疑难病例解析第14讲 胸痛、一过性意识丧失病例解析
胸痛的诊断-病例分析
病例 1
病例 1
肺动脉CTA：
最终诊断：急性肺栓塞
急性肺栓塞（acute pulmonary thromboembolism）
常见的获得性危险因素：高龄，肥胖，患肢制动，近期手术 史，肿瘤，妊娠，口服避孕药等。
临床表现： 1.不明原因的呼吸困难及气促，活动后明显； 2.胸膜炎性疼痛或心绞痛样疼痛； 3.晕厥，烦躁不安，惊恐甚至濒死感； 4.不明原因的咯血； 5.不明原因的休克（肺梗死三联征：呼吸困难，胸痛，咯血）
病例 1
男性，63岁，因“突发胸痛、气促1天”入院。 现病史：患者1天前解大便后突发胸痛，呈闷痛感，
持续不能缓解，随后出现晕厥一次，2分钟后醒来， 到当地医院就诊，予吸氧后症状改善，但仍有活 动后气促明显。 既往史：左侧髋关节置换术后1年，否认高血压病、 糖尿病史。 个人史： 否认吸烟、饮酒嗜好。
处理五
药物溶栓
直接PCI
急诊外科CABG
再灌注治疗的目的
尽早恢复冠脉血流和心肌再灌注
病例 3
男性，55岁，因“剧烈胸痛3小时”入院。 现病史：患者3小时前起床排便时突发胸痛，位于胸
辅助检查： 1.血常规：白细胞升高 2.心肌酶谱：心肌坏死标记物升高，并有动态变化。 3.心电图： （1）新出现的Q波（≥0.03s或≥1/4R），并至少出现在2个
或以上的相邻导联中。 （2）新出现的ST段抬高或下降（≥0.1mV） （3）有急性心肌梗塞的临床症状并有新出现的完全性左束
支传导阻滞
急性心肌梗死（acute myocardial infarction）
要注意动态监测，复查心电图很有必要 对新出现的传导阻滞和R波递增不良要重点观察 出现问题的导联数目于患者预后有正相关
胸痛鉴别诊断及案例剖析
胸痛鉴别诊断及案例剖析一、胸痛鉴别诊断。
1. 心脏相关的胸痛。
心绞痛。
特点：就像有个小恶魔在胸口轻轻捏了一下，闷痛或者压榨性痛，一般位于胸骨后或心前区。
疼痛不是那种尖锐的刺疼，而且疼痛时间不会太长，通常3 5分钟。
它就像个调皮的小鬼，休息或者含服硝酸甘油后就会跑掉。
比如说有个大叔，每次爬楼梯或者快走的时候，胸口就开始发闷，像有块大石头压着，停下来歇一会儿就好了，这就很可能是心绞痛。
心肌梗死。
这可是个大麻烦。
疼痛比心绞痛更剧烈，持续时间也长，常常超过30分钟。
那种痛就像胸口被重重地捶了一拳，然后一直有个大手在狠狠地拧着。
患者还可能伴有大汗淋漓、濒死感、恶心呕吐等症状。
我有个朋友的爷爷，晚上突然胸口剧痛，痛得脸色苍白，全身大汗，家人赶紧送医院，一检查就是心肌梗死。
心包炎。
疼痛的特点有点像有人拿着砂纸在胸口里面磨，常常是尖锐的疼痛，患者会觉得随着呼吸或者身体姿势的改变疼痛会加重或者减轻。
比如说，深吸气的时候疼得更厉害，坐起来身体前倾的时候可能会感觉稍微舒服一点。
2. 肺部相关的胸痛。
胸膜炎。
这胸痛啊，就像两片砂纸在胸口互相摩擦。
患者呼吸的时候，尤其是深吸气的时候，疼痛明显加剧。
就像有个小爪子在随着呼吸一下一下地抓胸口。
比如有个年轻人感冒后，过了几天开始觉得胸口疼，特别是一吸气就疼得直皱眉，这可能就是胸膜炎。
气胸。
这就像突然有个小气球在肺里炸了一样。
胸痛往往突然发作，疼痛很剧烈，可能还伴有呼吸困难。
就像有人突然捂住了你的口鼻，让你喘不过气来。
我听说有个瘦高个的小伙子，在打篮球的时候突然觉得胸口像被刀扎了一样疼，然后就开始喘不上气，到医院一查就是气胸。
肺炎。
胸痛的同时还伴有发热、咳嗽、咳痰等症状。
那疼痛就像有个小火苗在胸口烧，还伴随着肺里咕噜咕噜的声音。
像有些老人得了肺炎，不仅咳嗽得厉害，胸口也闷闷地疼。
3. 消化系统相关的胸痛。
胃食管反流病。
感觉就像胃酸这个小坏蛋反流到食管里，在胸口那里烧啊烧的。
胸痛常常在饭后，尤其是躺着或者弯腰的时候容易出现。
胸痛病例PPT件
12
胸痛的病因
心脏疾病
胸 痛 病 因
心血管源性
血管疾病
肺脏及纵隔疾病 消化系统疾病
非心血管源性
肌肉骨骼疾病 神经系统疾病 感染性 心理疾病
13
心血管源性
1.心脏疾病： 冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定性心绞痛，急性冠脉综 合征），二尖瓣或主动脉瓣病变，心肌炎及心肌病，急性 心包炎，肥厚性心肌病，X综合征等。 2.血管疾病： 主动脉夹层，急性肺栓塞，肺动脉高压。
胸痛的流行病学资料
