IPAD指南(2013)解读与临床

病人入ICU
疼痛评估
在常规治疗期间，内科ICU、外科 所有进入ICU 的患者 ICU和创伤ICU的患者通常都经历疼 护士经过培训，参与评分。
主要方法：
痛(B)，心脏外科患者中疼痛非常普 遍，且很少得到治疗；心脏外科术 – Prince-Henry 评分法：相对简单、可操作性强 后，女性患者较男性患者经历更多 – 疼痛行为量表(Behavioral Pain Scale, BPS) 疼痛(B)。 – 重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain 操作相关的疼痛也很普遍 (B)。 Observation Tool ，CPOT) 对所有ICU患者，推荐常规疼痛监 – 数字评分法（NRS）、视觉模拟（VAS） 测(+1B) – 面部表情评分法（ Faces Pain Scale, FPS）
IPAD指南解读与临床
镇痛镇静的认识
有效的、个性化的 疼痛、躁动、谵妄 管理 规范的流程
提高患者的治 疗质量 改善ICU预后
镇痛镇 静不足
镇痛镇 静过度
心理和生理上 的不良影响
各种并发症
2002
2013
证据等级及推荐级别

证据等级：A
B
C
从A到C证据级别逐渐降低； 专家意见不做为证据采用。

推荐级别：-2 -1 0 1 2 推荐强度区分为强(1)和弱(2)； 支持(+)和反对(-)，0表示无推荐意见。
‒
Richmond躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS)
分值 +4 +3 +2 状态 攻击性 非常躁动 躁动 临床症状 明显攻击性或暴力行为，对人员有直接危险 拔、拽各种插管，或对人员有过激行为 频繁的无目的动作或人机对抗
+1
0 -1 -2 -3
负荷剂量+ 维持剂量的镇痛药
舒芬太尼 0.5~5μg /kg 0.2~0.4μg/kg/h
病人入ICU
疼痛评估 将疼痛评分 滴定在1~2分
较小维持剂量 的镇痛药 维持剂量的镇 痛药 负荷剂量 + 维持 剂量的镇痛药
Prince-Henry评分＜1分 Prince-Henry评分1~2分 Prince-Henry评分＞2分 每 2h 或 必 要 时重复
病人入ICU
疼痛评估
Prince-Henry评分＜1分 Prince-Henry评分1~2分 Prince-Henry评分＞2分 吗啡 20~40μg/kg 10~40μg/kg/h 芬太尼 0.5~2μg/kg 0.4~0.5μg/kg/h 舒芬太尼 0.5~5μg /kg 0.2~0.4μg/kg/h
(carbamazepine) (+1A)。
关于硬膜外镇痛
对于接受腹主动脉瘤手术的患者，推荐考虑使
用行胸椎硬膜外术后镇痛治疗(+1B)
因为没有证据，对于行胸腔内手术或腹部非血
管手术患者是否应当进行胸段硬膜外镇痛，不做 推荐(0, B)
建议对创伤性肋骨骨折患者考虑进行胸段硬膜
外镇痛治疗(+2B)
药物
病人入ICU
疼痛评估
负荷剂量+维持
镇静、躁动评分 SAS评分＜3分 SAS评分3~4分 SAS评分＞4分
剂量的镇静药
患者躁动要注意分析是否原发病 药物 负荷剂量 维持剂量 情加重、休克、低氧、低血糖、 丙泊酚 0.5~2mg/kg 0.4~4mg/kg/h 急性代谢紊乱、药物的戒断反应、 右美托咪定 1μg/kg/10min 0.2~0.7μg/kg/h 机械通气不同步等。并对因处理
Agitation-Sedation Scale, RASS)和镇静躁动 评分(Sedation-Agitation Scale, SAS)是评估成 年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠 的工具(B)。
躁动与镇静的评估

对于未昏迷且未使用肌松剂的患者，反对 采用脑功能的客观评估指标（如听觉诱发 电位[AEPs]、脑电双频指数[BIS]、状态熵[SE] 等）做为镇静深度的主要监测方法，这是 由于这些监测手段尚不足以替代主观镇静 评分系统(-1B)。
描述 分值
面部表情
放松
面部部分绷紧（比如皱眉） 面部完全绷紧（比如眼睑紧闭） 做鬼脸，表情疼痛
1
2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
上肢
无活动 部分弯动（移动身体或很小心的移动身体） 完全弯曲（手指伸展） 肢体处于一种紧张状态permanently retracted
呼吸机的耐受性
耐受良好 大多数时候耐受良好，偶有呛咳 人机对抗 没法继续使用呼吸机
者非神经源性疼痛的一线药物(+1C)。

