肠外营养配制
肠外营养规范配制培训
衰竭等； ⑥大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者。 吃不下、吸收不了、营养不良、呕吐、胃肠道疾病等
肠外营养禁忌证
①肠道功能正常, 能获得足量营养的； ②计需 PN 支持少于 5 d 的； ③心血管功能紊乱或严重代谢紊乱尚未控制或纠正期； ④预计发生 PN 并发症的风险大于其可能带来的益处的； ⑤需急诊手术者, 术前不宜强求 PN； ⑥ 临终或不可逆昏迷患者。
5. 并发症及处理
(1)静脉炎: 是静脉给药常见的并发症。
①临床表现: a．局部感染型。给药当时无不良感 觉，24-48h 针眼局部发红、疼痛、肿胀，如不 及时处理，针眼处有炎性出血，甚至逐渐形成脓 肿。b．红肿型。静脉穿刺周围出现红肿，沿静 脉走向发红、触痛或明显烧灼感，如不及时处理 可发展为硬结型。c．硬结型。静脉穿刺处节段 疼痛、触痛、变硬、摸之呈条索状，说明血管组 织广泛受累。d．全身型感染。静脉炎处理不当 或处理不及时，可导致败血症。
离子（如Na+ 、K + ）虽然作用较弱，但 150mmol·L-1 、二价阳离子浓度＜ 如果达到一定高的浓度，也会产生“破 5～8mmol·L-1 为宜
乳”。
配伍不当产生沉淀
磷酸氢钙是最危险的结晶性沉淀 应严格限制加入钙离子的体积和磷酸根的浓度，
它们总量<45mEq/L（毫克当量） 钙剂和磷剂应分别加在不同的溶液中稀释 一般来说，应该在先加入磷酸根，混合顺序的末
肠外营养规范配制及合理使用
药剂科
主要内容:
1 肠外营养的定义及适应症
2
肠外营养的组成及稳定性
3 肠外营养液的配置及注意事项
4
肠外营养液的配置方法
肠外营养（parenteral nutrition，PN）是指经静脉途径供应患者所需要的营养要素，包括碳水化合物、脂肪乳剂、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质、及微量元素。
肠外营养分为完全肠外营养（TPN）和部分肠外营养（PPN），其中完全肠外营养指既不经口也不经胃肠造口，仅经静脉输注营养液来供应患者所需要的全部营养物质。
全营养混合液（TNA）又称「全合一（all in one）」营养液，典型的 TNA 是指在无菌条件下严格按无菌操作的要求和混合顺序配制，将每天所需的营养物质包括碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、水、电解质、微量元素和维生素混合置入由聚合材料制成的输液袋（三升袋）内，然后输注给需要 TPNA 支持的患者。
TNA 的配方多种，配制顺序有考究，若不了解 TNA 配制的相关知识，简单的以为把所有的药物混合即可，就有可能出现医疗事故。
配制肠外营养液的方法：一、计算能量需要量能量需要量是指维持机体正常生理功能所需要的能量，确定适当的能量摄入，避免摄入过度或不足十分必要。
1. 拇指法则：即成人每日热量目标约为 25~30 kcal·kg-1。
肥胖患者采用校正体重，透析患者采用干体重。
2. 用 Harris-Benedict（H-B）公式估算静息状态下的基础能量消耗（BEE）：男：BEE(kcal/d)= 66.47+13.75W+5.0 H-6.765A 女：BEE(kcal/d)= 655.10+9.56W+1.85 H-4.67A （W: 体重,kg；H: 身高,cm；A: 年龄, 岁）能量需求 = BEE ×活动系数×应激系数 3. 氨基酸供给：健康成人每日氨基酸需要量是 1.2~1.5 g·kg-1,1 g 氨基酸可提供约 4 kcal 热量。
氮量 (g)= 氨基酸量 (g)×16%，氨基酸的终浓度≥ 2.5% 为宜。
4. 非蛋白质热量：即葡萄糖与脂肪所提供的热量，1 g 葡萄糖可提供 3.4 kcal 热量，1 g 脂肪可提供约 9 kcal 热量。
肠外营养配制3L袋
【营养】配制3L（3000ml）袋一、能量消耗的推算：1、Ha能量1、能量需求：30 kcal/kg【重症胰腺炎、烧伤、肠梗阻、腹泻、发热等疾病：50 kcal/kg；但心衰、肺动脉高压等疾病液体入量不超2000ml，心肺不好、肝肾不好、糖尿病时要注意调整补液量和质，拿不准时请会诊。
】如：50kg病人，需要能量30 kcal/kg×50kg=1500kcal2、能量来源：①1g糖：4kcal；②1g脂肪：9kcal；③1g蛋白质（氨基酸）：0（也提供热，1g氮4kcal；但一般仅作为氮源，1g氮相当于30g肌肉）。
