读《伤寒论》第230条有感之小柴胡汤治疗“大便异常”问题
【伤寒论】之小柴胡汤
【伤寒论】之⼩柴胡汤⼩柴胡汤临床应⽤的机理探讨发表于?2015-08-03已阅读229次⼩柴胡汤出于汉代医学⼤家张仲景的《伤寒杂病论》，是⼀⾸中医界尽⼈皆知的名⽅。
尤为“经⽅派”所器重。
然⽽，在讨论其功⽤时，通常认为⼩柴胡汤适⽤于和解少阳半表半⾥之邪，是治疗少阳病的主⽅。
其实不然，⼩柴胡汤除了具有和解少阳，为治疗少阳病的功能以外，还具有诸多的功能，其⼴泛的应⽤于临床，否则我们这些后⼈，就⼤⼤的曲解了张仲景的原意。
其实，有关⼩柴胡汤的临床应⽤，张仲景在《伤寒杂病论》中已有详实的论述，其治疗范围之⼴，远⾮少阳证⼀病。
下⾯我们择其要者归类进⾏探讨。
? ?⼀、⼩柴胡汤可以和解少阳⽤于伤寒少阳病《伤寒论·辨少阳病脉证并治》⽈：“伤寒五六⽇，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮⾷，⼼烦喜呕，或胸中烦⽽不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或⼼下悸、⼩便不利，或不渴、⾝有微热，或咳者，⼩柴胡汤主之。
” 有关治疗少阳⼀病，向来为医家所知。
临证时只要以症见“伤寒五六⽇，中风，往来寒热，胸胁苦满……脉弦”者，服⼩柴胡汤即有桴⿎之效，不再详述。
⼆、⼩柴胡汤可以疏肝解郁，调理脾胃⽤于治疗肝⽓郁结，脾胃不和等证。
《伤寒论·辨少阳病脉证并治》⽈：“伤寒五六⽇，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮⾷，⼼烦喜呕，或胸中烦⽽不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或⼼下悸、⼩便不利，或不渴、⾝有微热，或咳者，⼩柴胡汤主之。
”我们仔细分析就不难明⽩，本证中除了少阳病以外，还包括其他诸证，“嘿嘿不欲饮⾷”乃肝⽓郁结不疏，肝⽊之郁乘脾⼟，脾⽓不振的症候；“⼼烦喜呕”乃肝⽓横逆于胃所致，实属肝脾不和、感念胃不和之证。
之后所述的“或胸中烦⽽不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或⼼下悸、⼩便不利，或不渴、⾝有微热，或咳者”七个或见之症，分别责之肝胆⽓郁⽽化⽕，或肝脾不和，或⽔⽓凌⼼，或⽓逆于肺等，均⾮少阳病之属。
也就是说，本条经⽂所述病症⾮是⼀个单纯的少阳病，⽽是少阳⽓郁兼肝⽓不疏，脾胃不和，三焦不畅的⼀个“综合征候群”。
读伤寒论柴胡类方心得体会
读伤寒论柴胡类方心得体会《伤寒论》中的柴胡类方是治疗伤寒病的重要治疗方法之一，其主要成分为柴胡，因此被称为柴胡类方。
柴胡类方具有清热解表、解郁理气的作用，适用于伤寒病的外邪未解，表热症状较重，同时伴有胸胁疼痛等胸膈症状的患者。
我在临床工作中多次使用柴胡类方，特别是柴胡疏肝散和柴胡清热解毒汤，以下是我对柴胡类方的心得体会。
首先，柴胡类方具有清热解表的作用。
在治疗伤寒病的过程中，患者常常出现高热、恶寒发热等症状，这是表热的表现。
柴胡具有解表的作用，可以舒展表气，使之循经而行，通过散发表邪，达到解表的效果。
在使用柴胡类方时，常常可以迅速降温，使患者感到舒适。
而且，柴胡类方还具有调整体温的作用，使体温在正常范围内波动，对于伤寒病这种以高热为主要特征的病症有一定的疗效。
其次，柴胡类方具有解郁理气的作用。
伤寒病常常伴有胸膈疼痛、胁肋胀痛等胸腹部不适症状，这是气机郁滞的表现。
柴胡具有疏肝理气的作用，可以调节气机，舒缓气机运行不畅所引起的疼痛不适感。
在临床应用柴胡类方时，常常可以明显改善患者的胸腹部不适症状，使其疼痛减轻，舒适感增加。
此外，柴胡类方还具有调整脾胃功能的作用。
伤寒病患者常常伴有食欲不振、纳呆、腹胀便溏等消化系统症状，这是脾胃气机失调的表现。
柴胡具有调理脾胃的作用，可以调节脾胃气机，增加消化吸收功能，改善消化系统症状。
在使用柴胡类方时，患者常常可以感到食欲增加、消化功能改善，体重逐渐增加。
另外，柴胡类方还有平抑情绪、安抚精神的作用。
伤寒病患者常常伴有情绪烦躁、易怒、失眠等神经系统症状，这是肝郁气滞所致。
柴胡具有平抑肝气、安抚神志的作用，可以调节情绪、安宁心神。
在治疗伤寒病中应用柴胡类方时，患者常常可以体验到情绪稳定、精神舒畅的感觉，有助于恢复正常生活状态。
总的来说，柴胡类方具有治疗伤寒病的独特疗效，它通过清热解表、解郁理气的作用，调整体温、疏通气机、调理脾胃、安抚神志，从而达到治疗伤寒病的效果。
在临床应用柴胡类方时，我常常能够亲眼目睹患者的症状得到明显改善，体力恢复正常，精神焕发。
小柴胡汤加减治疗妇女习惯性便秘_袁晓琳
侧、肩后侧周围施术,反复操作3～5遍,充分放松肩周软组织。
以松解肌肉粘连。
4.3.3 引伸止痛法医者在患者患侧,一手握住患者患肢腕部,一手扶住患肢肘部。
将患肢慢慢提起,使其屈曲、外展、内收,最后将患肢手掌枕于头下使患肢处于旋前位。
然后慢慢还原,反复几次。
4.3.4 关节摇法医者摇动肩关节,摇肩关节一般采用两种方法。
一种方法,医者一手握住患肩上方,固定肩部,另一手握住患肢肘部,摇动肩关节。
另一种是医者一手握腕,一手握肩,作大幅度摇动。
4.3.5 牵抖法医者一手握住患肢拇掌关节,一手握住腕关节,牵拉患肢,力度由小到大,同时施以抖动法,幅度由小到大,再由大到小,慢慢还原。
最后,医者用双手搓抖患肩,以结束治疗。
5 预防与调理5.1 平时加强肩部锻炼,采用徒手或利用器械编排各种肩部锻炼方法,以增强肩关节活动功能,锻炼要适度,防止疲劳,应因人而宜,循序渐进,持之以恒。
