价宫颈癌疫苗告知书
13价肺炎疫苗告知书
13价肺炎疫苗接种知情告知书肺炎球菌是引起侵袭性疾病（包括菌血症性肺炎、脑膜炎、败血症和菌血症等）以及肺炎和上呼吸道感染的最常见疾病。
肺炎球菌性疾病可导致瘫痪、智力低下、癫痫、耳聋等后遗症。
全球每年肺炎球菌性疾病引起47.6万5岁以下儿童死亡，在疫苗可预防疾病死亡中居首位，被世界卫生组织（WHO）列为需要极高度有限使用疫苗预防的两种疾病之一。
接种肺炎球菌多糖结合疫苗可以预防由疫苗所含血清型硬气的侵袭性疾病（1、3、4、5、6A、6B、7F、9V、14、18C、19A、19F和23F）。
【免疫程序】适用于6周龄-15月龄婴幼儿。
推荐程序：2、4、6月龄进行基础免疫，12-15月龄加强免疫。
【不良反应】常见不良反应：主要为接种部位局部反应（疼痛、红肿、硬结），多数为轻度反应，必要时对症治疗或及时就医。
【接种禁忌】对本品中任何活性成分、辅料或白喉类毒素过敏者禁用。
【接种后注意事项】接种后留观30分钟；如出现局部发热、红肿、硬结及疼痛，多可自行缓解【接种原则】13价肺炎疫苗属于国家第二类疫苗，公民自费自愿接种。
13价肺炎疫苗接种知情告知书请家长或监护人仔细阅读以上内容，如同意，请在签名处签字确认。
为保证您的孩子能够安全有效接种，请向医务人员提供孩子下列信息（医生填写）：□癫痫等神经系统疾病○是○否□高热惊厥史和惊厥发作家族史○是○否□发热○是○否□某种急性传染病○是○否□过敏史○是○否□以前接种后出现过敏等异常情况○是○否□患有其他严重疾病请注明○是○否根据您提供的信息和孩子目前的健康状况，您孩子的此次疫苗接种（医生填写）：○可以接种○不可以接种（原因：）本人对上述信息已了解，提供资料属实。
儿童姓名：出生日期：家长或监护人签名：接种日期：。
疫苗接种知情告知书
乙肝疫苗接种知情告知书【疾病知识】乙型肝炎是由乙型肝炎病毒引起的一种传染病，通过血液、体液和母婴传播。
母婴传播是我国目前乙肝病毒传播的主要因素。
急性肝炎临床症状有疲倦、厌食、恶心、呕吐、皮肤巩膜黄染等。
大多数的急性乙肝感染可完全康复，但部分人特别是婴幼儿可成为慢性乙肝携带者，随后可能发展成为慢性肝病、肝硬化或肝癌。
乙肝病毒在体内不断复制使得肝脏发生炎性病变，肝细胞受损，而且还可能恶变成肝硬化和肝癌，威胁生命。
在我国，71%的肝癌是由乙型肝炎发展而来的。
接种乙肝疫苗是预防乙肝经济而有效的手段。
【疫苗知识】目前使用的乙肝疫苗是基因工程疫苗，其主要成分是乙肝病毒的表面抗原，不含有病毒遗传物质，不具备感染性和致病性，但保留了免疫原性，即刺激机体产生保护性抗体的能力。
根据所含的抗原含量等疫苗分为多种：一、乙肝疫苗（5ug/0.5ml、10ug/0.5ml）（一）该疫苗是国家免疫规划疫苗，政府提供免费接种。
儿童于出生后24小时内接种第一剂次；第二剂次在第一剂接种后1个月接种；第三剂次在第一剂次接种后6个月接种。
（二）按规定程序接种3剂后，90%以上能产生保护作用，但有部分人群接种3剂后仍不产生抗体（无应答）。
对于该部分人群，最常用办法是增加接种疫苗的剂量、更换接种疫苗的种类等（三）接种后很少有不良反应，个别可能有中、低度发热或注射局部微痛，24小时内即自行消失。
二、乙肝疫苗（10ug/1ml、20ug/1ml）（一）该疫苗现属二类疫苗,遵循知情、自愿、自费原则进行接种。
出生24小时内、1月、6月各注射一剂。
（二）该乙肝疫苗抗原含量相对较高（10ug/1ml），接种后能更快地产生保护作用。
（三）接种后很少有不良反应，个别可能有中、低度发热或注射局部微痛，24小时内即自行消失。
【注意事项】1、正在发病的乙肝患者或隐形感染者、慢性乙肝病毒携带者和乙肝病毒既往感染者，都没有必要注射乙肝疫苗。
有发热、患有急性或慢性严重疾病者（如心脏、肾脏病等）或严重脏器畸形、严重的皮肤湿疹患者、对酵母成分过敏者不能接种。
疫苗接种知情同意书(风险与规避)
疫苗接种知情同意书(风险与规避)疫苗接种知情同意书（风险与规避）接种疫苗是一个重要的决定，我们需要确保您明确了解接种疫苗的风险和可能的规避措施。
请您仔细阅读以下内容，并确保在签署前理解并同意所述内容。
1.疫苗接种的风险疫苗接种可能会产生一些副作用或风险，尽管这些风险较小。
以下是可能出现的一些常见风险：- 轻微疼痛或红肿：在注射部位可能会出现短暂的轻微疼痛或红肿，这往往是正常的反应，通常会在几天内自行消退。
- 轻微发热或不适：接种疫苗后，您可能会出现轻微的发热或不适感。
这可能是身体对疫苗产生免疫反应的正常现象，通常会在几天内缓解。