【卡文：1440ml—1000kcal；1920ml—1400kcal；2400ml—1700kcal】3、3L袋滴注速度：24小时均匀深静脉滴入；二、配制★★关键在凑能量！1、氨基酸（AA）：不算能量，应该首先配，一般用500ml。
2、20%脂肪乳：供能：20%×500ml×9 kcal/g=900kcal★★现在还需：能量：1500kcal-900kcal=600kcalNaCl：4~5gKCl：3~4g★★继续配：3、NaCl：5%GNS 500ml能提供：①NaCl：0.9%×500ml≈5g（已能满足NaCl需要量）②糖：5%×500ml=25g★★现在还需：能量：600ml-4kcal/g×25g=500kcal，换算成糖：500kcal÷4kcal/g=125g而液体总量还剩：3000ml-500ml（AA）-500ml（FAT）-500ml（GNS）=1500ml ★★要使糖（125g）和液体量（1500ml）相配，必须用高浓度糖水（10%GS，必要时可以用50%GS）凑能量。
——必要时可以列方程算各种浓度糖分要多少体积。
★★继续配：4、10%GS：1000ml×10%=100g糖；5%GS：（1500ml-1000ml）×5%=25g糖糖总和：125g，正好！★★配水时不一定是整数量的体积，可以是非整数，如1250mlGS。
肠外营养液配制管理规定
肠外营养液的配制管理规定为规范本院临床科室肠外营养液分别分配操作规程，依据《静脉用药集中分配质量管理规范》、《静脉用药集中分配操作规程》及临床《肠外与肠内营养》（第 2 版），拟订本规定。
一、全静脉营养又称肠外营养（ PN），即从胃肠道外门路供应患者所需的所有营养成分，其所用的营养液称为静脉营养液，马上机体所需的营养因素按必定的比率和速度，以静脉滴注方式，直接输入体内的注射剂。
它可为患者供应足够的热量及人体组织或组织修复所需的必需和非必需氨基酸、脂肪酸、维生素、电解质、微量元素，使患者在不可以进食或高代谢的状况下，还能保持优秀的营养状况，增进自己免疫力，促使伤口愈合，帮助机体渡过危险病程。
二、全静脉营养有单瓶串输与“全合一”营养输注两种给药方式。
基于“全合一”营养液有益于代谢、输入平均、使用方便、可减少污染和防止独自输注可能发生的不良反响和并发症的诸多长处，应踊跃推行“全合一”营养药物治疗方式。
三、“全合一”营养液的成分包含水、碳水化合物、氨基酸、脂肪、维生素以及电解质和微量元素。
四、“全合一”营养液的混淆配制应建立专用的配制室，配制过程应在 100 级层流干净台长进行。
五、要在干净、无菌的环境中，由经过无菌和“全合一”营养液分配技术培训和获得资格认证的药学或护理人员依据标准流程配制。
六、为了保证肠外营养混淆液中各成分（特别是脂肪乳剂中的乳糜微粒）的稳固性，防止配制过程中的污染，一定成立与依据完美的配制规则与程序，包含处方规范化书写与核对，配制环境准备、配制药物准备、配制步骤等。
七、分配标准流程1、第一将不含磷酸盐的电解质、水溶性维生素和微量元素加入到复方氨基酸中，充足混匀，以防止局部浓度过高。
2、将磷酸盐加入到葡萄糖溶液中，并充足振荡混匀。
3、封闭 EVA（乙烯乙酸乙酰酯）或PVC（聚氯乙烯）静脉营养输液袋的所有输液管夹，而后分别将输液管连结到葡萄糖溶液和氨基酸溶液中，倒转这两种输液容器，悬挂在水平层流工作台的挂杆上，翻开这两根输液管夹，待葡萄糖溶液和氨基酸溶液所有流入静脉营养输液袋后，封闭输液管夹。
202X年肠外营养液的规范配置
状况改变
结束治疗
病人重新评价以及营养计划修正
营养支持实施流程
20
第二十一页，共四十九页。
聪明出于勤奋，天才在于积累
第二十二页，共四十九页。
组成
(zǔ chénɡ)
葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素和微量
元素等20种左右的药品
聪明出于勤奋20，23/2天/27 才在于积累22
第二十三页，共四十九页。
第三十八页，共四十九页。
1.静脉通道护理
2.输注期间护理：勤巡视、及时调节(tiáojié)滴 数，推荐使用输液泵输注。
一般情况下，开始输注的速度低于40ml/h， 以后按20ml/（h.d）递增，直到所需速度， 通常不超过120ml/h
聪明出于勤奋，天才在于积累
第三十九页，共四十九页。
输注过程 中护理