急性胸痛： 急诊内科最常见的病人群。 急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的 5％～20％， 在三级医院里占了20％～30％。
9
2009年在北京进行的一项急诊胸痛注册研究结果显示： 胸痛患者占急诊就诊患者的4% ACS患者-27.4%
主动脉夹层-0.1%
肺栓塞-0.2% 非心源性胸痛-63.5% 急诊胸痛收住院比例12.3% 未收住院的胸痛患者在本次就诊的 30 天后随访的无事件率为 75%，其余25%包括了院外死亡、再次入院和失访等可能为漏诊误诊 的情况。
胸片
胸片结果示
左肺上野及左肺野外带可见带状无肺纹理走形透亮区， 其内可见被压缩的肺组织边缘，右肺未见明显异常，双膈 面规整，双侧肋膈清晰，考虑左侧气胸。
气胸的分型
根据发病原因可分为原发性气胸和继发性气胸两种，原发性 气胸占自发性气胸首位。 按照胸膜腔内压力及脏层胸膜破口的状况，可将自发性气胸 分为以下三种类型。闭合性气胸，开放性气胸，张力性气胸。
胸痛的诊断与鉴别诊断
内容
• 病例介绍
• 胸痛的定义
• 胸痛的流行病学
• 胸痛的病因
• 胸痛的诊断与鉴别诊断 • 病例的诊治
病历介绍
急诊胸痛诊断思路ppt课件
PPT学习交流
2
胸痛的病因-不同学者的统计资 料
病因
精神源性 心源性
胸壁/肌肉源性 胃肠道源性
呼吸道/肺源性 肺栓塞
其他/无诊断
Klinkman(n=396)
8％ 16％ 36％ 19％ 5％
16％
Lamberts(n=1875)
11％ 22％ 45％ 2％ 3％
17％
Svavarsdo´ ttir(n=190)
• 主动脉壁内血肿
• 主动脉壁穿透性溃疡
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主动脉夹层-分型
DeBakey Ⅰ型 DeBakey Ⅱ型 DeBakey Ⅲ型
Stanford A型
Stanford B型
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急性主动脉综合征-病因
• 主动脉动脉粥样硬化 • 主动脉中层囊性坏死-常见于Marfan综合征 • 炎症性病变-梅毒、结核、细菌、病毒… • 自身免疫性疾病-SLE、白塞病… • 外伤性因素-外伤、心导管手术
• 中部：胸膜炎/胸膜肿瘤、气胸、肺部炎症/肿瘤、 肺栓塞…
• 深部：心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死、主动 脉瓣狭窄、肥厚性心肌病、肺动脉高压、纵膈炎症 /肿瘤、反流性食道炎、食道裂孔疝、食道癌…
• 特殊：神经官能症、膈下脓肿、肝脓肿、脾栓塞…
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15
完善的胸痛鉴别诊断-高危至低危
• 高危-需要紧急处理 • 急性冠脉综合征、急性主动脉综合征、肺动脉 栓塞、合并血流动力学严重异常的肥厚性心肌 病及主动脉瓣狭窄、张力性气胸
• 右冠状动脉-心室膈面（下壁）、后间膈和右心室 梗死，并可累及窦房结和房室结
• 左冠状动脉主干-左心室广泛梗死
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护理病例分析试题及答案
护理病例分析试题及答案一、病例背景患者，女性，58岁，主诉“突发性胸痛1小时”入院。
患者1小时前无明显诱因下出现胸痛，疼痛位于胸骨后，呈压榨性，放射至左肩背部，伴有大汗、恶心，无呕吐，无晕厥，无意识丧失。
既往有高血压病史5年，未规律服药，血压控制情况不详。
二、护理评估1. 患者生命体征：体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压160/100mmHg。
2. 患者意识清晰，表情痛苦，面色苍白，皮肤湿冷。
3. 心肺听诊：心率98次/分，心律齐，未闻及明显杂音；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。
4. 心电图检查显示：V1-V6导联ST段抬高。
三、护理诊断1. 急性心肌梗死：根据患者症状及心电图检查结果。
2. 疼痛：与心肌缺血有关。
3. 潜在的并发症：心律失常、心力衰竭。
4. 知识缺乏：对心肌梗死相关知识及自我护理措施不了解。
四、护理措施1. 立即给予患者吸氧，保持呼吸道通畅。
2. 监测患者生命体征，密切观察病情变化。
3. 给予患者硝酸甘油舌下含服，缓解胸痛。
4. 遵医嘱给予抗凝、抗血小板等药物治疗。
