外科住院病历书写

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普通外科常见病病历书写及病程记录簿范例

普通外科常见病病历书写及病程记录簿范例-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1普通外科常见病病历书写及病程记录范例（一）1、急性阑尾炎主诉转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。

现病史该患于8小时前无诱因出现腹部疼痛，初表现为上腹部隐痛，4小时后疼痛逐渐加重并转移至右下腹固定，无腰背部及会阴部放散痛，呈阵发性发作，伴有恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，量共约200毫升，未经任何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入院。

病程中患者无咳嗽、咳痰，无心悸、气短，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿，患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。

2、病程记录何冰，女，30岁，该患以转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时于2008年06月11日入院。

该病例特点：1、青年女性，起病急，病程短。

2、该患者以腹部疼痛为主症，呈转移性右下腹部疼痛，伴有恶心、呕吐。

3、既往：无结核及肝炎病史，无糖尿病及心脏病、高血压病史，无药物过敏史及手术史。

4、查体：体温℃，脉搏80次/min，呼吸19次/min，血压110/70mmHg。

一般状态良好，自动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大。

双肺呼吸音清。

心律整，无杂音。

专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张。

莫菲氏征阴性，腹部未触及包块，肝脾均未触及。

全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺盰界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区叩击痛阴性。

听诊肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔肌试验阴性。

5、辅助检查：血常规（2008-06-11）：白细胞：×109/L，中性粒细胞：%。

病情分析及鉴别诊断:本病人诊断为急性阑尾炎，但应与以下疾病相鉴别1、胃十二指肠溃疡穿孔：病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛，可有腹璧板样强直等腹膜刺激体征，但以上腹部为主，腹部X线检查可见膈下游离气体，腹穿可抽出含胆汁或食物残渣。

外科住院病历书写范文

外科住院病历书写范文
右侧上肢疼痛，肿胀。

现病史：
患者于一周前，因右侧手臂疼痛、肿胀去当地医院就诊，被诊断为上肢静脉血栓，并予以抗凝治疗，但疗效不佳，症状加重。

转诊到我院进行进一步治疗。

既往史：
无特殊疾病史。

个人史：
吸烟史10年，平均每天10支；饮酒史10年，平均每周2次，每次饮酒量约250毫升。

体格检查：
患者神志清醒，生命体征平稳。

右上肢肿胀，手指发紫，无感染症状。

心肺听诊正常。

辅助检查：
1.上肢超声：右上肢深静脉血栓。

2.血常规：白细胞计数12×10^9/L。

3.凝血功能：凝血酶原时间17秒，国际标准化比值1.4，纤维蛋白原2.5克/升，D-二聚体1000ug/L。

4.肝、肾功能及心电图正常。

诊断：
右上肢深静脉血栓。

治疗：
1.抗凝治疗：诺和龙1mg/kg静脉推注，随后以1mg/kg/d口服，分2次服用；华法林口服，每日剂量依据凝血酶原时间调整，目标国际标准化比值
2.0-
3.0。

2.对症治疗：右上肢抬高，使用加压袜，预防静脉曲张；予以止痛、消炎治疗。

3.生活方式干预：戒烟戒酒，避免长时间保持同一姿势，适当运动。

随访：
患者住院期间，肿胀逐渐缓解，手指颜色变得正常。

出院时，患者症状得到明显改善，建议继续抗凝治疗和生活方式干预，定期随访。

外科护理病历范文

外科护理病历范文病历编号，XXXXXX。

患者姓名，李XX 性别，男年龄，45岁职业，工程师。

主诉，右腹痛、发热3天。

现病史，患者3天前开始出现右腹痛，疼痛部位位于右下腹，伴有发热，最高体温达到39.5℃，伴有恶心、呕吐，食欲减退。

患者未予以特殊处理，症状逐渐加重，遂来我院就诊。

既往史，患者有高血压病史10年，长期口服降压药物控制血压。

无手术史、输血史，无重大外伤史。

个人史，患者平时饮食规律，作息正常，无不良嗜好。

家族史，患者父母健在，无遗传性疾病史。

体格检查，入院时患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤温度略高，心率90次/分，呼吸频率20次/分，血压140/90mmHg。

