外科病历书写规范ppt
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《病历书写规范格式》
精选课件
体格检查
• T R P BP • 一般状况 • 淋巴结 • 头部
眼 耳 鼻
请勿遗漏填写或出现负号
精选课件
• 口腔 • 颈部 • 胸部 胸廓 • 肺： • 视诊 • 触诊 • 叩诊 • 听诊
精选课件
• 心脏：注意视诊、触诊、叩诊之间相符合， 不能相互矛盾
• 视诊： • 触诊： • 叩诊：心脏相对浊音界用表格表示 • 听诊： • 周围血管征：
精选课件
• 心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内1 cm
• 叩诊： 右
左
•
2 II 3
•
2 III 4.5
•
3 IV 5.5
•
V
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
7
• 左锁骨中线到前正中线的距离为8CM
精选课件
• 腹部： • 视诊： • 触诊： • 叩诊： • 听诊： • 肛门与直肠： • 外生殖器：
精选课件
• 脊柱：
• 四肢：
精选课件
病历复印
• 患者有权复印病历资料 • 住院病人，科室应让患者提供患者本人身
份证明，并派专人陪同到病案室复印 • 出院病历，患者可携带本人身份证明到病
案室复印病历
精选课件
病历复印
• 医疗机构可以为申请人复印或者复制的病 历资料包括：门(急)诊病历、住院病历或入 院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报 告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗) 同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、 病理报告、护理记录、出院记录。
精选课件
病历修改
• 患者出院前三天内病历，上级医师均可进 行修改。
• 住院期间内，病历可随时修改 • 病历已封存或复印的，不可修改（即使是
在住院期间） • 如因特殊情况，确实需要修改的病历，可
体格检查
• T R P BP • 一般状况 • 淋巴结 • 头部
眼 耳 鼻
请勿遗漏填写或出现负号
精选课件
• 口腔 • 颈部 • 胸部 胸廓 • 肺： • 视诊 • 触诊 • 叩诊 • 听诊
精选课件
• 心脏：注意视诊、触诊、叩诊之间相符合， 不能相互矛盾
• 视诊： • 触诊： • 叩诊：心脏相对浊音界用表格表示 • 听诊： • 周围血管征：
精选课件
• 心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内1 cm
• 叩诊： 右
左
•
2 II 3
•
2 III 4.5
•
3 IV 5.5
•
V
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
7
• 左锁骨中线到前正中线的距离为8CM
精选课件
• 腹部： • 视诊： • 触诊： • 叩诊： • 听诊： • 肛门与直肠： • 外生殖器：
精选课件
• 脊柱：
• 四肢：
精选课件
病历复印
• 患者有权复印病历资料 • 住院病人，科室应让患者提供患者本人身
份证明，并派专人陪同到病案室复印 • 出院病历，患者可携带本人身份证明到病
案室复印病历
精选课件
病历复印
• 医疗机构可以为申请人复印或者复制的病 历资料包括：门(急)诊病历、住院病历或入 院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报 告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗) 同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、 病理报告、护理记录、出院记录。
精选课件
病历修改
• 患者出院前三天内病历，上级医师均可进 行修改。
• 住院期间内，病历可随时修改 • 病历已封存或复印的，不可修改（即使是
在住院期间） • 如因特殊情况，确实需要修改的病历，可
病历书写规范
出院（包括转院）病历应于病人出院后48小 时内完成，在逐项认真填写病历首页后，主治 医师、科主任审查签名后方可归档。出院小结 应包括：病历摘要、各项检查要点、治疗经过、 出院时的病情及今后的治疗建议。
死亡病历的整理、书写应于病人死后24小时内 完成。要求保管好所有资料，不得丢失。做好抢救 记录、死亡讨论记录和死亡小结，经上级医师审阅 签字后送病案室编排归档。凡做尸体解剖者，应有 详细的尸检记录及病理诊断资料纳入死者病案。
三零六医院全军脊柱外科中心 306 SPINE
辅助检查
X线片、CT、MRI，仔细描述，专业术语 骨折分级（AO）
三零六医院全军脊柱外科中心 306 SPINE
病程记录的要求及内容：
(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医 师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。 首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据 及鉴别诊断)、诊疗计划等。 1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行 全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和 具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出 初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行 分析；并对下一步诊治措施进行分析。 3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
