全方位解读宫颈癌疫苗

谈癌色变，这是绝大多数人对癌症的认识。的确，对于很多恶性肿瘤是这样，譬如卵巢癌、肝癌、肺癌，器官深藏在腹腔内，即便是发生恶性肿瘤，早期往往感觉不到，无法及时发现。等到肿瘤被发现的时候，往往已经失去最佳的治疗时机。因此，如何能有效预防肿瘤的发生，是医学界孜孜以求的终极课题。

而宫颈癌，成为历史上第一个可以用疫苗――hpv疫苗预防的恶性肿瘤。

hpv与宫颈癌

资料显示，宫颈癌是中国15～44岁女性中的第二大高发癌症，我国每年约有新发病例13万，占世界宫颈癌新发病例总数的28%。在全球范围内，平均每分钟即检查出1例新发病例，每两分钟就有1名女性死于宫颈癌。

hpv中文名称为人类乳头瘤病毒，主要通过性传播，在性交或口交过程中可进入生殖器、口腔或是咽喉，从而导致传染。目前约有170种类型的hpv被判别出来，其中约有30～40种会通过性行为传染到生殖器及周边皮肤。研究发现，99.7%的子宫颈癌都是因感染hpv造成的，不同类型的病毒带来的健康风险也各有差异。

某些类型的hpv可引起生殖器疣病，还有一些hpv类型与细胞癌变有关。hpv感染可引起宫颈癌，这一点很多人都已经知道。而事实上，这些病毒也可以引发其他相对少见的癌症，例如外阴癌、阴茎癌、喉癌、肺癌、食道癌和肛门癌等。

大多数人在感染hpv后几乎毫无症状，不会出现发热、局部红肿等容易辨别的征兆。多数hpv感染也会自行痊愈。未自愈的病例在出现宫颈涂片异常或者尖锐湿疣之前，可能早被感染却不自知。hpv是最常见的性传播疾病，如果性行为频繁，在一生中难免会发生hpv感染。hpv感染是如此普遍，而又如此不容易被察觉，因此疫苗在风险预防中就起到了尤为重要的作用。

不过，并不是感染了hpv就一定会发展成宫颈癌，hpv有100多种亚型，分为低危型和高危型，50%～90%的hpv感染可在感染后的数月至2年内被免疫系统清除，不会导致长期的危害。只有高危型hpv的持续感染，才会进展为恶性病变。hpv持续感染的定义：间隔1年以上的时间连续2次检测出同一高危型的hpv被认为是持续性感染。hpvl6 和 18是最主要的高危型hpv，70%的宫颈癌都是由这两型hpv导致的。

10年疫苗上市路

目前全球上市的两种hpv疫苗分别是默沙东公司的佳达修（gardasil）和葛兰素史克的希瑞适（cervarix）。我国今年批准上市的是希瑞适。这两种疫苗已经在100多个国家和地区上市，全球使用达数千万例。对尚未感染hpv的女性而言，两种疫苗在预防宫颈癌、癌前病变以及其他生殖器疾病均显示出长期高度的有效性（95%），目前认为两种疫苗效果相当，佳达修则可额外预防尖锐湿疣等生殖器疣。

严格的说，现在还不能下hpv疫苗可以预防宫颈癌的结论，因为持续hpv感染演变到宫颈癌的过程可长达15～20年，所以第一个以宫颈癌发生率为研究终点的临床试验数据要到2020年才能获得。

美国和欧洲，目前都是基于是否能够预防hpv持续感染作为评估标准的，因为理论上能够预防hpv持续感染，就应该可以预防宫颈癌。15 年的等待，可能意味着2～3代年轻女性

“不伤害和有利”丧失预防宫颈癌的机会，这也是促成欧美尽快批准hpv疫苗上市的主要原因。

原则，是hpv疫苗获批的伦理依据。

接种效果好否，与3个要素相关

据悉，一项在中国开展的长达6年的希瑞适临床试验入组了6000多名受试者分别接种疫苗和对照。结果显示，该疫苗在预防某些致癌型hpv相关的宫颈疾病方面具有很高的保护效力且具有令人满意的效益风险比。该结果与全球临床研究的数据是一致的。在开展宫颈癌筛

