肠外营养及其配置

pN混合配制
1.胰岛素、维生素C最好单独滴注； 2.避免维生素和微量元素降解，避光，选用多层袋； 3.近年来的新的营养要素：丙氨酰谷氨酰胺注射液， 必须稀释，最大浓度不应超过3.5%，与安达美存在配 伍禁忌；ω-3鱼油脂肪乳注射液，占每日脂肪输入量 10%~20%； 4.卡文注射液不能再添加：葡萄糖，脂肪乳； 5.现配现用，24h内输完，最多不超过48h。
不宜将 10% NaCl溶液与脂肪乳直接混合（破乳）
1.4 脂肪乳中脂肪酸的种类 中长链脂肪酸脂肪乳配成的pN稳定性>长链 脂肪酸脂肪乳配成的pN的稳定性。可能是中长链 脂肪乳产品的脂肪微粒粒径较小的缘故。 1.5 脂质过氧化 脂质过氧化会加剧处于应激状态患者的组织 破坏、炎症反应及免疫系统的破坏。某些脂肪乳 剂内本身添加维生素E等抗氧化剂，或者营养液 中含有抗氧化剂组分，可预防脂肪乳剂的脂质过 氧化的发生。
▪药师在审方过程中及时发现处方的配伍 禁忌或错误，保证营养支持安全、规范 ▪药师根据药学知识和信息资料，设计合 理配药顺序，提高营养液稳定性和相容性 ▪药师在调配或核发营养液时，必须认真、 准确，任何品种、剂量的差错都有可能加 重患者的病情、严重者可威胁生命
□ 营养风险 现有或潜在的营养有关因素影响患者不利结 局的风险 □ 营养风险不是指发生“营养不良”的风险 □ 营养支持对有营养风险（营养风险筛查评 分≥3）的患者有可能带来临床结局的改善
如果患者存在营养风险，就可以制定营养支持方案
肠外营养
▪ 肠外营养是指经静脉途径提供部分或全部营养素的营 养支持方法 ▪ 肠外营养种类： 1.完全肠外营养（TPN)：全部营养需求均由静脉内提 供输注，而无任何肠内营养摄入 TPN必须完全：包括所有必需营养素（氨基酸、碳水 化合物、脂肪、水、电解质、维生素及微量元素），必 须按需要量提供 2.部分添加肠外营养：病人接受部分经胃肠道营养， 其余由肠外营养途径提供
胃肠功能正常、适应肠内营养者忌
肠外营养支持的并发症
1.机械性并发症 中心静脉穿刺：（血）气胸、心律失常、外周静脉置 管—静脉炎、导管异位 2.感染性并发症 导管感染、肠外营养配液污染、肠源性感染 3.代谢性并发症 高血糖、低血糖、胰岛素抵抗、电解质紊乱 4.其他并发症 肝肾功能损害、微量元素/维生素缺乏症、胆汁淤积
三、其他药物的配伍禁忌
三、pN混合配制
pN混合配制
□配制前“三查七对”
□ 钙剂和磷酸盐应分别加入不同的溶液 内稀释； □ 在加入氨基酸和葡萄糖混合液后，确 认没有沉淀再加脂肪乳液体。
全合一（TNA）配制顺序：
磷酸盐葡萄糖Fra bibliotek先微量元素 电解质
三
氨基酸
升
水溶性Vit
脂肪乳 脂溶性Vit
后
袋
边加边摇匀 排气，摇匀混合物
关于营养支持
中心药房 6月
目录
一、简介 营养不良、营养风险、肠外营养支持的定义 二、影响营养液稳定性的因素和对策 2.1 脂肪乳的稳定性 2.2 避免产生沉淀 2.3 其他药物的配伍禁忌 三、PN混合配制 四、营养处方要点 五、药师在肠外营养支持中的作用
一、简 介
营养不良、营养风险、肠外营养支持