三零六医院全军脊柱外科中心 306 SPINE
病历内容除要将一般项目填写齐全外，还必须包括 详细的病史、体格检查、诊断与鉴别诊断、综合分 析、治疗方案、病情变化及治疗经过的记载，书写 完毕后应电子签名。
病程记录应详细记载病人全部诊治过程，包括： 入院后，前三天每日记录一次，一般病人2~3天一 次，危重或病情突然变化的病例应随时记录，病 重每日一次，慢性病人允许5天（含休息日）记录 一次。每月写一次阶段小结。
手外科检查和病历书写课件
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
动诊、测量（主动、被动活动）
❖ 关节活动范围 ❖ 肢体周径、长度、体积的测量 ❖ 握力、捏力的测量 ❖ 肌力测定 ❖ 肌力恢复分级标准，神经恢复判断标准
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手外科病史采写
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急诊
❖ 受伤时间：注明几点钟：如上午9点，昨天下 午1点，不用“3小时前”
❖ 受伤地点：工作中，车间，工地，生活场所， 家中以及其他场所
关节活动范围
❖ 前臂旋转度数：均为90° ❖ 腕关节伸屈及桡尺偏：伸屈均为60°，桡偏20°，尺偏
30° ❖ 拇内收、对掌、虎口距离测量：内收0°，外展60°
内收：拇指指间纹向小指指间关节线靠拢，触到时即为0°。内收时 若指间纹到小指掌横纹8cm左右，内收功能全丧失
对掌：拇指间纹桡侧缘到第三掌骨掌横纹正常是8cm左右，0°时对 掌功能丧失
肌力测定
❖ 0级：0% ❖ 1级：10% ❖ 2级：25% ❖ 3级：50% ❖ 4级：75% ❖ 5级：100%
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肌力恢复分级标准
❖ 神经恢复判断标准：
M0：肌肉无收缩 M1：近端肌肉有收缩 M2：近、远端肌肉均有收缩，不抗阻力 M3：近、远端肌肉抗醉了收缩，不产生协调运
检查及描写顺序
❖望 ❖触 ❖动 ❖量 ❖ 特殊试验 ❖ 感觉 ❖ 血液循环
201811《病历书写规范》解读ppt课件
病历书写的基本要求
5.应当按照规定由相应医务人员签名，实习、试用或进修医师书写的病历，应当 经过本医疗机构医务人员审阅、修改并用红色墨水签名； 6.应当一律试用阿拉伯数字书写日期和时间，一般记录年、月、日、时，特殊内 容如急诊病历、急危重症患者病程记录、抢救记录、死亡时间等应精确到分钟； 7.各种辅助检查报告单填写要严格按照规定，不得空项，结果返回后要在24h内归 入病历； 8.对需要取得患者或家属书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人或授权 的人员签署知情同意书。
病历的价值
不但真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、 学术水平及管理水平； 不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料， 也为医院管理、政府决策提供不可缺少的医疗信息； 在涉及医疗争议时，病历又是帮助判定法律责任的 重要依据； 在医疗保险中，病历是相关付费的直接凭据。
目录（contents）
48H
—主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成； —病区必须在病人死亡后48小时内，将死亡通知单1、2联 及死亡报告卡送病案室进行网络直报，3、4联交病人家属； —患者出院48小时内必须完成病案首页的准确和完整填写；
病历书写时限
1W—死亡病例应在死亡后1周内召开死亡病例讨论会； 7D—我院管理实行病历7个工作日归档，即从病人出院之日起7
医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并 加以注明；
8H—首次病程记录应当在患者入院8小时内完成；
病历书写时限
24H
—入院记录应当于患者入院后24小时内完成； —接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成； —转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成； —手术记录应当在术后24小时内完成； —出院记录应当在患者出院后24小时内完成； —死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成；
《外科医学病历书写》课件
05
病历书写的常见问题与对 策
病历书写不规范
总结词
书写格式不统一、字体不工整、 错别字等问题。
详细描述
医生在书写病历时，应遵循统一 的格式规范，保持字体工整，避 免错别字，以确保病历信息的准 确性和易读性。
信息采集不全
总结词
缺乏患者基本信息、病史、家族史等 关键信息。
详细描述
医生在采集患者信息时，应全面了解 患者的基本情况、病史、家族史等信 息，以确保病历的完整性，为后续的 诊断和治疗提供可靠的依据。
THANKS
感谢观看
、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书等。
病历书写注意事项
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
因抢救危急患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实 补记，并加以注明。
病历书写过程中出现笔误时，应当保持原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改 人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
病历内容不准确
总结词
病历内容与实际情况存在出入。
详细描述