- 罕见过敏反应：极少数人可能会对某些成分或药物产生过敏反应。
如果您具有过敏史，请务必告知医务人员，以便他们能够采取适当的措施确保您的安全。
2.规避措施尽管疫苗接种有一些风险，但合理的规避措施可以减少这些风险的发生。
以下是一些常见的规避措施：- 咨询医务人员：在接种疫苗之前，请咨询专业的医务人员，并向他们提出任何疑问或担忧。
他们将能够为您提供详细的解释和建议。
- 了解疫苗成分：在接种疫苗之前，请确保了解疫苗的成分和可能的副作用。
这样您可以更好地了解疫苗的风险并做出知情决定。
- 遵循接种指南：请确保按照医务人员或相关机构的接种指南进行疫苗接种。
这将有助于确保疫苗的有效性和安全性。
3.同意声明我已经阅读并理解了上述内容，并确保在签署本知情同意书之前向医务人员提出了所有我所关心的问题和疑虑。
我了解接种疫苗存在一些风险，但我也了解了规避这些风险的措施。
我自愿决定接种疫苗，并愿意承担由此产生的风险。
我知道我可以在接种前重新考虑我的决定或寻求进一步的咨询。
签名：________________日期：________________请在签署前仔细阅读以上内容，并与医务人员进行进一步讨论，以确保您明确理解并同意接种疫苗的风险与规避措施。
预防接种告知书(1)
腮腺炎减 8月龄 毒活疫苗
发热，急性传染病、其它严 口服轮状 2月龄-3岁婴幼儿每年 重疾病、免疫缺陷、接受免 病毒疫苗 一次 疫抑制治疗、庆大霉素过敏 23价肺炎 2周岁 疫苗 发热，孕期及哺乳期妇女， 严重心脏和肺部疾病者，正 接受免疫抑制治疗者，对疫 苗中成分过敏者
对疫苗中任何一种成分如鸡 流感疫苗 6个月以上的人群接种 蛋、新霉素、甲醛过敏，发 热、急性感染等
少数可出现局部红、肿、疼、硬 流感 结等；全身发热、头晕等
一类 疫苗 （免 费接 种）
接种部位可有红肿、疼痛或低热 百日咳、 、疲倦等，若出现皮下硬结等严 破伤风、 重反应请及时就诊 白喉 白喉、破 同百白破三联疫苗 伤风 一般无局部反应，少数在接种后 麻疹、风 6～11天可出现一过性发热和散 疹、腮腺 在皮疹，一般不超2天可缓解 炎 少数儿童可出现一过性发热，一 般不超2天可缓解，偶有散在皮 乙型脑炎 疹出现
乙脑减毒 8月龄,2周岁 活疫苗
A群流脑 疫苗 A+C群流 脑疫苗
6－18月龄接种两剂 次，间隔3个月
偶有发热，局部有压痛感
A群流行 性脑膜炎 A群、C群 流行性脑 膜炎
3周岁,6周岁
同A群流脑疫苗
甲肝减毒 18月龄 活疫苗 水痘疫苗 1周岁 b型流感 嗜血杆菌 （HIB)疫 苗 二类 疫苗 （自 愿自 费接 种）
预防接种宣传告知书
疫苗 乙肝疫苗 免疫程序 出生24小时内，1月 龄，6月龄 禁忌症 发热，急性或慢性严重疾病 患者，过敏体质者 患结核病、急性传染病、肾 炎、心脏病、湿疹或其他皮 肤病及免疫缺陷症者 发热、患急性传染病、免疫 缺陷和妊娠妇女等 不良反应 预防疾病
九价宫颈癌疫苗告知书
九价宫颈癌疫苗告知书-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1九价宫颈癌疫苗接种知情告知书九价宫颈癌疫苗系用重组酿酒酵母CANADE 3C-5（菌株1895）分别表达重组人乳头瘤病毒（HPV）6、11、16、18、31、33、45、52和58型L1蛋白的病毒样颗粒（VLP），经纯化，添加铝佐剂制成九价疫苗，可预防本品所含的HPV引起的下列疾病：HPV16型、18型、31型、33型、45型、52型、58型引起宫颈癌。
以及由HPV6型、11型、16型、18型、31型、33型、45型、52型、58型引起的下列癌前病变或不典型病变：宫颈上皮内瘤样病变（CIN）2/3级，以及宫颈原位腺癌（AIS）。
宫颈上皮内瘤样病变（CIN）1级。
以及HPV6型、11型、16型、18型、31型、33型、45型、52型、58型引起的感染。
【免疫程序】本品适用于16~26周岁女性预防接种。
推荐0、2、6月分别接种1剂次，共接种3剂次。
【不良反应】全身不良反应：十分常见：头痛；常见：发热、恶心、头晕、疲劳、腹泻；偶见：淋巴结病、眩晕、腹痛、呕吐、虚弱、腋窝疼痛、寒战、不适等。
接种部位不良反应：十分常见：疼痛、红斑、肿胀；常见：瘙痒、淤青、出血、感觉减退、肿块、发热；偶见：硬结、皮疹、不适、血肿、过敏、疼痛、活动障碍、感觉异常、疤痕。
【接种禁忌】对疫苗中任何活性成分、辅料过敏者禁用。
注射本疫苗后有超敏反应症状者，不应再次接种本品。
【接种后注意事项】接种后留观30分钟；如出现局部发热、红肿、硬结及疼痛，多可自行缓解【接种原则】九价宫颈癌疫苗属于国家第二类疫苗，公民自费自愿接种。
