关于基层医改的几点体会和建议

基层医改的几点体会和建议
我县基层医药卫生体制综合改革试点工作自2010年8月中下旬全面启动以来，严格按照省、市的统一部署，高度重视，精心组织，规范操作，稳步推进，圆满完成了基层医改的各项工作任务；基层医改是新生事物，需要在工作中不断改进和完善，现就我县基层医改中的一些问题谈几点体会和建议：
一、建立公益性管理体制的前提是首先要建立长效的人力和财力保障机制
皖政【2010】66号文件明确规定，此次基层医改的主要任务之一是推进管理体制改革，建立政府举办的基层医疗卫生机构公益性管理体制；政府举办的乡镇卫生院、社区卫生服务机构是基层医疗卫生服务体系的重要组成部分，是公益性事业单位，主要提供基本公共卫生服务和基本医疗服务，而建立公益性管理体制的前提是首先要建立长效的人力和财力保障机制。

财政投入保障是推进医改进程的活水源泉。

实行药品零差率销售制度以后，乡镇卫生院的正常运转、发展建设经费主要来源于各级人民政府的财政投入。

医改政策的推行涉及多方利益调整，对各级财政压力很大。

只有明确中央、省、市、县各级财政投入的比例，强化政府投入职责，建立财政投入的长效机制，才能为医改运行注入活水源泉，才能确保基层医改工作长期有效持续推进。

各级政府对乡镇卫生院的投入需要一个明晰的、具有操作性的测算口径，要明确各级政府的责任和财政投入比例。

如果在补助口径上只笼统地提出“差额部分由政府在预算中足额安排，容易让乡镇卫生院产生由政府财政包揽的错觉，容易诱导乡镇卫生院重回“等、靠、要”的状态，而事实上财政也难以兑现“兜底”的承诺。

必将导致乡镇卫生院再次处于入不敷出的困境，卫生院对政府有怨气，政府把卫生院看成无法承受的负担。

长期发展下去，有可能再次走向“甩包袱”的极端。

因此，对于乡镇卫生院“经常性投入”的测算口径，是改革中需要继续完善的一个焦点问题。

建议落实各级政府对基层医疗卫生机构的补偿机制，明确各级政府对医改资金保障的投入责任，制定具体补助办法，各级财政要将医改资金纳入年度预算，提高预算资金执行力。

同时要加大中央和省级财政对县级财政的转移支付力度，减轻县级财政负担。

确保基层医改稳步推进。

还有就是财力保障要与经济社会的发展同步，不能一成不变。

人力资源的保障也是基层医改的重要工作之一，加强基层医疗卫生队伍建设是关键，而基层医疗卫生机构的人员稳定是重中之重，我县农村卫生技术人员缺乏严重，本次医改省编制部门核定我县乡镇卫生院编制数349名，而实际竞聘上岗只有221人，许多乡镇卫生院只有3至5名工作人员，给日益繁重的基本医疗和公共卫生任务的完成带来了很大困难，许多卫生院人员老化、后继乏人。

同时，大中专毕业生不愿到乡镇卫生院工作，农村卫生人才匮乏严重制约乡镇卫生院的发展，医疗服务能力难以提高导致农民信任度降低,“大病进医院、小病在乡镇的新型就医格局面临困境，服务水平较低，服务能力不足，医疗设备闲臵，资源浪费严重，
人才引进困难。

乡镇卫生院作为农村卫生服务网络的枢纽，直接担负着公共卫生、基本医疗等任务，对巩固和发展农村卫生事业，保障农民健康有着举足轻重的作用。

当前，卫生事业特别是农村卫生事业正处于高速发展的关键时期，不仅需要卫技人才，更需要有思想、懂经营、会管理、想干事、能干事、会干事、干成事的综合型的卫生技术人才，只有大力推进农村卫技人才队伍的壮大发展、提高基层医务人员的工资待遇，才能促进我县乡镇卫生院人才队伍建设，满足农村居民的就医需求。

二、人事制度改革需要建立健全各项保障机制
推进人事制度改革，建立竞争上岗、全员聘用、能上能下、能进能出的用人机制是基层医改的重要任务之一；人事制度改革的宗旨是彻底改变基层医疗卫生机构人才结构不合理现象,优化乡镇卫生院人员的专业、学历、技能和年龄结构,调动基层医务人员的工作积极性,提高基层医疗卫生机构的服务质量和效率。

而多年来我国现行的人事制度是按照人员学历、职称，工作年限等等来确定的，并不能真正体现他的工作能力和价值，现有的人事制度是严重影响卫生事业发展的瓶颈，高的学历和职称并不能代表工作能力和水平，打破职称界限，量才而用，才能达到实现真正人事制度改革的目的。