医生在书写病历时，应确保病历内容与患者的实际情况相符，避免出现误差，以 确保病历的真实性和可信度。
病历书写速度慢
总结词
书写速度过慢，影响工作效率。
详细描述
医生在书写病历时，应提高书写速度，优化书写流程，以提升工作效率，同时确保病历书写的质量。
病历不仅为临床教学和科研提供极其丰富的资料，还是评价法律责任的重要依据。在发生医疗纠纷时，病历成为执行法律的 依据。在开展临床科研中，完整准确的个案病历资料具有极高的科学价值。每当遇到有关传染性疾病流行或爆发时，有关部 门会调阅有关病历资料，以寻找规律及提出相应控制措施。
外科门诊病历书写
外科门诊病历书写规范一、患者信息1. 患者姓名：要求填写真实姓名，以便于识别和联系。
2. 性别：要求填写患者真实的性别。
3. 年龄：要求填写患者真实的年龄。
4. 民族：要求填写患者真实的民族。
5. 职业：要求填写患者的职业。
6. 联系电话：要求填写能够联系到患者的电话号码。
7. 住址：要求填写患者的真实住址，以便于后续随访和联系。
二、主诉1. 要求简明扼要地描述患者就诊的主要症状和体征，以及持续时间。
2. 描述时需避免使用专业术语，以便于医生理解。
3. 主诉应与现病史相关联，并与后续诊断和治疗密切相关。
三、现病史1. 详细描述患者的现病史，包括发病时间、主要症状、伴随症状、病情发展情况等。
2. 对于发病时间不明的患者，应记录第一次出现症状的时间。
3. 对于伴随症状，应描述其特点、持续时间等。
4. 对于病情发展情况，应描述症状的变化趋势。
5. 对于已接受治疗的患者，应记录治疗情况及效果。
四、既往病史1. 询问并记录患者是否有过类似病史或其它重要疾病史。
2. 询问并记录患者是否有过敏史、手术史等重要病史信息。
3. 对于已接受治疗的患者，应记录既往的治疗情况及效果。
五、体检1. 根据需要检查患者的生命体征，包括体温、血压、呼吸、心率等。
2. 对患者进行全面的体格检查，包括皮肤、淋巴结、心肺听诊等。
3. 对发现异常的部位进行详细描述，以便于后续诊断和治疗。
六、诊断1. 根据病史和体检结果，对患者的病情进行综合分析，作出初步诊断。
2. 对于不能确定诊断的患者，应提出进一步检查的建议。
3. 诊断应简明扼要地描述病情和病因，以便于后续治疗和管理。
4. 需要定期复查的病例应及时记录诊断和治疗情况，以监测病情变化。
医院病历书写ppt课件
26
肺部
• 视诊 呼吸运动，呼吸类型，有无肋间隙的 增宽和变窄。 • 触诊 呼吸活动度、语颤，有无胸膜摩擦感、 皮下捻发感等。 • 叩诊 叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、 鼓音及其部位），肺下界及肺下界移动度。 • 听诊 呼吸音（性质、强弱，异常呼吸音及 其部位），有无干、湿性罗音和胸膜摩擦 音，语音传导（增强、减弱、消失）等。
27
心
• 视诊 心前区隆起，心尖搏动或搏动的位置、 范围、强 度。 • 触诊 心尖搏动的性质及位置，有无震颤（部位、时期） 和心包摩擦感。 • 叩诊 心脏左右浊音界，可用左右第2、3、4、5肋间距正 中线的距离（cm）表示。需注明左锁骨正中线距前正中 线的距离（cm)。 • 听诊 心率、心律、心音的强弱，P2和A2强度的比较，有 无心音分裂、额外心音、杂音（部位、性质、时期、强度、 传导方向以及与运动、体位和呼吸的关系；收缩期杂音分 为6级，如：3/6级收缩期杂音；舒张期杂音分为轻、中、 重三度）和心包摩擦音等。
15
现病史
住院病历的重点，结合问诊内容，经整理分 析后，围绕主诉进行书写，主要包括： • 1.起病情况； • 2.主要症状的特点：主要症状的部位、性质、 持续时间、程度以及加重缓解的因素。 • 3.病情的发展和演变： • 4.伴随的症状 • 5.记录与鉴别诊断有关的阴性资料。
16
• 6.诊治经过： • 7.一般情况：目前的食欲、大小便、精神、 体力、睡眠、体重改变等情况。 注意： 1.凡与现病史有关的病史，年代久远可在既 往史简要叙述。 2.若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时， 现病史课分段叙述。
并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情 况。 生育情况按下列顺序写明：足月分娩数-早产数-流 产或人流数-存活数。如3-1-1-4. 并记录计划生育措施。
病史书写规范
姓名 婚姻状况 职业 份证号 性别 出生地
住院病历
出生 省（市） 年 县 月 民族
住院号 日 年龄 身 电话 入院日期时间
国籍
工作单位及住址 邮编 户口地址 邮编 联系人姓名 电话 病史叙述者： 关系 地址
病历书写日期时间
病历书写的内容
病史
主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经史及生育史 家族史
《病历书写基本规范》
3.会诊记录包括申请会诊记录和会诊意见 记录，分别由申请医师和会诊医师书写。
《病历书写基本规范》
4.死亡记录内容包括入院时间、出院时间、 入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记
录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死
亡诊断等。
《病历书写基本规范》
5. 每项医嘱应当只包含一个内容，时间具 体到分钟。
《病历书写基本规范》
（三）其他需注意的内容： 1.病程记录内容包括：患者病情变化情况、 重要的辅助检查结果及临床意义、上级医 师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意
见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改
的理由、向患者及其近亲属告知的重要事
项等
《病历书写基本规范》
2.阶段小结由经治医师每月所作病情及诊 疗情况总结。包括本月病情变化、主要用 药名称、剂量及效果，目前病情，下一步 诊疗意见。
《病历书写基本规范》