聪明出于勤奋，天才在于积累
第七页，共四十九页。
胃肠道外全面营养（total parenteral
nutrition，TPN）：
指所有营养素完全(wánquán)经肠外获得的
营养支持方式。
聪明出于勤奋，天才在于积累
第八页，共四十九页。
✘
✔
聪明出于勤奋，天才在于积累
第九页，共四十九页。
消化系统疾病：消化道瘘、炎性肠病、短肠综合征、 中重症急性胰腺炎、胃肠道梗阻、严重营养不良版 胃肠功能障碍者
肠外营养 的临床应 (yíngyǎng) 用
2023/2/27
聪明出于勤奋，天才在于积累
第十二页，共四十九页。
国家(guójiā)
病人组
USA
普外科
USA
内科
USA
内科
UK
矫形外科
肠外营养液配制室工作制度
肠外营养液配制室工作制度
肠外营养液是指将所有肠外营养成分在无菌条件下混合配置在静脉输液袋内，每个患者只能通过一个输液袋、经一根管道接受全部的营养需要。
调配规定如下：
1. 操作者必须受过专项培训，掌握无菌操作技术。
2. 所有物品表面应清洁无污染，随时接受常规检测。
3. 不能使用有破裂、渗漏或其他危险、污染的输液瓶和安瓿。
4. 撕开的包装材料必须丢弃，暴露出的橡皮塞应消毒。
5. 电解质、微量元素和维生素等添加物质严格按照配置步骤，由注射器加至每个输液瓶中。
不相容物质，如钙和磷，必须分开添加。
6. 带有空气滤过孔的注入端要插入橡皮塞中，输液瓶中的液体最终加入到肠外营养输液袋中，如果是含钙的氨基酸，则需首先加入到营养袋中，然后加入含有磷的葡萄糖液。
配置过程中注意观察有无沉淀。
7. 脂肪乳剂必须最后加入到营养袋中，便于观察药液有无不稳定的情况发生，如产生沉淀。
8. 所有成分都已加入到营养袋中，将输液连接管道移去，排出袋中空气后，用夹具夹住，盖上安全帽。
9. 维生素有化学稳定性的问题，应在使用前添加。
10. 配置完成的营养液方案用标签标明，包括总容量、成分、输注时间和过期时间。
11. 根据配置条件和有关营养液稳定性的数据，最终混合好的液体不及时使用时应在4℃冰箱保存，二十四小时内输注完。
12. 配置人员每年需进行体检，体检内容包括：传染病、肝功能、
肝炎病毒、胸透、皮肤病，不合格者不能上岗。
肠外营养配制室工作制度
肠外营养配制室工作制度
医院无静脉配置中心的临床营养科可设肠外营养配制室。
•肠外营养配制室负责全院肠外营养制剂的配制工作
•工作人员进入配制室需严格洗手，戴帽子、口罩并二次更衣方可进行配制操作。
肠外营养配制室禁止无关大员进出、逗留•营养护士应根据营养治疗医嘱在消毒后的层流净化台内进行肠外营养制剂的配制，严格执行无菌操作，按照规定的配液流程进行营养制剂的配制；及时标注配制时间、配制标签和配制人；
配制完毕后，每份液体使用注射器留样5ml,标注患者信息和配制时间后，置冰箱密封保留48小时
•营养护士应遵守营养治疗核对制度，对配制好的肠外营养制剂的质量、发放对象检查确认后方可分发
•肠外营养制剂的分发应有交接制度，包括交接双方签名并注明日期。
分发至各病区肠外营养制剂的数量及配制时间应有记录等
•营养护士全部配制工作完成后，应进行常规消毒。
定期进行空气、层流台桌面等物品细菌培养。
当细菌培养结果不符合配制要求时，应及时汇报，经整改达标后再恢复使用
•营养护士应根据药品、食品等管理规范进行营养治疗产品的管理和储存，仪器设备的使用应遵守有关规定，注意仪器设备的维
护与保养。
肠道外营养液配置规范
（四）胃肠并发症
及使用不含谷氨酰胺PN液，可破坏肠粘膜正常结构和功能，导致肠粘膜上皮绒毛萎缩、变稀，皱折变平，肠壁变薄，影响肠屏障功能，导致肠细菌易位，引起肠源性感染。在PN营养液中加入谷氨酰胺能有明显保护肠道粘膜屏障的作用。
菌配液室内进行，配液前配液室的台、面应紫外线照射60min ；
01
乱：
高渗性昏迷：因快速大量输入葡萄糖所致。预防措施是在输注 4h 后密切监测血糖水平 。 如发生高渗性昏迷，应立即停止葡萄糖输入，用低渗盐水(O.45)以950ml／h 的速度输入以降低血渗透压，同时正规胰岛素以1O～20U／h经静脉滴入。在纠正过程中要防止血糖下降太快而导致脑细胞水肿。
突然中止PN液的输入，而血胰岛素仍处于较高水平，就极易发生低血糖，故 PN 液输入突然中止应视为禁忌。不应利用同一静脉途径输血或输注其他不含糖类液体而停止 PN 。对有糖代谢异常者，可用等渗葡萄糖液500ml作为过渡，然后完全停用PN 。
肆