5.2 注意局部保暖,防止肩部再受风寒湿邪侵袭,加重病情,影响治疗效果。
5.3 尽量避免肩部遭受外力损伤,运动或劳动时,防止肩部过度劳累所产生的慢性损伤。
5.4 无论平时或肩周炎发病期间,若患有颈椎病、肱二头肌长腱炎、冈上肌肌腱炎、糖尿病等应及时治疗。
收稿日期:2006-09-22; 修订日期:2006-11-22小柴胡汤加减治疗妇女习惯性便秘袁晓琳,马 健(南京中医药大学,江苏南京 210029)关键词:小柴胡汤; 习惯性便秘中图分类号:R 256.35 文献标识码:C 文章编号:1008-0805(2007)03-0675-01 习惯性便秘,又称功能性便秘,是指排除器质性因素的大便秘结不通,排便次数减少,间隔时间延长,或虽便意频而排出困难,或伴便后残留感或不适感,腹满坠胀,头晕乏力等。
常见于原发性肠蠕动功能异常,大便蠕动输送延缓或巨结肠等。
另有饮食组成不合理,排便习惯不良,生活起居无规律等其他原因。
随着现代人们饮食起居习惯的改变,生活节奏的加快,这种功能性便秘成了越来越多人,尤其是妇女的常见病,多发病,而且呈现出年轻化趋势。
《伤寒论》小柴胡汤
《伤寒论》小柴胡汤《伤寒论》第230条：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。
上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。
”徐灵胎在《伤寒论类方》中指出：上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解，“此四句申明小柴胡之功效如此，所以诸症得之皆愈也。
”服小柴胡汤可使上下通达，里和表畅。
也就是说，小柴胡汤具有和畅表里，通达上下之功效。
那么，凡是具有表里不和、上下不畅之病证，都可以考虑使用小柴胡汤加减治疗。
《伤寒论》第96条：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。
”“伤寒五六日中风”，似乎文义不通，我们可以解读为或伤寒、或中风（或者其他外感），发病已有数日（并非刚起病）。
诸见症颇为杂乱，烦、呕、满、痛等似多属里证，但身有寒热又有表证之嫌。
综合诸症，既无法得出病邪在表不在里，也无法得出病邪在里不在表之结论。
同时，既有胸满、心烦、咳嗽等上焦见症，又有喜呕、心下悸、胁满、腹痛等中焦见症，也有小便不利等下焦见症。
面对此类病证，单纯使用汗法、下法甚或吐法，皆不足取，唯以小柴胡汤和畅表里、通达上下。
上下表里既畅，气机升降出入复常，诸症自解。
即或有残邪留于一隅，也可随证祛之。
笔者曾会诊一临产患者，高热5日，胎儿不能娩出。
诊见急性病容，胸憋腹胀，端坐喘息，口苦咽干，心烦喜呕，舌红苔白，脉象弦数。
辨为少阳病小柴胡汤证，治用小柴胡汤加减。
处方：柴胡12克，黄芩12克，姜半夏9克，党参9克，枳实9克，生姜3片，生甘草3克，益母草15克。
当日下午分2次服完1剂，晚上热退，胎儿自然娩出。
小柴胡汤似乎与分娩无关。
但表里和畅、三焦通达，当是自然分娩的有利条件。
本案中，胎儿能够自然娩出，当得益于使用小柴胡汤“上焦得通，津液得下，胃气因和”之结果。
《伤寒论》名方“小柴胡汤”辩证与应用
小柴胡汤/（柴芩+参甘枣夏姜）【方剂组成】柴胡24 克，黄芩9 克，人参9 克，半夏12 克，炙甘草9 克，生姜9 克，大枣（擘）4 枚【用法】水煎温服。
【方解】柴胡苦平，《神农本草经》谓：治心腹肠胃中结气、饮食积聚、寒热邪气、推陈致新。
可见是一疏气行滞的解热药，而有治胸胁苦满的特能，方中用为主药，佐以黄芩除热止烦，半夏生姜逐饮止呕，复以人参、大枣、甘草补胃以滋津液。
病之所以传入少阳，主要是胃气失振、气血外却。
补中滋液，实是此时祛邪的要著。
徐灵胎谓“小柴胡汤之妙在人参”，确是见道之语。
【仲景对本方证的论述】《伤寒论》第37 条：太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。
设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。
注解：见麻黄汤条。
《伤寒论》第96 条：伤寒五六日中风，往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。
注解：太阳伤寒或中风，均常于五六日时传入半表半里而发少阳病。
往来寒热，即指寒往则热来，热往则寒来，寒和热交替出现的样子。
胸胁苦满，即胸胁甚满之意。
嘿同默，嘿嘿不欲饮食，即精神郁闷常默默然而不欲食也。
心烦喜呕，谓心中烦躁而且欲呕，或邪热较轻则但胸中烦而心不烦，胃中无饮并亦不呕。
或干于胃则渴，或干于肠则腹中痛，或干于肝脾则胁下痞硬，或干于心肾则心下悸、小便不利，或邪未犯里故不渴、表还未罢而身微热，或干于肺则咳，宜小柴胡汤主之。
按：往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕四者，为小柴胡汤的主证，或以下均属不定的客证，主证治则客证自已，故无论客证如何，均宜小柴胡汤主之。
《伤寒论》第97 条：血弱、气尽、膜理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。
正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。
服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。