接种者姓名：九价宫颈癌疫苗接种知情告知书请接种者或监护人仔细阅读以上内容，如同意，请在签名处签字确认。
为保证您能够安全有效接种，请向医务人员提供您下列信息（医生填写）：□发热○是○否□某种急性传染病○是○否□过敏史请注明○是○否□以前接种后出现过敏等异常情况○是○否□患有其他严重疾病请注明○是○否根据您提供的信息目前的健康状况，此次疫苗接种（医生填写）：○可以接种○不可以接种（原因：）本人对上述信息已了解，提供资料属实。
预防接种疫苗告知书
中心卫生院预防接种告知书（接种单位存根）天花、霍乱、鼠疫、小儿麻痹等传染病曾经吞噬无数人的宝贵生命，令人谈虎色变。
但是通过接种天花疫苗消灭天花，服糖丸消灭小儿麻痹等事实告诉我们：接种疫苗是预防、控制传染病最有效、最经济的方法之一，请你按规定进行疫苗接种。
一、疫苗的分类：根据《疫苗流通和预防接种管理条件》规定，接种疫苗分为两类：一类疫苗.按免疫程序接种的免费疫苗：二类疫苗，是由公民自费、自JB接种的疫苗。
二、受种者的权力和义务：1、受种者或其临护人接种疫苗前如实告知：健康状况、既往情况、过敏史、是否有接种禁忌等情况，以便接种人员判断是否适合接种疫苗。
2、受种者或监护人有权了解疫苗的品种、有效期、剂量、作用、禁忌、不良反应及注意事项等内容。
3、受种者接种前接受健康检查。
三、接种禁忌：1、对药物和疫苗及成份过敏者。
2、患急性疾病、严重慢性病、慢性病急性发作期和发热者。
3、惊厥、癫痫、脑部陶沟和其他进行性神经颗患者。
4、有免疫缺陷和正在使用免疫抑制剂者禁止接种减毒活疫苗。
5、严重的心肝肾疾病、急性传染病、活动性结核病及HlV感染者。
6、孕妇和哺乳期妇女慎用。
7、早产儿、低体重儿根据情况判断是否接种或暂缓接种。
8、具体禁忌请咨询接种医生。
四、接种后注意事项：1、为及时诊治可能发生的疑似预防接种异常反应，接种后请在接种门诊曾观30分钟。
2、注意休息，不要剧烈运动。
3、注射部位保持清洁，以防感染。
以上内容您已了解且同意，请在下面签字。
受种者：监护人签字：年龄：联系电话：医生签字：日期：年月日中心卫生院预防接种告知书（接种单位存根）天花、霍乱、鼠疫、小儿麻痹等传染病曾经吞噬无数人的宝贵生命，令人谈虎色变。
但是通过接种天花疫苗消灭天花，服糖丸消灭小儿麻痹等事实告诉我们：接种疫苗是预防、控制传染病最有效、最经济的方法之•，请你按规定进行疫苗接种。
一、疫苗的分类：根据《疫苗流通和预防接种管理条件》规定，接种疫苗分为两类：一类疫苗,按免疫程序接种的免费疫苗；二类疫苗，是由公民自费、自愿接种的疫苗。
最新版疫苗接种知情同意书
最新版疫苗接种知情同意书本知情同意书旨在向受疫苗接种服务的个人提供必要的信息，并确保其理解并同意接种疫苗的风险与益处。
在签署此同意书之前，请您仔细阅读以下内容。
1. 接种疫苗的目的疫苗接种旨在预防特定疾病和保护个人的健康。
通过接种疫苗，个人可以获得免疫力，进而降低感染某些疾病的风险。
2. 疫苗接种的风险和副作用所有疫苗都会存在一定的风险和副作用，尽管这些风险通常较小。
可能的副作用包括但不限于注射部位的红肿、发热、肌肉疼痛等。
极少数情况下，可能出现严重的过敏反应。
如果您在疫苗接种后出现任何不适症状，请立即告知医务人员。
3. 个人健康信息的提供为了确保疫苗接种的安全性，我们需要您提供真实、准确的个人健康信息。
请按实填写接种登记表，以便医务人员对您的健康状况进行评估。
4. 接种后的注意事项疫苗接种后，您可能需要采取一些额外的注意事项。
请按照医务人员的建议，注意观察接种部位，并在接种后一段时间内避免剧烈运动或其他可能引起疼痛或不适的行为。
5. 取消接种及拒绝接种的权利您有权选择是否接种疫苗，以及在接种过程中取消接种。
我们将尊重您的决定，并鼓励您提前告知医务人员。
6. 合规要求本知情同意书的制定遵循相关法律法规及伦理要求。
我们承诺保护您的个人隐私，并妥善处理您的个人健康信息。
请您在阅读并理解以上内容后，在下方签署您的姓名和日期。
_______________________________接种者姓名：____________________日期：_________________________。
四价流脑疫苗接种告知书
四价流脑疫苗接种告知书
流行性脑脊髓膜炎（以下简称“流脑”）是由脑膜炎双球菌引起的一种严重危害人类健康的急性呼吸道传染病，常在冬春季节发病和流行，具有发病急、流行广、病死率高及流行菌群易变异和易耐药等流行特点。