5. 心理护理：安抚患者情绪，减轻其焦虑和恐惧。
6. 健康教育：向患者及家属解释心肌梗死相关知识，教授自我监测和护理技巧。
五、护理评价1. 患者胸痛症状得到缓解，生命体征稳定。
2. 患者对心肌梗死相关知识有所了解，能进行基本的自我护理。
3. 未出现心律失常、心力衰竭等并发症。
六、健康指导1. 教育患者合理饮食，低盐低脂，控制体重。
2. 指导患者规律服药，定期监测血压。
3. 鼓励患者戒烟限酒，增加适度运动。
4. 告知患者定期复查，及时就医。
答案解析本病例分析主要考查了急性心肌梗死的护理。
通过患者的主诉、既往史、生命体征、心电图检查结果，可以初步诊断为急性心肌梗死。
护理措施包括立即吸氧、监测生命体征、药物治疗、心理护理和健康教育等。
护理评价中，患者症状缓解、生命体征稳定、无并发症出现，表明护理措施有效。
急诊胸痛病例分析
第七部分
确定诊断
1. 定位定性？ 2. 需要做哪些检查？
第七部分
确定诊断
查体时听诊心音向右辐射范围较大，调取患者以往就诊记录，无扩心 病病史，2年前胸片所示心胸比例基本正常。
再次查体：叩诊心界向两侧显著扩大，且左胸部部分叩诊呈鼓音，且 位置不固定。
双腹部腹肌略紧张，左上腹压痛。
第四部分
辅助检查
• 血常规：HB 118g/L，余正常。 • 血凝分析：正常范围。 • 血生化：血清淀粉酶231U/L，余正常范围。 • 呕吐物隐血试验：阳性。 • POCT：肌酸激酶同工酶、肌红蛋白、D-二聚体均为阴性结果。
第四部分
辅助检查
• 心电图：窦性心律，T波改变。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
第五部分
急诊处理
1
3
吸氧，心电监护， 建立通道，硝酸甘 油泵入。
• 患者仍疼痛剧烈
，烦躁不安，血
2
压控制不理想， 给予吗啡止痛。
4
• 请心内科、消化 内科急会诊。
• 拟行主动脉CT 检查，家属告知 造影剂过敏，拒 绝上述检查。
第六部分
会诊意见
• 心内科：暂给予对症治疗，建议完善主动脉CT，或急 查心彩超，4小时后复查心电图及心肌损伤标志物。
急诊胸痛病例分析
第一部分
现病史
患者季某，男，81岁，退休中学教师。
主诉：胸痛2小时，呕血半小时。
• 患者自诉7月20日晚8时左右饭后出现胸痛不适， 疼痛位于左侧胸部，位置偏下，为持续性胀痛， 服用硝酸甘油无明显缓解，9:30左右呕血一次， 为咖啡色胃液，伴有食物残渣，约500ml，呕吐 后疼痛症状略缓解，约半小时后再次加重。
人体求救信号鉴别与处理的临床思维——胸痛ppt课件
方宗君
1
-
胸痛是胸部疼痛感 胸壁疾病 胸廓疾病 胸腔内脏器病变 腹部病变
炎症、缺氧、内脏膨
胀、机械压迫、异物、 外伤、肿瘤等因素→ 刺激该部位感觉神经 末梢→大脑皮层→痛 觉
பைடு நூலகம்
2
-
常见疾病
胸壁： 炎症性（带状疱疹、疖肿、软组织损伤等） 神经源性（肋间神经痛、脊神经后根痛等） 肌源性（流行性胸痛、肌肉损伤、感染等） 骨源性（肋软骨炎、颈椎间盘突出、肋骨骨折、
邻近脏器： 膈下脓肿、脾梗塞、急性胰腺炎、肝炎、胆囊
炎等
5
-
临床思维必要前提
一、病史询问要点 1、胸痛诱发或加重因素：
剧烈咳嗽或强体力劳动后胸痛可能为胸壁肌 劳损；
屏气后出现气急考虑气胸； 劳累或激动后胸骨后或心前区疼痛可能心绞 痛； 服扩血管药不能缓解警惕心肌梗塞。
6
-
2、胸痛部位： 心绞痛：胸骨后或心前区； 纵膈或食道疾病：胸骨后疼痛； 胸膜炎：胸廓扩张度大部位（侧胸部） 肋间神经痛：沿肋间分布
12
-
4、肺部叩诊听诊异常：浊音、实音、鼓音、干 湿性啰音、胸膜摩擦音；
5、心界扩大、心音遥远、心包摩擦音、心率增 快是急性心包炎；
6、纵膈有无增宽 7、腹部有无压痛、包块、肝脾肿大、腹水
13
-
三、实验室及辅助检查
1、必须做的检查：血常规、胸部X线检查、心 电图
2、选择做的检查：如疑心绞痛做心电图，疑心 肌梗塞测心肌酶谱及相应特殊检查
7
-
3、胸痛性质： 肋间神经痛：阵发性灼痛或刺痛； 肌肉痛：酸痛； 骨痛：酸痛或锥痛； 心绞痛：压榨样； 心肌梗塞：绞榨样； 食道炎：烧灼样。
8
-
胸痛典型病例分析ppt课件
改进措施
• 加强一线医生尤其是抢救室及胸痛诊室医 师临床技能培训
• 继续优化胸痛患者就诊流程 • 病史问诊应简洁准确 • 严格按照胸痛中心手册规定，尽量为所有
胸痛病人完成床边心梗二项检查
7
• ACS负荷量给药时间过慢
• 心内会诊到开始介入谈话耗时过长（27min）