腹部平坦，右下腹明显压痛，反跳痛阳性，肌紧张阳性。

肝、脾未及，肠鸣音欠佳。

实验室检查，血常规，白细胞计数14×10^9/L，中性粒细胞比例85%，C反应蛋白升高。

血生化，白蛋白降低，C-反应蛋白升高。

腹部CT，右下腹盆腔积液，盲肠周围软组织密度增高，考虑急性阑尾炎。

诊断，急性阑尾炎。

治疗方案，患者予以禁食、抗感染、止痛、抗炎治疗，经过2天的抗感染治疗后，患者症状明显好转，体温正常，腹痛减轻。

考虑手术治疗，患者家属同意，予以腹腔镜阑尾切除术。

术后给予抗感染、止痛、抗炎治疗。

观察与护理，术后密切观察患者生命体征变化和病情变化，定时监测体温、血压、心率、呼吸等生命体征，密切观察术后伤口愈合情况，避免并发症的发生。

出院指导，术后患者需遵医嘱继续抗感染、止痛、抗炎治疗，避免剧烈运动，保持伤口干燥清洁，避免感染，定期复查，遵医嘱进食，避免油腻食物，多食新鲜蔬菜水果，避免便秘。

随访计划，出院后1周复查，观察伤口愈合情况，3个月后复查腹部彩超，观察术后情况。

以上为患者李XX的病历记录，术后患者症状明显好转，伤口愈合良好，术后未出现明显并发症，家属对我院的护理工作表示满意，患者出院后遵医嘱继续治疗。

外科病历书写模板完整版

外科病历书写模板完整版以下是外科病历书写模板完整版：
一、基本信息
病历号：
姓名：
性别：
年龄：
住院日期：
病区：
二、主要症状、体征和初步诊断
主要诉求：
起病时间：
诊断：
体温（T）：
脉搏（P）：
呼吸（R）：
血压（BP）：
三、辅助检查结果
1. 实验室检查：
a) 血常规：
b) 生化检查：
c) 凝血功能：
d) 免疫学检查：
e) 传染病检查：
f) 其他：
2. 影像学检查：
a) X线胸片：
b) CT扫描：
c) MRI：
d) 超声检查：
e) PET-CT：
f) 其他：
3. 病理学检查：
a) 活组织检查：
b) 组织病理学检查：
c) 细胞学检查：
四、诊疗过程
1. 治疗方案：
a) 药物治疗：
b) 手术治疗：
c) 放疗：
d) 化疗：
e) 其他：
2. 病情观察：
a) 疼痛变化：
b) 体温变化：
c) 生命体征变化：
d) 其他：
3. 并发症及处理：
a) 心血管并发症：
b) 呼吸功能不全：
c) 消化系统并发症：
d) 泌尿系统并发症：
e) 神经系统并发症：
f) 其他：
五、出院情况
1. 出院日期：
2. 病情转归：
3. 随访计划：
4. 出院医嘱：
六、其他信息
1. 患者个人史：
2. 家族史：
3. 社会史：
4. 药物过敏史：
5. 防护措施：
6. 其他：。