查项目的同时引进hpv疫苗接种将会显著降低宫颈癌和癌前病变的发病率，从而降低疾病负担。

不过，接种疫苗的效果，与3个因素有关：

1.年龄

适合接种hpv疫苗的年龄，各个国家，或者同一国家的不同机构建议都不一样，全球范围内是9～45 岁。美国fda批准的年龄是 9～26 岁，有机构建议11～12 岁是最佳接种年龄。因为，在美国，中学以后，性生活似乎随时都有可能发生。

年龄越大，接种hpv疫苗后的抗体滴度浓度越低。与16～26岁的人群相比，9～15岁接种疫苗后，抗体滴度可达到前一人群的2倍，这也是不强烈建议26岁以上人群接种疫苗的重要原因。年龄小于9岁时因免疫系统尚未完全建立，接种hpv疫苗效果不佳，因此不建议年龄小于9岁的人群接种hpv疫苗。

2.性生活

年龄的限制并不是绝对的，关键是看有没有性生活。hpv疫苗对于无性生活史的女性效果最佳，如果到 35岁仍没有性生活，那么这个时候接种也完全是划算的。而如果有人打算一辈子都不过性生活，那么注射疫苗的必要性也就非常小了。

有过性生活以后就不能接种hpv疫苗了吗？不是，基本上随时都可以接种，只是性生活一旦开始，感染hpv的机会大大增加，官方机构从药物经济学角度来考虑，觉得不划算。

3.性别

风险与收益并存

和接种任何一种疫苗一样，注射hpv疫苗也有风险。自从fda在2006年批准佳达修上市，所报道的大多数不良反应事件都不严重。最常见的不良反应包括晕厥（昏倒）、注射部位疼痛、头痛、恶心和发热。免疫接种后出现晕厥比较常见，尤其是青少年。因晕厥而摔倒有时可能会导致严重受伤，如颅脑损伤，这可以通过让疫苗接种者在接种后静坐15 分钟来避免。同时，还建议在这15 分钟的观察期内关注其有无严重过敏反应发生。

日本于2009年批准宫颈癌疫苗上市，截止2016年4月累计接种893万剂，累计报告严重不良事件629例，严重不良事件报告率为7/10万。最近一则日语新闻视频里介绍：不少女性接种后出现影响肢体运动的神经系统损害，相同损害在老鼠身上得到了再现，一位研究该事件的科学家认为可能与亚洲人的遗传背景有关。在该视频中，研究方法和推理看上去并无破绽，虽然尚未确定因果关系，但宫颈癌疫苗的安全性确实需要打个问号，日本目前停止了接种推荐（不是叫停接种）。

世卫组织在2015年12月的疫苗安全性全球咨询委员会意见中，对宫颈癌疫苗安全性有如下阐述：

（1）日本发生的接种宫颈癌疫苗后的慢性疼痛和其他症状，已经导致停止推荐该疫苗的接种；

（2）日本国家专家委员会审核病例资料后得出结论：这些症状与疫苗无关，但目前尚未就恢复推荐疫苗接种达成共识；

（3）世卫组织疫苗安全性全球顾问委员会认为：日本之前的决定（指停止推荐接种）缺乏坚实的证据支持，安全有效的宫颈癌疫苗得不到充分利用，年轻女性原本可以预防癌症，现在却暴露于癌症的威胁，这才是真正的损失。

疫苗接种后，宫颈癌筛查不可止

hpv疫苗都只是针对部分hpv的部分亚型，不能覆盖所有致癌的高危型hpv。也就是说，打过hpv疫苗依然可能得宫颈癌。目前国际上所有的宫颈癌筛查指南均指出，接种hpv疫苗不改变筛查方案。

nccn（美国癌症协助网）、acog（美国妇产科学院）等一些组织，将宫颈hpv感染的筛查