产科首次病程记录
产科病历模版(完整)
xx妇幼保健院产科病历模版ghy双胎患者因“停经31+6周，阴道流血性分泌物2+小时”入院。
（一）病例特点：1、患者平素月经周期规则。
LMP：20xx年04月25日，EDC：20xx年02月02日。
此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4+月自觉胎动至今。
孕期在本院定期产检，孕17+周于我院行宫颈环扎术，孕期无头晕、眼花、无抽搐等。
于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,来就诊收入院。
孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。
2、既往体健，否认药物过敏。
月经初潮15岁，周期规则，28－30天来一次月经，经期5-6天，量中，无痛经。
已婚，孕2产0，20xx年因“宫外孕”行右侧输卵管切除术。
2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，本孕为第3孕,丈夫体健。
3、体格检查：T36.7℃，P90次/分，R18次/分，BP126/62mmHg。
心肺听诊无异常, 腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。
产科检查：宫高30cm，腹围92cm，胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24-26-20-9cm。
阴查：宫口容一指，无组织物排出，宫颈管长1.5cm,胎膜未破，抬举痛（-）。
4、辅助检查：（二）诊断依据及鉴别诊断：1、诊断为:1）孕3产0宫内妊娠31+6周双活胎LOA 先兆早产2）宫颈机能不全3）IVF术后诊断依据：育龄妇女,停经31+6周，此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，孕17+周于我院行宫颈环扎术于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,20xx年因“宫外孕”行右侧输卵管切除术。
2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，产科检查：宫高30cm，腹围92cm，胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24-26-20-9cm。
产科首次病程记录模板精编版
首次病程记录月27日18时10分患者李有凤，女，26岁，楚雄市西舍路乡闸上苍蒲塘村人，主因“停经9月余，下腹阵痛伴阴道血性分泌物2小时”于2012年9月27日18时10分步行入院。
患者平素月经规律，3~5/28~30天，经量中等，无痛经，末次月经2011年12月25日，预产期2012年10月2日。
停经1月时B超提示“早孕”同时出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，未予特殊处理，3月余上症自然消失，孕4月上感到我院门诊就诊治疗（具体用药不详）后愈。
孕5月余自觉胎动至今。
孕期定期在我院产检7次，未见明显异常，孕期无头痛、头晕、心慌、腹痛、阴道流血流水等现象，无下肢浮肿，无血压高等。
2小时前无明显诱因出现下腹阵痛伴阴道血性分泌物遂来院就诊。
门诊以：“孕2产1孕39+2周头位临产”收住院；患者孕期精神、饮食、睡眠好，大小便正常。
入院查体：一般情况好，生命体征平稳。
全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形，双恻瞳孔等大等圆直径约3mm。
双侧耳廓无异常，外耳道无分泌物。
无鼻翼煽动，鼻道通气畅。
口唇红润，伸舌居中。
颈软，颈静脉搏动正常，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，双侧乳房发育正常，胸式呼吸存在，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心率78次/分，律齐，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，心脏各瓣膜听诊区无杂音。
腹膨隆，肠鸣音正常。
会阴无水肿，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
产科情况：宫高34cm，腹围88cm，胎位LOA，头先露，胎心148次/分，宫颈管半消，宫口开大5cm，胎膜未破，S-2，估计胎儿体重估计3200克。
骨盆外测量分别为：24cm、27cm、19cm、9cm。
辅助检查：暂缺。
入院诊断：1、G2P1孕39+2周头位临产；诊疗计划：1、完善相关辅助检查；2、给与宫缩、胎心监测，做好接产准备；3、产后积极促宫缩、抗感染、对症支持治疗。
经治医生：刘晓梅2012-09-27 18:33 分娩记录产妇送入产房后胎心好，宫缩规律，18：30宫口开全，18：33顺娩出一成熟活男婴，无窒息，APgar平分均为10分面红、哭声畅，头颅、四肢、脊柱未见畸形。
首次-病程记录保胎
2015年6月2日 09:40 首次病程记录李辉英，女，27岁，已婚，现住贵州省金沙县城关镇河滨路，因“停经8+月，自觉胎动次数减少1天”于今日09：40时入院。
现病史：患者自诉平素月经规律，量中，无痛经史，末次月经为2014-10-3，预产期2015-07-10.患者停经50天，测尿HCG：阳性，妇科B超：宫内早孕。
并出现恶心、呕吐等早孕反应，持续2月多自然消失。
孕3月建卡，定期产检至今，孕4月多自觉胎动并持续至今，腹部随孕周增加逐渐膨隆至今。
孕早期否认药物毒物射线等有害物质接触史，孕中晚期无头痛眼花心悸。
无双下肢浮肿及体征迅速增加。