甲乳外科病历书写

甲乳外科病历书写患者基本信息：姓名：王女士性别：女年龄：45岁主诉：右乳房肿块现病史：患者于一个月前发现右乳房出现肿块，无疼痛或其他不适症状。

经过一段时间的观察后，肿块逐渐增大，患者决定就诊。

既往史：患者无任何重大疾病史，无手术史，无药物过敏史。

个人史：患者无吸烟、酗酒等不良生活习惯。

家族史中无乳腺癌或其他遗传性疾病。

体格检查：一般情况良好，神清，无发热。

乳房检查显示右乳房上外象限可见一个直径约2cm的肿块，质地较硬，表面光滑，无疼痛或压痛。

左乳房及双侧腋窝未见明显异常。

辅助检查：乳房超声检查显示右乳房上外象限可见一个直径约2.2cm的囊实性肿块，边界清晰，内部有低回声区，与周围组织界限清晰。

诊断：右乳房上外象限囊实性肿块，高度怀疑乳腺癌。

治疗计划：1.行乳腺钼靶术，进一步确定肿块的性质。

2.根据乳腺钼靶术结果，决定是否行乳腺穿刺活检或手术切除。

3.如行手术切除，需评估术前检查结果，确定手术方式（乳腺保留手术或乳房切除术）。

4.术后病理结果出来后，根据病理类型和分级，决定是否需要辅助化疗、放疗等治疗方式。

讨论：乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，早期发现和治疗对于患者的预后至关重要。

本例患者发现乳房肿块后及时就诊，经过超声检查提示可能为乳腺癌，需要进一步行乳腺钼靶术来确定肿块的性质。

乳腺钼靶术是一种无创的检查方法，可以提供肿块的形态、位置以及良恶性的初步判断。

如果乳腺钼靶术结果高度怀疑为乳腺癌，接下来可以选择行乳腺穿刺活检或手术切除。

手术方式的选择需要根据术前检查结果、病理类型和分级来决定。

术后需要进一步评估病理结果，确定是否需要辅助化疗、放疗等治疗方式。

结论：对于发现乳房肿块的患者，应及时就诊并进行相关检查，以明确肿块的性质。

乳腺癌的早期发现和治疗对于患者的预后至关重要。

在治疗过程中，需要综合考虑患者的病理特点、分期、年龄和身体状况等因素，制定个体化的治疗方案，以提高治疗效果和生存率。

同时，术后的康复和随访工作也十分重要，可以帮助患者及时发现并处理复发或转移等情况。

神经外科入院大病历书写范文

神经外科入院大病历书写范文一、一般项目。

姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]岁。

民族：[民族]婚姻：[婚姻状况]出生地：[出生地]职业：[职业]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]病史陈述者：[与患者关系]二、主诉。

[主要症状及持续时间，例如：头痛伴呕吐3天]三、现病史。

患者于[发病时间]前无明显诱因出现[首发症状]，表现为[详细描述症状，如头痛为双侧颞部搏动性疼痛，程度中等，间断发作]。

随后逐渐出现[伴随症状，如呕吐，为非喷射性，呕吐物为胃内容物，共呕吐3次]。

无发热、寒战，无肢体抽搐，无大小便失禁等症状。

发病后患者未予特殊处理，上述症状持续不缓解且有逐渐加重趋势，为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“[初步诊断，如颅内压增高待查]”收入我科。

患者自发病以来，精神差，食欲减退，睡眠欠佳，体重无明显变化，大小便正常。

四、既往史。

1. 既往身体健康，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。

2. 否认肝炎、结核等传染病史。

3. 否认重大外伤、手术史。

4. 否认输血史。

5. 预防接种史随当地。

五、个人史。

1. 生于[出生地]，久居本地，否认疫区居住史。

2. 吸烟史：[有/无]，[若有：吸烟[X]年，平均[X]支/日]；饮酒史：[有/无]，[若有：饮酒[X]年，平均[X]两/日]。

3. 否认药物等不良嗜好。

4. 职业及工作环境：[具体描述工作内容及环境是否存在有害因素]。

5. 否认冶游史。

六、婚育史。

[结婚年龄]结婚，配偶体健。

育有[X]子/女，均体健。

七、家族史。

1. 家族中无类似疾病患者。

2. 否认家族中有遗传性疾病史，如癫痫、神经纤维瘤病等。

3. 家族成员健康状况：[描述父母及兄弟姐妹等主要家庭成员健康情况]。

八、体格检查。

1. 生命体征。

- 体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]/[X] mmHg。

2. 一般状况。

- 发育正常，营养良好，神志清楚，精神差，自动体位，查体合作。

普外科病历书写范文

普外科病历书写范文# 普外科病历。

一、一般项目。

姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[例如工人、教师等]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细住址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：患者本人（可靠）二、主诉。