1.2 AA溶液 氨基酸分子是两性分子，具有一定的缓冲作用，所以对脂肪乳剂 有一定的保护作用。一般氨基酸的最终浓度≧2.5%。 1.3 电解质 阳离子在一定浓度范围内将影响脂肪乳剂的稳定性，尤其是多价 的金属离子。阳离子最高浓度： （1）Na+<100mmol/L：1L液体中最多加入6支10ml 10%NaCl； TNA中有1瓶5%葡萄糖氯化钠（500ml），最多加1.5支10%NaCl。 （2）K+<50mmol/L：1L液体中最多加入2支10ml 15%KCl。 （3）Mg2+<3.4mmol/L：1L液体中最多加入3ml 25%硫酸镁。 （4）Ca2+<1.7mmol/L：1L液体中最多加入5ml 10%葡萄糖酸钙。
四、营养处方要点
营养处方要点
4.1合适的热卡 20—30Kcal/kg· d 4.2合适的热氮比 NPC:氮=100—150Kcal ：1g
4.3 合适的糖脂比 糖：脂=6：4 or 5：5
4.4 胰岛素量：葡萄糖量=1单位：5—10g
五、药师在肠外营养支 持中的作用
药师在肠外营养支持中的作用
二、影响营养液稳定性 的因素和对策
死亡…… 缘于营养液混合后的不稳定
1994年FDA发出警告： 2例患者死亡 至少2例呼吸困难患者 与使用混合后的营养液有关 （不稳定或含有不溶性物质） 尸检证实肺微血管里含有磷酸氢钙晶粒
影响营养液稳定性的因素和对策
将脂肪乳加入到PN中后，有多种因素可能使脂肪乳的油滴相 互融合，粒径增大，继而析出肉眼可见的黄色油滴，发生明显的 两相分离，此为脂肪乳的“破乳”。
临床营养治疗目的——营养不良
▪ 营养不良：因能量、蛋白质及其他营养素 缺乏或过度，导致机体功能障碍，对临床治 疗产生不良影响。 ▪ 营养不良是造成高并发症、高病死率、延 长住院时间、增加住院费用的独立危险因素。 ▪ 住院期间营养不良发病率：欧洲 30% ，拉 丁美洲50%，我国20%—30%
营养风险
2.2 碳酸氢盐易与钙离子反应产生不溶性的碳 酸钙沉淀。 2.3 草酸钙：大剂量使用维生素C时，维生素C 不稳定易降解产生草酸，与钙离子结合成草酸 钙沉淀。 pN中有一定浓度的钙离子时，维生素C应单独 输注。
影响营养液稳定性的因素和对策
为确保PN的安全性和有效性，不主张在pN中加入 其它药物，必须加时，只在保证可配伍时加入到 pN中，尽量通过Y型管或侧管加入，不宜直接加入 到pN中。对不能确定是否相容的药物必须经同一 管路输入时，建议停止输入pN，用生理盐水冲洗 管路后输入药液，再用生理盐水冲洗管路后，才可 以重新输入pN。
影响营养液稳定性的因素和对策
二、避免产生沉淀 2.1 磷酸二氢钙是最危险的结晶性沉淀。这种
沉淀的生成会导致输入PN的患者发生间质性肺炎、 肺栓塞、肺衰竭进而威胁生命。 □pH值越高（pH值应<6），温度越高，越易沉淀； □氯化钙比葡萄糖酸钙更易产生沉淀； □有机磷制剂（如甘油磷酸）比磷酸根的无机盐类 易产生沉淀； □另外，配制PN时的混合顺序，应该较先加入含磷 酸根的药物，含钙药物最后加入，可减少沉淀产生的 几率。
一.脂肪乳的稳定性
影响因素：
1.1 pH值
随着 pH值的降低（ pH<5），乳剂越不稳定。 50%葡萄糖为高渗液可使脂肪颗粒产生凝聚，致使部分脂肪颗粒 表层受破坏，因此，混合液中葡萄糖的最终浓度为3.3%~23%时 有利于混合液的稳定。 配制时不能将葡萄糖溶液与脂肪乳直接混合（破乳）。 配制液体的总量应≧1500ml，且≦3000ml。