患者诉昨日下午无明显诱因自觉胎动减少，2-3小时自觉胎动一次。
无腹痛，阴道无流血流液，无恶心呕吐胸闷头昏等不适。
今日来我院，门诊检测胎心示165-180之间，吸氧后无明显好转，遂拟：‘G4P0孕8+月，胎儿宫内窘迫’收住入院。
孕来无头昏、头痛、眼花，无腹痛、腹泻，无阴道流血流液等不适症状，精神、睡眠好，二便正常。
既往史：既往体健，否认“乙肝、伤寒、结核”等传染病史，否认药物及食物过敏史，无外伤史及重大手术史，无输血史，预防接种史不详入院查：T：36.5℃ P：76次／分 R：20次／分 BP：96/54mmHg。
发育正常，营养中等，神清，查体合作。
颈软，气管居中，甲状腺不大；胸廓对称无畸形，心界不大，心率76次/分，律齐，未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，肝脾未触及，腹膨隆如孕周，无压痛，腹壁未扪及宫缩。
脊柱、四肢对称无畸形，外生殖器无异常。
各生理反射存在，病理征未引出。
妇科情况：外阴发育正常，已婚未产型，阴道未查。
实验检查1. 产科B超示： 1、晚孕单活胎头位（约33W）余待查。
入院诊断：1.G4P0孕8+月 2.胎儿宫内窘迫诊断依据：1、“停经8+月，自觉胎动次数减少1天”2、B超示：、晚孕单活胎头位（约33W）3.腹膨隆如孕周，可扪及胎体胎肢，可闻及胎心鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。
产科首次病程记录
产科首次病程记录 The document was prepared on January 2, 2021首次病程记录月27日18时10分患者李有凤，女，26岁，楚雄市西舍路乡闸上苍蒲塘村人，主因“停经9月余，下腹阵痛伴阴道血性分泌物2小时”于2012年9月27日18时10分步行入院。
患者平素月经规律，3~5/28~30天，经量中等，无痛经，末次月经2011年12月25日，预产期2012年10月2日。
停经1月时B超提示“早孕”同时出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，未予特殊处理，3月余上症自然消失，孕4月上感到我院门诊就诊治疗（具体用药不详）后愈。
孕5月余自觉胎动至今。
孕期定期在我院产检7次，未见明显异常，孕期无头痛、头晕、心慌、腹痛、阴道流血流水等现象，无下肢浮肿，无血压高等。
2小时前无明显诱因出现下腹阵痛伴阴道血性分泌物遂来院就诊。
门诊以：“孕2产1孕39+2周头位临产”收住院；患者孕期精神、饮食、睡眠好，大小便正常。
入院查体：一般情况好，生命体征平稳。
全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形，双恻瞳孔等大等圆直径约3mm。
双侧耳廓无异常，外耳道无分泌物。
无鼻翼煽动，鼻道通气畅。
口唇红润，伸舌居中。
颈软，颈静脉搏动正常，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，双侧乳房发育正常，胸式呼吸存在，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心率78次/分，律齐，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，心脏各瓣膜听诊区无杂音。
腹膨隆，肠鸣音正常。
会阴无水肿，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
产科情况：宫高34cm，腹围88cm，胎位LOA，头先露，胎心148次/分，宫颈管半消，宫口开大5cm，胎膜未破，S-2，估计胎儿体重估计3200克。
骨盆外测量分别为：24cm、27cm、19cm、9cm。
辅助检查：暂缺。
入院诊断：1、G2P1孕39+2周头位临产；诊疗计划：1、完善相关辅助检查；2、给与宫缩、胎心监测，做好接产准备；3、产后积极促宫缩、抗感染、对症支持治疗。
产科病历文档
产科病历患者信息•**: **•年龄: 28岁•性别: 女性•职业: 教师主诉患者于2022年1月1日入院，主诉为阵痛及破水。
既往史1.无特殊过敏史。
2.既往体健。
现病史患者于2022年1月1日凌晨4点出现阵痛，阵痛时间为10分钟，持续约1分钟，阵痛强度逐渐加重。
患者自述疼痛难忍，并伴有腹痛及腰痛。
此外，患者于同一时间破水，出现阴道流水。
患者于当日上午8点到达产科门诊，身高165cm，体重70kg，孕妇BMI为25.7。
产科医生进行了详细的妇科检查，包括触诊、妇科超声等。
体格检查1.心率: 80次/分钟2.血压: 120/80 mmHg3.体温: 36.8°C4.腹部: 轻度扩张，宫高约30cm5.子宫颈: 开口2cm，软化6.足底浮肿: 无实验室检查1.血常规：血红蛋白水平正常，白细胞计数正常。
2.尿常规：无异常。
3.血型：A型4.Rh血型：Rh阳性5.孕妇风疹病毒检查：阴性6.乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）：阴性7.艾滋病病毒抗体检测：阴性诊断根据患者的症状、体格检查和实验室检查结果，初步诊断为： 1. 孕38周阵痛及破水 2. 妊娠合并高血压疾病治疗方案1.多次测量血压，观察血压情况。
2.确定胎儿心率情况，观察胎儿情况。
3.给予母婴支付基础保险的患者，可以提供疫苗接种信息咨询。
4.给予患者支持性治疗，包括止痛药物缓解疼痛、休息等。
5.监测宫颈开口情况，观察宫颈扩张进展。
6.根据胎儿情况和产程进展，决定是否进行剖宫产。
预后预计根据患者的病情和治疗方案，产程将顺利进行。
预计胎儿出生后，患者症状将得到缓解。
随访拟于2022年1月5日住院期满后进行产后随访，观察产后恢复情况和婴儿情况。
如有特殊情况，请及时就医。
结论根据患者的主诉、体格检查和实验室检查结果，初步诊断为孕38周阵痛及破水，并妊娠合并高血压疾病。