“大夫啊，我这肚子啊，疼得厉害，就像有人在里面打架一样，都好几天了，还恶心，老想吐，可就是吐不出来多少东西。

”三、现病史。

患者在入院前[X]天，无明显诱因下突然出现腹部疼痛，疼痛位于[具体腹部位置，比如右上腹]，呈持续性钝痛，偶尔会有一阵剧痛，就像被谁突然狠狠拧了一把似的。

这疼痛还不老实，有时候会往周围窜一窜，像个调皮的小鬼。

刚疼起来的时候，患者以为是吃坏肚子了，就没太在意，心想拉个肚子就好了呗。

可是啊，这疼痛不但没减轻，还越来越严重，而且还开始恶心了。

看到食物就觉得反胃，吃啥吐啥，吐出来的都是些胃液啊，还有一些没消化的食物残渣，吐完了也没觉得舒服多少。

患者自己在家吃了点胃药，什么[具体胃药名称]，可一点用都没有，就像给老虎喂了颗糖豆，根本不起作用。

这几天患者的食欲是直线下降，看到啥都不想吃，整个人也没精神，感觉就像霜打的茄子一样。

而且肚子还感觉胀胀的，就像吹满气的气球，又难受又难受的。

大小便也不太正常，大便好几天才一次，干结得很，小便量也比以前少了，颜色还黄得像浓茶一样。

实在是熬不住了，这才来到咱们医院。

四、既往史。

患者过去身体还算可以，就像一辆经常保养的汽车，虽然有些小毛病，但总体还能跑。

小时候得过[具体疾病，如麻疹]，早就好了，就像一场暴风雨过去了，啥痕迹都没留下。

没有高血压、糖尿病这些慢性病，也没有做过什么大手术，就拔过一次智齿，那也是好多年前的事儿了，就像一段被遗忘的小插曲。

平时也不抽烟，因为闻不了那烟味，觉得像烧焦的破抹布一样难闻。

偶尔会喝一点酒，但是不多，也就逢年过节的时候和亲戚朋友小酌一杯，不像那些酒鬼整天抱着酒瓶子。

外科入院记录示例

外科入院记录示例入院记录姓名：王××出生地：××省××市性别：女职业：工人年龄：42岁入院日期：2010.3.10 9：00民族：汉族记录日期：2010.3.10 9：30婚姻：已婚病史陈述者：患者本人及家属主诉：大便习惯改变半年，伴大便带血1月余。

现病史：患者半年前无明显诱因出现大便次数增多，5~6次/日，以软便和稀便交替出现，排便不尽感，未诊治；后患者大便出现变扁变细，便前肛门有下坠感；近1月来出现大便带血，为鲜血，附着于大便表面，并伴有少量黏液。

无恶心、呕吐、泛酸、嗳气；无腹痛、腹胀；无头晕、乏力、心慌；无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿等症状。

入我院就诊，行肠镜（2010年3月9日）并病理检查示：“直肠腺癌”，今为进一步诊治以“直肠癌”收入院。

患者自发病以来神志清，精神可，饮食、睡眠可，小便正常，体重减轻约5Kg。

既往史：否认乙肝、结核等重大传染病史及其密切接触史。

否认高血压、糖尿病及冠心病病史。

否认手术外伤史。

否认药物、食物过敏史，无输血史，预防接种史不详。

个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史，生活规律，无烟酒嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。

月经及婚育史：月经规律，15 2010.3.4，月经量中等，无明显痛经。

26岁结婚，育有2子，配偶及孩子均体健。

家族史：父母健在，无兄弟姐妹，否认家族中类似病史及重大遗传病史记载。

体格检查T 36.6℃P 78次/分R 19次/分Bp 125/80mmHg中年女性，神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染及出血点，颈部、锁骨上、腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，眼睑无水肿、充血及苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳鼻未见畸形，口唇无紫绀，扁桃体无肿大及化脓。

颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。

胸廓对称，双侧呼吸动度均等，双肺未闻及干湿性啰音。

外科住院病历范文住院病历书写的范文

外科住院病历范文住院病历书写的范文中医(中西医结合)病历书写范文住院病历姓名：. 性别：男年龄：5岁民族：. 出生地： .婚况：未婚职业：. 单位：. 邮政编码：..常住地址：...入院时间：xx年4月13日10时病史采集时间：xx年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。