流脑有13个血清群，其中由A、C、Y、W135群引起的病例占90%以上。
好发于15岁以下儿童和青少年，主要症状为高热、头痛、呕吐、颈项强直等，严重者导致残疾甚至死亡，死亡率高达5%以上，30%的存活者留下痴呆、肢体障碍等神经系统后遗症。
我县自20世纪80年代开始使用A群脑膜炎球菌多糖疫苗以来，因A群引起的流脑发病率大幅度下降，但由于脑膜炎球菌血清群变迁和变异，以及菌株的耐药，引起流行的传统地域和分布群型已打破，特别是近年来由C群引起的病例局部暴发，严重危害着广大人民的身体健康。
我省已发生由C群引起的流脑病例，W135群最近在非洲、欧洲、亚洲许多国家和地区流行，我国广东、广西、安徽也出现病例。
预防流脑最经济有效的方法是接种流脑疫苗，四价脑膜炎疫苗，接种1针疫苗，可预防四种类型的脑膜炎，有效保护时间为3年，每针收费160.5元（含接种劳务费2.5元）。
各位家长，为了孩子的健康，请您做出明智的选择，于2015年—月—日至一日
将孩子带到接种门诊（点）接种四价流脑疫苗。
接种以“知
如家长仍有疑问，请咨询当地卫生院接种门诊或长阳县疾控中心。
由此裁下并由接种单位留存
长阳县四价流脑疫苗接种告知单
名。
《一类疫苗告知书》
《一类疫苗告知书》类疫苗预防接种告知书尊敬的家长：您好，欢迎您带孩子前来进行预防接种。
预防接种是预防传染病最经济、最有效、最方便的手段，也是增强儿童抵抗力、保障儿童健康成长的一项重要措施。
目前国家对儿童免费接种的疫苗有11种疫苗：卡介苗、乙肝疫苗、脊髓灰质炎疫苗、无细胞百白破疫苗、麻风疫苗、麻腮风疫苗、乙脑疫苗、a群流脑疫苗、a+c群流脑疫苗、甲肝疫苗和白破疫苗，可以预防12种传染病：结核病、乙型肝炎、脊髓灰质炎（小儿麻痹）、白喉、百日咳、破伤风、麻疹、风疹、腮腺炎、流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎和甲型肝炎。
为保证您的孩子及时接受预防接种，请您注意以下事项：一、请按预防接种通知或预约日期携带接种证及时到指定地点让您的孩子接受预防接种，儿童接受预防接种时，须出示预防接种证并办理登记入册手续。
二、预防接种前，您应向接种人员提供孩子近期的健康状况。
如果您的孩子身体不适或患有急慢性疾病、严重营养不良，有发热、腹泻、过敏史或变态反应史，有免疫功能缺陷、近期使用过丙种球蛋白或免疫抑制剂等情况，请在接种前向接种人员说明，由接种人员提出医学建议，供您决定是否接种或暂缓接种参考。
三、为避免罕见的急性过敏反应所致的严重危害，请您的孩子接种后在接种场所观察15-30分钟，无特殊情况后方可离开。
极个别儿童在预防接种后有时会出现轻微低烧、接种部位红肿、硬结、疼痛等反应，一般不需任何处理，可自行缓解。
如发现高热不退、全身皮疹或其他异常反应者需及时到医院诊治，并将反应情况告知预防接种单位。
四、我县使用全省统一的《儿童预防接种证》，您的孩子须凭此证办理入托、入园和入学手续，请妥善保管此证，以便查验。
五、为进一步规范接种程序，保证免疫规划工作质量，保障受种者或其监护人的知情权，在全县范围内实行疫苗接种“一苗一剂次一告知”制度，本告知书详细列出各种疫苗及所针对疾病信息介绍、注意事项等内容。
请儿童家长或其监护人在接种每种疫苗每一剂次前，仔细阅读本告知书中相关疫苗接种信息，及接种人员的口头告知内容，确定孩子有无相关疫苗接种禁忌症，知情自愿接种一类（免费）疫苗，并在告知书上签名，方可接种。
关于接种国产二价宫颈癌疫苗(hpv)的告知书
关于接种国产二价宫颈癌疫苗(hpv)的告知书范文尊敬的接种者：您好！感谢您选择接种国产二价宫颈癌疫苗（HPV）。
为了确保您能够充分了解疫苗的相关信息，我们提供以下告知：1. 疫苗名称：国产二价宫颈癌疫苗（HPV）2. 疫苗简介：该疫苗是一种预防人乳头瘤病毒（HPV）感染的疫苗，主要用于预防宫颈癌和相关病变。
它包含两种最常见的致癌HPV亚型（16型和18型）的病毒样颗粒。
3. 接种适用人群：适用于女性年龄在9至45岁之间的人群。
建议在接种前咨询医生，特别是对于怀孕、免疫系统问题或其他健康状况的个体。
4. 接种计划：通常建议接种两到三剂疫苗，医生会根据您的具体情况为您制定接种计划。
5. 疫苗的保护作用：该疫苗可以降低感染HPV、宫颈癌和相关病变的风险。
然而，接种并不能覆盖所有HPV亚型，因此仍然需要定期进行妇科筛查。
6. 可能的副作用：大多数人在接种后没有严重的副作用，但可能出现注射部位的疼痛、红肿、发热等轻微不适。
极少数个体可能会出现过敏反应，请在接种前告知医生有关过敏史。
7. 注意事项：在接种后，您可能需要避免怀孕一段时间，具体时长请咨询医生。