5.特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等 应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民 事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因 病无法签字时，应由其近亲属签字，没有近亲属 的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理 人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可 由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 在实施保护性医疗措施时，可由患者近亲属 签署同意书，并及时记录
住院病历
出生 省（市） 年 县 月 民族
住院号 日 年龄 身 电话 入院日期时间
国籍
工作单位及住址 邮编 户口地址 邮编 联系人姓名 电话 病史叙述者： 关系 地址
病历书写日期时间
病历书写的内容
病史
主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经史及生育史 家族史
《病历书写基本规范》
3.会诊记录包括申请会诊记录和会诊意见 记录，分别由申请医师和会诊医师书写。
《病历书写基本规范》
4.死亡记录内容包括入院时间、出院时间、 入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记
录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死
亡诊断等。
《病历书写基本规范》
5. 每项医嘱应当只包含一个内容，时间具 体到分钟。
《病历书写基本规范》
（三）其他需注意的内容： 1.病程记录内容包括：患者病情变化情况、 重要的辅助检查结果及临床意义、上级医 师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意
见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改
的理由、向患者及其近亲属告知的重要事
项等
《病历书写基本规范》
2.阶段小结由经治医师每月所作病情及诊 疗情况总结。包括本月病情变化、主要用 药名称、剂量及效果，目前病情，下一步 诊疗意见。
《病历书写基本规范》
5.特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等 应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民 事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因 病无法签字时，应由其近亲属签字，没有近亲属 的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理 人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可 由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 在实施保护性医疗措施时，可由患者近亲属 签署同意书，并及时记录
胸部外科病历(规范)
一、胸部外科病历书写要求（一）病史一般记录要求与普通外科相同，但应注意以下各项：1．肺、胸膜及纵隔疾病，注意有无咳嗽、咯血、咯痰（性质、量、时间和次数）、发热、盗汗、胸痛、呼吸困难及其治疗经过。
2．食管疾病，注意有无进行性吞咽困难、呕吐、消瘦及吞入异物或腐蚀剂的病史。
3．心脏疾病，注意心悸、气短、咯血、端坐呼吸，以及有无浮肿、发绀、蹲踞姿态、胸痛（部位、程度、有无牵涉性）。
儿童患者有无反复呼吸道感染、缺氧发作和发育障碍，有无风湿病或高血压史。
4．胸部外伤，注意损伤部位、时间、当时情况及救治经过。
5．询问以往治疗经过，药物剂量及效果，有无副作用，或手术及放射治疗情况。
有无特殊传染源接触史（结核、包虫病等）。
索取X线平片、心电图、内镜等参考资料。
（二）体格检查在一般体检的基础上，着重注意发育、营养状况，有无发绀、颈静脉怒张、气管移位、杵状指、趾，并注意胸廓形态及心脏搏动情况，有无震颤及其部位，心脏杂音的部位，性质、强度时期和传导方向。
肿瘤患者注意锁骨上淋巴结、胸壁浅静脉曲张，以及有无神经受压和骨、脑、肝转移等体征。
（三）检验及其他检查1．手术病例除作一般血常规、尿常规、血型、出血时间、血凝时间、肝、肾功能检查外，根据手术类型及患者情况，酌情增加血钾、钠、氯、钙、镁、尿素氮、二氧化碳结合力、血小板、凝血酶原时间、酚磺酞试验及血气分析等项检查；肺部疾病作痰细胞学或细菌学检查（涂片、培养及药敏试验）。
有肺结核可疑者，至少用浓缩法查结核杆菌3次，必要时作培养和动物接种。
疑肺肿瘤者，选送深部咯出的新鲜痰液查瘤细胞，阴性者至少检查6次。
必要时作纤维支气管镜检查。
2．X线检查胸部疾病应行常规透视或摄片，心脏病患者远距离心脏正、侧（或斜）位于吞钡摄片。
手术前应摄近期一月内胸片，通常摄后前位和侧位片，必要时加体层、计波、CT、支气管造影或心血管造影。
对胸腔积液、异物或纵隔肿瘤、有无搏动等，胸科医师应亲自或与放射科医师共同给患者作多方位胸部透视。
《外科病历书写》课件
重点突出
03
对于重要的信息，应使用加粗、斜体、下划线等方式进行突出
显示。
重点突
1 2
重要病情
对于患者的病情、症状、体征等重要信息，应重 点突出，以便医生快速了解患者情况。
诊断，应重点描 述，使医生能够快速了解患者的诊断依据。
3
治疗建议
治疗建议是病历书写的重要内容之一，应重点描 述，以便医生制定合适的治疗方案。
案例二：一份存在问题的病历书写
总结词
内容不完整，信息不准确，格式不规 范
详细描述
该病历书写存在多处问题，如病史记 录不详细，体查和实验室检查缺失， 治疗方案不明确等。同时，格式也不 规范，给阅读带来困难。
案例三：一份优秀的病历书写