于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。

入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。

既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。

出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史：家族史：父母健康。

否认家族遗传病史。

体格检查T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容，色泽偏白。

望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

气味：无特殊气味。

舌象：舌红，苔白。

脉象：脉浮数。

皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。

淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。

头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。

眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。

外科护理病历范文

外科护理病历范文患者信息：姓名：李性别：女年龄：55岁入院日期：2024年1月1日诊断：左肺中叶肺腺癌主诉：患者自述因咳嗽咳痰，咳痰带血，体重下降，乏力等症状，于2个月前前往社区医院就诊。

胸部CT检查发现左肺中叶可疑恶性肿瘤。

患者经行肺纤维支气管镜活检，病理结果为肺腺癌。

入院体检：患者一般情况可，精神状态良好。

皮肤黏膜无黄染，呼吸平稳，四肢温暖，无浮肿。

心率为80次/分钟，血压为130/80mmHg。

呼吸音正常，无明显干湿罗音。

肺部听诊：左肺中下区可闻及湿性啰音。

辅助检查：1.胸部影像学检查：胸部X线显示左肺中叶密度增加，边界模糊。

胸部CT显示左肺中叶低密度影，密度不均，可见斑点状高密度影。

2.血常规：血红蛋白123g/L，白细胞计数8.5×10^9/L，血小板计数260×10^9/L。

3.肝功能及肾功能正常。

4. 甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）检测：AFP5.6 ng/mL（正常范围＜9.3 ng/mL），CEA 8.4 ng/mL（正常范围＜5.0 ng/mL）。

诊断：左肺中叶肺腺癌（未转移）。

治疗方案：1.放疗：计划行左肺中叶肿瘤放疗，总剂量为6000cGy，每日200cGy，连续治疗30次。

2.化疗：方案为奥沙利铂+卡铂，每3周为一个周期，共6个周期。

护理计划：1.呼吸护理：a.观察患者呼吸频率、呼吸深度和呼吸节律，及时发现异常呼吸情况。

b.维持呼吸道通畅，嘱患者适当咳嗽，并配合进行气管抽吸。

c.加强患者的营养支持，保证充足的热量和蛋白质摄入，预防体力消耗过大。

2.食管护理：a.观察患者的饮食摄入情况，及时纠正饮食不足，避免营养不良。

b.提供适合患者的饮食，如软食、半流质饮食，避免食物进入气管导致误吸。

c.监测患者的体重变化，及时调整饮食方案。

3.心理护理：a.倾听患者的痛苦和不安，积极与患者沟通，提供心理支持。

b.教育患者及家属了解病情，提醒患者合理处理自己的情绪。

外科住院病历书写范文

外科住院病历书写范文以下是一份外科住院病历书写范文，供参考：姓名：张三性别：男年龄：45岁病历号：XXX入院日期：20XX年X月X日出院日期：20XX年X月X日主诉：右腹部疼痛2天，伴有恶心、呕吐2次。

现病史：患者2天前开始出现右腹部隐痛，逐渐加重，伴有恶心、呕吐2次，口服药物无效。

到当地社区医院就诊，行腹部B超检查，提示右下腹有明显肿块，考虑为阑尾炎，给予抗生素治疗。

患者症状未见明显好转，被转诊至我院进一步治疗。

既往史：患者无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，无手术史。

个人史：患者饮食习惯良好，无过量饮酒史，无吸烟史。

家族史：患者父亲、母亲、兄弟姐妹均无类似疾病史。

体格检查：患者神志清楚，精神状态良好。

生命体征：体温37.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

腹部检查：右下腹部明显压痛，反跳痛阳性，肌紧张明显。

腹部B超提示右下腹有明显肿块。

实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能等指标均正常。

腹部CT提示阑尾周围有炎性渗出，考虑为急性阑尾炎。

诊断：急性阑尾炎。

治疗方案：择期行阑尾切除术。

手术过程及术后情况：手术顺利，术中未见明显异常，术后恢复良好，无发热、腹痛等异常情况。

术后第3天行腹部CT检查，提示术后情况良好，未见明显异常。

术后第5天拔除引流管，病情稳定，无明显不适，于20XX年X月X日出院。

出院指导：1. 术后2周内避免剧烈运动，注意休息，避免疲劳；2. 术后2周内避免油腻、辛辣等刺激性食物，多吃易消化的流质食物；3. 术后1个月内避免饮酒、吸烟等不良习惯；4. 如有异常情况及时就医。