注解：伤寒病初作，则邪气交争于骨肉，此即太阳病在表的一段病理过程，若精气已不足拒邪于外，则退而卫于内，以是体表的血弱气尽、腠理遂开，邪因乘虚进入半表半里，与正气相搏结于胁下，因而胸胁苦满，这就进入少阳病的病理阶段了。
小柴胡汤证临床体会
小柴胡汤证临床体会发表时间：2015-12-18T15:45:38.447Z 来源：《航空军医》2015年8期供稿作者：秦怡[导读] 中铁一局西安中心医院小柴胡汤方药仅七味，方中柴胡、黄芩苦寒清降，是本方主药，为一组。
中铁一局西安中心医院陕西西安 710054【摘要】通过对《伤寒论》小柴胡汤证的解读学习，运用于临床后受益匪浅，体现了辨证论治、随证用药的学术特点。
【关键词】小柴胡汤；眩晕；便秘小柴胡汤，出自汉代医圣张仲景先生的《伤寒论》之少阳经病内容。
是治疗少阳病之主方，其方组成是：柴胡半斤、黄芩三两、人参三两、半夏半升、炙甘草三两、生姜三两、大枣十二枚。
其方的适应症是：胸胁苦闷，寒热往来，默默不语、不欲饮食，频频作呕，口苦、咽干、目眩。
同时也还伴有一些其它症状【1】。
此症的病机是：少阳经半表半里症。
治法：和解少阳。
在临床工作中，所遇疾病繁杂，但小柴胡汤的使用是相当广泛，根据疾病的发展变化，临证加减，最终得到有效治疗，充分体会到仲景所提“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”的真谛【2】。
小柴胡汤方药仅七味，方中柴胡、黄芩苦寒清降，是本方主药，为一组。
生姜、半夏辛温开散，为一组，人参、甘草、大枣甘温补中益气，为一组。
七药相辅相成，寒热并用，攻补兼施，既能疏利少阳之气机，又能调达气机之升降，以使内外宣通，运行气血，三焦通畅，脏腑协调。
故有 “合剂之祖”的美誉【3】。
通过对于小柴胡汤的深入解读，理性认识进一步加深，在临床治疗眩晕过程中选用以小柴胡汤为主方，临症加减变化，取得满意疗效。
1 眩晕张某，女，42岁，2012年11月18日诊。
患者外出与人吵架，出现头痛眩晕，胸肋胀满，口苦咽干欲呕，心烦多梦，舌质红，苔薄黄，脉弦滑。
按照《伤寒论》所说，少阳经病的基本症状是：寒热往来、胸胁苦闷、默默不语、不欲饮食、频频作呕、口苦、咽干、目眩、心烦。
辨证考虑：肝阴不足，火动风升，上扰清窍。
治法：以平肝息风、滋阴清火，解除郁结。
小柴胡汤治疗不大便与大便硬
内蒙古中医药*广州中医药大学针灸推拿学院（510405）2012年6月19日收稿注“央，久也。
辛性润泽，散养于筋，故令筋缓脉润，精神乃央。
”林亿指出：“按此论味过所伤，难作精神长久之解。
央乃殃也，古文通用，如膏粱之作高粱，草滋之作草兹，该古文简略，字多假借用者也”。
认为“央”乃“殃”的通假字，如此之训，文通理顺，较王冰注合理的多。
林亿等根据上下文来确定一个字的含义是难能可贵的。
2.2释文句：句子是交流思想的基本的语言单位。
是用词或词组构成的能够表达一个比较完整的意思，具有一定语言标志的语言单位。
故林亿等作注，不仅注重对字、词的训释，而且注重对句子的解析。
如《阴阳应象大论》之“阳生阴长，阳杀阴藏”，林亿等引用《周易》八卦布四方之义作注：坤者阴也，位西南隅，时在六月七月之交，万物之所盛长也，安谓阴无长之理。
乾者阳也，位戍亥之分，时在九月十月之交，万物之所收杀也，孰谓阳无杀之理。
以是明之，阴长阳杀之理可见矣。
张志聪《黄帝内经素问集注》：“春夏者，天之阴阳也，故主阳生阴长；秋冬者，地之阴阳也，故主阳杀阴藏。
”[2]从天地四时阴阳的生长收藏作用加以说明。
《集注》不但首肯了“新校正”之注，并在此基础上又有发挥。
2.3析句读：古医籍中，原无句读，或只有简单的句号，欲为注者，需先定句读，然后才能解析词义或句义。
若句读不明，易生歧义，故对古医籍不论新注或再注，均须分析句读。
“新校正”条文中，有多处是分析句读的如：《上古天真论》之“上古圣人之教下也，皆谓之”句林亿等“新校正”云：“按全元起注本云：上古圣人之教也，下皆为之。
《太素》、《千金》同。
杨上善云：上古圣人使人行者，身先行之，为不言之教。
不言之教胜有言之教，故下百姓仿行者众，故曰下皆为之。
”胡澍[3]从“新校正”之说。
以上分别从校勘和注释两个方面对“新校正”1338条注文的特征进行了简略的分析，可以看出林亿等人的校语不但保存了丰富的医学资料，而且还为医经的训诂学研究提供了重要的思路，积累了后世从事该领域研究可资借鉴的经验，对后世《内经》学的发展产生了重要的影响。
小柴胡汤治疗便秘临证体会
小柴胡汤治疗便秘临证体会摘要小柴胡汤治疗便秘在《伤寒论》《金匮要略》等经典著作中早有记载，后世历代医家对此也多有论述。
小柴胡汤从三焦治疗习惯性便秘、小儿便秘、老年性便秘、气滞型便秘方面效果满意。
关键词小柴胡汤；《伤寒论》；《金匮要略》；便秘；临证体会小柴胡汤治疗便秘在《伤寒论》《金匮要略》等经典著作中早有记载，后世历代医家对此也多有论述。
目前，随着人们对中医中药研究的深入，逐渐发现小柴胡汤治疗便秘的可能机制有4方面，包括：①服用小柴胡汤后，主要在肠道内被细菌分解，能够有效促进肠蠕动和提高直肠敏感性，从而促进排便；②小柴胡汤中的有效成分可以改变电解质运输，促进水分进入肠腔中，从而使肠腔中的水分增多，缓解便秘；③小柴胡汤进入肠道后，能够有效润滑肠壁和粪便，将粪便软化，从而减少粪便在肠腔中的阻力，有利于粪便在肠腔内向下移动；④选择性作用于结肠平滑肌，改善肠神经。
下面结合文献和历代医家的见解，浅谈笔者对小柴胡汤治疗便秘的体会。
历代医家对小柴胡汤治疗便秘的认识宋本《伤寒论》太阳病篇148条云：“伤寒五六日，头汗出，……大便硬，脉细者，此为阳微结……可与小柴胡汤。
