超实用!实际控制人自然人股东调查表

实际控制人/自然人股东调查表

1 实际控制人/自然人股东调查表

申请机构名称：

填表人：

声明

本人郑重声明，本人已经认真阅读下述1-9项注释，本人所填写的内容是真实、

完整和准确的，保证不存在任何遗漏、虚假陈述或误导成份。本人完全明白作出虚假

声明可能导致的后果，并对真实性、准确性、完整性承担全部法律责任。

注释：

1、基本情况中：‘是否具有境外居留权’项如没有其它国家居留权，则填“无”，如有，要

一一注明有哪些国家的居留权；

2、教育背景中：要求从中学开始填写，对中专、大专、本科、硕士、博士、博士后要一一

注明学习期间、就读学校或研究机构、主修（辅修）专业、取得学历（学位或博士后）。

3、工作经历中：要求自开始工作起逐一填至现在工作单位止，同一单位工作中间岗位有变

动者要分开填写。

4、近亲属基本情况中：父母去世的请填写“逝世”，填写后其他资料不再填写；未成年子

女或已经成年但是在读且未持有公司股份或投资其他公司的，填写姓名和在读具体信息后不用填

写其他信息；配偶的父母、兄弟姐妹如果确认其无对外投资和对公司有重大影响的任职情况下可

不填写，但请填写配偶的父母、兄弟姐妹的姓名和“无”以作确认。对外投资情况为必须填写科

目，如无对外投资请填写无，如有，请填写公司名称（全称，不要简写）。

5、本人及其亲属对外投资情况中：请填写该公司经营范围，并提供该公司的营业执照和公

司章程（或者工商登记信息简卡）。

6、本人对外兼职情况中：要求填写现在除在本公司外其他单位的任职。国家有关规定要求

保密的工作无需填写。

7、本人及近亲属与公司的关联关系：请按实际填写，如存在关联关系请详细描述关联关系。

8、股东适格性及出资合法性中：请按实际填写，如填写是，则详细说明。

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