肠外营养配制

肠外营养支持的适应征
• 弱适应征 1.营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下， 消化道功能10天内可恢复 2.肝脏，小肠等脏器移植后功能尚未恢复期 间
肠外营养支持的禁忌症
• 无治疗价值而继续盲目治疗者 • 心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要 控制或纠正者 • 胃肠道功能正常或能肠内营养者 • 短期肠外营养预计时间小于5天者 • 原发病需急诊手术者 • 肠外营养并发症的危险性大于益处者
肠外营养本身
㈠胆囊内胆泥沉积和胆石形成
缺乏食物刺激,缩胆囊肽等肠道激素分泌减少,胆囊无收缩, 胆汁淤滞。尽早将PN改为EN
㈡胆汁淤积及肝酶谱升高: 肝功能异常：营养物质缺乏；摄入过量；消化道无食物 刺激；存在感染；胆酸的肝肠循环中断；细菌、内毒素 移位 ㈢肠屏障功能减退: 长期禁食、缺乏Gln ，肠源性感染，尽早改用EN或及时 补充Gln
肠外营养支持的要点
④重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为
1.2-1.5g/kg•day，约相当于氮0.20-0.25g/kg·day；
热氮比100－150kcal:1gN。 （B级） ⑤维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成 成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维 生素（C级）及硒的补充量。（B级） ⑥严重Sepsis与MODS病人，应密切监测器官功能与营 养素的代谢状态，非蛋白质热卡：氮比可进一步降低 至80～130kcal: 1gN（D级）。
肠外营养的并发症—代谢方面
• 电解质代谢异常 • 代谢性骨病 与钙磷代谢紊乱，维生素 D，激素有关，注意钙磷监测，补充。
肠外营养的并发症—肝脏胆道
• 肝脏酶谱升高--- 4-20天开始，一般6天。达峰后 4-10天恢复恢复基值。原因可能： 1.热卡过高 2.热氮比过高 3.必需脂肪酸缺乏 4.防腐剂的肝毒性 5.胆汁淤积 • 胆汁淤积（直接胆红素>34.2μmol/L或以总胆酸为 诊断标准）可用熊去氧胆酸治疗。 • 胆囊炎，胆泥，胆结石形成
肠外营养支持的要点
（根据指南而来）
1. 营养风险评估 3 的患者给予营养治疗； 2. “全合一”是肠外营养的推荐模式；
不推荐单瓶脂肪乳或氨基酸的输注；
3. 采用双能源方式供能；
脂肪供热以提供30－50％的热量为宜；
4. PICC是肠外营养推荐的输注途径； 5. 重视谷氨酰胺和鱼油等的药理作用。
肠外营养支持的要点
胃肠外营养的输入途径
• 根据病情和输入营养液的种类，输入途径有经中心静 脉和外周静脉输入。 • 中心静脉输入可采用中心静脉插管（CVC）和经外周至 中心静脉插管（PICC）。 • 外周静脉输入可采用留置套管针于周围静脉，但输入 的营养液应为低浓度和低渗透压。
肠外营养渗透压
• 一般来说,肠外营养配方渗透压多在700或 1000以上,比正常血清渗透压高2～4倍,可由 外周静脉给药,但只能连续用2周。比正常血 清渗透压高5～6倍,则应由中心静脉插管输 入
肠外营养的并发症—代谢方面
• 蛋白质代谢异常 1.高血氨（与氨基酸输入速度有关） 2.高氯性代谢性酸中毒（氨基酸液含氯高） 3.谷氨酰氨（GLN）外援性缺乏 4.氨基酸配比不当所致并发症 5.肉毒碱缺乏，影响脂肪酸氧化过程
肠外营养的并发症—代谢方面
• 脂肪代谢异常 1.必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）缺乏 2.脂肪超载综合征（脂肪最大用量3g/kg· day，占总热量 70%） • 应用脂肪乳剂的禁忌症---组织正常氧运输得不到保障时不 宜应用 1.糖尿病昏迷 2.维生素B1缺乏造成的乳酸酸中毒 3.急性肝坏死 4.急性重症肝炎 5.任何类型的休克
肠外营养的并发症--感染
• 败血症 1.导管败血症 发生率3-27%（有感染症状 应做血培养，原则上中心静脉应拔除）其 发生与手术伤口是否感染关系不明确 2.内源性败血症
肠外营养的并发症—代谢方面