维生素C的量一般在1-2g适宜，保证每升溶液中配置的维生素C不超过2g。
叁
注意钙和磷不能加入同一配置溶液内，且最后的混合顺序为先磷后钙，保证两者都充配制好的溶液轻轻摇匀。
营养液配制顺序
入口处伤口每天换药 1 次，检查局部有无红、肿、热、压痛及渗出等炎症感染征象。检查留置导管体外段的长度，以早期发现有无导管脱出；
已打开的单瓶营养液未使用完毕，应弃去。如：脂肪乳，氨基酸。
五、营养液配制注意事项
1
为最大程度的减少维生素C及其他还原性维生素的氧化反应，在配制完成以后，要排尽营养袋中残存的空气。
2
在加入脂肪乳之前要仔细观察营养液中是否已产生沉淀或浑浊现象。
3
已破乳的肠外营养液严禁使用。
病区肠外营养分散配制标准操作规程
病区肠外营养分散配制标准操作规程病区肠外营养是指将营养物质通过静脉输注方式输入患者体内，以补充肠道消化吸收功能不良或肠道功能丧失等因素所导致的营养不良。
肠外营养的配制是指将各类营养物质按一定的比例和剂量混合，并通过特定的配制设备进行混合、过滤等处理的过程。
为了确保肠外营养的安全有效，病区在肠外营养的配制过程中应遵循一定的操作规程。
一、准备工作1.配置营养物质的场所应保持清洁整齐，并具备良好的通风条件。
2.配置前应将配制设备清洗消毒，并确保无残留药物和营养物质。
3.配置设备包括：注射器、输液器、药物泵、输液管、静脉采血针等。
二、选择适宜的配制方法1.肠外营养可以采用全量营养法、部分营养法或轮流输注法，根据患者具体情况选择合适的方式。
2.全量营养法是指将所有所需营养物质混合后一次性输注，适用于肠道功能完全丧失的患者。
3.部分营养法是指将部分营养物质与液体分离，逐步输注入体内，适用于肠道功能部分丧失的患者。
4.轮流输注法是指将多种营养物质分别配制并按一定时间间隔轮流输注，适用于不同营养物质需要的患者。
三、配制操作步骤1.洗手，佩戴无菌手套，并将配制设备放到无菌操作台上。
2.检查配制设备是否完整，无损坏和污染。
3.打开营养物质包装，将营养物质倒入注射器或输液器中，按照配方的剂量要求确定使用的药物和营养物质。
4.通过适当的方法混合不同的营养物质，确保其均匀混合。
5.检查混合液的外观、颜色、气味等，确保没有异常。
6.定期进行pH值测试，确保满足要求。
7.特殊药物或营养物质需经过过滤器过滤后输注，通过特殊的输液管和静脉采血针进行操作。
8.将配制好的肠外营养物质输液器与输液管连接，通过药物泵或手动控制输液滴速进行输注。
9.在完成配制后，清洗消毒操作台和配制设备，并做好记录。
四、注意事项1.配制营养物质的过程中应遵守无菌操作规程，保持操作环境的清洁。
2.配制过程中应注意使用正确的计量工具和剂量。
3.配置液体的温度不应过高或过低，应在合适的范围内，以避免对患者的伤害。
医院临床营养科肠外营养配制室工作制度
医院临床营养科肠外营养配制室工作制度一、总则1.1 为了加强临床营养科肠外营养配制室的管理，确保肠外营养制剂的质量和安全，提高临床营养治疗水平，根据国家有关法律法规和医院管理制度，制定本制度。
1.2 本制度适用于我院临床营养科肠外营养配制室的所有工作人员。
1.3 肠外营养配制室工作人员应遵守国家法律法规，严格执行医院各项规章制度，认真履行职责，提高业务水平，确保患者营养治疗的安全和有效。
二、工作职责2.1 肠外营养配制室主任职责（1）负责肠外营养配制室的整体管理工作，制定和完善肠外营养配制室各项规章制度。
（2）组织肠外营养配制室工作人员进行业务学习，提高业务水平。
（3）负责肠外营养制剂的质量控制和安全管理。
（4）负责肠外营养配制室与其他部门的协调工作。
2.2 肠外营养配制室工作人员职责（1）严格执行肠外营养配制操作规程，确保肠外营养制剂的质量。
（2）负责肠外营养制剂的配制、分装、储存和发放工作。
（3）负责肠外营养制剂的监测和记录，确保肠外营养制剂的安全。
（4）参与肠外营养治疗方案的制定和调整。
三、工作流程3.1 肠外营养处方审核（1）肠外营养医师根据患者病情和营养状况，开具肠外营养处方。
（2）肠外营养配制室主任或指定人员对肠外营养处方进行审核，确认无误后，方可进行配制。
3.2 肠外营养制剂配制（1）肠外营养制剂的配制应按照《肠外营养制剂配制操作规程》进行。
（2）配制过程中，应严格遵循无菌操作原则，防止细菌和热源污染。
（3）肠外营养制剂配制完成后，应进行质量检查，确保制剂质量符合要求。
3.3 肠外营养制剂分装（1）肠外营养制剂分装应按照《肠外营养制剂分装操作规程》进行。