为了确保患者和胎儿的安全，给予相应的支持性治疗，并密切监测患者的病情变化。
在产程进行过程中，根据胎儿情况和产程进展，决定是否进行剖宫产。
剖宫产术后病程记录
2010年7月6日10：00 术后首次病程记录患者李燕，女，31岁，因停经33周，G2P1，未足月胎膜早破，胎儿宫内窘迫，不能耐受经阴分娩，今日在硬腰联合麻醉下行剖宫产术，术中见羊水清，以LOA娩一女活婴，评分好。
术中同时行双输卵管结扎。
手术顺利，术中生命体征平稳，出血100ml，导尿畅，色清。
早产儿，转儿科。
安返病房，血压92/59mmHg。
杨红英主治医指示：术后给予补液2000ml、头孢孟多1.0g入液Bid抗炎、缩宫素20U对症治疗，心电监护及SPO224h注意观察生命体征变化，尿管明日拔除，注意腹部伤口、阴道流血及子宫复旧。
已遵嘱执行。
术后诊断：1.孕33周G2P2（剖宫产）已剖LOA2.未足月胎膜早破3.胎儿宫内窘迫4.早产杨红英/ 同学签名2009年7月7日09：00 王红英副主任医师查房记录患者今日术后第1天。
无不适。
切口换药无特殊，晨起已拔除尿管，自主排尿顺利。
阴道流暗血性液50ml，已排气。
体查：T 37℃P 80 次/min R 20 次/min BP 120/70mmHg，神清，皮肤红润，乳头泌少量初乳，双肺呼吸音清，心率80次/分，手术切口无压痛，未扪及肿块，宫底U-2F，肠鸣音正常。
双下肢活动正常，无肿痛。
血常规HGB120g/l。
王红英副主任医师查房指示：患者术后恢复良好，给予头孢孟多1.0g入液Bid 抗炎、缩宫素20U对症治疗，指导母乳喂养，手术72h后给予腹部伤口磁疗Bid、外敷中药Qd，注意腹部伤口、阴道流血、体温及子宫复旧。
继续目前治疗。
已遵嘱执行。
王红英杨红英/同学签名2010年7月8日09：00 杨红英主治医师查房记录患者今日术后第2天。
阴道流暗血性液30ml，下床活动正常，饮食正常。
体查：T 37℃P 80 次/min R 20 次/min BP 120/70mmHg，乳房不涨，双肺呼吸音清，心率80次/分，手术切口无压痛，宫底U-2F。
双下肢无肿痛。
产科病历的书写
产科病历的书写一、一般情况：1、姓名、年龄、婚姻状况等；2、产科一般情况：孕产次，末次月经，预产期，是否建卡产检。
二、主诉：停经……周，（症状描述）三、现病史：1、孕早期：妊娠诊断（尿HCG，血HCG，B超），早孕反应（开始，结束），有无阴道流血流液（先兆流产？）及如何治疗，有无病毒感染，有无服用药物，接触放射线、毒物、烟酒等。
2、孕中期：何时何地建卡，产检有无特殊情况。
特别注意，有无血糖异常，血压异常。
有无阴道流血流液（先兆早产？胎盘位置异常？胎盘早剥？胎膜早破？）3、孕晚期：有无心慌、胸闷、气紧？有无多饮、多食、多尿？有无皮肤瘙痒？有无水肿？有无腹痛、腹胀、阴道流血流液等（判断目前状态：待产？先兆临产？临产？）4、主诉的主要症状：规律腹痛？阴道流血？阴道流液？血压升高？皮肤瘙痒？等等。
要描述发生的时间，主要表现的性质、程度，及检查治疗经过、结果等。
四、月经生育史：1、月经史；2、生育史：逐次妊娠情况（人流？药流？自然流产？顺产？剖宫产？引产？），分娩情况（产程，是否助产？），新生儿情况（体重？健康状况？是否早产？有无畸形、产伤等），产褥情况；3、计划生育状况：是否避孕？避孕方式？是否近亲结婚？五、既往史：既往疾病，手术史，传染病史，过敏史等。
六、家族史、个人史：家族遗传病史，多胎、畸胎史。
七、查体：1、一般内科查体（同诊断学查体）2、专科查体：①腹部检查：腹形、宫高、腹围、胎方位、胎心率（四步触诊法判断胎方位，胎先露部是否入盆），同时触诊腹部感觉是否有宫缩；②骨盆测量：髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨结节间径；③直肠指诊：估测坐骨棘间径、先露位置（位坐骨棘水平为0，其上方1cm为-1、其下1cm 为+1、余类推）；宫颈管消失度（%）；宫口开大cm数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否（pH试纸测试）。
八、辅助检查：1、血常规、凝血功能、小便常规等；2、B超；3、其他并发症或合并症的相关检查结果（如血糖，胆汁酸，尿蛋白定量等）。
产科首次病程记录模板
首次病程记录月27日18时10分患者李有凤，女，26岁，楚雄市西舍路乡闸上苍蒲塘村人，主因“停经9月余，下腹阵痛伴阴道血性分泌物2小时”于2012年9月27日18时10分步行入院。
患者平素月经规律，3~5/28~30天，经量中等，无痛经，末次月经2011年12月25日，预产期2012年10月2日。
停经1月时B超提示“早孕”同时出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，未予特殊处理，3月余上症自然消失，孕4月上感到我院门诊就诊治疗（具体用药不详）后愈。
孕5月余自觉胎动至今。
孕期定期在我院产检7次，未见明显异常，孕期无头痛、头晕、心慌、腹痛、阴道流血流水等现象，无下肢浮肿，无血压高等。
2小时前无明显诱因出现下腹阵痛伴阴道血性分泌物遂来院就诊。
门诊以：“孕2产1孕39+2周头位临产”收住院；患者孕期精神、饮食、睡眠好，大小便正常。
入院查体：一般情况好，生命体征平稳。
全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形，双恻瞳孔等大等圆直径约3mm。
双侧耳廓无异常，外耳道无分泌物。
无鼻翼煽动，鼻道通气畅。
口唇红润，伸舌居中。
颈软，颈静脉搏动正常，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，双侧乳房发育正常，胸式呼吸存在，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心率78次/分，律齐，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，心脏各瓣膜听诊区无杂音。
