医疗保险管理工作汇报

医院医疗保险管理工作情况汇报

新农合工作启动以来，在上级正确领导下，我们按照《新型农村合作医疗实施方案》要求，坚持以病人为中心，以“便民、高效、廉洁、规范”为准则，从三个关键节点抓落实，千方百计为农村群众提供快捷、高效、优质服务。

一是加强宣传。坚持两手抓。在医院层面上抓学习。为使广大干部职工对新的医保政策及制度有较深的了解，我们专门召开职工大会、中层干部会，讲解医保政策，并通过出台规范文件、制作宣传刊版、发放明白纸等形式，进一步加深医保工作认识。在服务层面上抓普及。实行“一对一”服务，在农合参保患者住院过程中介绍相关医保知识，在医保结算处设立医保咨询窗口，落实专人负责。同时在门诊大厅、病房、医保结算处公示参保病人就医、住院、报销流程，张贴住院病人住院须知等温馨提示，方便患者就诊和报销。

二是完善制度。重抓三个环节。第一抓考核，加强责任。我院制定了医保管理考核办法，出台了责任追究制度，定期考评医疗保险服务质量，将考核结果纳入科室质量考核，对出现问题的，从严处理。第二抓管理，落实责任。重点加强病房管理，稽查人员每天巡视病房，进行病床边政策宣传，征求病人意见，查有无挂床及冒名顶替的现象，对不符合住

院要求的病人，医保科一律不予审批。第三抓监督，规范责任。主要加大对科室收费及医务人员诊疗行为的监督、督促检查，规范诊疗过程，做到合理检查，合理用药，杜绝乱检查，大处方，人情方等不规范行为发生。

三是规范程序。严把入院登记、住院治疗、出院报销三个关键环节。

在入院登记上，严格执行国家卫生部制定的《病种质量控制标准》等法律法规，严格掌握收入院病人标准，杜绝不符合住院标准的参合病人收入院或办理假住院、挂床住院、冒牌住院或做假病历以套取参保基金。全面推行住院病人费用“一日清单制”及出院收费明细表，并要求病人或病人家属在明细单上签字，对医保帐目实行公开公示制度，自觉接受监督，使住院病人明明白白消费。

在住院治疗上，严格执行国家药品价格，诊疗项目和医疗护理收费标准，建立医疗服务价格管理制度，对药品、诊疗项目，医疗护理收费标准进行公示。规范医保信息公开，住院病人结算报表每月公开一次。并提供费用明细清单，门诊大厅设有信息查询系统，方便群众查询，提高收费透明度。严查不合理用药、不合理检查行为，切实做到因病施治、合理检查、合理治疗。为有效治理、纠正开具大处方，滥用抗生素，无指征用药，过度检查，乱开大型医疗设备检查项目等违规行为，切实维护医、保、患三方利益。我们专门出台

四项规定。第一，规定患者住院期间不得跨科室开药，不得开与病种无关的药，不得超剂量开药。出院带药者急性疾病不超过3天、慢性病不超过7天量。第二，各科室主任、护士长为第一责任人，对超出次均住院费用5000元的要及时采取控制措施，对于超出规定费用的部分，须由责任科室自行承担。第三，在保证患者救治需要的前提下，新农合参保住院病人的临床用药必须从基本药物进行选择，使用目录外的药品尤其是贵重抗生素和营养药物及高值耗材一律不准使用，如病情需要须经分管领导审批。第四，对新入院参保病人住院报告单，要求各科室须在住院后48小时内填写完毕并保留在科室内，不再由家属送医保结算处。同时要告知住院患者将医疗保险证和身份证带在身边，以备稽查人员核查。科室不及时填写住院报告单导致参保患者住院费用不能按照报销的，由科室或主治医生承担。

在出院报销上，重点加强就医、补偿管理机制，优化一站式报销流程，进一步建立完善积极、科学、合理、易行的一条龙服务。具体操作上，一方面，设立医保直报窗口，参保病人可在出院时当场兑现医疗补助费用，产生的一切费用经接口程序自动归入医保结算系统，报销费用及自负比例一目了然，从根本上解决了结算繁杂的问题。另一方面，坚持充分授权，由医保结算处对各科室每月出院农合参保病人报销情况进行统计上报，并针对存在问题通报全院。去年以来，

新农合管理办公室为群众报销 12144人次，医药费用总额3615万元，抽查测评群众满意率一直保持接近100%。

存在问题和工作建议：主要是适当提高我院人均促销额度。

现在我院住院病人90%以上是医保病人，其中新农合参保病人占98%以上，主要患者来源是内科和外科病人，内科病人又主要集中在神经内科、心内科、呼吸科等，此病人大多数是急危重症患者，较多是从乡镇医院治疗效果不满意转来，病情较重符合重症监护室收入标准的患者，须在重症监护室治疗，花费也较高。如有一位新农合参保患者今年已在我院住院4次，9月份因慢阻肺、呼吸衰竭（50多年病史）病情危重收治重症监护室，住院32天，其中应用呼吸机、肠外营养治疗28天，病情好转，但是住院费用高达12万元之多。再者我院设有肿瘤科，今年1-9月共收治病人508人次，平均住院费用在1万元以上，此类病人应用的药物多比较昂贵，特殊的放化疗患者高达几万元。

外科住院患者主要是手术病人，普外科、泌尿外科、胸外科病人大部分是以大中手术为主，如普外科普通的胃大部切除手术，新技术的开展(应用胃肠吻合器和闭合器，价钱3000多元，属于医保报销材料），平均花费在1万元以上。神经外科开展各种脑瘤、脑出血及脑积水分流术等大手术，平均花费3-4万元，重症患者更多甚至10万余元。

根据卫生部2012年临床路径管理工作会议精神，要求各个科室相关病种按照规定的临床路径检查治疗，如神经内科病人根据临床路径要求，住院第一天各项辅助检查（化验费、影像检查）就要2996元，住院时间有标准，一般要10-14天左右，大面积脑梗死和脑出血病人住院时间要1个月或是更长时间，同时病人致残率较高，为了病人减少致残率，较好的回归社会，在治疗的同时需要康复治疗，并且时间较长（1个月的时间需要2000元左右），重症患者治疗期间会伴有各种并发症，治疗花费更多，高达几万元。