• 糖代谢异常 1.高渗性非酮性高血糖昏迷：多见于老年人， 血糖>33.3 mmol/L（600mg/dL）很少 <22.2 mmol/L（ 400mg/dL）血Na>145 mmol/L,血BUN明显升高，渗透压 >350mOsm/L。小剂量持续输注胰岛素效 果好于大剂量间断给药。 2.低血糖
代谢紊乱
㈠低血糖 外源性胰岛素用量过大致低血糖 突然停止高糖,胰岛素延迟作用致低血糖 采用全营养混合液输注可避免发生低血糖 ㈡高血糖 血糖超过40mmol/L 可致高渗性非酮性昏迷 TPN 应补充胰岛素 随时监测血糖水平 ㈢肝功能损害 葡萄糖用量过大是主要原因 轻度黄疸及酶值升高 采用脂肪和糖的双能源供应,减少糖用量
头静脉 贵要静脉
肘正中静脉
技术性并发症
多与中心静脉导管留置有关
穿刺损伤肺,产生气胸 损伤血管致血胸、纵隔血肿或皮下血肿 损伤臂丛神经或胸导管 空气栓塞致死是最严重并发症
穿刺置管过程、液体走空或导管接头脱开
代谢性并发症
补充不足
代谢异常 PN本身所致
补充不足
电解质紊乱：定期监测血电解质水平,纠正补充 必需脂肪酸缺乏:长期TPN 不注意补充脂乳 皮肤干燥、鳞状脱屑、脱发及伤口延迟愈合 每周输注脂肪乳剂1～2 次 微量元素缺乏:长期TPN 锌缺乏多见 口周及肢体皮疹,皮肤皱痕及神经炎等 缺铜：小细胞性贫血;缺铬：难治性高血糖 长期TPN应每日补充微量元素
• 高渗透压和非血管相容性药物的输注；
• 避免多次静脉穿刺的痛苦和不适；
• 保护外周静脉，避免静脉炎和静脉血栓； • 可非手术置管； • 长时间留置； • 部分可进行中心静脉压监测；
• 减少护理工作；
导管感染并发症
电镜扫描图 显示大量葡 萄球菌粘附 在PUR导管外 表面. 导管 经过48 小时 的葡萄球菌 培养粘液培 育.
肠外营养支持的适应征
• 强适应征： 1.胃肠道梗阻 2.胃肠道吸收功能障碍 3.大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人 4.中重急性胰腺炎 5.严重营养不良伴胃肠功能障碍（3-5天可恢复者 无须PN） 6.严重的分解代谢状态（5-7天内胃肠道无法利用 者）
肠外营养支持的适应征
• 中适应征
1.大手术创伤和复合性外伤（5-7天内胃肠道无 法利用者于手术后48小时内开始） 2.中度应激状态 3.肠瘘 4.肠道炎性疾病 5.妊娠剧吐或神经性拒食 6.需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良 （大手术前7-10天开始） 7.入院后7-10内不能建立充足的肠内营养 8.炎性粘连性肠梗阻
感染性并发症
导管相关性感染 与置管技术、导管使用及导管护理密切相关 突发寒战、高热,甚至休克 无明确感染灶考虑导管相关性感染可能 暂停PN ,并取输液袋内液体及血样作细菌培养 更换输液器后改输其他液体,观察8h 若仍发热,拔除导管,作导管头培养 发热持续或血培养阳性选用敏感抗生素 预防措施 置管严格掌握无菌技术 避免导管多用途使用(不输注血制品,不抽血、测压) 全封闭输注系统 定期导管护理
PN制剂基本量建议
• 呼吸功能衰竭: 减少葡萄糖摄入，相应增加脂肪乳剂
• 糖尿病: 需要胰岛素，脂肪代谢紊乱，钾和磷的需求增加
• 严重高脂血症: 只应接受严格限量的脂肪 • 短肠综合征: 需要长期PN病人差异极大。 其营养需求最主要受机体运动、残留肠道吸收能力以及某些营养 素在胃肠道的丢失量影响。常患代谢性骨病，钙的摄入量必需高于住 院或短期输液病人 • 消化道梗阻及消化道瘘: 对蛋白质、水与电解质需求增加，并与胃肠 减压量或瘘的丢失量相关，应根据情况调整
①重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热 卡”原则（20-25 kcal/kg•day）；在应激与代谢状态 稳定后，能量供给量需要适当的增加 （30-35 kcal/kg•day）。（C级）
②葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般 占非蛋白质热卡的50～60％，应根据糖代谢状态进行调 整。（C级） ③脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40％～50％；摄 入量可达1～1.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整， 脂肪乳剂应匀速缓慢输注。（B级）