腹膨隆，肠鸣音正常。
会阴无水肿，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
产科情况：宫高34cm，腹围88cm，胎位LOA，头先露，胎心148次/分，宫颈管半消，宫口开大5cm，胎膜未破，S-2，估计胎儿体重估计3200克。
骨盆外测量分别为：24cm、27cm、19cm、9cm。
辅助检查：暂缺。
入院诊断：1、G2P1孕39+2周头位临产；诊疗计划：1、完善相关辅助检查；2、给与宫缩、胎心监测，做好接产准备；3、产后积极促宫缩、抗感染、对症支持治疗。
经治医生：刘晓梅2012-09-27 18:33 分娩记录产妇送入产房后胎心好，宫缩规律，18：30宫口开全，18：33顺娩出一成熟活男婴，无窒息，APgar平分均为10分面红、哭声畅，头颅、四肢、脊柱未见畸形。
★★ 产科首次病程及病程记录 ★★2
★★产科首次病程及病程记录★★住院号:2006-70 床号:206-19 科别:产科姓名:殷会艳━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━首次病程2006年3月5日17时30分姓名: 殷会艳性别:女年龄:24岁。
主诉:停经9月伴头昏头痛1月，下腹不规痛12小时。
现病史: 平素月经基本规律，3－4/30, 末次月经2005年6月8日,预产期2006年3月15日。
停经40余天感恶心、呕吐、厌食、乏力等早孕反应,未治疗，持续一月余消失,孕5月余自感胎动至今,孕期产检3次未发现异常，首次产检孕18周当时血压100／70mmHg，近1月来常感头昏、头痛、眼花等不适，今日凌晨5点钟以来出现下腹不规痛，无阴道流血、流水。
现来诊门诊以“G1P0孕38＋4W头位分娩先兆”，“妊娠高血压病”收住院。
孕期无双下肢浮肿情况。
精神睡眠可、饮食二便正常。
既往史:无特殊疾病及外伤手术史(无高血压病史)，无药物过敏。
23岁结婚，丈夫28岁（李家辉），身体健康。
足月顺产0胎，人流0次、此孕为第1次妊娠。
体检:Ｔ37.3 ℃Ｐ90次／分Ｒ20次／分Ｂp149／106mmHg（已复测2次），平均动脉压（MAP）120mmHg。
一般情况好,皮肤粘膜无黄染、淤点淤斑,头颅五官无畸形, 心肺无异常,腹膨隆，可触及胎体，闻及胎心,肝脾肋下未触及肾区无叩击痛,脊柱无畸形，活动正常,四肢无畸形及水肿，活动好。
生理反射存，病理反射未引出,脑膜刺激症阴性。
产科情况:宫高29cm, 腹围88cm, 先露头，未衔接,胎方位右枕位，胎心142次/分,。
骨盆外测: 24－27－20－10CM，胎儿估计: 2500g肛查: 骶尾关节活动好,骶骨弧度中弧, 坐骨棘不突，坐骨切迹可容3指，宫颈容受80％, 宫口开0 cm，胎膜未破，先露头S-4 宫颈评分:4分，门诊资料:2006年3月5日我院血项检查报告：WBC：8.2×109/L, RBC：5.06×1012/L, HGB:159g/L, PLT:172×109/L, N:76.1%, L:19.5%。
产科首次病程记录模板
首次病程记录月27日18时10分患者李有凤，女，26岁，楚雄市西舍路乡闸上苍蒲塘村人，主因“停经9月余，下腹阵痛伴阴道血性分泌物2小时”于2012年9月27日18时10分步行入院。
患者平素月经规律，3~5/28~30天，经量中等，无痛经，末次月经2011年12月25日，预产期2012年10月2日。
停经1月时B超提示“早孕”同时出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，未予特殊处理，3月余上症自然消失，孕4月上感到我院门诊就诊治疗（具体用药不详）后愈。
孕5月余自觉胎动至今。
孕期定期在我院产检7次，未见明显异常，孕期无头痛、头晕、心慌、腹痛、阴道流血流水等现象，无下肢浮肿，无血压高等。
2小时前无明显诱因出现下腹阵痛伴阴道血性分泌物遂来院就诊。
门诊以：“孕2产1孕39+2周头位临产”收住院；患者孕期精神、饮食、睡眠好，大小便正常。
入院查体：一般情况好，生命体征平稳。
全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形，双恻瞳孔等大等圆直径约3mm。
双侧耳廓无异常，外耳道无分泌物。
无鼻翼煽动，鼻道通气畅。
口唇红润，伸舌居中。
颈软，颈静脉搏动正常，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，双侧乳房发育正常，胸式呼吸存在，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心率78次/分，律齐，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，心脏各瓣膜听诊区无杂音。
腹膨隆，肠鸣音正常。
会阴无水肿，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
产科情况：宫高34cm，腹围88cm，胎位LOA，头先露，胎心148次/分，宫颈管半消，宫口开大5cm，胎膜未破，S-2，估计胎儿体重估计3200克。
骨盆外测量分别为：24cm、27cm、19cm、9cm。
辅助检查：暂缺。
入院诊断：1、G2P1孕39+2周头位临产；诊疗计划：1、完善相关辅助检查；2、给与宫缩、胎心监测，做好接产准备；3、产后积极促宫缩、抗感染、对症支持治疗。
经治医生：刘晓梅2012-09-27 18:33 分娩记录产妇送入产房后胎心好，宫缩规律，18：30宫口开全，18：33顺娩出一成熟活男婴，无窒息，APgar平分均为10分面红、哭声畅，头颅、四肢、脊柱未见畸形。
妇产科住院病程记录书写要求