设不了了者，得屎而解。
”这种太阳表证未尽得解、阳明热结尚属轻浅的表里同病之证，即称为“阳微结”，张仲景用小柴胡汤治疗“阳微结”之证，说明小柴胡汤具有通便效能。
陈亦人《伤寒论求是》记载“从条文‘设不了了者，得屎而解’来看，可以断言阳微结证之用小柴胡汤，目的不是解表，而是通大便。
药后仍不了了，于小柴胡方中酌加通大便药，以促进通便，便通结开，则诸症可愈。
”又云“从小柴胡汤服后的效果来看，不仅能使邪从汗解，而且有利小便与通大便的功能。
服用小柴胡汤，上焦气机得通调，随之津液下行，胃气因而得和，正气恢复，全身溅然汗出而解”。
《伤寒论》记载“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤”，此条文指出小柴胡汤用于治疗少阳枢机不利、三焦不通所致的“不大便”。
【小柴胡汤加味治疗胃痛便秘】
【小柴胡汤加味治疗胃痛便秘】
岳某某，女，34岁。
8月22日初诊。
患者因饮食不慎或遇凉则胃痛，喜温喜按，晨起口干口苦，平素易急易怒，时牙痛，手足不温，纳可，寐安，大便2-3日一行，偏干难解。
舌脉：舌暗红胖齿痕，苔薄黄，前偏少，脉沉。
辨证：火郁少阳，升降失调。
治则：散胆火郁滞，清内热，调升降。
处方：【小柴胡汤加味】。
柴胡15克，黄芩10克，党参10克，半夏10克，炙甘草10克，百合20克，乌药10克，香橼10克，佛手10克，生姜5片，大枣4枚。
8月29日复诊：药后诸证缓，胃痛未见，大便1-2次/日，成形。
后加减用药2月余，以丸药善后。
按：
小柴胡汤寒热并用，攻补兼施。
柴胡助胆气生发，疏散胆火郁滞；黄芩清里热；二药合用，少阳之火从半表外疏，郁于半里热从内得清。
党参、甘草、大枣益气补中，和枢机运转，利三焦通畅；半夏、生姜辛散以助疏肝解郁，且和胃止呕。
故胆气条达，三焦和畅，枢机运转，升降协调，“上焦得通，津液得下”，则便结自除。
浅析小柴胡汤治疗“不大便”与“大便硬”
浅析小柴胡汤治疗“不大便”与“大便硬”
曾遥
【期刊名称】《内蒙古中医药》
【年(卷),期】2012(031)016
【摘要】本文从《伤寒论》原文入手,分析小柴胡汤治疗“不大便”与“大便硬”的遣方用药和治病机理,并归纳临证要点,为临床辨别小柴胡汤证提供参考.
【总页数】2页(P118,41)
【作者】曾遥
【作者单位】广州中医药大学针灸推拿学院 510405
【正文语种】中文
【中图分类】R222
【相关文献】
1.补中益气汤治疗大便失禁和大便秘结
2.大便冲不净体内湿热重
3.小柴胡汤治疗母猪产后大便难的疗效观察
4.略论《伤寒论》中大便“硬”与“溏”之特殊寓意
5.浅析小柴胡汤治疗“大便硬”与“大便溏”
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
伤寒论辩证思路13---小柴胡汤可以通大便的原理，阳微结证与纯阴结证的鉴别
伤寒论辩证思路13---小柴胡汤可以通大便的原理，阳微结证与纯阴结证的鉴别小柴胡汤可以通大便的原理少阳三焦失畅，津液不能够输布下达，肠道失润的不大便，我们用小柴胡汤就可以了。
这两者怎么鉴别，主要看舌像，“舌上白苔者”说明这不是阳明燥结，只是三焦失畅，津液不能够输布下达，肠道失润，在这种情况下用小柴胡汤和少阳、畅三焦，实际上畅三焦也是和少阳，津液能够输布，阳明病的这种不大便就可以缓解。
所以这条原文中说了一句很重要的话，这就是“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”用小柴胡汤为什么可以通大便？因为小柴胡汤有畅达三焦的作用，上焦通达了，上焦为水之上源，津液就能够得以向下输布，胃肠就能够得以滋润，所以说“胃气因和”，胃肠之气就达到了调和的状态，大便当然就解出来了，这就是小柴胡汤可以通大便的道理。
阳微结证与纯阴结证的鉴别148条：伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。
脉沉，亦在里也。
汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。
脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。
可与小柴胡汤。
设不了了者，得屎而解。
“脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。
”在这儿应当划一个句号，“可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解。
”这个“可与小柴胡汤”它的意思应当接在第二行“必有表，复有里也”之后。
中间这段话是阳微结和纯阴结的鉴别。
作鉴别诊断：“脉沉，亦在里也”，由此我们提示前面的第一行后边“大便硬”后边“脉细”应当是脉沉细，沉是主气郁啊，阳气郁在体内，脉就沉。
“阳微结”脉沉，作鉴别的话，脉沉这也可以主里啊，所以他提出来“亦在里也”。
他有汗出，头汗出，能不能把这个汗出不解释成三焦热郁，而解释成阳虚呢？汗出为阳微，把这个汗出解释成阳虚，如果是沉脉主里阳虚，汗出是阳不摄阴，你把前面的那个脉沉细解释成阳虚，把那个头汗出解释成阳虚、阳不摄阴可以不可以呢？那不就是纯阴结了吗？这个纯阴结就是三阴气机的郁结，其中特别是少阴气机的郁结为主。
这样的便秘，为什么可以用“小柴胡汤”治愈？
这样的便秘，为什么可以用“小柴胡汤”治愈？原创蒋信忠肖相如频道肖相如按：蒋信忠，我的四期弟子。