• D-to-B时间104分钟
原因分析：
• 患者在胸痛诊室完成心电图后再转入抢救室，抢救室医 师急诊后询问病史时间过长，导致接诊7min后才请心内 科医师会诊
• 考虑患者病史、心电图典型，心梗诊断相对明确，为节 6 省患者经济成本，未选择执行床边心梗2项。
胸痛典型病例分析 -XX
1
• 原始病历
2
00:32
3胸痛急救时间轴4Fra bibliotek病历分析
突出的亮点： FMC-to-心电图在1分钟内完成； 介入同意谈话时间6分钟 原因分析： 能有尽早完善心电图意识，胸痛中心要求10分钟
内 急诊医生与患者及家属预谈话，后介入谈话迅速
有效
5
不足：
病历分析
• 请会诊不及时，未抽床边心梗二项
病例讨论不典型胸痛课件
由于患者个体差异和主观感受不同，对于疼痛的描述和评价存在差 异，影响医生对病情的判断。
治疗难点
治疗方法多样
不典型胸痛的治疗方法多样，需 要根据患者的具体情况选择合适 的治疗方案，对医生的诊疗水平
要求较高。
药物治疗效果有限
对于不典型胸痛，药物治疗效果有 限，需要结合其他治疗方法如介入 治疗、手术治疗等，以提高治疗效 果。
综合治疗
采用多种治疗手段相结合的方 法，以提高治疗效果，减轻患 者痛苦。
动态调整
在治疗过程中，需要密切观察 病情变化，及时调整治疗方案
，确保治疗效果。
治疗过程
药物治疗
根据患者的具体情况，选择适当的药 物进行治疗，如抗凝药物、抗炎药物 等。
生活方式调整
指导患者调整生活方式，如合理饮食 、适量运动、戒烟限酒等，以改善病 情。
定期复查
定期进行心电图、心脏彩超等相关检查，监测病情变化。
心理调适
保持良好心态，避免过度紧张和焦虑，增强战胜疾病的信心。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
。
易误诊漏诊
由于不典型胸痛的症状和体征不 典型，易导致误诊和漏诊，延误
患者的治疗时机。
诊断难点
鉴别诊断困难
不典型胸痛可能与多种疾病症状相似，如胃食管反流病、肋间神 经痛等，需要进行鉴别诊断，增加了诊断的难度。
实验室检查缺乏特异性
实验室检查结果对于不典型胸痛的诊断价值有限，缺乏特异性指标 ，需要结合其他检查结果进行综合判断。
经过治疗后，患者的胸痛症状得到明 显缓解，但仍需继续治疗和观察。
04 多种病因引起 ，包括心绞痛、心肌梗死、肺炎 、胸膜炎等，需要综合考虑患者 的病史、体格检查和实验室检查
临床实践中胸痛的病例分析
由于胃酸反流或感染等原因导致食管炎症 ，引起胸痛，可能伴随反酸、烧心等症状 。
诊断过程中的疑难点与经验教训
Байду номын сангаас
早期识别
对于急性心肌梗死等危重疾 病，早期识别和诊断至关重 要，医生应密切关注患者症 状，及时进行相关检查。
鉴别诊断
动态观察
对于类似病例，医生应仔细 鉴别诊断，避免误诊或漏诊。
对于不稳定的患者，医生应 动态观察病情变化，及时调 整治疗方案。
临床实践中胸痛的病例分析
目录
• 病例介绍 • 病例诊断 • 病例治疗 • 病例讨论 • 病例总结
01
病例介绍
患者基本信息
01
患者姓名：张 三
02
年龄：52岁
性别：男
03
04
职业：退休工 人
主诉与现病史
主诉
患者因持续性胸痛就诊，疼痛性质为 压榨性，伴有胸闷、气短等症状。
现病史
患者于2个星期前出现胸痛，呈持续性 ，休息后无明显缓解。同时伴有胸闷 、气短，活动后症状加重。患者曾自 行服用止痛药，但症状无改善。
05
病例总结
诊断与治疗成果总结
诊断过程
医生通过详细询问患者病史、体查和必要的辅助检查，如心电图、心脏超声和冠状动脉造影等，对胸痛原因进行 鉴别诊断。
治疗成果
根据诊断结果，采取相应的治疗措施，如药物治疗、介入治疗或手术治疗等。治疗后，患者胸痛症状得到缓解， 生活质量得到提高。
对患者及家属的指导建议
04
病例讨论
胸痛原因分析
急性心肌梗死
肺栓塞
由于冠状动脉阻塞导致心肌缺血和坏死， 引起剧烈的胸痛，通常伴随呼吸困难、出 汗等症状。
由于血栓或其他物质阻塞肺动脉，导致肺 部组织缺血缺氧，引起胸痛，可能伴随呼 吸困难、咯血等症状。
以一过性意识不清为主要表现的无痛性心肌梗死1例
【 参考文献】
［ １ ］ 刘金芬 ， 周学军 ． 成功救治苦碟子注射 液致过敏性休克 １ 例
【 Ｊ 】 ． 山西医药杂志， ２ ０ １ ３ ， ４ ２ （ ２ ３ ： ） ： １ ２ ８ ．
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２ ｉ － ． ｔ ｉ ￣ 过敏性休克是常见的危急症 ， 若不及时救治 ， 可导致