同时，如果您有任何不适，如呼吸急促、严重过敏反应等，请及时就医。
8. 注意事项：在接种后，您可能需要避免怀孕一段时间，具体时长请咨询医生。
同时，如果您有任何不适，如呼吸急促、严重过敏反应等，请及时就医。
9. 费用和报销：请咨询医疗机构，了解相关费用和医保报销政策。
以上是关于国产二价宫颈癌疫苗（HPV）的简要告知，如果您有任何疑问或需要进一步了解，请随时咨询您的医生。
感谢您为保护自己的健康而采取的积极行动。
祝您健康！[医疗机构/疫苗提供方名称][日期]。
超龄接种九价知情书(3篇)
第1篇尊敬的接种医生：您好！我（姓名），性别（男/女），出生日期（年月日），身份证号码（），现年（岁）以上，因个人健康需求，自愿申请接种九价人乳头瘤病毒（HPV）疫苗。
在此，我郑重承诺，以下内容均为真实、准确，并充分了解接种九价HPV疫苗的相关风险和注意事项。
现将相关事宜告知如下：一、接种目的1. 提高自身免疫力，预防由人乳头瘤病毒（HPV）感染引起的宫颈癌、外阴癌、阴道癌、肛门癌等疾病。
2. 降低宫颈癌及其相关疾病的发生率，保障自身健康。
二、疫苗信息1. 品牌名称：XX公司九价HPV疫苗2. 成分：HPV16、18、31、33、45、52、58型病毒样颗粒及其非感染性脂质体佐剂3. 接种程序：共接种3剂，分别在第0、2、6个月进行接种三、接种前注意事项1. 接种前请如实告知接种医生您的健康状况，包括但不限于以下情况：（1）是否有过敏史，特别是对疫苗成分过敏；（2）是否有免疫系统疾病；（3）是否有严重的慢性疾病；（4）是否正在服用免疫抑制剂或抗肿瘤药物；（5）是否怀孕或哺乳；（6）是否有其他不适合接种疫苗的情况。
2. 接种前1周内避免服用可能影响免疫反应的药物，如抗病毒药物、免疫抑制剂等。
3. 接种前请确保接种部位皮肤完好，无破损、感染等情况。
四、接种后注意事项1. 接种后请在接种点观察30分钟，确保无过敏反应等不适症状。
2. 接种后24小时内避免剧烈运动，保持接种部位清洁、干燥。
3. 接种后可能出现局部红肿、疼痛、硬结等反应，一般可自行缓解，若症状持续加重，请及时就医。
4. 接种后可能出现全身性反应，如发热、头痛、乏力等，一般可自行缓解，若症状持续加重，请及时就医。
5. 接种后请继续关注自身健康状况，若出现以下情况，请及时就医：（1）持续高热；（2）严重过敏反应；（3）神经系统症状；（4）其他严重不适症状。
五、接种风险1. 个别受种者可能出现轻微不良反应，如注射部位红肿、疼痛、硬结等，一般可自行缓解。
hpv接种委托书模板
hpv接种委托书模板
尊敬的医生/护士：
本人（委托人姓名），身份证号码（委托人身份证号），因（委托接
种原因，例如：工作繁忙、身体不适等），无法亲自前往医院接种HPV 疫苗。
现委托（被委托人姓名），身份证号码（被委托人身份证号），作为我的代理人，代我前往（接种医院名称）进行HPV疫苗接种的相
关事宜。
在此，我授权被委托人全权负责以下事项：
1. 与医院沟通，了解接种流程和注意事项。
2. 代我签署所有与接种相关的文件和同意书。
3. 代我支付接种疫苗所需的费用。
4. 代我接受医生的咨询和指导。
5. 代我领取接种后的相关资料和证明。
我保证，被委托人所签署的所有文件和同意书，均视为我本人的真实
意愿，我将对被委托人的行为承担全部法律责任。
此委托书自签字之日起生效，有效期至接种完成之日止。
委托人签名：
委托人联系电话：
委托日期：
被委托人签名：
被委托人联系电话：
被委托日期：
注：本委托书模板仅供参考，具体内容请根据实际情况调整，并确保委托行为符合相关法律法规。
（医院名称）
（医院地址）
（医院联系电话）。
预订hpv疫苗合同范本
预订hpv疫苗合同范本《HPV 疫苗预订合同》甲方（预订方）：姓名/单位名称：____________________身份证号/统一社会信用代码：____________________联系地址：____________________联系电话：____________________乙方（提供方）：名称：____________________地址：____________________联系电话：____________________一、预订信息1. 甲方预订的 HPV 疫苗种类：____________________2. 预订数量：____________________3. 预计接种时间：____________________二、费用及支付方式1. 疫苗预订费用为：人民币__________元（大写：____________________元整）。