便秘多见于阳明病，而蒋大夫用小柴胡汤治疗便秘，机理何在？看看他的理解。
| 作者：蒋信忠（喜讯 | 肖相如老师2022年弟子招收通知！中医传承，永不止步）患者，女，60岁，主诉便秘一年余，经常一周至十余日需使用泻下药或开塞露才拉出少许羊屎状大便，无腹痛腹胀等不适。
期间也服用过许多药物，服药时还可以，但一停药又便秘，为此患者情绪特别低落。
饮食可，小便正常，舌淡苔薄脉细弱。
这就是患者就诊时的情况。
一诊给予小柴胡汤原方三剂治疗：柴胡15g，半夏10g，黄芩6g，人参10g，生姜3片（自备），甘草10g，大枣15g。
二诊时，患者诉吃完第三剂后，可拉出成型大便了，于是继续给予原方三剂治疗。
后患者来告知大便正常了。
分析一首先，排除阳明病三承气汤以及第56条的桂枝汤证。
二第二，老年性的便秘，我们首先会想到麻子仁丸证，但从247条及244条，我们得知，麻子仁丸证是胃热与津伤并存，其辨证关键是大便硬，小便数。
这位患者虽有津伤，但无胃热，虽大便硬，但小便正常，故排除麻子仁丸证。
三第三，乍一看，这位患者的便秘仅凭患者的叙述与小柴胡汤似乎没有一点关系，而为什么用小柴胡汤治疗？我的分析是，患者经常使用一些泻下药及开塞露后导致气血虚弱；又有情志的变化，长期便秘导致情绪低落。
结合97条小柴胡汤的病机，以及师傅在特异性方证中已论述的少阳的本质是正气已显不足，以及引申的用法中所列举的枢机不利，三焦阻隔：胆和三焦为少阳之腑，而三焦为元气之别使，主通行元气和津液，若病入少阳，致枢机不利，三焦阻隔，津液运行障碍，如上焦的咳嗽，中焦的呕吐、便秘、腹泻，下焦的小便不利、水肿等都可以用小柴胡汤来治疗。
《伤寒论》及《金匮要略》中所论小柴胡汤治疗不大便及大便硬的条文比较多；而148条“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者。
小柴胡汤为什么能治便秘？
小柴胡汤为什么能治便秘？伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》：伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。
脉沉，亦在里也。
汗出为阳微。
假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。
脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。
可与小柴胡汤；设不了了者，得屎而解。
（148）1什么是阳微结？阳微结是本论的一个病证名称，它是适用小柴胡汤和解少阳法医治的一种大便秘结证，是由邪郁少阳以致大便硬秘的一种疾患。
什么是纯阴结？“纯阴结”是少阴阳虚，肠胃气血凝滞，不能滋濡肠道，以致大便硬秘的一种阴寒疾患。
2少阳郁遏，为什么能大便秘结呢？因为少阳属三焦，三焦是少阳之腑，是行水行气之通路。
三焦气机不利，不能正常敷布津液，则胃肠的津液不足；更由于少阳正气被郁，郁而生热于内，也可消耗津液，（但耗伤得不重）基于这两方面的原因，发生了“大便秘结”之患。
因为热郁的还不重，只是“大便硬”，所以叫“阳微结”。
“阳微结”这一证候既反映着患者的排便情况，也说明了是阳热初郁之证。
它不同于化燥伤津的阳明里实证，更不是少阴虚寒的阴结之证。
3那么，本条为什么就“阳微结”与“纯阴结”的问题提出辨证呢？因为“阳微结”证是少阳的阳气被郁，不达于外（不是阳虚）。
体表方面也有表寒证候发生，如“微恶寒，手足冷”等。
这些表寒证，容易和少阴虚寒阴结证相混淆。
脉象方面，阳气阻郁，气血不能畅行，所以见有沉、紧、细的脉象。
但在少阴虚寒证中，气血凝涩，同样也是能见此类脉形的。
此处，再从里结便秘上看，不论是阴结或阳结，胃肠一经阻滞，都容易促使胃气失降，影响食欲，发生“心下满，口不欲食”的症状，临床上两者很难鉴别，因此提出两者辨证的不同之处以引起注意。
4既然“阳微结”和“纯阴结”有这么些症情容易相混，我们要怎样来进行分辨呢？这就是文中提出来的要从“头汗出”这一症状的有无来区别，这是本条中辨证的中心点。
伤寒论.第230条
伤寒论.第230条阳明病，协下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。
（《伤寒论》.第230条）。
作者：蒋远东本条的阳明病是少阳、阳明并病的总称，即少阳病兼阳明病。
本条仍然讲的是一个半里病，即一半在少阳，一半在阳明。
因为，它是一个一半在少阳，一半在阳明的病，有向阳明方向发展的倾向，所以称之为阳明病。
本条的不大便而呕是脾不运化，饮食流入大肠后，堵在升结肠这个地方了。
今协下硬满是少阳气滞引起的脾不运化，该上的气不得上，肝郁气滞协下硬满；该下的气不得下反而上冲则呕。
脾受肝胆的影响，闻声而动。
这里的脾不运化是脾没有接到肝胆的指令。
从《人体内脏解剖学》可见，协右是升结肠，协左是降结肠。
今协下硬是大便硬，是有燥屎在升结肠中不得上；满是该下的气不得下，停留在降结肠里面了而痞满。
从表面上看郁结的原因是燥屎和气，实际上是脾没有运化；脾没有运化的原因是脾没有接到肝胆的指令，肝胆要从十二指肠注入足够量的胆汁后脾才得运化。
由此可见，肠道的蠕动与脾胃有极大的关系，脾胃之气的升降又与肝胆的疏泄有极大的关系。
协下硬满，不大便而呕，看似阳明实则少阳病也。
舌上白苔预示着少阳不和，肝胆不舒。
本人在才学医的时候，看到有些注家讲舌上白苔是寒就去治寒，实践证明舌上白苔与肺有极大的关系。
因为，肺属金，金主白色。
当少阳杂有肺气的时候，舌上白苔。