１ １ （ １ ０ ） ： １ １ ． ［ ３ ］ 曾汇庆 ， 刘品明． 过敏 反应相关的急性冠状动脉 综合征 ［ Ｊ ］ ．
中华心血管病杂志， ２ ０ １ ４ ， ４ ２ （ ５ ） ： ４ ４ １ — ４ ４ ３ ．
［ ４ ］ Ｓ ｔ ｅ ｆ ｅ ｌ Ｊ ， Ａ ｋ ｈ ｍｅ ｄ ｏ ｖＡ ， Ｇｒ ｅ ｕ ｔ ｅ ｒ ｔ Ｈ， ｅ ｔ ａ １ ． Ｈ ｉ ｓ ｔ ａ ｍｉ ｎ ｅ ｉ ｎ ｄ ｕ ｃ ｅ ｓ ｔ ｉ ｓ ｓ ｕ ｅ
色通 道行冠状动脉造影术 。 术中示 ： 冠状动脉双支血管病 变累及左前 降支、 右冠状动脉 ， 左前降支 中段狭窄８ ０ ％， 左
回旋支细小 ， 右冠状动 脉后降支狭 窄７ ０ ％， 并于左前降支 置入支架一枚 ， 手术顺利。 术后 患者胸痛完全缓解 ， 整个
高危急性胸痛的快速诊断和误诊病案分析讲课文档
>4kPa（30mmHg）为异常
第三十八页，共53页。
急性肺栓塞
（8）X光：
①于病后数天可见胸膜或叶间胸膜为底边的楔状阴影，透光 性强，可见血管影占20% （肺不张）。双肺多于单侧肺， 右肺(下叶43%)多于左肺(下叶31%)，下肺(74%)多于 上肺 (10%)。最好发生于后基底段。
第二十二页，共53页。
▪ 新发的左束支传导阻滞也提示STEMI；心电图表 现为缺血相关导联的T波高耸提示为STEMI超极 性期。在既往合并束支传导阻滞的患者中，对比 发病前的心电图有重要的鉴别意义。
第二十三页，共53页。
▪ 心肌损伤标志物是鉴别和诊断患者ACS的重要 检测手段，其中，肌钙蛋白（cTn）的2种亚型 cTnl或cTnT是首选的标志物；肌酸激酶同工酶 （CK-MB）对判断心肌坏死也有较好的特异性。 心肌梗死后，cTn需至少在2-4h后由心肌释放入 血，10-24h达到峰值
第二十四页，共53页。
急性冠脉综合症（ACS）
▪ 剧烈胸痛要注意 ▪ 急性心梗排第一 ▪ 首先做个心电图 ▪ 再查酶谱和CT
第二十ห้องสมุดไป่ตู้页，共53页。
二、主动脉夹层（AD）
▪ 主动脉夹层——灾难性危急重症 ▪ 48h内死亡率达50%,表现为急起、剧烈、
持续、不能耐受、撕裂样胸痛，也可表现 为颈、喉、颌、脸、肩胛、腹部、下肢等 其他部位的疼痛、常合并面部苍白、大汗、 皮肤湿冷、气促。两侧血压或脉搏不对称 常提示本病。
第四十七页，共53页。
2.提高肺栓塞的诊断能力
▪ 在胸痛患者中，对临床常见疾病不能解释 的呼吸困难、血氧分压降低，急性肺动脉 高压除常规心电图、胸片外， 需查肺 3DCTA、 纤维蛋白原、D-二聚体等明确诊 断。
云南临床执业助理医师14号题病案分析
云南临床执业助理医师14号题病案分析病例摘要：男73岁，发作性胸痛10年，加重1月。
10年前出现发作性胸痛，胸骨后至咽部烧灼样不适，劳累时发生，几分钟，休息2-3分钟可缓解，偶有心悸，无双下肢水肿，未系统治疗，1月以来胸痛次数增加。
武器端，精神睡眠尚可，无高血压，糖尿|病、消化性溃疡病史。
吸烟20年，无饮酒，无高血压家族史。
查体：T36.5℃，P82次/分，R21次/分，,BP138/86mmHg。
未触及甲状腺肿大，双肺未闻及湿性啰音，新界不大，心率82次/分，律气，心尖部闻及2/6、收缩期吹风样杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
实验室检查：血心肌损伤标记物：正常。
要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟。
真题解析（评分标准）。
一、初步诊断（4分）1.冠心病（2分）。
不稳定心绞痛（1分）；心功能级I级（NYHA分级）（1分）。
二、诊断依据（4分）1.老年男性，慢性病史（1分）。
2.胸痛发作频率、程度、时限、诱发因素逐渐加重（1分）。
3.心电图及心肌坏死标记物正常（1分）。
4.心功能级I级：活动量不受限（1分）。
三，鉴别诊断（4分）1.急性心肌梗死（1.5分）。
2.稳定性心绞痛（1.5分）。
3.胃食管反流病（1分）。
四、进一步检查（5分）1.心电图负荷试验（1.5分）2.超声心动图（1分）。
3.血常规、血电解质、肝、肾功能、血脂检查（1分）。
4.必要时进行冠状动脉CTA或造影检查（0.5分）。
5.胃镜（1分）。
五、治疗原则（5分）1.去除诱因，糖尿病饮食，适度运动（0.5分）。
2.使用长效硝酸酯制剂、β手提阻滞剂、钙通道阻滞剂缓解疼痛（1.5分）。