妇产科住院病程记录书写要求一、首次病程记录：（一）首次病程记录应在交接班前完成，急诊入院病人应在住院后4小时内完成；（二）首次病程记录中包括病历特点、入院诊断、诊断及鉴别诊断（含诊断依据）、诊疗计划。
二、病程记录：（一）病程记录写清患者姓名、住院号及页码；（二）入院当日要有上级医师查看病人及意见的病程记录，主任医师及副主任医师(红线标注)，主治医师(蓝线标注)查房记录应在病程记录中鲜明标出；（三）病程记录中要记录病人的主要主诉、查体情况、病情变化、化验回报，并针对病人情况及化验结果进行初步分析及处理，及时向上级医师汇报病情变化并对上级医师指示进行如实记录；（四）入院三日内每日应有查房记录，三日后如病人病情平稳可每三日记录一次，如为病重病人应每日三次查房记录；(五)每周应有一次主任查房记录及两次主治医师查房记录，要有详细的病历分析；（六）实习医师所记病程，带教老师应仔细审阅并签名；（七）病程记录注意前后呼应，如准备行何种检查，应记录检查结果及分析。
三、术前讨论记录：（一）包括术前诊断、病历特点、手术适应症、手术方式、麻醉方式、术前准备、术中可能发生的情况及处理、术后注意事项；（二）记录术前参加讨论的人员及职称；（三）准确记录参加讨论人员的意见。
四、手术记录或分娩记录：（一）包括病人姓名、年龄、病历号、手术时间、术前诊断、术后诊断、手术名称、参加手术者、麻醉方式、麻醉医师、手术经过、术后病理；（二）手术经过应详细描述手术中所见、手术步骤、术中特殊情况及处理、术中病人情况（包括术中出血、尿量、补液、输血及生命体征）；（三）描述术后标本大小及大体所见，如有冰冻病理结果要准确记录；（四）手术者手写签名。
五、术后病程记录：（一）术后第一次病程记录应记录术中病人的麻醉方式、手术方式及术中情况，记录术中标本、冰冻病理检查结果及术后诊断；（二）手术当日3次病程，术后1日2次病程，术后2、3日每日至少1次查房记录，之后病人病情平稳可每3日记录一次查房情况；（三）病程中应详细描写病人生命体征、心肺腹部情况、乳房情况、伤口渗出（术后3日常规换药描写伤口愈合情况）、肠鸣音（特别在病人排气前）、阴道出血或恶露情况及尿管情况、拔尿管后排尿情况；(四)产科病人术后病程中记录指导母乳喂养情况；（五）术后3日内应有1次上级医师看病人的查房记录。
产科病历 (3)
产科病历患者信息•姓名：XXX•性别：女•年龄：30岁•住院号：XXXXXX病史患者为30岁女性，孕24周，初孕。
无明显病史，体检及实验室检查均未发现异常。
孕期一直正常，并按时进行产检。
主诉患者进入我院产科门诊，主诉阴道流血，持续时间约2小时，伴有轻微腹痛。
现病史患者在孕妇门诊发现阴道流血后，立即前往我院就诊。
患者描述阴道流血颜色为鲜红色，量不多，血块较少。
伴有腹痛，程度轻微，无腹部外伤史。
未伴有其他不适症状，如恶心、呕吐、头痛、乏力等。
否认阴道分泌物异常增多、发热等症状。
过去史无过去史。
家族史无家族史。
体格检查体温：36.5°C，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80 mmHg。
全身皮肤黏膜无明显异常。
心肺听诊未发现异常。
腹部平坦、无压痛。
子宫增大，大小约相当于28周孕妇，质地柔软，未见异常包块或压痛。
肝肾脾无明显异常。
实验室检查•血常规：白细胞计数正常，Hb：120 g/L，血小板：220 × 10^9/L。
•尿常规：PH 6.5，无白细胞、红细胞、蛋白、糖和细菌。
辅助检查•B超：子宫大小及形态未见明显异常，胎心正常。
诊断1.孕24周阴道流血；2.怀疑胎盘早剥。
处理与计划根据患者病史、体格检查和辅助检查结果，怀疑患者可能存在胎盘早剥的风险。
因此，对患者进行了以下处理与计划：1.确保患者安静休息，注意卧床；2.监测胎心情况，密切观察胎盘功能，定期复查B超；3.进行必要的补充检查，如心电图、凝血功能等；4.观察患者阴道流血情况，如持续加重或出现其他异常，及时报告并采取相应措施；5.苯妥英钠镇静，以预防抽搐发生。
考虑其他可能的诊断如果患者情况进一步加重或出现其他异常，需要考虑以下可能的诊断：1.胎儿异常：如胎儿窘迫、先兆早产等；2.子宫颈松弛；3.子宫肌瘤；4.其他原因引起的阴道流血。
随访与复诊患者需要密切随访，定期复查B超、胎心以及其他必要的检查。
如患者症状持续改善或无其他异常发现，则按照正常产前检查计划进行后续管理。
产科首次病程记录范文
产科首次病程记录范文一、病例特点。
1. 患者基本信息。
今天咱科来了个新患者，[患者姓名]，女，[X]岁。
这位女士呀，就像怀揣着希望的小天使守护者，因为她可是带着新生命的期待来的呢。
2. 现病史。
她自己说呀，末次月经是[具体日期]，算起来现在已经怀孕[X]周啦。
这一路过来啊，早期有那么一点早孕反应，就是早上起来有点恶心，闻到油烟味就不太舒服，不过这也是很多孕妈妈都会有的情况，就像身体在和肚子里的小宝贝悄悄对话：“小家伙，我知道你来了，有点小反应呢。
”孕中期倒是过得挺平稳的，没啥特别的不舒服。
可到了最近啊，她感觉肚子有时候会发紧，就像小宝贝在里面调皮地拉橡皮筋一样，不过没有规律，也没有阴道流血流液啥的。
她就有点担心，这才赶紧来咱们这儿看看。
3. 既往史。
既往身体还算不错，没有什么高血压、糖尿病之类的大病。
就小时候得过一次肺炎，不过早就治好了，就像小树苗曾经有过一点小毛病，现在已经茁壮成长啦。
也没有做过什么手术，就是个普普通通健健康康长大的姑娘。
4. 体格检查。
生命体征挺平稳的，体温[具体体温]，脉搏[具体脉搏数]次/分，呼吸[具体呼吸数]次/分，血压[具体血压值]mmHg。
一瞧她的肚子，就像个圆润的小皮球，宫底高度和孕周差不多相符呢。
听胎心的时候，那小宝贝的心跳就像欢快的小鼓点，“咚咚咚”的，心率[具体胎心率]次/分，特别有力，感觉就像在告诉我们：“我在这儿呢，健康着呢！”5. 辅助检查。
刚做了个B超，那B超图像就像小宝贝的第一张照片。
看到子宫里有个小宝宝，胎位是[具体胎位]，胎盘位于[具体胎盘位置]，羊水也适量，就像给小宝贝准备了一个舒适的小泳池。