本条讲舌上白苔，可与小柴胡汤，可见舌上白苔是一个小柴胡汤证。
小柴胡汤是一个疏通皮与肤，肤与肌之间气息的一个处方。
当胆汁顺利的通过十二指肠注入肠道后，脾气从右边结肠升，胃气从左边结肠降，即为上焦得通，津液得下，胃气因和，大便乃出，其满自消。
这里的呕是肝胆疏泄不力，胃气上逆的表现。
当肝胆得以正常疏泄后，阳明蒸蒸发热，胃热而出，病人濈然汗出，此病解矣。
本条讲舌上白苔可与小柴胡汤，如果舌上黄苔病在阳明，胃中有热，当与大柴胡汤。
如果升结肠或降结肠发炎，亦与小柴胡汤。
每天学习一条伤寒论（第230条）
每天学习一条伤寒论（第230条）从头学中医让更多人了解中医每天学习一条伤寒论（第230条）讲者：孙洁编辑：东旭230.阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。
上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。
阳明病，若见不大便，是邪热结于胃肠，当见腹满而痛，或绕脐痛，苔黄燥而干。
今病人虽不大便，却无腹满，反见胁下硬满，说明病兼少阳；苔不黄而白，说明热邪不甚。
本证是阳明、少阳同病，而以少阳为主。
少阳胆火扰胃，故呕。
可治以小柴胡汤和解少阳，使枢机得利，三焦得通，则病可解。
“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”是对服用小柴胡汤后所见之证的描述。
手少阳三焦主一身气化，为水液代谢之通道。
今少阳病，则三焦气化必然不利，而见小便不利，胃气不降。
予小柴胡汤和解少阳后，三焦气化得利，则上焦气化可通，能布散津液，故曰“津液得下”；中焦胃气能降，故曰“胃气因和”；下焦津液得通，则小便自利。
一身气化得行，则营卫津液运行无碍，表现为周身汗出，病亦随之而解。
这段话提示我们，和解少阳的小柴胡汤，能通行三焦气机，使津液通行，而能治疗一些因三焦气化不利而引起的津液代谢疾病，如小便不利，汗出异常等。
点击下方链接复习近三条伤寒条文：每天学习一条伤寒论（第226、227条）每天学习一条伤寒论（第228条）每天学习一条伤寒论（第229条）字帖获取请点击:伤寒论字帖现已更新至208条伤寒论直解辨太阳病脉证并治（上）汇总伤寒论直解辨太阳病脉证并治（中）汇总从今天起“从头学中医新”开启《伤寒论》新板块了！《伤寒论》怎么读，怎么理解？是很多中医爱好者学习伤寒的痛点。
关于《伤寒论》条文解读、应用的名家著作众多，很多初学者不知如何选择合适的著作来学习。
我们尝试对《伤寒论》条文进行逐条讲解，用尽量简单、精炼的语言，帮助大家理解伤寒论的字面含义，以做入门之用。
如果您对于条文的解读有什么疑惑或建议，可以在文章底部留言，小编一定会回复。
胡希恕伤寒论学习笔记——230
胡希恕伤寒论学习笔记——230
230、阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。
上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。
“不大便”——貌似胃肠道瘀滞不通，所以条文一开始冠以阳明病；
“胁下硬满、呕”——这是少阳病的表现；
“舌上白胎”——而不是黄厚苔，断定体内不是实证。
综合而言，这还是少阳病，不大便的原因在于少阳瘀滞——气机不通，瘀堵在半表半里位置，也就是胸胁部位，胃肠道不得通降，所以不大便，换种说法就是津液水分都在胸胁了，肠道里面缺水，所以不蠕动，因此就没大便。
服用小柴胡汤以后，把胸胁疏通开了，气机通畅，津液能够润养肠道，大便也就正常了，胸胁部位相对于肠道而言位置偏上，所以“上焦得通”，这种少阳的瘀滞比较重，所以疾病痊愈不是和缓进行，而是出现了瞑眩反应，也就是“濈然汗出”。
本条虽然冠以阳明病，但实际是少阳病，不大便的原因是少阳气机瘀滞，而不是胃肠道问题。
本条如果“舌上黄厚苔”，可以考虑用大柴胡汤治疗。
另外，本条跟前面的229条对照，一个是“不大便”，一个是“大便溏”，但是都采用了小柴胡汤治疗，大便的情况是截然相反的，但是治疗相同，造成这种情况的原因是两种病证的病机一致，全是少阳病，临床上我们始终需要辨证施治，而不是根据单一的症状来确定治疗方案。
伤寒论第230条诸家解说
伤寒论第230条诸家解说第230条阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。
金·成无己《注解伤寒论》阳明病，腹满，不大便，舌上苔黄者，为邪热入腑可下；若胁下硬满，虽不大便而呕，舌上白苔者，为邪未入腑，在表里之间，与小柴胡汤以和解之。
上焦得通，则呕止；津液得下，则胃气因和，汗出而解。
清·吴谦《医宗金鉴》【注】阳明病，不大便，胁下满而呕，是阳明传少阳病也。
若舌上黄苔涩者，为阳明之热未尽，则当与大柴胡汤两解之。
今舌上白苔滑者，是已传少阳，故可与小柴胡汤和解之。
俾上焦得通，则呕可止，津液得下，则便可通，胃气因和而满除，则身必濈然汗出而解矣。
【集解】程知曰：此言阳明兼少阳，宜用小柴胡也。
不但大便溏为胃未实，即使不大便而呕，亦为邪未入里。
满在胁而不在腹，舌苔白而不黄，皆少阳之见证多。
故当从小柴胡分解阴阳，则上下通和，濈然汗出，而表里之邪为之一撤矣。
程应旄曰：下满，不大便而呕，是大柴胡汤证也。
其用小柴胡汤者，以舌上白苔，犹带表寒故也。
若苔不滑而涩，则所谓舌上干燥而烦，欲饮水数升，谓里热已耗及津液，此汤不可主矣。
又曰：上焦得通，照下满言；津液得下，照舌苔与呕言；胃气因和，照不大便言。
上条阳明病，从潮热上见，此条阳明病，从不大便上见。
