麻醉病历书写规范

麻醉科电子病历书写规范

一、病历书写的基本要求

麻醉病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。按照规定的内容书写。电子病历最后应经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并电子签名确认。实习医生、进修医生、研究生书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。电子病历打印版面字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。

二麻醉病历书写具体要求

一份完整的麻醉病历包含麻醉术前评估与计划，麻醉同意书，麻醉记录单，麻醉记录单附页，术后随访单，实施镇痛治疗的病历另包含自控镇痛单。所有麻醉病历应在麻醉结束后统一装订存入病例夹保存。

1.麻醉前评估与计划是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者进行麻醉风险评估

并拟定麻醉计划的记录，患者基本信息填写完整，与麻醉相关的病史，体格检查，辅助检查等项目逐项填写，阳性结果均应在说明栏详细记录，进行ASA 和NYHA评估，依据评估结果制定麻醉方案与镇痛方案，有特殊情况者需详细描述。择期手术麻醉前评估与计划应在麻醉前一天完成并记录。

2.麻醉知情同意书：采用科室统一模板，应包含患者基本信息，术前诊断，拟

施手术及手术日期，拟实施椎管麻醉与神经阻滞麻醉时，全身麻醉作为备选麻醉方案，全身麻醉作为首选方案时备选麻醉方案可选择无。麻醉同意书应由患者本人或签署授权委托书的委托人签名，并填写签名时间。

3.麻醉记录是麻醉实施全过程中麻醉经过与处理措施的记录。包括患者一般情

况，术前诊断，手术方式，手术体位，麻醉方式，麻醉前用药，手术风险分级，麻醉前再评估，麻醉期间用药情况，患者生命体征，输血输液，其它情况等。麻醉记录单应如实客观填写，不得缺漏项。

1)术前诊断和拟施手术应与手术同意书中的术前诊断和手术方式一致，手

术方法可以与拟施手术方式不同，具体手术方式应由手术者口述，麻醉

医生记录。麻醉方式是手术过程中实际实施的麻醉方式。

2)麻醉医师，手术医师，器械护士，巡回护士应真实记录。交接班或转入

复苏室时应填写接班人姓名，时间及复苏室医生姓名。

3)用药情况：应详细准确记录术中使用药物的剂量和给药途径。例如:2%

利多卡因5mL（硬膜外）。连续泵入药物,持续吸入气体应记录起止时

间、剂量(包括浓度)和给药途径。药品名称应当使用中文通用名或通用

的外文缩写。

4)术中监测：（1）通气与氧合：全麻患者均应记录吸入气氧浓度，所有麻

醉方式下均应持续记录脉搏氧饱和度，至少15min记录一次。需机械

通气的病例应记录设定的呼吸参数包括潮气量，呼吸频率，气道压力，

呼气末CO2浓度等，其中潮气量和气道压力在调整呼吸参数后应重新记

录，呼气末CO2浓度至少30min记录一次。呼吸频率以图标方式连续记

录。保留自主呼吸的病例应连续记录呼吸频率。（2）循环：每例麻醉病

例从麻醉开始直到离开手术室均应连续监测心电图，至少5min记录一

次脉搏和血压。长时间复杂手术，高风险麻醉，需进行控制性降压的麻

醉，心胸脑手术麻醉等情况需进行有创动脉压监测并记录。（3）麻醉医

师可根据患者的具体情况选择除基本监护项目外其他监护项目（BIS，肌

松监测，中心静脉压力监测等）并记录相关数据。可以直接记录数据,

也可以用图示表示。

5)术中静脉输液和输注血液制品：应详细、准确、真实记录术中静脉输注

液体的名称、相应的输液量、输注时间。术中输注血液制品的种类、输

注血液制品的ABO血型、相应的输注量、输注时间。宜记录输注血液

制品的Rh血型。若术中采用自体血回输情况应详细、准确、真实记录

自体血种类,相应的输血量、输注时间。

6)备注：在备注栏准确记录重要麻醉步骤、手术步骤、特殊用药等，如:

麻醉诱导、深静脉穿刺、手术切皮和拔除气管导管等。抗生素使用在备

注栏记录，包含抗生素名称，用量，使用时间。麻醉医师可根据自己的

判断选择重要麻醉和手术步骤进行记录。

4.麻醉记录单附页是对麻醉过程和术中管理的总结，包含麻醉方法，与麻醉相

关的操作，麻醉监测，麻醉恢复，麻醉质量，输血评估，体液平衡，镇痛治疗等项目。麻醉恢复包含患者转入恢复室的恢复记录，未转入恢复室患者也应在离室情况中填写患者恢复情况（椎管麻醉和神经阻滞麻醉可不评估肌力恢复）；麻醉效果不佳，变更麻醉方式，麻醉后手术取消均应书写具体原因。

整个麻醉期间有任何特殊情况在特殊情况栏说明。

5.术后随访单：麻醉后第一次访视应在麻醉后24小时内完成并记录于麻醉后

访视记录单，如有麻醉后特殊情况应动态访视，加强访视频率直至与麻醉相关的并发症被完全处理，处理过程及结果均应记录于麻醉后访视记录单。