（2）分装过程中，应确保肠外营养制剂的无菌状态。
（3）分装完成后，应对肠外营养制剂进行标识和记录。
3.4 肠外营养制剂储存（1）肠外营养制剂储存应按照《肠外营养制剂储存管理规程》进行。
（2）储存过程中，应确保肠外营养制剂的无菌状态和稳定质量。
全静脉肠外营养液的配制【共21张PPT】
❖ 注入脂肪乳的时候要轻轻晃动，使之混匀 ❖ TPN配置完成以后，把三升袋内空气排掉 ❖ 胰岛素的换算:4个单位=1ml，嘱托状态的处理,胰
岛素针管中空气排尽
❖ 核对药品品种数量，非整支 ❖ 氨基酸，脂肪乳品种
TPN配置-制剂特性及注意事项
❖ 葡萄糖：为酸性液体，pH为3.5～5.5，脂肪乳pH在8左右，故 不能直接与脂肪乳混合。
❖ 25%硫酸镁约为4166 mmol/L
制剂配伍混合。 TPN：最好现配现用。
维生素C降解后可以和钙发生反应形成不稳定草酸钙。 静脉营养液必须无菌、无致热原
8、氨基酸：氨基酸具有缓冲和调节pH的作用。
❖ 不主张在混合营养液中添加其他药物，也不 宜在经静脉输注营养液的路线中投给其他药 物。
谢谢大 家！
TPN配置-药物浓度
❖ Na+<100mmol/L，1L液体最多只能加6支10%NaCL，含
5%GNS500ml的，最多加1.5支10%NaCL。 ❖ K+ <50mmol/L，1L液体最多只能加3.5支10%KCL。
❖ Mg2+3.4mmol/L, 1L液体最多只能加3ml25%MgSO4 ❖ Ca2+1.7mmol/L, 1L液体最多只能加5ml10%葡萄糖酸钙 ❖ 葡萄糖、氨基酸最佳比例为1:1或1:2。
❖ 钙剂和磷酸盐应分别加在不同的溶液内稀释，以免出现CaHPO4 沉淀。(葡萄糖酸钙和格利福斯）
❖ TPN：不要加入其它药物，除非已有资料报导或验证过。
❖ TPN：最好现配现用。用国产PVC（聚氯乙烯）袋，需在24小时 内用完，最多不超过48小时，且应放置于4℃冰箱内。进口EVA （乙烯乙酸乙酰酯）袋，可保存7天。
肠外营养规范配制及合理使用
4．置管后护理
(1)每根留置针留置时间可为 72～96h。封管液肝素浓度 50U/ml，老年、肿瘤等血液高凝状态的患者可用 100U/ml。 (2)固定牢固，透明贴膜无卷边、脱落。
(3)注意保护穿刺肢体，不输液时，也要尽量避免肢体下垂姿势， 以免因重力作用致使回血堵管，对能离床活动的患者应避免使用 下肢静脉。 (4)每次输液前后，均应检查穿刺部位及静脉走向部位有无红肿， 询问病人有无疼痛、不适，重视病人的主诉。如有异常，及时拨
影响脂肪乳稳定性的因素及应对措施
影响因素
特点
溶液 pH 值影响脂肪乳油水界面双电层间 的电位差，随 pH 值降低，电位差逐渐缩
应对措施
pH值：<5时脂肪乳剂会破乳， 勿将脂肪乳与酸性的葡萄糖溶液直接
溶液 pH 值
小，乳剂趋于不稳定。脂肪乳的储存时间 延长和 TNA 中的酸性物质可致体系 pH 值降低。
为全肠外营养（TPN）。
从制剂角度，将葡萄糖、氨基酸和脂肪乳混合在一起，
加入其他各种营养素后放置于一个袋子中输注，称为 “全合一”系统，美国肠外肠内营养学会称之为全营养
混合液（TPA）。
肠外营养适应症
①肠功能障碍：如短肠综合征、严重小肠疾病、放射性肠 炎、严重腹泻及顽固性呕吐胃肠梗阻、肠外瘘等； ②重症胰腺炎； ③高代谢状态危重患者：如大手术围手术期、大面积烧伤 、多发性创伤等； ④严重营养不足肿瘤患者； ⑤重要器官功能不全患者：如肝、肾、肺、心功能不全或 衰竭等； ⑥大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者。
肠外营养液各组分渗透压的估算
PN组分 渗透压/mOsm
葡萄糖
氨基酸
5/g
10/g
脂肪
电解质
1.3-1.5/g
全静脉肠外营养液的配制ppt
除了主要的营养成分外，全静脉肠外营养液中可能还包含其他添加剂，如电解质（如钠 、钾、钙、镁等）、微量元素（如铜、铁、锌等）、抗氧化剂（如维生素C、维生素E 等）以及其他必要的营养成分。这些添加剂对于维持身体的正常生理功能和预防并发症
至关重要。
03
全静脉肠外营养液的配制流程
准备器具与环境
01
作用
全静脉肠外营养液能够提供患者 所需的能量、氨基酸、脂肪、维 生素和矿物质等，维持患者的生 命活动和健康状况。
适用人群与适应症
适用人群
适用于无法进食或消化吸收的患者， 如严重烧伤、危重疾病、消化道瘘、 短肠综合征等。
适应症
