至 50%以下。

糖类、血糖指数和血糖负荷

糖类:1994年, ADA 提出糖类产能比应达到 60%~70%,后修正为总能量的

60%~70%应来由 MUFA 和糖类二者共同提供。膳食中糖类总量较其来源和种类

对血糖有更大影响 (A 级证据。 Parillo M 等进行荟萃分析明确,用 MUFA 替代SFA 可降低血浆 LDL 和胆固醇(A 级证据。

血糖指数(GI 和血糖负荷(GL :GI 反映食物引起血糖应答的特性。 GI 在很大程度上取决于糖类消化和吸收速度…… 一般认为, GI 值 <55为低 GI , 55~75为中等GI , > 75为高 GI 食物。高 GI 食物进入胃肠后消化快,吸收率高,快速引起血糖应答。低 GI 食物在消化道停留时间长,吸收率低,葡萄糖释放缓慢,引起的血糖反应峰值低,下降速度亦慢。精制谷类和土豆的 GI 相对较高,豆类和未加工的谷类 GI 中等,无淀粉的水果和蔬菜 GI 相对低。研究证明, GI 是一个比糖类的化学分类更具营养学价值的概念。但目前对 GI 的研究结果存在较大差异,长期食用低 GI 食物的益处尚待研究(B 级。

GL 是食物 GI 值与其糖类含量的乘积。目前认为, GL 是定量评定某具体食物或某总体膳食模式升高餐后血糖能力的标准方法。 Liu S 等研究显示, GL 增高是

成人发生 2型糖尿病和绝经后女性发生缺血性心脏病的危险因子。 NHANES III

研究结果表明,高 GL 与血浆低 HDL 水平呈现正相关。

膳食纤维(DF

DF 对血糖影响的研究尚存在诸多方法学上的问题,包括没有很好控制对照组在体重改变、总能量、总体脂肪含量、不同糖类来源等方面的差异,故结果不具可比性。目前,尚无足够证据表明从多种自然膳食中摄取等量混合型 DF 具有降低血糖的临床意义。 Nuttall FQ等进行的设计良好的对照研究表明, DF 在 11g/1000Kcal

至 27g/1000Kcal间均未对血糖和血胰岛素产生影响。目前, ADA 对 DF 的推荐量

为每日 20~35g。 Friedberg CE的研究表明,可溶性 DF 增至每日 50 g 可显着降低餐后血糖,但目前无论膳食或肠内营养制剂尚难提供如此高的可溶性 DF 量。同时,如此大量的 DF 会否导致或加重糖尿病患者胃肠道不耐受、延缓胃排空及影响其他

营养素吸收均有待研究。