气腹与麻醉

横膈向上移动，直接压迫肺下 部肺泡周围的毛细血管，进行 有效气体交换的肺泡周围循环 受压，微循环血管床血液减少。
③有效气体交换的肺泡减少： 气腹抬高膈肌，膈肌活动受限 和肺顺应性下降，功能残气量 减少，气道峰压和气道平台压 增高，肺泡死腔扩大，进行有 效气体交换的肺泡减少。
④肺通气/血流比失调：
气腹时胸腔内压升高，肺部扩 张受限，引起气道内压力升高， 肺泡内压升高，从而使进行有 效气体交换的肺泡周围循环受 压，微循环血管床血液减少， 引起有效气体交换减少；
控制呼吸即施行正压通气，气 道内压上升，使气腹中受到腹 部压迫已增加的气道内压进一 步升高，肺顺应性降低，进行 有效气体交换的肺泡周围循环 受压，微循环血管床血液减少；
气腹与麻醉
气腹压力维持在2.0kPa时,心脏 指数CI减少30%，外周血管总 阻力指数增加79%，左室后负 荷增加可导致心肌氧耗量升高， 由此潜伏着心肌缺血、心肌梗 塞或充血性心力衰竭的危险。
气腹对心血管影响机制
1、 体位因素 在腹腔镜手术中,取头高足低位 时,下肢静脉回流减少,心脏前负 荷减少,从而心博出量SV减少; 若取头低足高位时,则相反,SV 增加。
2、 麻醉因素
3 机械压迫 不少学者认为气腹对心血管功能的影响在 很大程度上与腹内压的增加有关，腹内压增 加，①可从心脏的前、后负荷两方面减少 CO，下腔静脉受到压迫，回心血量减少， 膈肌将向头侧移位，使得胸内压明显增加， 减少静脉系统的回心血量，②压迫腹主动脉, 刺激交感神经，引起血管收缩，增加心脏的 后负荷。③对心脏直接压迫心脏舒张障碍
正常情况下从肺尖到肺底部， 血流灌注和通气量均逐渐增加， 在肺尖部，通气大于血流，在 肺底部，通气小于灌注，肺部 的气体交换主要在肺底部。
气腹时横膈向上移动，直接压 迫肺底部，肺底部血流灌注和 有效的肺泡通气明显减少,而肺 尖部通气和血流改变没有肺底 部明显
腹部脏器对肺背部自下而上 压迫，腹腔内脏器受压不匀， 肺前部换气多于后部，在重力 作用下背侧肺血流多于胸侧。
因此必须加强术中呼吸道管理 和监测，如呼气末CO2分压、 氧饱和度、气道压、血气分析。
气腹后并发症
高碳酸血症
肩部疼痛 CO2气腹产生的碳酸刺激膈膜 是术后肩部疼痛的原因,还有的 学者认为,人工气腹产生的张力 牵拉膈肌纤维是造成
恶心呕吐 麻醉药物刺激呕吐中枢,吸入麻 醉药物刺激胃肠道 形成高碳酸血症及轻度酸中毒, 刺激胃肠道机械感受器和化学 感受器,使传入迷走神经兴奋性 增高,引起催吐中枢兴奋
呼吸方面 CO2气腹时患者的肺顺应性 显著减小，呼吸道压力增加
全麻控制呼吸即施行正压通气， 气道内压上升，使气腹中受到腹 部压迫以增加的气道压进一步升 高，肺顺应性降低，还有在肌松 剂、麻醉药作用下膈肌松弛，仰 卧位腹腔脏器对肺后部（背部） 自下而上压迫，腹腔内脏器受压 不匀，肺前部换气多于后部，在 重力作用下背侧血流多于胸部， V/Q发生变化。
4 气体化学作用 高碳酸血症、酸中毒发生后,可通 过以下机制影响心血管的功能①扩 张外周血管,降低外周阻力②直接抑 制心肌收缩力③刺激迷走神经,间接 影响机体的心血管功能④降低机体 发生心律失常的阈值
5神经内分泌作用
气腹下,神经内分泌激活，① Pco2上升,刺激颈动脉窦主动脉弓 化学感受器,引起交感神经兴奋，儿 茶酚胺分泌增加。②腹内压增加， 刺激迷走神经。③腹内压增加，肾 血流量减少,导致血管加压素VP生 成增加,肾素-血管紧张素-醛固酮系 统被激活。
分析低氧血症主要原因
①回心血减少：气腹时腹内压 升高，直接对下腔静脉的压迫， 回心血减少；气腹对心脏直接 压迫，心脏舒张障碍，回心血 减少；气腹引起胸内压升高， 下腔静脉回流障碍，回心血少， 使肺部的动脉血灌减少，肺泡 周围进入有效气体交换的微血 流减少，氧合减少。
②肺泡周围进行有效气体交换 的微循环血管床减少：
CO2气腹对机体心血管功能的 影响的各因素中,存在着互为因 果的协同作用
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多数学者研究结果认为气腹 可引起收缩压(ＳＢＰ)、舒张 压(ＤＢＰ)及平均动脉压(ＭＡ Ｐ)的升高,心率(ＨＲ)升高,外周 血管阻力(ＳＶＲ)增大,每搏输 出量(ＳＶ)下降,心输出量(ＣＯ) 和心脏指数(ＣＩ)稳定或下降, 中心静脉压(ＣＶＰ)不定。
气腹可使气道压明显增加,而气 道压增加可引起气体分布于灌 注较差的上肺段,肺内气体分布 不均匀,导致肺通气—血流比改 变。
最终因肺通气/血流比失调引起 低氧血症。
出现低氧血症时的处理：
1、 立即停止气腹，
2. 手控呼吸，减少呼吸频率和潮 气量，因为低氧血症的主要原因 是进行有效气体交换的微循环血 流减少和通气/血流比值失调，而 不是潮气量不够，这时减少呼吸 频率和潮气量可使气道内压相对 降低些，如果这时手控加压给氧， 增加呼吸频率和潮气量，反而增 加气道内压，肺泡压增加，肺泡 周围毛细血管受压更严重，低氧 血症更重。
低氧血症时用吸引器吸引气道， 主要的目的不是吸引气道内的 分泌物，而是降低使气道内压， 使肺泡内压降低，从而使受压 的肺泡周围的微血管扩张。
使用扩张微循环的药品，改善 肺泡周围的微循环，增加机体 氧合。
注意：ＣＯ2充气速度过快, 使ＩＡＰ急速上升时,呼吸力学 变化尤为剧烈。故减慢ＣＯ2充 气速度,使ＩＡＰ缓慢上升,将有 可能减轻对呼吸的干扰. 调整呼吸频率