血常规、凝血功能等一些基本的检查也都做了，血常规里各项指标都还在正常范围内，没有贫血之类的情况，凝血功能也正常，就像小宝贝的保护系统都在正常运转。
二、拟诊讨论。
1. 初步诊断。
首先考虑的是[X]周妊娠，[具体胎位]位，G[具体孕次]P[具体产次]（如果是初产妇就是G1P0，如果是经产妇根据实际情况写）。
剖宫产首次病程记录06
姓名李宝珠性别女性年龄 24 岁科别产病室床号 21 病案号术后病程记录2014-1-16 5:40 产妇：李宝珠女性24岁，主因;宫内孕38+3周孕2产0，左枕前位，瘢痕子宫，脐绕颈两周，胎膜早破，于今日5：10在腰麻下行子宫下段剖宫产术，术中见羊水清，吸净羊水，以左枕前位助娩一男性活婴，评10分，胎盘胎膜娩出完整，探查双侧附件无异常，查无渗血，清理腹腔，清点器械、纱布无误，逐层关腹，手术经过顺利，术中出血约200ml，血压平稳，尿管引流通畅，色淡黄，量约100ml，术毕安返回房，血压：110/70mmhg，术后予以一级护理，补液、促宫缩、预防感染及对症治疗。
密切观察腹切口渗血及阴道出血情况。
2014-1-17 8:00术后第一天，一般情况好，夜间睡眠欠佳，能间断入睡，晨起查房：体温：37. 3 ℃，血压：110/70mmhg，拔除尿管后，能自解小便，无腹胀，未排气，无咳嗽，心肺听诊无异常，腹部切口敷料整洁固定无外渗，子宫复旧好，宫底脐下一指，宫体压痛，阴道出血不多，今停一级护理，改二级护理，停输补液500ml，促宫缩、预防感染治疗。
2014-1-18 8;00术后第二天，夜间睡眠尚可，晨起精神佳，食欲好，无腹胀已排气，小便正常，下床活动自如。
查体;T37.3 ℃P82次/.分，心肺无异常，乳房不胀，切口敷料干洁，给予换药，切口对合良好，无感染迹象，子宫收缩好，宫底脐下两指，压痛阳性，阴道恶露淡红，量少，无异味。
今日停流食，改半流，停液体1000ml，维生素C3g，余治疗同前。
姓名李宝珠性别女性年龄 24 岁科别产病室床号 21 病案号2014-1-19 8：00术后第三天，一般情况好，精神食欲佳，小便正常，大便未排，活动自如，自诉咳嗽有痰，昨日下午体温升高达38.4℃，查体：T37℃82次/分，心脏未闻及杂音，两肺呼吸音粗糙，未闻及罗音，双乳胀，乳汁分泌通畅。
且口服敷料干洁，子宫收缩好，宫底脐下三指，稍感压痛，阴道恶露淡红，无异味。
产科病程记录
产科病程记录
姓名： 年龄： 床号： 住院号：
年 月 日 时首次病程记录
孕妇因停经 周，腹痛 ，见红 ，阴道流水 入院。
（一）病例特点
1、孕妇孕 产，末次月经 年 月 日，预产期 年 月 日。 停经 月
有（无）恶心呕吐等早孕反应，停经 月开始有胎动至今。在本院（外院）定期（未定期）作产前
3、辅助检查：B超：胎儿又顶径： cm，羊水暗区 cm，胎盘无 ІºПºШº钙化。
（二）诊断依据及鉴别诊断：
1、诊断：
诊断依据Biblioteka 2、鉴别诊断（三）诊疗计划
检查：
2、入院体检：T ℃，T 次/分，P 次/分， Bp mmHg。
双肺呼音清，未闻及干湿必啰音，心率 次/分，律 ，未闻及杂音，腹隆如孕 月。
产科情况：腹围 cm，宫高 cm，先露，胎方位 ，胎心单 ＋ ， 次/分
衔接。宫缩 。肛（阴）查：宫口 cm，胎膜 ，先露高低。
骨盆外测量：髂棘间径 cm，髂嵴间径 cm，胝耻外径 cm，坐骨结节间径 cm。
妇科首次病程记录
首次病程记录（急性盆腔炎）现病史：患者于 10 天前小腹不适伴腹疼痛白带异味，呈下坠痛，患者在我院门诊治疗 3 天，症状未见缓解。
入院前 2 天小腹疼痛加重呈阵发性刺痛，并出现发热，急到我院就诊，门诊以“急性盆腔炎”收住入院。
患者病程中，纳食入眠可，大小便正常。
入院查体：体温：38.2 C,脉搏：88次/分，呼吸：22次/分，血压： 120/70mmH，g 发育正常，营养良好，神志清楚，精神差，扶入病房，自动体位，查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅外观大小无畸形、无压痛，双眼睑无肿胀，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳等大等圆，对光反射灵敏。
耳、咽、喉未见异常。
牙列整齐，伸舌居中，口腔粘膜无溃烂，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，颈动脉无异常博动，双侧甲状腺未扪及肿大。
胸廓对称，心肺正常。
腹部平坦，未见肠型及蠕动波，肝、脾未触及，下腹部有肌紧张、压痛及反跳痛，无包块。
Murph y征（一），双肾区无叩痛，移动性浊音（—），扣诊呈鼓音，肠鸣音正常。
脊柱四肢发育正常，生理反射存在，病理反射未引出。
实验室及特殊检查：血常规：白细胞高；尿常规：正常 ; 妇科常规B 超示：盆腔积液。
诊断依据： 1. 患者热娜古丽，女， 25 岁，以“小腹疼痛白带异味10天加重 2天”为主诉入院。
2.查体：腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触软，腹壁柔软，下腹部有肌紧张、压痛及反跳痛，无包块。
3. 辅助检查：血常规：白细胞高；尿常规：正常 ; 妇科常规 B 超示：盆腔积液。
鉴别诊断 : 1. 异位妊娠破裂：育龄妇女有停经史及阴道不规则出血史，突然下腹痛，有急性失血症状和腹腔内出血的体征，妇科检查宫颈举痛、附件肿块、阴道后穹窿穿刺有血。
本患者未婚，与本病不符。
2.卵巢囊肿蒂扭转：明显而剧烈的腹痛，腹部或盆腔检查中可触及痛性肿块，白细胞计数不高。
B 超检查有助于诊断。
妇科首次病程记录
首次病程记录（急性盆腔炎）现病史：患者于10天前小腹不适伴腹疼痛白带异味，呈下坠痛，患者在我院门诊治疗3天，症状未见缓解。
入院前2天小腹疼痛加重呈阵发性刺痛，并出现发热，急到我院就诊，门诊以“急性盆腔炎”收住入院。
患者病程中，纳食入眠可，大小便正常。