以上是本次患者的病历记录。

外科病历书写规范2019

• 手术步骤是手术记录的重点：应叙述术时患者的体位；手术切口部位、长度、经过哪些组织，到达何处；采用何种术式；主要手术步骤；术中是否发生意外(如器官及重要血管、神经的意外损伤及处理)；术中留置何种引流物及部位、数量；术中特殊用药；术中出血量及输血量；特殊检验(包括冷冻切片)；麻醉效果；术中、术终时患者的情况；手术器械清点情况。切标本应作大体病理描述并送活检。如改变原手术计划，需阐明理由，并征求近亲属的意见签字后执行。手术方式可在文字记录后用图示意，使之更加清晰、明确。
行业PPT模板：/hangye/ PPT素材下载：/sucai/ PPT图表下载：/tubiao/ PPT教程： /powerpoint/ Excel教程：/excel/ PPT课件下载：/kejian/ 试卷下载：/shiti/ PPT论坛：
• 2、内容包括简要病情，术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式，拟施麻醉方式、注意事项。
• 3、择期手术必须有术前小结，在术前24小时内完成；急症手术，则应于术前及时完成，因病情危重，确实急于手术者可免写术前小结，但术前小结的内容必须在首次病程记录中反映出来。
• 4、手术指征要简要列出进行手术的理由，不能把病名作为手术指征。
准确及时
真实
完整
客观
基本要求
规范
目录
入院记录首次病程病程记录手术记录
1
入院记录
基本信息
入院记录（ 24h ）
家族史
体格检查
主诉
婚育史
专科情况
现病史
既往史
辅助检查
月经史
个人史
初步诊断，最后诊断
姓名性别年龄婚姻籍贯名族住址
省+市/县

外科护理病历范文

外科护理病历范文病历编号，XXXXXX。

患者姓名，XXX 性别，男年龄，60岁。

入院日期，XXXX年XX月XX日。

主治医生，XXX。

主诉，右侧腹痛、恶心、呕吐3天。

现病史，患者于3天前开始出现右侧腹痛，疼痛程度逐渐加重，伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣和胆汁样液体，频繁呕吐，伴有腹胀。