根据相似的疼痛目标调整药物剂量时，现有 建议考虑使用非阿片类镇痛药，以减少阿片
的所有静脉阿片类药物疗效相同(C)。

类药物用量（或避免使用阿片类药物）以及阿 片类药物相关副作用(+2C)。
治疗神经源性疼痛时，除阿片类药物外，推
荐经肠道给予加巴喷丁(gabapentin)或卡马西平
不易唤醒，语言刺激或轻轻摇动可醒但重又入睡，能服从 简单指令
Ramsay评分
2 3 4 睡眠 病人安静、配合，有定向力 病人仅对指令有反应 对轻拍眉间或大声听觉刺激有敏捷反应
病人入ICU
疼痛评估
维持低剂量的镇静药 麻醉未醒可暂不用药
镇静、躁动评分
SAS评分＜3分
维持剂量 机械通气患者使用非苯二氮卓 丙泊酚 0.4~4mg/kg/h 类镇静(丙泊酚或右美托米定)， 右美托咪定 0.2~0.7μg/kg/h 而不是苯二氮卓类 (咪达唑仑) ， 以改善临床预后 (+2B)。 咪达唑仑 0.04~0.2mg/kg/h
真正去做！
病人入ICU
疼痛评估
Prince-Henry评分＜1分
吗啡 10~40μg/kg/h
芬太尼
术后患者麻醉未醒即可 开始泵入维持剂量的镇 痛药
或经一段时间仍有较深 的镇痛镇静，可适当减 少镇痛药的维持剂量
0.4~0.5μg/kg/h
舒芬太尼 0.2~0.4μg/kg/h
推荐静脉使用阿片类药物做为治疗危重病患
药物
病人入ICU
疼痛评估
镇静、躁动评分
SAS评分＜3分
维持剂量的镇静药
SAS评分3~4分
维持剂量 既往指南推荐短期镇静可考虑 丙泊酚 0.4~4mg/kg/h 使用苯二氮卓，而长时间镇静建 右美托咪定 议使用异丙酚；新指南推荐丙泊 0.2~0.7μg/kg/h 咪达唑仑 酚或右美托咪定。 0.04~0.2mg/kg/h
Prince - Henry 评分法
用于胸腹部手术后疼痛评估，从0-4分共分为5级。
评分 描 述
0
1 2
咳嗽时无疼痛
咳嗽时有疼痛 安静时无疼痛，深度呼吸时有疼痛
3
4
安静状态下有较轻疼痛，可以忍受
安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受
疼痛行为量表(Behavioral Pain Scale, BPS)
疼痛行为量表(Behavioral Pain Scale, BPS)
患者拔除胸腔引流管前，推荐进行预先镇痛和
（或）非药物性干预（如放松）(+1C)。