2. 甲方应在本合同签订后______日内支付预订费用的______%作为定金，即人民币__________元（大写：____________________元整）；剩余费用在疫苗接种前支付完毕。
3. 支付方式：[具体支付方式，如银行转账、现金支付等]。
三、疫苗供应及接种安排1. 乙方应确保按照甲方的预订要求及时供应 HPV 疫苗，并提供相应的接种服务。
2. 乙方应提前通知甲方疫苗的到货时间和接种安排，甲方应按照通知的时间和地点前往接种。
3. 如因不可抗力等不可预见、不可避免的原因导致疫苗供应或接种安排出现延误，双方应协商解决。
四、双方权利与义务甲方权利与义务：1. 有权要求乙方按照本合同约定提供疫苗预订和接种服务。
2. 应按时支付预订费用，配合乙方完成疫苗预订和接种的相关手续。
3. 在接种过程中，如出现身体不适等异常情况，应及时告知乙方。
乙方权利与义务：1. 有权按照本合同约定收取预订费用，并提供优质的疫苗预订和接种服务。
2. 应确保所提供的 HPV 疫苗符合相关质量标准和规定，并提供疫苗的相关证明文件。
价宫颈癌疫苗告知书
九价宫颈癌疫苗告知书(总1页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--九价宫颈癌疫苗接种知情告知书九价宫颈癌疫苗系用重组酿酒酵母CANADE 3C-5（菌株1895）分别表达重组人乳头瘤病毒（HPV）6、11、16、18、31、33、45、52和58型L1蛋白的病毒样颗粒（VLP），经纯化，添加铝佐剂制成九价疫苗，可预防本品所含的HPV引起的下列疾病：HPV16型、18型、31型、33型、45型、52型、58型引起宫颈癌。
以及由HPV6型、11型、16型、18型、31型、33型、45型、52型、58型引起的下列癌前病变或不典型病变：宫颈上皮内瘤样病变（CIN）2/3级，以及宫颈原位腺癌（AIS）。
宫颈上皮内瘤样病变（CIN）1级。
以及HPV6型、11型、16型、18型、31型、33型、45型、52型、58型引起的感染。
【免疫程序】本品适用于16~26周岁女性预防接种。
推荐0、2、6月分别接种1剂次，共接种3剂次。
【不良反应】全身不良反应：十分常见：头痛；常见：发热、恶心、头晕、疲劳、腹泻；偶见：淋巴结病、眩晕、腹痛、呕吐、虚弱、腋窝疼痛、寒战、不适等。
接种部位不良反应：十分常见：疼痛、红斑、肿胀；常见：瘙痒、淤青、出血、感觉减退、肿块、发热；偶见：硬结、皮疹、不适、血肿、过敏、疼痛、活动障碍、感觉异常、疤痕。
【接种禁忌】对疫苗中任何活性成分、辅料过敏者禁用。
注射本疫苗后有超敏反应症状者，不应再次接种本品。
【接种后注意事项】接种后留观30分钟；如出现局部发热、红肿、硬结及疼痛，多可自行缓解【接种原则】九价宫颈癌疫苗属于国家第二类疫苗，公民自费自愿接种。
接种者姓名：九价宫颈癌疫苗接种知情告知书请接种者或监护人仔细阅读以上内容，如同意，请在签名处签字确认。
为保证您能够安全有效接种，请向医务人员提供您下列信息（医生填写）：□发热○是○否□某种急性传染病○是○否□过敏史请注明○是○否□以前接种后出现过敏等异常情况○是○否□患有其他严重疾病请注明○是○否根据您提供的信息目前的健康状况，此次疫苗接种（医生填写）：○可以接种○不可以接种（原因：）本人对上述信息已了解，提供资料属实。
预订hpv疫苗合同范本
预订hpv疫苗合同范本预订HPV疫苗合同范本合同编号：_______甲方（预订方）：_______地址：_______联系人：_______联系电话：_______乙方（提供方）：_______地址：_______联系人：_______联系电话：_______鉴于：1. 乙方是一家合法注册的医疗机构，具备提供HPV疫苗的资质和能力；2. 甲方希望预订HPV疫苗，并愿意按照乙方的规定支付相关费用；一、预订疫苗信息1. 疫苗名称：人类乳头瘤病毒（HPV）疫苗2. 疫苗生产厂家：_______3. 疫苗批号：_______4. 疫苗有效期：_______5. 预订数量：_______剂二、预订价格及支付方式1. 单价：_______元/剂2. 总价：_______元3. 甲方应在本合同签订之日起_______日内，将全部疫苗款项支付至乙方指定的银行账户。
三、疫苗交付及接种安排1. 乙方应在收到甲方全部款项后_______日内，将疫苗配送至甲方指定地点；2. 甲方应在收到疫苗后_______日内完成接种；3. 若因特殊情况导致乙方无法按时交付疫苗，乙方应提前通知甲方，并协商解决。