未予特殊处理，未就诊。

既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。

否认手术史。

有吸烟史30年，无酗酒史。

体格检查，患者神志清楚，面色苍白，呼吸平稳，心率80次/分，血压130/80mmHg。

腹部膨隆，右上腹压痛明显，反跳痛阳性，肌紧张明显。

肝、脾未及及。

肠鸣音减弱。

生理反射存在。

辅助检查：1. 血常规，白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞比例80%。

2. 肝功能，ALT 78U/L，AST 65U/L，总胆红素15μmol/L。

3. 腹部彩超，右上腹见大量胆囊结石，胆囊壁增厚，胆囊内见多发大小不等的息肉样结节。

4. 腹部CT，胆囊结石伴胆囊炎，胆囊积液。

初步诊断，急性胆囊炎。

治疗过程，患者入院后立即给予抗生素、止痛药治疗，同时禁食。

经过48小时的治疗，患者腹痛明显缓解，呕吐停止，腹部压痛减轻。

考虑行胆囊切除术。

手术治疗，患者于XXXX年XX月XX日行腹腔镜下胆囊切除术，术中发现胆囊壁增厚，胆囊内见多发大小不等的息肉样结节，胆囊积液明显。

手术顺利，术后给予抗生素、止痛药治疗。

术后恢复，术后患者恢复良好，术后第3天排气、排便，术后第5天拔除引流管，术后第7天出院。

出院医嘱：1. 饮食宜清淡，禁食辛辣食物。

2. 术后1个月内避免重体力活动，避免劳累。

3. 定期复查肝功能、腹部彩超，遵医嘱服用抗生素、止痛药。

复诊时间，XXXX年XX月XX日。

患者出院后恢复良好，术后未见明显不适症状，遵医嘱定期复查，术后1个月内未见不适情况。

外科病历书写

外科病历书写范文一般外科病历一、一般外科病历、手术记录及麻醉记录书写要求（一）一般外科病历书写要求1．病史详见一般病历内容及书写要求，但在体格检查后部应加“外科状况”一项。

如外科状况在腹部，则在腹部检查后边注明“见外科状况”。

外科状况的记录，要求详尽、正确、实在。

如描记创口应记明部位、范围、大小、深浅、色彩、分泌物性状、肉芽组织、上皮及四周皮肤情况；描记肿块应记明部位、大小、形状、硬度、挪动度与四周组织的关系；如为肿瘤，注意有无转移及引流淋奉承肿大等；描记腹膜炎时应记明视、触、叩、听、直肠指诊等各样物理检查所见，必需时画图说明。

须行紧急手术者，术前应详尽病程记录，术后补写病历。

2．查验血、尿惯例检查须在住院后24 小时内达成，急症应实时达成，手术前的发热或病程中有特别变化者，应随进检查。

并按需要术前作出血时间、血凝时间及血型判定等。

若有可疑，应作梅毒、艾滋病血清学检查。

粪便于住院后检查1 次，需要时间再复查。

脏器功能的测定及特别检查等按需要进行。

创口分泌物、脓肿及囊肿穿刺液等，需要时送细菌涂片与培育（包含一般培育与厌氧培育）、抗菌药物敏感测定和涂片细胞学检查。

（二）手术记录书系写要求1．手术记录凡行手术的病例均应书写手术记录。

手术记录应由手术者或第一助手书写（应经手术者复核署名），内容包含患者姓名、住院号（或门诊号）、手术日期、手术前及手术后诊疗、手术名称、手术者、助手及洗手护士姓名、麻醉方法、麻醉者姓名、手术经过等。

敌手术经过，应系统、详尽地记录，如患者的体位、皮肤消毒、无菌巾（单）铺盖，切口部位，方向、长度、组织分层解剖，病变部位所见及其办理方法（必需时可画图说明），切口缝合方法、缝线种类，引流物地点、数目，创口包扎方法，术中及毕业时患者状况，以及敷料、器材的盘点，术中用药、输液、输血等治疗，麻醉成效等，均应逐项记录。

病理标本应描绘眼观所见状况，并注明已否送往病理检查。

2．手术后记录包括手术的主要状况、手术后病情的变化及主要办理举措。

外科病历报告怎么写模板

外科病历报告怎么写模板
外科病历报告是医生根据患者的疾病情况进行详细记录的文档，包含患者的个人基本信息、病史、体征检查结果、诊断和治疗方案等。

下面介绍一种外科病历报告的模板。

1. 患者信息
•姓名：
•年龄：
•性别：
•住院号：
•入院日期：
•病区：
•床号：
2. 主诉
记录患者的主要症状，描述患者何时出现症状，症状的特点和程度等。