总结词
内容详实，信息准确，格式规范，逻辑清晰
详细描述
该病历书写非常优秀，详细记录了患者的病史、体查、实验室检查和影像学检查等信息，对疾病的诊 断和治疗方案进行了全面、准确的阐述。同时，格式规范，逻辑清晰，易于阅读和理解。
THANKS
感谢观看
现病史
现病史
指患者就诊后的病情发展、演变及诊 疗经过。
描述
示例
患者于3天前出现右侧乳房胀痛，逐 渐加重，伴有乳头溢液。曾在当地医 院就诊，诊断为乳腺增生，口服药物 治疗后症状无缓解。
现病史应详细记录患者的症状、体征 、实验室检查及治疗情况，反映病情 演变过程。
既往史
既往史
指患者过去的疾病史、用药史及 手术史。
性检查结果。
示例
皮肤无黄染、出血点及蜘蛛痣； 浅表淋巴结未触及肿大；心肺听 诊无异常；腹平软，无压痛及反 跳痛；肝脾肋下未触及；双下肢
不肿。
个人史
个人史
2017年11月骨外科病历书写规范培训课件
有“高血压病”5年、“糖尿病”3年。 6、个人史、婚育史、月经史：个人史中未记录预防接种史，
婚育史中未记录结婚年龄，月经史记录不规范。 7、家族史：家族中有死亡者未描述死因。
2021/6/24
19
（二）入院记录
8、体格检查：“腹平软”不规范；房颤病例脉搏76次/分， 心率66次/分；专科查体记录不全面。
病历书写培训
2017年11月骨外科
2021/6/24
1
主要内容
1. 病历管理条例规定 2.病历书写常见问题 3.骨科病历评比点评
2021/6/24
2
一、病历管理条例规定
2021/6/24
3
卫生部通告公告
1994年卫生部颁布《医疗机构管理条例实 施细则》
2002年卫生部颁布《病历书写基本规范 （试行）》、《医疗机构病历管理规定》、 《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》
2021/6/24
15
（一）书写基本要求
4、标点错误，造成断句。 5、错别字。如：“医嘱”—“遗嘱”/“医瞩”。 6、录入错误，重复拷贝错误，一错到底。如：入院录中
“血常规”录入错误，之后的首程、日常病程、出院记 录中均出现相同的拷贝错误。 7、医师签名不规范。 8、病历排序混乱。
2021/6/24
9
单项否决
15.无麻醉记录。（麻醉） 16.缺手术清点记录。（护理） 17.缺病危（病重）患者护理记录。（护理）
2021/6/24
10
甲、乙、丙级病历判定标准
1
存在单项否决 项的属乙级病 历。-- 1处单 项否决扣10 分
2
三个单项否决 以及未按时完 成入院记录属 丙级病历。
3
≥90分为甲级 病历；75-89 分为乙级病历； <75分为丙级 病历。
婚育史中未记录结婚年龄，月经史记录不规范。 7、家族史：家族中有死亡者未描述死因。
2021/6/24
19
（二）入院记录
8、体格检查：“腹平软”不规范；房颤病例脉搏76次/分， 心率66次/分；专科查体记录不全面。
病历书写培训
2017年11月骨外科
2021/6/24
1
主要内容
1. 病历管理条例规定 2.病历书写常见问题 3.骨科病历评比点评
2021/6/24
2
一、病历管理条例规定
2021/6/24
3
卫生部通告公告
1994年卫生部颁布《医疗机构管理条例实 施细则》
2002年卫生部颁布《病历书写基本规范 （试行）》、《医疗机构病历管理规定》、 《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》
2021/6/24
15
（一）书写基本要求
4、标点错误，造成断句。 5、错别字。如：“医嘱”—“遗嘱”/“医瞩”。 6、录入错误，重复拷贝错误，一错到底。如：入院录中
“血常规”录入错误，之后的首程、日常病程、出院记 录中均出现相同的拷贝错误。 7、医师签名不规范。 8、病历排序混乱。
2021/6/24
9
单项否决
15.无麻醉记录。（麻醉） 16.缺手术清点记录。（护理） 17.缺病危（病重）患者护理记录。（护理）
2021/6/24
10
甲、乙、丙级病历判定标准
1
存在单项否决 项的属乙级病 历。-- 1处单 项否决扣10 分
2
三个单项否决 以及未按时完 成入院记录属 丙级病历。
3
≥90分为甲级 病历；75-89 分为乙级病历； <75分为丙级 病历。
手外科检查及病历书写-PPT
特殊试验
❖ 夹纸试验：尺神经损伤的指标，骨间肌的功能 ❖ Adson试验（斜角肌挤压试验）：胸廓出口综合征，
坐位，双手置膝，头转向患侧，抬高颏部并使颈部 尽量向上伸展，深吸一口气，紧闭声门做屏气动作， 桡动脉搏动消失或减弱，上肢麻木感加重，为（+） ❖ 伸指肌腱张力试验：屈掌指关节后，不能屈指间关 节时为（+） ❖ 内在肌张力试验：过伸掌指关节后，不能屈指间关 节时为（+）
关节活动范围
❖ 前臂旋转度数：均为90° ❖ 腕关节伸屈及桡尺偏：伸屈均为60°，桡偏20°，尺偏
30° ❖ 拇内收、对掌、虎口距离测量：内收0°，外展60°
内收：拇指指间纹向小指指间关节线靠拢，触到时即为0°。内收时 若指间纹到小指掌横纹8cm左右，内收功能全丧失
对掌：拇指间纹桡侧缘到第三掌骨掌横纹正常是8cm左右，0°时对 掌功能丧失
侧慢反应纤维
Two point discrimination
❖ Ratin~3mm，中节4~5mm，近节5~6mm
B Fair（一般）
7~10mm
C Poor（差）
11~15mm
D Protective （保护）only one piont
E Anesthetic（麻木）no point
求的前9条） ❖ 目前存在哪些问题 ❖ 全身健康情况：饮食、睡眠、大小便
手外科检查原则
❖ 从上到下，从肩关节到 指尖
❖ 从桡侧到尺侧 ❖ 两侧对比 ❖ 尽量用数据表示
检查及描写顺序
❖望 ❖触 ❖动 ❖量 ❖ 特殊试验 ❖ 感觉 ❖ 血液循环
望诊
❖ 伤痕、创面、疤痕、形状、大小、范围、高 出皮面否
复，但低于正常 M5：完全恢复
病历书写规范课件模板-002(共9)
《病历书写规范》：泌尿内科病历
泌尿内科病历：