3.抗血小板聚集药物治疗（1分）。
4.必要时冠状动脉介入治疗（0.5分）。
5.控制血糖（1分）。
6.冠心病二级预防（0.5分）。
胸痛，一个马虎不得的症状：从识别到护理的全方位解析
胸痛，一个马虎不得的症状：从识别到护理的全方位解析约20%~40%的个体一生中都有过胸痛的表现，许多高致死性疾病都以其为首发症状，急性胸痛也是急诊科患者就诊的主要原因之一，胸痛多由胸部疾病所致，少数由其他疾病引起。
那么胸痛应如何鉴别诊断和护理呢？胸痛的病因和病史1、病因（1）胸腔内结构的病变①心源性：急性冠脉综合征、急性心包炎、重度动脉瓣狭窄、左房粘液瘤等。
②非心源性：肺部：急性肺栓塞、气胸、肺炎、肺癌等。
血管：主动脉夹层等。
食管：反流性食管炎、贲门失弛缓症、食管下段粘膜撕裂等。
纵膈：纵膈内占位病变、纵膈气肿等。
胸膜：急性胸膜炎、胸膜间皮瘤等。
（2）胸壁组织的疾病胸壁皮肤、肌肉、肋骨肋软骨、肋间神经的炎症、损伤及感染。
如：肋软骨炎、带状疱疹等，病变局部常有明显触痛或压痛。
（3）膈下脏器的疾病胃、十二指肠、胆囊、胰腺、肝脏等脏器的炎症、损伤、肿瘤等，多为胸腹痛常伴消化道症状。
（4）功能性胸痛心脏神经官能症、过度通气征等，多见于性格敏感人群或更年期妇女。
2、病史（1）胸痛诱因、发作时间、持续时间、缓解因素、部位及放射部位。
（2）是否有高血压病、糖尿病、血脂异常、吸烟史、冠心病家族史等。
（3）是否有长途乘车和飞行史、下肢静脉炎、骨折、卧床等。
（4）是否有肺大疱、肺结核等慢性肺病病史或剧烈咳嗽、体型瘦长等危险因素。
胸痛的识别1、体格检查：有针对性地根据患者的病史特征进行重点体查。
（1）生命体征：血压（四肢）、脉搏、呼吸、体温及患者的一般情况和意识等。
（2）颈部：异常血管搏动（主动脉弓部夹层）；颈静脉充盈或怒张（心包压塞、肺栓塞等引起的急性右心衰）；气管偏移（气胸）。
（3）胸部：重点检查胸廓单侧隆起、局部皮肤异常及触痛压痛；肺部呼吸音改变、胸膜摩擦音；心界大小、心音强弱、杂音及心包摩擦音等。
（4）腹部：压痛（剑突下、胆囊区）。
（5）下肢：肿胀（深静脉血栓）。
2、辅助检查：心电图是胸痛诊断中的常规项目，其次是X线胸片。
【精选文档】临床实践中胸痛的病例分析PPT
2005 Sep 15;104(1):67-72 Chin J Emerg Med. 这类病人多表现为不典型胸痛: Colman PG, Harper RW, et al. Wang SY, Ma RF, Hang ZJ et al. CK 1435U/L, CK-MB 80U/L， Wang SY, Ma RF, Hang ZJ et al. 胃食管反流病（GERD）:
？？？ CK 1828U/L, CK-MB 182U/L，
但AD病人心电图缺乏动态演变，心肌酶升高时间短，TNI/TNT多是正常的。 高血压等因素触发冠脉小血管的斑块破裂；
Does gastro-esophageal reflux provoke the myocardial ischemia in patients with CAD? Int J Cardiol.
9月11日3am CK 58U/L, CK-MB 13U/L， TNI 阴性
在观察6小时后离院回家
再次就诊
回家3小时后再发剧烈持续性胸痛2小时再次来院 心电图（9月11日）
PCI术后当天 PCI术后第二天
心肌酶改变
术前半小时 CK 84U/L, CK-MB 23U/L， TNI 阴性
病病人出现ACS的主要症状。
Colman PG, Harper RW, et al. Transient anterior electrocardiographic changes simulating acute anterior myocardial infarction in diabetic ketoacidosis.Diabetes Care. 1982 Mar-Apr;5(2):118-21.
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Ｉ型和Ⅱ型，
Ｂ型相当于Ｄｅｂａｋｅｙｍ型。近年来，随着腔内
血管外科技术的发展，使得Ｓｔａｎｆｏｒｄ分型与临床手术・ 方法关系越来越密切。
传统的主动脉夹层的分期，是以１４天为界。发生
夹层１４天以内为急性期，超过１４天为慢性期。急性 期的并发症发生率，尤其是破裂率远远高于处于慢性 期的夹层。 典型的急性主动脉夹层病人往往表现为突发的、 剧烈的胸背部撕裂样疼痛。严重的主动脉夹层可以出