入院查体：体温：38.2℃，脉搏：88次/分，呼吸：22次/分，血压：，发育正常，营养良好，神志清楚，精神差，扶入病房，自动体位，查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅外观大小无畸形、无压痛，双眼睑无肿胀，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳等大等圆，对光反射灵敏。
耳、咽、喉未见异常。
牙列整齐，伸舌居中，口腔粘膜无溃烂，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，颈动脉无异常博动，双侧甲状腺未扪及肿大。
胸廓对称，心肺正常。
腹部平坦，未见肠型及蠕动波，肝、脾未触及，下腹部有肌紧张、压痛及反跳痛，无包块。
Murphy征（—），双肾区无叩痛，移动性浊音（—），扣诊呈鼓音，肠鸣音正常。
脊柱四肢发育正常，生理反射存在，病理反射未引出。
实验室及特殊检查：血常规：白细胞高；尿常规：正常;妇科常规B超示：盆腔积液。
诊断依据：1.患者热娜古丽，女，25岁，以“小腹疼痛白带异味10天加重2天”为主诉入院。
2.查体：腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触软，腹壁柔软，下腹部有肌紧张、压痛及反跳痛，无包块。
3.辅助检查：血常规：白细胞高；尿常规：正常;妇科常规B超示：盆腔积液。
鉴别诊断: 1.异位妊娠破裂：育龄妇女有停经史及阴道不规则出血史，突然下腹痛，有急性失血症状和腹腔内出血的体征，妇科检查宫颈举痛、附件肿块、阴道后穹窿穿刺有血。
本患者未婚，与本病不符。
2.卵巢囊肿蒂扭转：明显而剧烈的腹痛，腹部或盆腔检查中可触及痛性肿块，白细胞计数不高。
B超检查有助于诊断。
3.急性阑尾炎：发病急，典型症状为转移性右下腹痛，早期腹痛多位于上腹或脐周，数小时后可转至右下腹，常伴有恶心、呕吐、发热。
妇产科首次病程记录
科室：妇产科姓名：XXX 年龄病室：4-2 住院号：2012-02-11.11：20孕妇xxx，22岁，已婚，住xxx，因停经X+x月，阵发性下腹痛X+小时，于2012年02月11日11：00步行入院。
病例特点：1. 育龄妇女，G4P1，现有一女孩，体健。
2. 平素月经规则，LMP2011-05-07，EDC2012-02-14，停经后有恶心呕吐等早孕反应，持续约一个月。
孕4+月自觉胎动至今，孕期产前外院检查无特殊。
孕期食欲睡眠好，能胜任一般家务劳动，孕期无头晕、头痛，无阴道流血，流水，于2012年2月11日6:00无诱因出现下腹痛，呈阵发性，无阴道流血、流水，遂于2012年2月11日11:00，在家人陪同下步行入院。
3. 平素体健，个人史无特殊，G4P1，丈夫体健，家族史无特殊。
4. 体格检查：T 36.5℃，P 80 次∕分，R 18次∕分，BP 120∕72mmHg ，神清，自动体位，，体查合作，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，心肺听诊无特殊，妊娠腹肝脾肋下未扪及，双肾区无叩击痛，脊柱无畸形，生理性神经反射存在，病理性神经反射未引出。
5. 产检：宫高33cm，腹围89 cm，胎心音130次∕分，先露头，ROT，已衔接。
腹部可扪及宫缩，约30＂／１-２＇。
肛查：胎膜未破，宫口开2cm，S-3cm。
骨盆外测量24 cm - 26 cm- 19.5 cm- 9 cm。
6. 辅助检查：暂缺。
诊断：G4P1G39+4WROT单胎临产诊断依据：1. 停经9+月，阵发性下腹痛4+小时。
2. 宫高33cm，腹围89 cm，胎心音130次∕分，先露头，ROT，已衔接。
腹部可扪及宫缩，约30＂／１-２＇。
肛查：胎膜未破，宫口开2cm，S-3cm。
3. 辅助检查：暂缺4. ……..。
科室：妇产科姓名：XXX 年龄病室：4-2 住院号：鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。
或1. …………….。
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首次病程记录
月27日18时10分
患者李有凤，女，26岁，楚雄市西舍路乡闸上苍蒲塘村人，主因“停经9月余，下腹阵痛伴阴道血性分泌物2小时”于2012年9月27日18时10分步行入院。
患者平素月经规律，3~5/28~30天，经量中等，无痛经，末次月经2011年12月25日，预产期2012年10月2日。
停经1月时B超提示“早孕”同时出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，未予特殊处理，3月余上症自然消失，孕4月上感到我院门诊就诊治疗（具体用药不详）后愈。
孕5月余自觉胎动至今。
孕期定期在我院产检7次，未见明显异常，孕期无头痛、头晕、心慌、腹痛、阴道流血流水等现象，无下肢浮肿，无血压高等。
2小时前无明显诱因出现下腹阵痛伴阴道血性分泌物遂来院就诊。
门诊以：“孕2产1孕39+2周头位临产”收住院；患者孕期精神、饮食、睡眠好，大小便正常。
入院查体：一般情况好，生命体征平稳。
全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形，双恻瞳孔等大等圆直径约3mm。
双侧耳廓无异常，外耳道无分泌物。
无鼻翼煽动，鼻道通气畅。
口唇红润，伸舌居中。
颈软，颈静脉搏动正常，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，双侧乳房发育正常，胸式呼吸存在，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心率78次/分，律齐，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，心脏各瓣膜听诊区无杂音。