全静脉肠外营养液主要用于提供患者 所需的营养物质，改善患者的营养状 况，促进疾病康复。
03
代谢紊乱
ห้องสมุดไป่ตู้
全静脉肠外营养液的成分比例不当或输注速度不当可能导致代谢紊乱，
如高血糖、低钾血症等。处理措施包括调整营养液的成分比例和输注速
度，监测电解质和血糖等指标。
05
全静脉肠外营养液的应用案例
临床应用实例一：长期卧床患者
长期卧床患者由于活动量减少，肠道蠕动减慢，容易出现消 化系统功能减退和营养不良。全静脉肠外营养液可以为这类 患者提供必要的营养支持，维持身体正常代谢和组织修复。
易破损。
标签与记录
在容器上贴上标签，注 明配制日期、患者信息 等，并做好配制记录。
温度控制
根据溶液的特性，保持 适当的储存温度，避免
光照和震动。
运输安全
在运输过程中，确保容 器固定牢固，避免碰撞 和震动，确保运输安全
。
04
全静脉肠外营养液的安全性
配制过程中的安全性
肠外营养配制L袋
肠外营养配制L袋文件排版存档编号：[UYTR-OUPT28-KBNTL98-UYNN208]【营养】配制3L（3000ml）袋一、能量消耗的推算：二、1、 Ha能量1、能量需求：30 kcal/kg【重症胰腺炎、烧伤、肠梗阻、腹泻、发热等疾病：50 kcal/kg；但心衰、肺动脉高压等疾病液体入量不超2000ml，心肺不好、肝肾不好、糖尿病时要注意调整补液量和质，拿不准时请会诊。
】如：50kg病人，需要能量30 kcal/kg×50kg=1500kcal2、能量来源：①1g糖：4kcal；②1g脂肪：9kcal；③1g蛋白质（氨基酸）：0（也提供热，1g氮4kcal；但一般仅作为氮源，1g氮相当于30g肌肉）。
【卡文：1440ml—1000kcal；1920ml—1400kcal；2400ml—1700kcal】3、3L袋滴注速度：24小时均匀深静脉滴入；三、配制★★关键在凑能量！1、氨基酸（AA）：不算能量，应该首先配，一般用500ml。
2、20%脂肪乳：供能：20%×500ml×9 kcal/g=900kcal★★现在还需：能量：1500kcal-900kcal=600kcalNaCl：4~5gKCl：3~4g★★继续配：3、NaCl：5%GNS 500ml能提供：①NaCl：%×500ml≈5g（已能满足NaCl需要量）②糖：5%×500ml=25g★★现在还需：能量：600ml-4kcal/g×25g=500kcal，换算成糖：500kcal÷4kcal/g=125g而液体总量还剩：3000ml-500ml（AA）-500ml（FAT）-500ml（GNS）=1500ml★★要使糖（125g）和液体量（1500ml）相配，必须用高浓度糖水（10%GS，必要时可以用50%GS）凑能量。
——必要时可以列方程算各种浓度糖分要多少体积。
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肠外营养本身
㈠胆囊内胆泥沉积和胆石形成
缺乏食物刺激,缩胆囊肽等肠道激素分泌减少,胆囊无收缩, 胆汁淤滞。尽早将PN改为EN
㈡胆汁淤积及肝酶谱升高: 肝功能异常：营养物质缺乏；摄入过量；消化道无食物 刺激；存在感染；胆酸的肝肠循环中断；细菌、内毒素 移位 ㈢肠屏障功能减退: 长期禁食、缺乏Gln ，肠源性感染，尽早改用EN或及时 补充Gln
①重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热 卡”原则（20-25 kcal/kg•day）；在应激与代谢状态 稳定后，能量供给量需要适当的增加 （30-35 kcal/kg•day）。（C级）
②葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般 占非蛋白质热卡的50～60％，应根据糖代谢状态进行调 整。（C级） ③脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40％～50％；摄 入量可达1～1.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整， 脂肪乳剂应匀速缓慢输注。（B级）
PN制剂基本量建议
• 呼吸功能衰竭: 减少葡萄糖摄入，相应增加脂肪乳剂
• 糖尿病: 需要胰岛素，脂肪代谢紊乱，钾和磷的需求增加