患者接受其他有创或可能引起疼痛的操作前，
建议进行预先镇痛和（或）非药物性干预以减 轻疼痛(+2C)。
病人入ICU
疼痛评估
所有进入ICU的患者 护士经培训参与评分 主要方法：
– Prince-Henry评分法：相对简单、可操作性强 –每种方法各有优劣，最关键的是认认真 疼痛行为量表(Behavioral Pain Scale, BPS) 真，实实在在 – 重症监护疼痛观察工具 (Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT) – 数字评分法（NRS）、视觉模拟（VAS） –最可靠和有效的疼痛指标是病人的主诉 面部表情评分法（Faces Pain Scale, FPS）
视觉模拟 (Visual analog scale, VAS)
面部表情评分法 （Faces Pain Scale, FPS）
对于不能自行描述疼痛但运动功能正常且行
为可以观察的患者（不包括颅脑外伤），疼痛
行为量表(Behavioral Pain Scale, BPS)和重症监护 疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation
轻度镇静（清醒镇静）
RASS评分
-1 -2 -3 嗜睡 轻度镇静 中度镇静 不全警觉，但对呼唤持续清醒>10秒，能凝视 对呼唤有短暂（少于10秒）清醒，伴眨眼 对呼唤有一些活动（但无眨眼）
保留各种保护性反射 SAS评分
患者有能力维持呼吸道通畅
3 镇静 4 安静、配合 安静，容易唤醒，服从指令
生理刺激有正常反应，以及语言呼唤有反应
分值 7 描述 危险躁动 非常躁动 定义 牵拉气管内插管，试图拔除导管，翻越床栏，攻击医务人 员，在床上翻来覆去 反复劝阻仍不能安静，需要保护性束缚，咬气管导管
6
5 4 3 2
躁动
安静、配合 镇静 非常镇静 不能唤醒
焦虑或轻度烦躁，试图坐起。劝说后可安静下来
安静，容易唤醒，服从指令 不易唤醒，语言刺激或轻轻摇动可醒但重又入睡，能服从 简单指令 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 对恶性刺激无反应或有轻微反应，不能交流及服从指令
病人入ICU
疼痛评估
镇静、躁动评分
先行镇痛的基础上，进行镇静评估与管理 护士参与评分 主要方法：
Richmond躁动镇静评分(Richmond AgitationSedation Scale, RASS) ‒ 镇静躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS) ‒ Ramsay镇静评估（Ramsay Sedation Score）
1
Ramsay镇静评估
分值
1
状态
清醒
描述
病人焦虑、躁动或烦躁，或两者都有
2
3
病人安静、配合，有定向力
病人仅对指令有反应 睡眠 对轻拍眉间或大声听觉刺激有敏捷反应 对轻拍眉间或大声听觉刺激有迟钝反应 对轻拍眉间或大声听觉刺激无反应
4
5 6
躁动与镇静的评估
Richmond躁动镇静评分(Richmond
接受肌松剂的患者可以采用客观监测做为 主观镇静评价的辅助手段(+2B)。

对ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预
后（如缩短机械通气时间及ICU住院日）(B)。 维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不 增加心肌缺血的发生率(B)。 上述患者镇静深度与心理应激之间的关系 尚不明确(C)。 除非存在禁忌症，推荐ICU患者调整镇静 药物剂量维持轻度而非深度镇静(+1B)。
Tool，CPOT)是用于监测疼痛的最为准确、可靠
的行为量表(B) 。
在其他ICU人群中使用这两个量表，或翻译成
英语以外的其他语言时，评价效果尚需证实。
反对单纯根据生命体征（或包括生命体征的观
察性疼痛量表）评估患者的疼痛(-2C)。

建议生命体征可以作为上述患者需要接受进
一步评估疼痛的提示(+2C)。
不安
警觉但安静 嗜睡 轻度镇静 中度镇静
焦虑或紧张但无攻击性或表现精力过剩
不全警觉，但对呼唤持续清醒>10秒，能凝视 对呼唤有短暂（少于10秒）清醒，伴眨眼 对呼唤有一些活动（但无眨眼）
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
-4
-5
深度镇静
不易觉醒
对呼唤无反应但对躯体刺激有一些活动
对呼唤或躯体刺激无反应
镇静躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS)
重症监护疼痛观察工具 (Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)
Sessler CN. Sedation scales in the ICU. Chest. 2004;126:1727–1730
数字评分法 (Numeric rating scale, NRS)
负荷剂量+ 维持剂量的镇痛药
病人入ICU
疼痛评估
阿片类药物用量较大疼痛评分仍不 吗啡 达标时，考虑： 20~40μg/kg Prince-Henry 评分＜1分 加用乙酰氨基酚，环氧化酶抑制剂， 10~40μg/kg/h 氯胺酮等治疗非神经性疼痛。 Prince-Henry 评分1~2分 加用卡马西平或巴喷丁治疗神经性 芬太尼 疼痛 0.5~2μg/kg Prince-Henry 评分＞ 2 分 硬膜外麻醉的术后病人，延用硬膜 0.4~0.5μg/kg/h 外置管行硬膜外镇痛
由于缺乏证据，对于内科ICU患者是否应当进
行神经节/局部镇痛抑或全身镇痛治疗，不做推 荐（0，无证据）。
病人入ICU
疼痛评估
Prince-Henry评分＜1分 Prince-Henry评分1~2分
吗啡 10~40μg/kg/h 芬太尼
维持剂量的镇痛药
0.4~0.5μg/kg/h 舒芬太尼 0.2~0.4μg/kg/h