３９９／Ｌ，ＴＢＩＬ
２６．２４Ｉｘｍｏｌ／Ｌ，・ＤＢＩＬ
１．９９１咀ｍｏｌ／Ｌ，ＩＢＩＬ ２４．２５ｔｘｍｏｌ／Ｌ，ＡＬＴ ２５Ｕ／Ｌ，ＡＳＴ６６Ｕ／
２３次／分，Ｐ １１２次／分，ＢＰ
Ｌ，Ｎａ＋１４５ｍｍｏｌ／Ｌ，Ｋ＋３．８６ｍｍｏｌ／Ｌ，Ｃ１—１０６ｍｍｏＬ／Ｌ。
右上臂血压８８／３８ｍｍＨｇ，左上臂血压９３／４５ｍｍＨｇ。神
腔静脉出现上腔静脉综合征，压迫气管表现为呼吸困
难，压迫颈胸神经节出现Ｈｏｍｅｒ综合征，压迫肺动脉 出现肺栓塞体征，夹层累及肠系膜和肾动脉可引起肠 麻痹乃至坏死和肾梗死等体征。胸腔积液也是主动脉
夹层的一种常见体征，多出现于左侧。 特别注意的是：主动脉夹层近端剥离的患者，
止主动脉破裂具有重要意义。该患者口服阿司匹林及
对血管壁的应力增大，造成血管管壁的损伤，血管管壁 的损伤又再次使血流动力学对血管壁的应力增大，从 而成为一个恶性循环，直至主动脉夹层形成。 主动脉夹层的分型的根据是夹层内膜裂口的解剖
万方数据
（堂！丝２《史国匡刊芝２Ｑ！兰生箜塑鲞箜２塑
・讲座・３３
闭不全，或主动脉破裂密切相关，是主动脉夹层死亡 的主要原因。本例患者心包积血、心包填塞致突发 意识丧失，合并严重主动脉瓣关闭不全导致严重低
ＮＴｐｒｏＢＮＰ：６０１ｐｇ／ｍｌ。ＤＩＣ初筛：未回。床旁胸片：两 肺纹理增重，右侧纵隔稍增宽，心影大。
冲脉。腹软无压痛，无反跳痛及肌紧张，肠呜音
３次／分。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动弱。
４初步诊断
急性前壁心肌梗死，高血临床常见症状，外伤、炎症、肿瘤及某些理 化因素所致组织损伤刺激肋问神经、膈神经、脊神经后
意识丧失、下颌式呼吸，大动脉搏动不能触及，心电监
护示窦性心律９０次／分，立即予胸外按压、简易呼吸器
ＩＡＢＰ。急查超声心动图：主动脉夹层动脉瘤（Ｄｅｂａｋｅｙ
Ｉ型），左室增大，心包积液（中量），主动脉瓣关闭不 全（中重度）。
辅助通气，约５分钟后患者恢复自主呼吸，意识好转。
急测右上臂血压７０／３０ｍｍＨｇ，左上臂血压７５／ ４０ｍｍＨｇ，听诊双肺无哕音，主动脉瓣第二听诊区闻及
药物，但心肺复苏３０分钟后患者自主呼吸及心跳无
恢复，宣布临床死亡。
８体会 主动脉夹层是一种高死亡率疾病，也是最常见的
主动脉疾病之一。主动脉夹层是指血液通过主动脉内 膜裂口进入主动脉壁并造成动脉壁的分离，其形成是 主动脉异常中膜结构和异常血流动力学相互作用的 结果。 主动脉中膜是由网状弹力纤维、间隔支撑胶原纤 维和规律排列平滑肌细胞组成，其发生病变容易发生 主动脉的裂开，常见于马凡综合征、先天性心血管畸
患者冠脉造影结果未见明显狭窄，而主动脉夹
层诊断明确。现夹层累及主动脉瓣且破人心包，有
舒张期杂音，立即给予７０６代血浆快速输注，多巴胺
５斗ｇ／ｋ９泵入，并复查心电图示窦性心律，Ｖ：一Ｖ，导联 ＳＴ压低０．２ｍＶ，Ｔ波较前回落。
心包压塞表现，血流动力学不稳定，置入右桡动脉动 态血压监测，吸氧，下肢制动，留置导尿，记出入量， 静点７０６代血浆并泵人多巴胺维持血压，静点碳酸 氢钠纠正酸中毒。紧急请血管外科、心脏外科会诊， 与家属交待病情，商议决定稳定生命体征，紧急手术 治疗。但患者胸痛不缓解，于２１：１５突发意识丧失， 自主呼吸停止，心电监护示逸搏心律并迅速消失，给
压，虽经快速扩容仍难纠正，生命体征不稳，无条件完 成超声、ＣＴＡ、ＭＲＡ等检查，导致初始误诊为急性心肌 梗死心源性休克，行急诊冠脉造影无异常，最终主动脉 造影证明主动脉夹层的诊断。但目前抗凝已普遍用于 急性心肌梗死的治疗，夹层时抗凝治疗不利于夹层假
腔内血栓形成，而假腔内血栓形成对阻止血肿扩大，防
主动脉瓣出现舒张期主动脉瓣反流性杂音，周围动脉 搏动消失；左侧喉返神经受压时可出现声带麻痹；在夹 层穿透气管和食管时可出现咯血和呕血；夹层压迫上
同时穿刺右侧股动脉，置入主动脉球囊反搏（ＩＡＢＰ）， 经右侧桡动脉，以５ＦＭＰ右冠脉造影管行右冠脉造影， 用６ＦＪＬ５．０造影管不能到位，改为６ＦＥＢＵ３．５ＧＣ左冠 脉造影成功。结果显示：冠脉供血呈右优势型，左右冠 脉开口正常，左右冠脉走行区未见钙化影；ＬＭ（一），
当各种原因造成血管顺应性的下降，使得血流动力学
梗死绿色通道。
既往史：发现高血压病２年，血压最高１７０／
１００ｍｍＨｇ，未规律服药，平素血压１６０／１００ｍｍＨｇ水
３针对以上考虑所做辅助检查
血常规：ＷＢＣ
１２．０７
Ｘ