在我县乡镇卫生院，有许多与职称和学历不相称的人员占据着高职称技术岗位，却从事着一般岗位的工作，严重制约着基层医疗卫生机构的良性发展，真正建立竟争上岗、全
员聘用、能上能下、能进能出的用人机制，是本次基层医改中人事制度改革的难点，也是县卫生主管部门和乡镇卫生院院长感到头痛的问题，既要保证乡镇卫生院人事制度改革顺利推进，又要确保乡镇卫生院人员思想稳定；因此建立健全各项保障机制，特别是建立事业单位工作人员养老保险制度势在必行，让基层医疗卫生单位人员全部回归自然人和社会人的工作身份，使人事制度改革真正做到打破身份界限，打破职称界限。

三、分配制度改革需要赋予管理者足够的分配权
推进分配制度改革，建立科学公平、体现绩效的考核分配机制；建立按岗定酬、按工作业绩取酬的内部分配激励机制，按照上述分配机制实际操作起来很困难；深化运行机制改革，要建立和完善医院法人治理结构，明确管理者的责、权、利，形成决策、执行、监督相互制衡和有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制。

现行的绩效工资制会使乡镇卫生院的分配势必向平均主义回归，从而使职工失去工作积极性，单位失去内部活力；基层医疗卫生机构将会出现管办不分、以政代管，所有者和管理者的责、权、利更加模糊，基层医疗卫生机构的管理自主权将被剥夺，院长只能是向上负责，而不是对单位负责、对职工负责、对病患负责，将逐渐转变成一个传声筒的角色，乡镇卫生院将逐渐被行政机关化，人浮于事、花而无实、高耗低效等现象将不可避免；内部分配以论资排辈等为主的平均主义将成主流。

院长缺乏分配自主权，不能充分发挥分配制度的经济杠杆作用,从而不
能充分调动职工的积极性，势必使职工容易产生一劳永逸的懒惰思想，长期下去将回归计划经济时代的模式。

因此，要真正实现按岗定酬、按工作业绩取酬的内部分配激励机制，首先要赋予卫生院管理者足够的分配权，打破职称界限，卫生和人事、财政主管部门按照卫生院人员和岗位核定财政补助，并增加奖励性绩效工资的比例，由卫生院管理者对职工考核后按实际工作业绩发放奖励性绩效工资；充分调动广大职工的积极性，实现乡镇卫生院的可持续发展。

四、基本药物制度的改革首先要从生产、流通和定价等方面着手
推进基层医改是由实施国家基本药物制度引发的一项重大改革，基本药物和补充药品由省统一网上集中招标采购、统一定价、统一配送到基层医疗卫生机构，取消药品加成，实行基本药物和补充药品零差率销售是本次基层医改的首要任务，我县贯彻落实国家基本药物制度、药品零差率销售和网上统一采购的基础稳、方案实、要求高、政策把握准，全县基层医疗机构实现了国家基本药物制度全覆盖。

在贯彻落实工作中，我们有以下几点体会：各部门的高度重视，各成员单位的密切配合，广大医务工作者的广泛参与，是确保国家基本药物制度顺利实施的首要前提；广泛宣传，加强培训，全面了解掌握国家基本药物制度和药品统一采购的政策规定，引导人们改变不合理用药习惯，是保证国家基本药物制度顺利实施的良好基础；强化督导，加强管理，严格执行政策规定，是确保国家基本药物制度顺利实施的有效手段。

但在实施过程中也出现了一些问题，如：基层医疗机构必须全部配备使用基本药物和省补药品，且省补药品的比例不能超过30%，这样的配备水平将使基层医疗卫生机构远离药品科学发展所取得的新成果，药品配备水平比曾经缺医少药的上世纪七八十年代还要落后，由此可造成基层医疗机构对疾病诊治能力的一定限制。

基本药物的遴选和配备使用机制有待完善，现有基本药物目录尚不能完全有效满足人民群众的基本医疗需求，有些列入目录的品种在基层不需要，有些基层急需的品种又没列入，政府举办的基层医疗机构只能配备使用基本药物，导致部分基层患者返流上级医院。

有些药品的价格背离了市场规律，这是由于药品的招标所引发的，恶性竞争最终会导致药品质量的下降，从而影响临床疗效，后果是很严重的；而解决这些问题，首先要从药品的生产、定价和流通等源头开始，首先，物价部门要按照市场价格规律，科学制定基本药物的真实价位，不能因为药品价格的大幅下降而导致药品生产企业偷工减料，生产不合格药品而影响医疗服务质量，同样也不能因为药品大幅度降价从而影响药企的稳定和发展，药品流通环节在实施国家基本药物制度中起着举足轻重的作用，一些没有利润的常用药品配送企业不愿配送，有些药品还存在着带金销售的“潜规则”，建议有关部门要加大对药品流通环节的监管，特别是对药品配送企业的监管力度，使国家基本药物制度的实施真正落实到实处。

2011年4月10日。