3. 现病史
描述患者现在的疾病情况，包括病程、病情的变化趋势、治疗情况、药品使用情况、各种检查结果等。

4. 既往史
记录患者的既往病史，包括手术史、疾病史、过敏史、家族史等。

5. 体格检查
记录医生对患者的体格检查结果，包括身高、体重、体温、血压、脉搏、呼吸等指标。

6. 辅助检查
记录患者的辅助检查结果，包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图、超声等。

7. 诊断
结合患者的主诉、现病史、既往史、体格检查和辅助检查结果，对患者进行诊断。

8. 治疗
根据患者的诊断，制定治疗方案，包括用药、手术等方法。

9. 预后
对患者的预后进行评估。

10. 患者意见
记录患者和家属对医疗服务的反馈和建议。

11. 医生签名
写明医生姓名、职称和医院的名称。

以上就是一份基本的外科病历报告模板，准确、详细地记录患者情况，可以大大提高医生工作效率，对于患者的治疗和管理有很大的帮助。

普通外科常见病病历书写及病程记录范例

1、急性阑尾炎主诉转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8 小时。

现病史该患于 8 小时前无诱因出现腹部痛苦，初表现为上腹部隐痛， 4 小时后痛苦渐渐加重并转移至右下腹固定，无腰背部及会阴部放散痛，呈阵发性发生，伴有恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，量共约 200 毫升，未经任何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收住院。

病程中患者无咳嗽、咳痰，没心悸、气短，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿，生病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。

2、病程记录何冰，女， 30 岁，该患以转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8 小时于 2008 年 06 月 11 日住院。

该病例特色：1、青年女性，起病急，病程短。

2、该患者以腹部痛苦为主症，呈转移性右下腹部痛苦，伴有恶心、呕吐。

3、既往：无结核及肝炎病史，无糖尿病及心脏病、高血压病史，无药物过敏史及手术史。

4、查体：体温℃，脉搏80 次/min ，呼吸 19 次/min ，血压 110/70mmHg。

一般状态优秀，自动体位，浑身浅表淋奉承未涉及肿大。

双肺呼吸音清。

心律整，无杂音。

专科状况：腹平展，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张。

莫菲氏征阴性，腹部未涉及包块，肝脾均未涉及。

全腹叩诊呈鼓音，挪动性浊音阴性，肺盰界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区叩击痛阴性。

听诊肠鸣音3-5 次/ 分，未闻及气过水声，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔肌试验阴性。

5、协助检查：血惯例（ 2008-06-11 ）：白细胞：×109/L，中性粒细胞：%。

病情剖析及鉴识诊断 : 本病人诊断为急性阑尾炎，但应与以下疾病相鉴识1、胃十二指肠溃疡穿孔：病人多有溃疡病史，表现为忽然发生的强烈腹痛，可有腹璧板样强直等腹膜刺激体征，但以上腹部为主，腹部X 线检查可见膈下游离气体，腹穿可抽出含胆汁或食品残渣。

2、右边输尿管结石：多表现为右下腹阵发性强烈绞痛，痛苦向会阴部、外生殖器放散，伴肾区叩痛阳性，尿中可见多量红细胞。

普通外科病历书写的基本要求

普通外科病历书写的基本要求
(一)书写格式
1.外科病历中入院记录的体格检查后应加“外科情况”，其内容
为导致患者住入外科接受治疗的主要疾病所在部位的体格检查(望、触、叩、听)发现。

为避免重复记录，在体格检查的相应部分可写明
见“外科情况”。

(二)书写内容
1.病史:必须详尽,如对外伤的病人,应详细记载受伤时间、原因、
致伤机制(致伤物的性质、受伤时的姿势、位置、身体着地或受暴力
的方向和部位),伤后状况及入院前处理等。

对疼痛症状,须记载疼痛部位、范围、程度,属突发性还是渐进性或游走性，持续性还是阵发
性，有无牵涉痛以及有无诱发因素等。

既往病史中要记录有无手术史，有手术史者应记录手术名称和手
术时间。

对某些病人，尤其肿瘤病人，应询问有无化学物质、放射线
接触史等。

另外，还要详细询问并记录影响手术的一些疾病情况，如
糖尿病等。

2.体格检查:要求详细、准确、全面和真实。

例如皮肤裂伤要写
明部位、长度、深度和创口的性状，尤其不能在病历中前后不一，出
现矛盾。

同时应对各种外伤全面记录，若有遗漏在以后发现时及时在病程记录中补充，并说明遗漏原因。

(三)外科病历书写的时间要求
与其他科病历一样,外科住院志应在24小时内完成。

但是，有些外
科病人需行急诊手术，术前难以完成入院记录，在这种情况下，术前（注明日期和时间）可只写详细的病程记录，待术后再补写入院记录。

因抢救急危患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实
补记，并注明。