平。近１年来偶有活动后胸闷、心悸，休息深呼吸可减 轻，未予正规诊治。否认糖尿病、血脂异常病史；否认
肝炎、结核等传染病史；否认重大手术史、外伤史；否认
但目前仍有以下问题难以解释：①患者再次复查
心电图显示仅胸前导联ｓＴ压低，并非典型ＳＴＥＭＩ心 电图动态改变，而且与急性心肌梗死、心源性休克病情
严重程度不符。②患者意识丧失、下颌式呼吸发生过 快，但无心律失常、心脏破裂、瓣膜功能不全等表现，仅 以心肌坏死面积大、心源性休克解释过于牵强。 因患者胸痛持续不缓解，生命体征不稳定，休克难
１病例简介
患者男，５７岁，主因“突发胸背痛２小时”于２０１１
根和分布在食管、支气管、肺脏、胸膜、心脏及主动脉的 迷走神经末梢，均可引起胸痛。胸痛原因颇多，仅部分
年ｌＯ月６日１９：２０来诊。 现病史：患者２小时前静息时无明显诱因突发前
胸剧痛，向背部放射，伴大汗、濒死感，恶心呕吐１次，
高危胸痛导致猝死、休克等危及生命，如急性冠脉综合
闭塞等并发症。本例患者夹层逆行撕裂累及主动脉瓣 致其关闭不全；累及冠状动脉开口时导致心肌缺血，心
电图示心肌梗死样改变；夹层破人心包导致心包填塞、 意识丧失。病人经胸外按压神志恢复后出现顽固低血
疼痛，双腿苍白无力、花斑，甚至截瘫等。除以上主要 症状和体征外，因主动脉供血区域广泛，根据夹层的累
及范围不同，表现也不尽相同。其他的情况还有：累及
征、主动脉夹层、肺栓塞和张力性气胸等。该患者以突
发胸痛为主要表现，胸痛剧烈，低血压，呼吸虽稍促，但
听诊双肺呼吸音对称，监测手指脉氧９５％～１００％，考
为胃内容物，无咯血、喘憋，无黑朦、意识丧失，无呕血、
黑便。患者胸痛持续不缓解，含服硝酸甘油１片后无 明显好转。家人急送本院急诊，立即行心电图检查示
虑其张力性气胸及大块肺栓塞可能性小。患者剧烈胸
５初步诊疗经过及病情变化
患者入抢救室后立即吸氧、监护、吗啡５ｍｇ皮下
万方数据
３２・讲座・
注射镇痛，开通静脉通路，启动急性心肌梗死绿色通 道。１０分钟后胸痛仍无缓解，难以忍受，且突然出现
ｆ忠１２８ Ｊ《中国医刊》２０１２年第４７卷第２期
ＬＡＤ（一），前向血流ＴＩＭｌ３级；ＬＣＸ（一），前向血流 ＴＩＭｌ３级；ＲＣＡ（一），前向血流ＴＩＭｌ３级；用５Ｆ猪尾导 管在升主动脉造影示近端主动脉夹层，立即撤除
造影术，明确有无冠脉病变，并根据冠状动脉病变情况
给予急诊ＰＣＩ治疗。
７手术经过及处理
患者于２０：１０局麻下行急诊冠状动脉造影。穿刺
的主动脉夹层患者都存在控制不良的高血压现象，高一
血压的控制对于主动脉夹层的预防、治疗、预后有着全 面的影响，是最基本和最不能忽视的治疗和预防手段。
右侧桡动脉，置人６Ｆ动脉鞘管，肝素２０００Ｕ入鞘管，
１０’／Ｌ，ＧＲ ８２．４％，ＲＢＣ
４．１５×１０”／Ｌ，ＨＢ １３６９／Ｌ，ＰＬ，ｒ Ｇｌｕ ６．０７ｍｍｏｌ／Ｌ，Ｃｒ ＴＰ
２２２×１０９／Ｌ。血生化：
１ １５ｉ上ｍｏｌ／Ｌ，ＢＵＮ ８．９１ｍｍｏｌ／Ｌ，
食物及药物过敏史。吸烟４０年，２０支／１３，偶有少量
饮酒。 人院查体：Ｔ
３６．０℃，Ｒ
６２９／Ｌ，ＡＬＢ
Ｓｔａｎｆｏｒｄ
由于主动脉夹层的症状和体征取决于主动脉夹层
内膜撕裂和剥离的程度，有时难以作出正确的诊断。
确诊主动脉夹层的主要辅助检查手段包括经胸主动脉 彩超（１ＴｒＥ）和经食管主动脉彩超（ＴＥＥ）、主动脉ＣＴＡ、 主动脉ＭＲＡ、主动脉ＤＳＡ和血管腔内超声。尽管无 创诊断技术发展迅速，而主动脉ＤＳＡ仍然保留着诊断
血气：ｐＨ
７．４２２，ＰＣ０２ ３３ｍｍＨｇ，Ｐ０２ ９６．３ｍｍＨｇ，Ｓ０２ ２２ｍｍｏｌ／Ｌ，ＡＢＥ ８８Ｕ／Ｌ，
志清，痛苦貌，全身皮肤湿冷。睑结膜无苍白，颈静脉
无怒张，颈部血管未闻及杂音。双肺呼吸音对称，未闻 及明显干湿性哕音。心界稍向左扩大，心率
９７．４％，ＨＣ０３－２１ｍｍｏｌ／Ｌ，ＳＢＣ
予胸外按压、气管插管呼吸机通气、应用肾上腺素等
６进一步分析处理
患者胸痛、低血压、心电图示前壁ＳＴ—Ｔ动态变 化，突发意识丧失，下颌式呼吸，立即胸外按压后数分
钟呼吸神志恢复，全部过程中心电监护示窦性心律
８０～１００次／分，可除外恶性心律失常。神志恢复后心 脏无新发杂音，心肌缺血致瓣膜功能不全、室间隔及心 脏游离壁穿孔可能性亦小。患者神志恢复后无肢体活 动障碍等中枢神经系统病变定位体征，急性脑卒中可 能性极小。目前患者呈休克状态，补液升压后神志好 转，考虑意识丧失可能为心源性休克导致中枢灌注不 足所致，因胸外按压及升压治疗增加中枢血供后好转。
与重要分支动脉的关系，并结合术前ＭＲＡ和／或ＣＴＡ 精确评估瘤颈的口径、长度及扭曲度等，以最终选定腔