清·柯琴《伤寒来苏集》不大便属阳明，然胁下硬满而呕，尚在少阳部。
舌上白苔者，痰饮溢于上焦也。
与小柴胡汤，则痰饮化为津液而燥土和，上焦仍得汗出而充身泽毛矣。
清·黄元御《伤寒悬解》阳明为少阳所遏，下脘之气陷，则病溏泄，上脘之气逆，则病呕吐。
胃逆而津液不降，心部瘀浊，故舌起白胎，由肺壅塞，而上焦不通也。
柴、芩泻少阳经邪，松其郁迫，故上焦通而津液下，胃气和而汗出解也。
清·曹颖甫《伤寒发微》胁下为肾，肾与膀胱为表里者，有输尿管为之相接也，《内经》即谓之下焦。
太阳寒水之气，格于肾膀而不得下行，则胁下为之硬满。
小柴胡汤宗阳明而治
小柴胡汤宗阳明而治少阳本态病，处于寒、热双重态：开－闭态。
因寒故有闭，因热故有开。
开、闭交作，随寒热交作也。
什么是态？《说文》：“态，意态也。
”段注：“意态者，有是意，因有是状，故曰意态。
从心能，会意。
”不同的态，对应于不同的时间与空间。
态，就是一个东西，处于一定的发展形势及状态中。
因为它“必见于外”，故可产生中医“藏者，象也”的信息，让人们认识。
伤寒六经病，实为六态之为病。
态的意义，显然远远大于经络或脏腑，是“一身之气”织成的六大进行时也。
常态潜于“一气”而固守，异态演生出“三阴、三阳”六态之为病。
小柴胡汤，就是典型的少阳病宗方，但却宗阳明而为，治不离阳明。
１．少阳本态病提纲：少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。
寒热往来，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。
小柴胡汤主之。
２．少阳本态病解释（１）病机：少阳态，故一定寒热交作，寒热往来。
这种状态的产生，多由太阳之病转归而来，或因其他原因造成了少阳之为病的“开－闭”态。
寒者，阴邪进，寒性收引，故有“闭态”或“敛态”。
热者，阳邪进，阳热外释，故有“开态”或“热态”。
寒者，似太阳之为病有“闭”态之貌；热者，似阳明之为病有“开”态之容。
所以，寒热往来，是少阳病的焦点症状。
在这一态下，少阳枢机不利，引动胆火上乘，灼阴伤津，故有“口苦，咽干，目眩”。
脾胃也受影响，故可见“嘿嘿不欲饮食，喜呕”。
胸胁为肝胆所辖，故少阳之热可致阳气运动不畅而“胸胁苦满”。
有热可“心烦”。
所以，少阳，可认为处于太阳、阳明两态之间的一个过渡态品种。
因有寒，所以能将少阳态滞定于太阳之为病的闭态；因有热，所以又能将少阳定格于阳明之为病的开态。
寒热交作，因气虚无力祛邪所为。
而不是阳虚或阴虚。
（２）治法：清热解阳明开态之热，补气聚能祛太阳闭态之寒。
（３）方药：小柴胡汤柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，半夏半升，甘草（炙）生姜各三两，大枣十二枚。
水煎服。
（４）方解：柴胡、黄芩，苦寒，气质轻清，以清阳郁之热为最佳，治阳明开态热胜恰如其分。
《伤寒论》试解No.230
《伤寒论》试解No.230230 阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。
上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。
本条与上条都讲的是少阳阳明并病，强调治疗当从和解少阳着手。
患者有阳明病（阳明病），同时有少阳病的两胁肋下胀满硬痛、不大便、恶心而呕（因津液逐渐亏虚或邪郁半表半里，少阳病也可出现不大便，可参见《伤寒论》试解No.123第二段第四行）（胁下硬满，不大便而呕），应为少阳阳明并病范畴，且患者有舌苔且白，有舌苔说明胃气（津）尚足，在少阳病、阳明病层面上，苔白而不黄说明尚未虽有热但未结实（舌上白胎者），少阳阳明并病在治疗上从和解少阳着手，可考虑先用小柴胡汤处理（可与小柴胡汤）。
就算条文中“不大便”是隶属阳明病的症状，少阳阳明并病从少阳着手解的定法也是没问题的，更何况舌苔不黄，因此不优先考虑为阳明结实的原因所致“不大便”。
用小柴胡汤解少阳半表半里后，三焦得通（尤其是少阳病的典型病位胁肋下和心下膈得通），津液可以从上焦通向中下焦（上焦得通，津液得下），津液到达脾胃（胃气因和），可通过脾气散精输布全身，当津液可通达全身内外时，即为正气御邪外出，最后可出现排病反应（暝眩反应）突然出一身大汗后解病（前面条文也都有提过这种情况，如《伤寒论》试解No.94、《伤寒论》试解No.101、《伤寒论》试解No.116、《伤寒论》试解No.192）（身濈然汗出而解）。
[例]临床医案集【7】第3例即为类同本条的病案（复制如下）：（2021-1-16）易某，两侧胁肋胀痛，眼睛干涩，迎风流泪，饥饿时腹胀明显，入睡难，醒后难以再次入睡，夜尿1-2次/晚，偶有喘息，大便干结，羊屎球状，1天1次，小便可。
舌淡嫩，苔稍黑，舌下脉络曲张，脉未记录。
根据已有信息，两侧胁肋胀痛、眼睛干涩、大便干结、羊屎球状考虑为少阳病柴胡汤证+胃中津液干；饥饿时腹胀为典型虚胀；迎风流泪考虑为卫表不能守外所致。
治以行气补虚固表止喘。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
读《伤寒论》第230条有感之小柴胡汤治疗“大便异常”问题
《伤寒论》是中医四大典范之一，示后人以辨证论治的法式，细心玩味能进步辨证论治的程度，从而进步临床疗效。
但伤寒原文一针见血，简短言辞中包含着深入的寄义。
纵观《伤寒论》中有关小柴胡汤的原文，小柴胡汤证的大即可以表示为'不大便'、'大便硬'以及'大便溏'，为什么会出现这三种大便次数、性状分歧的环境呢?