四、质量保证1. 乙方保证所提供的疫苗符合国家药品监督管理局的相关规定，疫苗质量合格；2. 若疫苗出现质量问题，乙方应承担相应的法律责任。
五、合同变更与解除1. 双方同意，合同的变更或解除需书面形式，并经双方签字盖章确认；2. 若因不可抗力导致合同无法履行，双方互不承担违约责任。
六、争议解决1. 本合同的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律；2. 双方在履行合同过程中发生的任何争议，应通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地的人民法院提起诉讼。
七、其他约定1. 本合同一式两份，甲乙双方各执一份；2. 本合同自双方签字盖章之日起生效。
甲方（预订方）：_______乙方（提供方）：_______签订日期：_______年_______月_______日。
预订hpv疫苗合同范本
预订hpv疫苗合同范本
《HPV 疫苗预订合同》
甲方（预订方）：
姓名：
身份证号：
联系电话：
联系地址：
乙方（提供方）：
公司名称：
法定代表人：
联系电话：
联系地址：
鉴于 HPV 疫苗的供应情况较为紧张，为了确保甲方能够及时预订到所需的 HPV 疫苗，甲乙双方经友好协商，就甲方预订 HPV 疫苗事宜达成如下合同：
一、疫苗信息
1. 疫苗名称：[HPV 疫苗具体名称]
2. 接种针次：[具体针次]
3. 预计接种时间：[预计接种时间范围]
二、预订方式及费用
1. 甲方应在本合同签订后[具体时间]内，向乙方支付预订金人民币[预订金额]元。
2. 乙方应在收到预订金后[具体时间]内，为甲方预订 HPV 疫苗。
3. 如因乙方原因导致甲方无法按时接种 HPV 疫苗，乙方应退还甲方已支付的预订金，并按照预订金金额的[具体比例]向甲方支付违约金。
三、疫苗接种
1. 甲方应按照乙方的安排和要求，按时前往指定的接种点进行接种。
2. 甲方应如实向乙方提供个人健康状况信息，如有隐瞒或虚假陈述，导致的一切后果由甲方自行承担。
四、其他条款
1. 本合同自双方签字（或盖章）之日起生效。
2. 本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
3. 如本合同在履行过程中发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
甲方（签字/盖章）：__________________
日期：______年____月____日
乙方（签字/盖章）：__________________
日期：______年____月____日。
预订hpv疫苗合同范本
预订hpv疫苗合同范本甲方（以下简称“甲方”）：法定代表人：住所地：联系方式：乙方（以下简称“乙方”）：法定代表人：住所地：联系方式：鉴于甲方是一家具有合法经营资格的医疗机构，能够提供HPV疫苗的接种服务；乙方愿意接受甲方提供的HPV疫苗接种服务，并按照本合同的约定支付相关费用。
甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经友好协商，就乙方预订并接种HPV疫苗的相关事宜，达成如下合同条款：第一条预订疫苗1.1 乙方预订的HPV疫苗为：______型。
1.2 乙方预订的HPV疫苗接种剂数为：______剂。
1.3 乙方预订的HPV疫苗接种时间为：______年______月______日。
第二条疫苗价格及支付方式2.1 乙方预订的HPV疫苗单价为人民币______元/剂，总价为人民币______元。
2.2 乙方应在签订本合同之日起______日内，向甲方支付预订疫苗的全部费用。
2.3 甲方收到乙方支付的疫苗费用后，向乙方出具正规发票。
第三条疫苗接种3.1 甲方应在乙方预订的接种时间内，为乙方提供HPV疫苗接种服务。
3.2 乙方在接种HPV疫苗前，应向甲方提供真实、完整的个人信息，并确保自身符合接种条件。
3.3 甲方有权根据乙方的健康状况，决定是否为乙方接种HPV疫苗。
如甲方认为乙方不适合接种HPV疫苗，应向乙方说明理由，并退还乙方已支付的疫苗费用。
3.4 乙方应按照甲方的要求，完成HPV疫苗的接种。
如乙方未能按照约定时间完成接种，视为乙方自动放弃接种权利，甲方不再退还已支付的疫苗费用。
第四条疫苗效果及副作用4.1 甲方不对HPV疫苗的效果及副作用承担任何保证责任。
乙方接种HPV疫苗后，如出现不良反应，应及时向甲方报告，并按照甲方的要求进行处理。