• 严重高脂血症: 只应接受严格限量的脂肪 • 短肠综合征: 需要长期PN病人差异极大。 其营养需求最主要受机体运动、残留肠道吸收能力以及某些营养 素在胃肠道的丢失量影响。常患代谢性骨病，钙的摄入量必需高于住 院或短期输液病人 • 消化道梗阻及消化道瘘: 对蛋白质、水与电解质需求增加，并与胃肠 减压量或瘘的丢失量相关，应根据情况调整
肠外营养支持的适应征
• 弱适应征 1.营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下， 消化道功能10天内可恢复 2.肝脏，小肠等脏器移植后功能尚未恢复期 间
肠外营养支持的禁忌症
• 无治疗价值而继续盲目治疗者 • 心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要 控制或纠正者 • 胃肠道功能正常或能肠内营养者 • 短期肠外营养预计时间小于5天者 • 原发病需急诊手术者 • 肠外营养并发症的危险性大于益处者
锌 (zinc) 和硒 (selenium)，不给微量元素复合制剂 • 心衰: 处于水和钠超负荷的危险之中，应限制水和钠入量
• 严重营养不良: 细胞内电解质缺乏，处于再喂养综合症的危险中。
应增加输注钾、镁、维生素，特别是磷; 能量补充应循序渐进
肠外营养的并发症
• 中心静脉置管的并发症 气胸、血胸、心脏填塞，臂丛神经损伤，动脉损 伤，血肿，动静脉瘘，空气栓塞，误入其它静脉， 导管折断 • 中心静脉血栓形成（4-50%，锁骨下静脉33%） 经外周中心静脉插管（PICC）在PN时更加安全 有效。导管尖端在右房时血栓形成率低于在上腔 静脉时。预防可应用肝素，1000IU/L（PN） • 肺梗塞
头静脉 贵要静脉
肘正中静脉
技术性并发症
多与中心静脉导管留置有关
穿刺损伤肺,产生气胸 损伤血管致血胸、纵隔血肿或皮下血肿 损伤臂丛神经或胸导管 空气栓塞致死是最严重并发症
穿刺置管过程、液体走空或导管接头脱开
代谢性并发症
补充不足
代谢异常 PN本身所致
补充不足
电解质紊乱：定期监测血电解质水平,纠正补充 必需脂肪酸缺乏:长期TPN 不注意补充脂乳 皮肤干燥、鳞状脱屑、脱发及伤口延迟愈合 每周输注脂肪乳剂1～2 次 微量元素缺乏:长期TPN 锌缺乏多见 口周及肢体皮疹,皮肤皱痕及神经炎等 缺铜：小细胞性贫血;缺铬：难治性高血糖 长期TPN应每日补充微量元素
感染性并发症
导管相关性感染 与置管技术、导管使用及导管护理密切相关 突发寒战、高热,甚至休克 无明确感染灶考虑导管相关性感染可能 暂停PN ,并取输液袋内液体及血样作细菌培养 更换输液器后改输其他液体,观察8h 若仍发热,拔除导管,作导管头培养 发热持续或血培养阳性选用敏感抗生素 预防措施 置管严格掌握无菌技术 避免导管多用途使用(不输注血制品,不抽血、测压) 全封闭输注系统 定期导管护理
肠外营养支持的要点
（根据指南而来）
1. 营养风险评估 3 的患者给予营养治疗； 2. “全合一”是肠外营养的推荐模式；
不推荐单瓶脂肪乳或氨基酸的输注；
3. 采用双能源方式供能；
脂肪供热以提供30－50％的热量为宜；
4. PICC是肠外营养推荐的输注途径； 5. 重视谷氨酰胺和鱼油等的药理作用。
肠外营养支持的要点
肠外营养支持的适应征
• 强适应征： 1.胃肠道梗阻 2.胃肠道吸收功能障碍 3.大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人 4.中重急性胰腺炎 5.严重营养不良伴胃肠功能障碍（3-5天可恢复者 无须PN） 6.严重的分解代谢状态（5-7天内胃肠道无法利用 者）
肠外营养支持的适应征
• 中适应征
1.大手术创伤和复合性外伤（5-7天内胃肠道无 法利用者于手术后48小时内开始） 2.中度应激状态 3.肠瘘 4.肠道炎性疾病 5.妊娠剧吐或神经性拒食 6.需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良 （大手术前7-10天开始） 7.入院后7-10内不能建立充足的肠内营养 8.炎性粘连性肠梗阻
• 高渗透压和非血管相容性药物的输注；
• 避免பைடு நூலகம்次静脉穿刺的痛苦和不适；
• 保护外周静脉，避免静脉炎和静脉血栓； • 可非手术置管； • 长时间留置； • 部分可进行中心静脉压监测；
• 减少护理工作；
导管感染并发症
电镜扫描图 显示大量葡 萄球菌粘附 在PUR导管外 表面. 导管 经过48 小时 的葡萄球菌 培养粘液培 育.