腹膨隆，肠鸣音正常。
会阴无水肿，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
产科情况：宫高34cm，腹围88cm，胎位LOA，头先露，胎心148次/分，宫颈管半消，宫口开大5cm，胎膜未破，S-2，估计胎儿体重估计3200克。
骨盆外测量分别为：24cm、27cm、19cm、9cm。
辅助检查：暂缺。
入院诊断：1、G2P1孕39+2周头位临产；
诊疗计划：1、完善相关辅助检查；
2、给与宫缩、胎心监测，做好接产准备；
3、产后积极促宫缩、抗感染、对症支持治疗。
经治医生：刘晓梅2012-09-27 18:33 分娩记录
产妇送入产房后胎心好，宫缩规律，18：30宫口开全，18：33顺娩出一成熟活男婴，无窒息，APgar平分均为10分面红、哭声畅，头颅、四肢、脊柱未见畸形。
胎盘自然完整娩出，胎膜完整，查宫颈无裂伤，会阴一度裂伤，给予外缝2针。
产妇留产房观察2小时无异常，阴道出血少，送回病房继续观察，给予头孢唑啉钠静滴预防感染，静滴缩宫素加强宫缩。
经治医生：刘晓梅2012-09-28 08：00
产后第一天，产妇无特殊不适，无发热、头晕、胸闷现象,乳房泌乳好,无胀痛,宫底平脐下2横指,质硬,无压痛; 继续给予头孢唑啉钠静滴预防感染。
会阴无红肿。
嘱加强营养饮食促进乳汁分泌,适当下床活动促进恶露排出。
经治医生：刘晓梅
2012-09-29 08：30
产后第二天，产妇无特殊不适，无发热、头晕、胸闷现象,乳房泌乳好,无胀痛,宫底平脐下2横指,质硬,无压痛; 继续给予头孢唑啉钠静滴预防感染。
会阴无红肿。
嘱加强营养饮食促进乳汁分泌,适当下床活动促进恶露排出。
经治医生：刘晓梅
2012-09-30 08：00
产后第3天，产妇无特殊不适，无发热、头晕、胸闷现象,乳房泌乳好,无胀痛,宫底平脐下3横指,质硬,无压痛; 继续给予头孢唑啉钠静滴预防感染。
会阴无红肿。
嘱加强营养饮食促进乳汁分泌,适当下床活动促进恶露排出。
经治医生：刘晓梅
2012-10-01 09：00
产后第4天，产妇无特殊不适，无发热、头晕、胸闷现象,乳房泌乳好,无胀痛,宫底平脐下3横指,质硬,无压痛; 继续给予头孢唑啉钠静滴预防感染。
会阴无红肿。
嘱加强营养饮食促进乳汁分泌,适当下床活动促进恶露排出。
经治医生：刘晓梅
2012-10-02 09：00
产后第5天，产妇无特殊不适，无发热、头晕、胸闷现象,乳房泌乳好,无胀痛,宫底平脐下4横指,质硬,无压痛; 继续给予头孢唑啉钠静滴预防感染。
会阴无红肿。
嘱加强营养饮食促进乳汁分泌,适当下床活动促进恶露排出。
经治医生：刘晓梅
2012-10-03 08：30
产后第6天，产妇无特殊不适，无发热、头晕、胸闷现象,乳房泌乳好,无胀痛,宫底平耻骨联合,质硬,无压痛;会阴伤口愈合好，已拆线。
给予签字办理出院。
嘱继续母乳喂养，禁房事3个月，产后42天回院复查，不适随诊。
经治医生：刘晓梅
2012-10-03 10：30 出院记录
患者李有凤，女，26岁，楚雄市西舍路乡闸上苍蒲塘村人，主因“停经9月余，下腹阵痛伴阴道血性分泌物2小时”于2012年9月27日18时10分步行入院。
于2012年10月03日出院，住院5天。
入院时病情：患者平素月经规律，3~5/28~30天，经量中等，无痛经，末次月经2011年12月25日，预产期2012年10月2日。
停经1月时B超提示“早孕”同时出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，未予特殊处理，3月余上症自然消失，孕4月上感到我院门诊就诊治疗（具体用药不详）后愈。
孕5月余自觉胎动至今。
孕期定期在我院产检7次，未见明显异常，孕期无头痛、头晕、心慌、腹痛、阴道流血流水等现象，无下肢浮肿，无血压高等。
2小时前无明显诱因出现下腹阵痛伴阴道血性分泌物遂来院就诊。
门诊以：“孕2产1孕39+2周头位临产”收住院；患者孕期精神、饮食、睡眠好，大小便正常。
入院查体：一般情况好，生命体征平稳。
全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形，双恻瞳孔等大等圆直径约3mm。
双侧耳廓无异常，外耳道无分泌物。
无鼻翼煽动，鼻道通气畅。
口唇红润，伸舌居中。
颈软，颈静脉搏动正常，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，双侧乳房发育正常，胸式呼吸存在，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心率78次/分，律齐，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，心脏各瓣膜听诊区无杂音。
腹膨隆，肠鸣音正常。
会阴无水肿，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
产科情况：宫高34cm，腹围88cm，胎位LOA，头先露，胎心148次/分，宫颈管半消，宫口开大5cm，胎膜未破，S-2，估计胎儿体重估计3200克。
骨盆外测量分别为：24cm、27cm、19cm、9cm。
入院诊断：1、G2P1孕39+2周头位临产；
治疗经过：入院后完善相关辅助检查，给予阴道试产，于2012年9月27日18：33顺娩出一成熟活男婴，无窒息，APgar平分均为10分面红、哭声畅，头颅、四肢、脊柱未见畸形。
胎盘自然完整娩出，胎膜完整，查宫颈无裂伤，会阴一度裂伤，给予外缝2针。
产妇留产房观察2小时无异常，阴道出血少，送回病房继续观察，给予头孢唑啉钠静滴预防感染，静滴缩宫素加强宫缩。
产后子宫复旧好，会阴伤口愈合好给予拆线。
出院诊断：1、孕2产2孕39+2周头位顺产；
2、足月存活一男婴。
出院医嘱：继续母乳喂养，禁房事3个月，产后42天回院复查。
经治医生：。