PICC
PICC
• PICC的全称： –外周静脉置入中心静脉导管 –Peripherally Inserted Central Catheter • 导管尖端位于上腔静脉 • 为患者提供中、长期的静脉输液治疗 （7天至1年） • 临床应用＞20年
PICC静脉选择
• 主要有肘部静脉 –贵要静脉----首 选 –肘正中----次选 –头静脉----第三 选择
肠外营养支持的要点
⑦严重Sepsis病人，应避免应用富含精氨酸的免疫营 养制剂（C级）。 ⑧合并肝功能不全的重症病人，营养支持时应增加支 链氨基酸的供给，并降低芳香族氨基酸的比例。
（C级）
⑨合并肝功能不全的重症病人，非蛋白质热卡以糖脂 双能源供给，其中脂肪补充宜选用中长链脂肪乳剂。
（C级）
⑩重症急性胰腺炎病人应增加谷氨酰胺补充。（B级）
PN制剂基本量建议
• 肾病病人: 水、电解质、微量元素和某些维生素必须根据肾功能衰 竭的程度和肾脏替代治疗实施个体化方案。 透析病人的热卡及蛋白质摄入不宜减少，应根据其它临床情况调 整或增加。 • 肝性脑病: 应限制氨基酸的剂量，并给予高支链氨基酸溶液。由于
排泄铜(copper)和锰(manganese) 受限，因而最好只给予基础量的
肠外营养的配制
武进人民医院药剂科 樊宝才 2012年6月
肠外营养的定义
• 肠外营养(Parenteralnutrition,PN)是由碳水 化合物、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生 素、微量元素和水7大机体所需的营养要素 组成,并且按比例混合在袋中,是以外周或中 心静脉插管输入的方式直接输入机体的注 射剂。用于因疾病经口进食不能或不足以 维持机体所需热量及其它营养要素时进行 治疗。
肠外营养监测
全身情况:有无脱水、水肿,有无发热,黄疸 血清电解质、血糖及血气分析:开始每日测定,3d 情况稳定,每周1-2 次 肝肾功能测定:每1-2周一次 营养指标:体重、淋巴细胞计数、血白蛋白、转铁 蛋白、前白蛋白测定,1～2 周一次；氮平衡 穿刺部位:红肿、压痛、渗出,局部细菌培养
肠外营养与中心静脉导管
• 肠外营养（Pareteral Nutrition, PN）是危重症、严 重创伤和营养不良的重要治疗手段；
• 肠外营养混合液（All In One）的渗透压：
1000－1500mOsm/L；
• PN的治疗时间一般在7天以上，或长期；
• 许多药物对血管有刺激。
中心静脉导管的优点
锌 (zinc) 和硒 (selenium)，不给微量元素复合制剂 • 心衰: 处于水和钠超负荷的危险之中，应限制水和钠入量
• 严重营养不良: 细胞内电解质缺乏，处于再喂养综合症的危险中。
应增加输注钾、镁、维生素，特别是磷; 能量补充应循序渐进
肠外营养的并发症
• 中心静脉置管的并发症 气胸、血胸、心脏填塞，臂丛神经损伤，动脉损 伤，血肿，动静脉瘘，空气栓塞，误入其它静脉， 导管折断 • 中心静脉血栓形成（4-50%，锁骨下静脉33%） 经外周中心静脉插管（PICC）在PN时更加安全 有效。导管尖端在右房时血栓形成率低于在上腔 静脉时。预防可应用肝素，1000IU/L（PN） • 肺梗塞
为什么要提供脂肪乳剂？
• 提供非蛋白质热卡 –(9 kcal/g fat)Baidu Nhomakorabea• 提供必需脂肪酸 –亚油酸 –亚麻酸 • 提供脂溶性维生素 • 免疫调控
双能源TPN的益处
• 更符合生理的营养支持模式
局限性
不能达到完美境界 应激或器官功能障碍病人需要营养，临床尚难 按要求供给 应激病人分解代谢增加，器官功能障碍影响营 养物质吸收利用与合成，出现机体需营养而又 难以补充的矛盾 内源性耗损不能完全为外源性补充
肠外营养成分的组成及使用原则
单能源TPN：葡萄糖的毒性作用
• 必须脂肪酸的缺乏 • 糖代谢紊乱 高血糖：高渗性非酮症昏迷 酮症酸中毒 脂肪肝 免疫功能受损 低血糖：低血糖休克与死亡 • 低血磷 • 机体脂肪与水增加 • 静脉炎与血栓形成