PN制剂基本量建议
• 肾病病人: 水、电解质、微量元素和某些维生素必须根据肾功能衰 竭的程度和肾脏替代治疗实施个体化方案。 透析病人的热卡及蛋白质摄入不宜减少，应根据其它临床情况调 整或增加。 • 肝性脑病: 应限制氨基酸的剂量，并给予高支链氨基酸溶液。由于
排泄铜(copper)和锰(manganese) 受限，因而最好只给予基础量的
胃肠外营养的输入途径
• 根据病情和输入营养液的种类，输入途径有经中心静 脉和外周静脉输入。 • 中心静脉输入可采用中心静脉插管（CVC）和经外周至 中心静脉插管（PICC）。 • 外周静脉输入可采用留置套管针于周围静脉，但输入 的营养液应为低浓度和低渗透压。
肠外营养渗透压
• 一般来说,肠外营养配方渗透压多在700或 1000以上,比正常血清渗透压高2～4倍,可由 外周静脉给药,但只能连续用2周。比正常血 清渗透压高5～6倍,则应由中心静脉插管输 入
肠外营养支持的要点
④重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为
1.2-1.5g/kg•day，约相当于氮0.20-0.25g/kg·day；
热氮比100－150kcal:1gN。 （B级） ⑤维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成 成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维 生素（C级）及硒的补充量。（B级） ⑥严重Sepsis与MODS病人，应密切监测器官功能与营 养素的代谢状态，非蛋白质热卡：氮比可进一步降低 至80～130kcal: 1gN（D级）。
肠外营养的并发症—代谢方面
• 蛋白质代谢异常 1.高血氨（与氨基酸输入速度有关） 2.高氯性代谢性酸中毒（氨基酸液含氯高） 3.谷氨酰氨（GLN）外援性缺乏 4.氨基酸配比不当所致并发症 5.肉毒碱缺乏，影响脂肪酸氧化过程
肠外营养的并发症—代谢方面
• 脂肪代谢异常 1.必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）缺乏 2.脂肪超载综合征（脂肪最大用量3g/kg· day，占总热量 70%） • 应用脂肪乳剂的禁忌症---组织正常氧运输得不到保障时不 宜应用 1.糖尿病昏迷 2.维生素B1缺乏造成的乳酸酸中毒 3.急性肝坏死 4.急性重症肝炎 5.任何类型的休克
肠外营养与中心静脉导管
• 肠外营养（Pareteral Nutrition, PN）是危重症、严 重创伤和营养不良的重要治疗手段；
• 肠外营养混合液（All In One）的渗透压：
1000－1500mOsm/L；
• PN的治疗时间一般在7天以上，或长期；
• 许多药物对血管有刺激。
中心静脉导管的优点
肠外营养的并发症--感染
• 败血症 1.导管败血症 发生率3-27%（有感染症状 应做血培养，原则上中心静脉应拔除）其 发生与手术伤口是否感染关系不明确 2.内源性败血症
肠外营养的并发症—代谢方面
• 糖代谢异常 1.高渗性非酮性高血糖昏迷：多见于老年人， 血糖>33.3 mmol/L（600mg/dL）很少 <22.2 mmol/L（ 400mg/dL）血Na>145 mmol/L,血BUN明显升高，渗透压 >350mOsm/L。小剂量持续输注胰岛素效 果好于大剂量间断给药。 2.低血糖
为什么要提供脂肪乳剂？
• 提供非蛋白质热卡 –(9 kcal/g fat) • 提供必需脂肪酸 –亚油酸 –亚麻酸 • 提供脂溶性维生素 • 免疫调控
双能源TPN的益处
• 更符合生理的营养支持模式
肠外营养的配制
武进人民医院药剂科 樊宝才 2012年6月
肠外营养的定义
• 肠外营养(Parenteralnutrition,PN)是由碳水 化合物、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生 素、微量元素和水7大机体所需的营养要素 组成,并且按比例混合在袋中,是以外周或中 心静脉插管输入的方式直接输入机体的注 射剂。用于因疾病经口进食不能或不足以 维持机体所需热量及其它营养要素时进行 治疗。
PICC
PICC
• PICC的全称： –外周静脉置入中心静脉导管 –Peripherally Inserted Central Catheter • 导管尖端位于上腔静脉 • 为患者提供中、长期的静脉输液治疗 （7天至1年） • 临床应用＞20年
PICC静脉选择
• 主要有肘部静脉 –贵要静脉----首 选 –肘正中----次选 –头静脉----第三 选择
肠外营养支持的要点