[医药卫生]急性重症胰腺炎的诊治

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七、诊断
需考虑以下几个问题：①排除其他的急 腹症；②诊断确立后，需要判断病情的轻 重程度，鉴测是否发生了并发症；③估计 病因。
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急性胰腺炎的诊断标准
①急性上腹痛发作伴有上腹部压痛或腹膜刺 激征；②血、尿或腹水中淀粉酶升高；③影像学 检查（B超、CT）或手术发现胰腺炎症、坏死等 间接或直接的改变。具有含第一项在内的2项以上 标准并排除其他急腹症者可诊断。（2003年中国 急性胰腺炎诊治指南：急性、持续性腹痛（偶无 腹痛）、血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍， 影像学提示胰腺有或无形态改变，排除其他疾病 者。
(二)X线检查（胸、腹） 1、鉴别诊断 2、间接依据
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(三)B超和CT：
主要有三个目的：①确定是否存在胰腺疾病； ②估计胰腺炎的严重程度和是否发生了局部并发 症；③是否存在胆道结石和扩张。④CT Balthager 5级分类：A级：胰腺正常；B级：胰 腺局部或弥漫性肿大（包括轮廓不规则、密度不 均匀、胰管扩张、局限性积液），但无胰周侵犯； C级：除B级病变外，还有胰周脂肪结缔组织的炎 性改变；D级：除胰腺病变外，胰周有单发性积 液区；E级：胰周有2个或多个积液积气区。
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轻症AP（MAP）：具备AP的临床表现和生化改 变，而无器官功能障碍或局部并发症，对液体补 充治疗反应良好。Ranson评分＜3，或 APACHE-Ⅱ评分＜8，或CT分级为A、B、C。重 症AP（SAP）：具备AP的临床表现和生化改变， 且具下列之一者：局部并发症（胰腺坏死，假性 囊肿，胰腺脓肿）；器官衰竭；Ranson评分≥3； APACHE-Ⅱ评分≥8，CT分级为D、E。）
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1、磷脂酶A小量胆酸-小--量--胆-酸-→分解细胞 膜产生 溶血卵磷脂 引起胰实质的凝固性坏死，
溶血脑磷脂
脂肪组织坏死。
2、激肽释放酶可使激肽酶原→ 缓激肽和胰激肽→血管舒张和通透性↑→水 肿和休克。
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3、脂肪酶分解中性脂肪引起脂肪坏死。 4、弹性蛋白酶可溶解血管弹性纤维而致 出血。 5、磷脂酶A2分解细胞膜释出花生四烯酸， 转变为前列腺素E和血栓烷等血管活性物质， 影响血液凝固。
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二、病 因
胆石症 1、胆道疾病 胆系感染
胆道蛔虫
壶腹部狭窄 十二指肠内容物返流 胆管炎症毒素
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①胰液分泌增加
2、酗酒和暴饮暴食 ②酒及大量食糜刺激引起 十二指肠乳头水肿
③胰液粘稠
hLeabharlann 5结石 3、胰管阻塞 肿瘤
壶部周围憩室 4、感染
腹腔手术 5、手术和外伤 腹部外伤
ERCP 6、其他 药物 代谢因素 7、特发性胰腺炎
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三、发病机理
各种病因诱发急性胰腺炎的途径虽不同， 但具有相同的病理生理，包括一系列胰腺消化 酶被激活而造成胰腺自身消化。
正常时胰酶是以①酶原的形式存在； ②并 存在胰蛋白酶抑制物；③酶原颗粒与细胞质是 隔离的。
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各种原因使上述防御机制中某些环节破坏 后，才会发生胰腺自身消化的链锁反应，首 先是激活胰蛋白酶原，依次再激活其他胰酶， 其中起主要破坏作用的是磷脂酶A，激肽释放 酶，弹性蛋白酶和脂肪酶。
入腹膜后，液体积聚于麻痹低张的小肠内，频繁
的呕吐丢失体液和电解质以及内出血等引起血容
量不足。B、血循环中大量激肽类致周围血管扩
张和血管通透性增加，使血压下降。C、胰腺坏
死可能释放心肌抑制因子使心肌收缩不良。
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五、体征
1、急性腹膜炎体征。 2、中毒性肠麻痹时腹胀、肠鸣音减弱至消 失。 3、腹水征：腹腔渗液多时可有移动性浊音， 腹水为血性，淀粉酶明显增高。 4、脐周皮肤蓝-棕色斑(Cullen征)，两侧胁 腹部皮肤蓝-棕色斑(Crey-Turner征)。
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八、治疗
(一)内科治疗：目的在于： ①减少胰腺分泌，使胰腺充分休息； ②一般支持疗法； ③预防感染； ④监测病情恶化和并发症的发生。
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1、减少胰腺外分泌 ⑴禁食和胃肠减压：是减少胰腺分泌的重要
措施。 ⑵抑制胰腺分泌的药物： ①抗胆碱能药； ②H2受体拮抗剂或质子泵阻断剂； ③抑制胰腺分泌的激素类药物（胰高糖素、
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四、临床表现
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1、腹痛：特点为持续性疼痛阵发性加剧，向
腰背部放射，呕后不能缓解，一般解痉药不能缓
解，前倾坐位可部分减轻。进食后加剧，腹痛可
迅速弥漫全腹。
2、恶心、呕吐：频繁的恶心、呕吐。
3、发热：中等度以上发热，并感染时高热。
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4、黄疸：
胆总管下段阻塞 中毒性肝损害
5、低血压或休克：原因有a、多量的血浆渗
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六、辅助检查
(一)化验室：
• 1、血尿淀粉酶测定：正常值3-5倍以上 2、血清正秩白蛋白：阳性
△3、血糖：>10mmol/L △4、血钙：<2.0mmol/L
5、血脂 ↑
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△6、血WBC >20×109/L △7、血清乳酸脱氧酶 >600u/L △8、谷草转氨酶 >200a/L △9、Bun 16mmot/L △10、PaO2 <8.0 KPa △11、血浆蛋白 <32g/L
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判断病情轻重程度
重型：①全身状态不良，有明显的循环障碍 或重要脏器功能不全表现；②有腹膜刺激征， 麻痹性肠梗阻，血性腹水及Grey-Turner征和 Cullen征。腹部平片示广泛麻痹性肠梗阻，B超、 CT示胰腺肿大，炎症侵及周围组织及多量渗出 液潴留。
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③Ranson评分表
年龄＞55岁，WBC＞16000/㎜3，血糖＞10mmol， LDH＞350IU/L，SGOT＞250IU/L
HCT下降＞10%，血钙＜2mmol/L，PaO2＜8KPa （60mmHg），碱缺乏＞4mmol/L，BUN增加5mg/dl，
体液隔离或丧失＞6L
急性胰腺炎诊断成立，如合并一个重要脏器功能衰竭 可诊断重症。
局部并发症 并发症：
胰 腺 脓 胖（2-3W） 胰腺假性囊肿（3-4W）
全身并发症：各个重要器官受累的表现。
急性重症胰腺炎的诊治
(Severe acute pancreatitis)
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一、定义：
急性胰腺炎是胰酶在胰腺内被激活 而发生胰腺自身消化的化学性炎症。发 展为胰腺出血坏死，伴腹膜炎、休克以 及各种并发症，定为重症胰腺炎。
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急性重症胰腺炎是由多因素诱发，多个 脏器受累的疾病，病情凶险，发展迅速，由 于缺乏有效的特异性治疗方法，其仍是高并 发症和高死亡率的疾病，应引起临床重视。