（6）以往用药情况：激素（种类、剂型 、 剂量、疗程、疗效），细胞毒类物和抗凝、 抗血栓治疗情况。 2。过去史 有无糖尿病、高血压、肝炎、疟疾、肿瘤 和过敏性疾病史，有无肾脏手术及外伤史， 有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。 3。家族史 有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。 4。体格检查 （1）一般情况：体重、血压（注明体位，
《病历书写规 范》
课件模板-2
《病历书写规范》：入院记录
入院记录：
入院记录的内容与住院病历大致相同，是 完整病历的缩影，是较为详细的摘要，应 能反映疾病的概况和要点。其内容如下： （1）一般项目、主诉：同住院病历。 （2）现病史：基本内容与住院病历相同， 主要记述病史中的重要部分，着重描述阳 性症状及有鉴别诊断意义的阴性症状等。 （3）过去及系统回顾，个人史，婚姻、 月经及生育史，家族史（主要记述与本次 住院疾病有关的内容）。
《病历书写规范》：泌尿内科病历
泌尿内科病历：
（5）腹部：肾脏大小（双手合诊），有 无包块、触痛、肋脊角叩压痛、沿输尿管 径路体表投影区压痛点压痛、耻骨上区压 痛，脾脏大小，有无移动性浊音，血管性 杂音的部位、性质和传导性。 （6）其他：有无尿酸结节、第一跖趾关 节压痛，有无关节畸形、肿胀、压痛、积 液，有无雷诺征、甲床肾病带、指甲畸形、 骨骼压痛等。
《病历书写规范》：血液内科病历
血液内科病历：
1。现病史 （1）有无疲乏、无力、头晕、眼花、耳 鸣、记忆力减退、心悸、气急、食欲减退、 吞咽困难、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、关 节肿痛、便血和血尿。 （2）有无皮肤粘膜出血、牙龈出血和鼻 衄，有无酱油色或葡萄色尿。 （3）有无畏寒、发热、骨骼疼痛和体重 下降。 （4）有无食用蚕豆或应用氧化性药物， 有无应用氯霉素、苯制剂、抗癫痫药、氨
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住院病历书写的有关外科部分 住院病历书写的有关外科部分
专科情况 应当根据专科的需要，记录专科 应当根据专科的需要，记录专科 特殊情况，包括与专科有关的全面体格检 特殊情况，包括与专科有关的全面体格检 查内容。
手术前小结 手术前小结指住院医师在手术前对患者病 情所作的小结。 [内容及要求] 内容及要求] 内容应包括简要病情、术前诊断、手术指 征、拟施手术的名称、方式和时间、拟施 征、拟施手术的名称、方式和时间、拟施 麻醉方式及注意事项、术前准备情况及患 麻醉方式及注意事项、术前准备情况及患 者耐受手术能力的评估等。
[格式] 格式] 医院 手术记录 住院号： 住院号： 姓名 性别 年龄 科别 病室 床号 术前诊断： 术前诊断： 拟行手术： 拟行手术： 已行手术： 已行手术： 术后诊断： 术后诊断： 麻醉方式： 麻醉方式： 手术组医师： 手术者： 一助： 二助： 手术组医师： 手术者： 一助： 二助： 麻醉医师： 麻醉医师： 洗手及巡回护士： 洗手及巡回护士： 手术日期： 手术日期： 手术步骤： 手术步骤： 手术者签名： 手术者签名：××× 年 月 日 时 分
[格式] 格式] 年、月、日、时、分 手术前小结 患者简要病情、术前诊断、手术指征、拟施 手术的名称、方式和时间、拟施麻醉方式 及注意事项、术前准备情况及患者耐受手 术能力的评估等。 医师签名：××× 医师签名：×××
手术前讨论记录 手术前讨论是指手术前在上级医生或手 手术前讨论是指手术前在上级医生或手 术者主持下，对拟施II类以上(II类 术者主持下，对拟施II类以上(II类)手术患者 拟施手术的方式、术中可能出现的问题及应 拟施手术的方式、术中可能出现的问题及应 对措施所作的讨论。
[格式] 格式] 年、月、日、时、分 首次病程记录 手术简要过程( 手术简要过程(包括手术时间、麻醉方式、 手术方式、手术简要经过) 手术方式、手术简要经过)，术后诊断、术 后处理措施及应当特别注意观察的事项等。 记录者签名：××× 记录者签名：×××
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术前讨论应记录参加讨论者的姓名、专 业技术职称、讨论日期，并有记录者的签名。 手术者(或手术指导者) 手术者(或手术指导者)必须参加讨论并签 名。
[格式] 格式] 医院 科手术前讨论记录单 住院号：住院号： 科别 病室 床号
姓名 性别 年龄 讨论日期 讨论主持者(姓名、职称) 讨论主持者(姓名、职称) 参加讨论者(姓名、职称) 参加讨论者(姓名、职称) 手术者(姓名、职称) 手术者(姓名、职称) 手术组医师 手术前主要诊断： 手术前主要诊断： 诊断依据： 诊断依据： 手术指征拟行手术名称： 手术指征拟行手术名称： 拟施麻醉： 拟施麻醉： 手术条件及准备情况： 手术条件及准备情况： 手术计划：切口选择、手术步骤、术中可能发生的困难、 手术计划：切口选择、手术步骤、术中可能发生的困难、可能发生的问 题及解决办法。 题及解决办法。 术后可能发生的主要并发症的估计及预防： 术后可能发生的主要并发症的估计及预防： 记录者签名： 手术者签名： 记录者签名：××× 手术者签名：××× 年 月 日 时 分
手术安全核查记录 手术安全核查记录是指由手术医师、麻 醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手 术实施前和患者离开手术室前，共同对患者 身份、手术部位、手术方式、麻醉方式、麻 醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进 行核对、应有手术医师、麻醉医师和巡回护 士三方核对、确诊并签字。手术安全核查是 麻醉实验前由麻醉医师组织，在手术实施前 麻醉实验前由麻醉医师组织，在手术实施前 由手术医师组织，在手术结束后、离开手术 由手术医师组织，在手术结束后、离开手术 室前由巡回护士组织。在离开手术室时，巡 回护士负责检查、督促、完善核查记录单并 归档。
谢 谢!