4.2 乙方同意自行承担接种HPV疫苗可能产生的风险，甲方对此不承担任何责任。
第五条违约责任5.1 如甲方未能按照约定时间为乙方提供HPV疫苗接种服务，应向乙方支付违约金，违约金为已支付疫苗费用的______%。
西安市卫生和计划生育委员会关于启用西安市免疫规划疫苗接种知情同意告知书的通知
西安市卫生和计划生育委员会关于启用西安市免疫规划疫苗接种知情同意告知书的通知
文章属性
•【制定机关】西安市卫生和计划生育委员会
•【公布日期】2019.01.11
•【字号】
•【施行日期】2019.01.11
•【效力等级】地方规范性文件
•【时效性】现行有效
•【主题分类】疾病防控
正文
西安市卫生和计划生育委员会关于启用西安市免疫规划疫苗
接种知情同意告知书的通知
各区、县卫计局，西咸新区教育卫体局，高新区文旅健康局，国际港务区社会事业局，市疾控中心：
为进一步规范我市疫苗接种工作，提升全市疫苗使用和预防接种服务管理水平，我委组织专家对全市免疫规划疫苗接种知情同意告知书进行了规范，其中一类疫苗4种（卡介苗、麻腮风疫苗、白破疫苗、出血热疫苗），一/二类自选疫苗7种（乙肝疫苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破相关疫苗、A群流脑疫苗、A群C群流脑疫苗、乙脑疫苗、甲肝疫苗），二类疫苗9种（13价肺炎疫苗、23价肺炎疫苗、EV71疫苗、Hib疫苗、口轮疫苗、流感疫苗、HPV疫苗、水痘疫苗、狂犬病疫苗）。
新版本“疫苗接种知情同意告知书”将于2019年3月1日起在全市启用，请做好接种前的告知工作，由受种者或监护人填写疫苗接种知情同意书，医生填写知情同意书后“受种者健康状况询问表”。
附件：一类疫苗接种知情同意书
一类疫苗.rar（点击下载）
二类疫苗接种知情同意书
一二类自选疫苗.rar（点击下载）
一二类自选疫苗接种知情同意书
二类疫苗.rar（点击下载）
西安市卫生和计划生育委员会
2019年1月11日。
HPV疫苗接种委托书
HPV疫苗接种委托书
委托人：身份证号：联系电话：系受种者的监护人。
被委托人：身份证号：联系电话：系受种者的：□祖父母或外祖父母；□成年兄姐或其他亲属；□学校老师；
□其他人员。
委托人声明：现委托作为我的代理人，代表我办理HPV 疫苗接种事务。
被委托人代理委托人行使受种者在预防接种过程中的知情同意权，并签署与预防接种相关的文件（文件范围包含但不限于《HPV疫苗接种知情同意书》）。
学生姓名：身份证号：
性别：年龄：就读学校、班级：
特别委托陪同受种学生完成HPV疫苗接种。
委托期限：自签字之日起至HPV疫苗（□第一剂、□第二剂、□第三剂）接种完成。
委托人（签字）：被委托人（签字）：
日期：年月日日期：年月日。
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四价宫颈癌疫苗接种知情告知书
四价宫颈癌疫苗系用重组酿酒酵母CANADE 3C-5（菌株1895）分别表达重组人乳头瘤病毒（HPV）6、11、16、18型L1蛋白的病样颗粒（VLP），经纯化，添加铝佐剂制成四价疫苗，可预防因高危HPV16/18型所致下列疾病：宫颈癌；
2级、3级宫颈上皮内瘤样病变（CIN2/3）和原位腺癌；
1级宫颈上皮内瘤样癌（CIN1）。
【免疫程序】本品适用于20~45周岁女性预防接种。
推荐0、2、6月分别接种1剂次，共接种3剂次。
【不良反应】全身不良反应：十分常见：发热、疲劳、肌痛、头痛；常见：腹泻、超敏反应、咳嗽、恶心、呕吐；偶见：皮疹、荨麻疹、丘疹性荨麻疹。
接种部位不良反应：十分常见：疼痛、红斑、肿胀；常见：瘙痒、硬结。
【接种禁忌】对疫苗中任何活性成分、辅料过敏者禁用。
注射本疫苗后有超敏反应症状者，不应再次接种本品。
【接种后注意事项】接种后留观30分钟；如出现局部发热、红肿、硬结及疼痛，多可自行缓解
【接种原则】四价宫颈癌疫苗属于国家第二类疫苗，公民自费自愿接种。
接种者姓名：
四价宫颈癌疫苗接种知情告知书
请接种者或监护人仔细阅读以上内容，如同意，请在签名处签字确认。
为保证您能够安全有效接种，请向医务人员提供您下列信息（医生填写）：
□发热○是○否
□某种急性传染病○是○否
□过敏史○是○否
□以前接种后出现过敏等异常情况○是○否
□患有其他严重疾病请注明○是○否
根据您提供的信息目前的健康状况，此次疫苗接种（医生填写）：
○可以接种○不可以接种（原因：）
本人对上述信息已了解，提供资料属实。
接种者姓名：出生日期：
接种者或监护人签字：接种日期：。