吸烟调查问卷

吸烟调查问卷

为了解大学生吸烟状况，采取必要的干预措施，达到促进健康的目的，开展本次调查，诚望你的支持！请按问题要求如实填写（在相应的选项前打勾）。调查问卷共4页，请勿漏填。再次感谢您的支持，谢谢合作！！

1. 出生年月年月民族

2. 家庭住址①城市②农村③城镇

3.职业：

相关问题：

1. 你是否吸烟或曾经尝试过吸烟甚至只是一根烟(选择“否”则跳到问题16) ①是②否

2. 当你最初尝试吸了一根香烟是在什么时候

①初中前②初中

③高中④大学

⑤工作后

3. 在过去30 天(一个月) 里, 有多少天你在吸烟（选择“①”则跳到问题7）

①0天②1 到5 天③6 到10 天

④11 到20 天⑤20 到29 天⑥整

30 天

4. 在过去30 天(一个月)里, 通常你一天吸几根

①比一根香烟少②一根香烟③2 到5根香烟

④6 到10根香烟⑤11 到20根香烟⑥超过20根香烟

5. 在过去30 天(一个月) 期间，你获得香烟最多的途径是什么(只能选择一个)

①我在商店中买②别人给我的（同龄人）③一个较年长的人给我的

6. 在过去30 天(一个月) 期间，你在香烟上花费了多少

①我不自己买香烟②50元以下③50~100元④100~200元⑤200元以上

7. 你通常花多少钱买一包香烟

①我不买香烟。②5元以下③5-10元

④10-20元⑤20元以上

8. 你通常在哪里吸烟(只能选择一个)

①在家②在学校③在宿舍④在朋友家

里

⑤在社会交往中⑥在公众场所(举例来说公园, 街道角落)

⑦其他

9. 你在早晨第一件事就是吸烟，或者有第一件想做的就是吸烟的想法吗

①我不再吸香烟②不, 我没有

③是的, 我有时④是的, 我总是

10. 你想要现在戒烟吗

①我已经戒烟了

②是的③没有

11. 在过去的一年期间, 你曾经尝试过戒烟吗

①我在过去的一年期间没有吸烟

②是的③没有

12. 你停止吸烟多长时间了

①我没有停止抽烟②1-3个月

③4-11个月④1年

⑤2 年⑥3 年或比较长的时间

13. 你决定停止抽烟的主要理由是什么(只能选择一个)

①我没有停止抽烟②改善我的健康

③节省钱④因为我的家庭不喜欢它

⑤因为我的朋友不喜欢它⑥其他

14. 你认为如果你想要戒烟，你能够戒掉吗

①我已经停止吸烟了②是的③不能

15. 曾经有人劝你戒烟吗(只能选择一个)

①是的,一个专业人士(例如医生等)

②是的,一位朋友

③是的, 家里人

④是的,专业人士和朋友或家庭成员

⑤没有

16. 你的父母吸烟吗

①都不吸烟②两者都吸烟③父亲吸烟

④母亲吸烟⑤我不知道

17. 如果你最好的朋友之一给你一根香烟,你会吸它吗

①一定不②或许不③或许会④一定会

18. 你的家人和你讨论过吸烟的危害吗

①是的②没有

19．在未来的12个月里，你认为你将会吸烟吗

①一定不②或许不③或许会④一定会

20．在未来的5年里，你认为你将会吸烟吗

①一定不②或许不③或许会④一定会

21. 一旦某人开始吸烟，你认为他会很难戒掉吗

①一定不②或许不③或许是的④一定是的

22. 你认为吸烟的男孩或者女孩，朋友较多还是较少

①较多的朋友②较少的朋友③和非吸烟者没有不同

23. 在庆祝宴会或其他社会活动中，吸烟行为会让人感觉更舒服吗

①更舒服②比较不舒服③没有不同

24. 你认为吸烟会使男孩或者女孩，看上去更吸引人吗

①更吸引人的②和非吸烟者没有不同③令人有点反感

25. 你认为吸烟对你的体重有影响吗

①增胖②减轻重量③没有不同

26. 你认为吸烟对你的健康有害吗

①一定不②或许不③或许是的④一定是的

27. 你最亲近的朋友中有吸烟的吗

①他们没有一个②他们其中的一些

③他们大部份④他们全部

28. 当你见到一个男人吸烟的时候，你对他的第一印象是什么(只能选择一个)

①缺乏信心②愚蠢的③失败者

④成功的⑤聪明的⑥有男子气慨

29. 当你见到一个女人吸烟的时候，你对她的第一印象是什么(只能选择一个)

①缺乏信心②愚蠢的③失败者

④成功的⑤聪明的⑥复杂的

30. 你认为只吸一年或二年烟而以后都不吸烟，对你是无害吗

①一定不②或许不

③或许是的④一定是的