[内容及要求] 内容及要求] 手术前讨论是防止疏忽、差错，保证手 术质量的重要措施之一，必须认真执行。术 前讨论应在术前准备基本完成后进行。术前 前讨论应在术前准备基本完成后进行。术前 讨论内包括：
1.术前诊断及依据。 1.术前诊断及依据。 2.手术指征。 2.手术指征。 3.手术方式的选择。 3.手术方式的选择。 4.术前准备情况及患者耐受手术能力的 4.术前准备情况及患者耐受手术能力的 评估。 5.麻醉选择及注意事项。 5.麻醉选择及注意事项。 6.手术计划(具体步骤，预计困难，术中 6.手术计划( 可能出现的问题及其预防也对策) 可能出现的问题及其预防也对策)。 7.术后可能出现的问题、并发症及其预 7.术后可能出现的问题、并发症及其预 防也对策。 8.术中、术后特殊注意事项。 8.术中、术后特殊注意事项。 9.手术组人员安排。 9.手术组人员安排。
手术首次病程记录 内容及要求] [内容及要求] 术后首次病程记录( 术后首次病程记录(包括急诊手术及择期 手术) 手术)应由参加手术的医师在术后即时完成。 内容应包括手术时间、麻醉方式、手术方式、 手术简要经过、术后诊断、术后处理措施及 应当特别注意观察的事项等。
手术者必须在手术结束后24小时内巡视 手术者必须在手术结束后24小时内巡视 手术病人一次，记录并签字。
手术步骤是手手术记录的重点：应叙述 术时患者的体位；所使用的皮肤消毒剂；手 术切口部位、长度、经过哪些组织，到达何 处；探查所见病理情况；台上、台旁会诊意 见；采用何种术式；主要手术步骤；术中是 否发生意外( 无菌技术被破坏、器官及重要 否发生意外(如无菌技术被破坏、器官及重要 血管、神经的意外损伤及处理) 血管、神经的意外损伤及处理)；术中选用缝 线的种类；术中留置何种引流物及部位、数 量；术中特殊用药；术中输液量、出血量及 量；术中特殊用药；术中输液量、出血量及 输血量；特殊检验(包括冷冻切片) 输血量；特殊检验(包括冷冻切片)；麻醉效果； 术中、术终时患者的情况；手术器械清点情 况。切标本应作大体病理描述并送活检。
手术记录 手术记录是指手术者书写的反映手术一般 情况、术中发现，进行了何种手术、手术步 骤、手术经过，以及手术过程中患者全身局 部的情况等。记录要求尽可能详细( 部的情况等。记录要求尽可能详细(必要时附 以图示) 以图示)，以便查阅。
[内容及要求] 内容及要求]
手术记录是由手术医师书写，特殊情况 下可由第一助手书写，但必须由手术者审查 并签名。手术应在术后24小时内完成。 并签名。手术应在术后24小时内完成。 一般情况包括患者姓名、性别、年龄、 科别、病房、床位号、住院号、术前诊断、 拟行手术、已行手术、术后诊断、麻醉方式、 手术组医师、洗手及巡回护士与麻醉师姓名、 手术日期。
专科情况 应当根据专科的需要，记录专科 应当根据专科的需要，记录专科 特殊情况，包括与专科有关的全面体格检 特殊情况，包括与专科有关的全面体格检 查内容。
手术前小结 手术前小结指住院医师在手术前对患者病 情所作的小结。 [内容及要求] 内容及要求] 内容应包括简要病情、术前诊断、手术指 征、拟施手术的名称、方式和时间、拟施 征、拟施手术的名称、方式和时间、拟施 麻醉方式及注意事项、术前准备情况及患 麻醉方式及注意事项、术前准备情况及患 者耐受手术能力的评估等。
[格式] 格式] 医院 手术记录 住院号： 住院号： 姓名 性别 年龄 科别 病室 床号 术前诊断： 术前诊断： 拟行手术： 拟行手术： 已行手术： 已行手术： 术后诊断： 术后诊断： 麻醉方式： 麻醉方式： 手术组医师： 手术者： 一助： 二助： 手术组医师： 手术者： 一助： 二助： 麻醉医师： 麻醉医师： 洗手及巡回护士： 洗手及巡回护士： 手术日期： 手术日期： 手术步骤： 手术步骤： 手术者签名： 手术者签名：××× 年 月 日 时 分
[格式] 格式] 年、月、日、时、分 手术前小结 患者简要病情、术前诊断、手术指征、拟施 手术的名称、方式和时间、拟施麻醉方式 及注意事项、术前准备情况及患者耐受手 术能力的评估等。 医师签名：××× 医师签名：×××
手术前讨论记录 手术前讨论是指手术前在上级医生或手 手术前讨论是指手术前在上级医生或手 术者主持下，对拟施II类以上(II类 术者主持下，对拟施II类以上(II类)手术患者 拟施手术的方式、术中可能出现的问题及应 拟施手术的方式、术中可能出现的问题及应 对措施所作的讨论。
[格式] 格式] 年、月、日、时、分 首次病程记录 手术简要过程( 手术简要过程(包括手术时间、麻醉方式、 手术方式、手术简要经过) 手术方式、手术简要经过)，术后诊断、术 后处理措施及应当特别注意观察的事项等。 记录者签名：××× 记录者签名：×××
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术前讨论应记录参加讨论者的姓名、专 业技术职称、讨论日期，并有记录者的签名。 手术者(或手术指导者) 手术者(或手术指导者)必须参加讨论并签 名。
[格式] 格式] 医院 科手术前讨论记录单 住院号：住院号： 科别 病室 床号
姓名 性别 年龄 讨论日期 讨论主持者(姓名、职称) 讨论主持者(姓名、职称) 参加讨论者(姓名、职称) 参加讨论者(姓名、职称) 手术者(姓名、职称) 手术者(姓名、职称) 手术组医师 手术前主要诊断： 手术前主要诊断： 诊断依据： 诊断依据： 手术指征拟行手术名称： 手术指征拟行手术名称： 拟施麻醉： 拟施麻醉： 手术条件及准备情况： 手术条件及准备情况： 手术计划：切口选择、手术步骤、术中可能发生的困难、 手术计划：切口选择、手术步骤、术中可能发生的困难、可能发生的问 题及解决办法。 题及解决办法。 术后可能发生的主要并发症的估计及预防： 术后可能发生的主要并发症的估计及预防： 记录者签名： 手术者签名： 记录者签名：××× 手术者签名：××× 年 月 日 时 分
手术安全核查记录 手术安全核查记录是指由手术医师、麻 醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手 术实施前和患者离开手术室前，共同对患者 身份、手术部位、手术方式、麻醉方式、麻 醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进 行核对、应有手术医师、麻醉医师和巡回护 士三方核对、确诊并签字。手术安全核查是 麻醉实验前由麻醉医师组织，在手术实施前 麻醉实验前由麻醉医师组织，在手术实施前 由手术医师组织，在手术结束后、离开手术 由手术医师组织，在手术结束后、离开手术 室前由巡回护士组织。在离开手术室时，巡 回护士负责检查、督促、完善核查记录单并 归档。
谢 谢!
[内容及要求] 内容及要求] 手术前讨论是防止疏忽、差错，保证手 术质量的重要措施之一，必须认真执行。术 前讨论应在术前准备基本完成后进行。术前 前讨论应在术前准备基本完成后进行。术前 讨论内包括：
1.术前诊断及依据。 1.术前诊断及依据。 2.手术指征。 2.手术指征。 3.手术方式的选择。 3.手术方式的选择。 4.术前准备情况及患者耐受手术能力的 4.术前准备情况及患者耐受手术能力的 评估。 5.麻醉选择及注意事项。 5.麻醉选择及注意事项。 6.手术计划(具体步骤，预计困难，术中 6.手术计划( 可能出现的问题及其预防也对策) 可能出现的问题及其预防也对策)。 7.术后可能出现的问题、并发症及其预 7.术后可能出现的问题、并发症及其预 防也对策。 8.术中、术后特殊注意事项。 8.术中、术后特殊注意事项。 9.手术组人员安排。 9.手术组人员安排。
手术首次病程记录 内容及要求] [内容及要求] 术后首次病程记录( 术后首次病程记录(包括急诊手术及择期 手术) 手术)应由参加手术的医师在术后即时完成。 内容应包括手术时间、麻醉方式、手术方式、 手术简要经过、术后诊断、术后处理措施及 应当特别注意观察的事项等。
手术者必须在手术结束后24小时内巡视 手术者必须在手术结束后24小时内巡视 手术病人一次，记录并签字。
手术步骤是手手术记录的重点：应叙述 术时患者的体位；所使用的皮肤消毒剂；手 术切口部位、长度、经过哪些组织，到达何 处；探查所见病理情况；台上、台旁会诊意 见；采用何种术式；主要手术步骤；术中是 否发生意外( 无菌技术被破坏、器官及重要 否发生意外(如无菌技术被破坏、器官及重要 血管、神经的意外损伤及处理) 血管、神经的意外损伤及处理)；术中选用缝 线的种类；术中留置何种引流物及部位、数 量；术中特殊用药；术中输液量、出血量及 量；术中特殊用药；术中输液量、出血量及 输血量；特殊检验(包括冷冻切片) 输血量；特殊检验(包括冷冻切片)；麻醉效果； 术中、术终时患者的情况；手术器械清点情 况。切标本应作大体病理描述并送活检。
手术记录 手术记录是指手术者书写的反映手术一般 情况、术中发现，进行了何种手术、手术步 骤、手术经过，以及手术过程中患者全身局 部的情况等。记录要求尽可能详细( 部的情况等。记录要求尽可能详细(必要时附 以图示) 以图示)，以便查阅。
[内容及要求] 内容及要求]
手术记录是由手术医师书写，特殊情况 下可由第一助手书写，但必须由手术者审查 并签名。手术应在术后24小时内完成。 并签名。手术应在术后24小时内完成。 一般情况包括患者姓名、性别、年龄、 科别、病房、床位号、住院号、术前诊断、 拟行手术、已行手术、术后诊断、麻醉方式、 手术组医师、洗手及巡回护士与麻醉师姓名、 手术日期。