从小柴胡汤医治'没有大便'、'大便硬'和'大便溏'等方面进行简单阐述。
1.小柴胡汤医治'不大便'
（1）原文索引
230条：'阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。
上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。
' 经方大家胡希恕以为：'胁下硬满，即胸胁苦满，胸胁苦满而呕为少阳证，不大便为阳明证，苔白，主热而未实，健壮则苔色转黄，不大便而现柴胡汤证可与小柴胡汤。
'是因为本条虽冠以阳明病，但没有达到腑实承气汤证，在此应指不大便或有发热之证；虽有呕，却非阳明腑实导致的气机上逆之呕，此时可以用小柴胡汤和解少阳。
（2）病因探究
陈建园认为：'不得由枢以出，遂致三焦相混，表里不通矣。
上焦不通，津液不下，而为不大便。
'原文中提到'上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。
'正申明出现'不大便'，不只是由于有热而未尽实，并且是由于少阳枢机晦气，邪气结于胁下，影响上焦津液不得往下，而导致不大便。
（3）方药分析
虽有阳明热证，但却已尽至腑实，不成用下法，而且'胁下硬谦'，'呕'是为少阳证，可用小柴胡汤和之。
君药柴胡在《本经》中言柴胡'味苦、平。
主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈出新。
”可见，柴胡不但能和解少阳，调和枢机，还能涤荡胃肠结气、推陈致新。
全部方剂能使少阳枢机条畅，胸中所结之气通，津液得以
往下，胃气逆降而大便自通。
（4）应用注意
用小柴胡汤治疗'不大便'，必需出现小柴胡汤证，且腑未成实，本例胁下硬满、呕为小柴胡汤证，不大便却舌上白苔。
在临证时，还必需与以下几个方证相判别：大柴胡汤(见原文103、136、165条)：此方是正在小柴胡汤往人参、甘草的根本上，加大黄、枳实、芍药，主治少阳阳明合病，方证是在小柴胡汤证基础上出现心下痞塞，郁郁微烦，大便硬，或热结旁流而现溏。
柴胡加芒硝汤(见原文104条)：此方是在小柴胡汤的基础上加芒硝一味，主治小柴胡汤现大便不通，发潮热，亦为少阳阳明合病。
2. 小柴胡汤治疗'大便硬'
（1）原文索引
148条：'伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表复有里也，脉沉亦在里也。
汗出为阳微，假令杂阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。
脉虽沉紧，不得为少阴病，以是然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。
设不了了者，得屎而解。
'四诊合参，既有头汗出，微恶热，津液不达四终而手足热的表证，也有大便硬，微结于里的脉沉，结而不出的脉细等里证，且故出现心下满，不欲食的柴胡证，即'半在里半在中也'。
（2）病因探究
本条出现的'大便硬'的原因，需与230条互参。
阳微结一证，是风寒束表，卫气郁闭，上焦得于宣通，里阳不得畅达，致使内外失和，邪热郁结于内，引起'大便硬'。
再加上少阳枢机不利，腑气不通，蕴邪化热，大便即硬。
（3）方药分析
此证治疗时汗下皆为不宜，而需用小柴胡汤之和法，使枢机通利，阳气宣通，表正分散而里气自通。
柴胡最善升散舒达，推陈致新，利少阳枢机；黄芩长于清泄胸腹之蕴热，祛肝胆小肠之积火，与柴胡配伍正中病机，全部方药合理配伍方能达到“上焦得通，津液得下，胃
气因和，身濈然汗出而解。
'的疗效。
（4）应用注意
临床运用小柴胡汤治疗'阳微结'一证，必须深刻揣摩条文深意，理解少阳主治之'半在里半在外'的病位，明白'三阳合病，治从少阳'的真正含义，才能收效显著。
服药后，需要紧密观察病情的转变。
正如郝万山老师所讲：“上焦得通、津液得下、胃气因和，需要一定的时间，津液向肠道的输布需要一定的时间，身上还不爽快，暂时不要用药，等到津液能够输布了，肠道能够滋润了，“得屎而解”，大便通了，这个阳微结的证候就会缓解。
”当然，若服小柴胡汤后，症状减轻，但病未全去，可在小柴胡汤中加入大黄或少少与调胃承气汤，得大便通则解。
从小柴胡汤治疗“不大便”和“大便硬”可知，尽管有少阳兼阳明热而不实证、三阳合病之阳微结之别，但这两个大便的异常，实有共同之机理，即因为少阳枢机不利，邪气结于胁下，影响上焦津液不得往下，而导致不大便，故其治法用方皆为小柴胡汤。
胡希恕认为：“小柴胡汤有通行大便之功，功在疏泄胸胁，推陈出新，而不在升提。
”临床中需抓住病机，抓住主要矛盾，必能殊途同归，大便得解。
3．小柴胡汤治疗“大便溏”
3.1 原文学习
229条：“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。
”
冉雪峰《冉注伤寒论》：“阳明病，非小便多液伤，即液涸无小便。
今大便调，小便亦调，证明胃家完整不实。
”阳明病，发潮热，有似阳明腑实证，但却无腹部硬满、大便硬、谵语、手足濈然汗出等阳明腑实证，而有大便溏，小便自可，更有胸胁满的少阳见证。
治疗不宜下而该用小柴胡汤。
3.2 原因分析
少阳位于半表半里，与胸腹间脏腑联系紧密。
与脾胃联系尤为显著。
在小柴胡汤主治证中的“默默不欲饮食”、“喜呕”，以及或然证中的“腹中痛”都是少阳之邪气影响脾胃导致的一系列症状。
此条
原文中出现大便溏亦是由于胆气抑郁，不能疏土，土不运化水湿所致之证。
3.3方药分析
阳明病，发潮热，但未至里实，反而出现大便溏，小便自可，说明此大便溏非阳明腑实引起的热结旁流，亦非小便不利而致的大便反溏。
因此，治疗上不可用下法，亦不可用“利小便而实大便”的治法。
在上述症状基础上，还现胸胁满一证，故可用小柴胡汤治疗。
“但见一证便是，不必悉具。
”
柴胡大量使用，可以达到解热的功效，在加黄芩清热、止利，相互配伍，而使清热力加强且能治大便溏。
与他药和用，有寒有温、有升有降，调和枢机，和解少阳而清热止利。
3.4应用注意
临床应用不可凡见大便溏都用和法，大便溏出现少阳证时，才可考虑用小柴胡汤。
必要时还需加减灵活应用。
日本汉方家汤本求真在其著作《皇汉医学》中注解229条言：“以余之试验，则本方不特限于本病，凡一般之急性、亚急性、慢性卡他炎，尤以小儿之疫痢，消化不良等，最有奇效。
若效力微弱时宜加芍药；有不消化之便或粘液、粘血便时，宜加大黄，有口舌干、发热、烦渴等症时，当加石膏。
”
同时，由于此证的大便溏，是阳明热而不实，且合于少阳，因此还需要与如下方剂相互鉴别使用：（1）黄芩汤：黄芩、芍药、甘草、大枣，主治太阳与少阳合病，自下利，兼见口苦、发热、咽干、腹痛等证。
与小柴胡汤治疗的下利、或大便溏则兼见小柴胡汤证，可资鉴别，但应用时，若出现腹痛，或“效力微弱时”，宜加芍药，而蕴芍药汤于小柴胡汤中。
（2）大柴胡汤：主治少阳阳明合病，方证是在小柴胡汤证基础上现心下痞塞不通而急紧，郁郁微烦，大便硬，或热结旁流而现溏。
而小柴胡汤出现的大便溏非阳明腑实之热结旁流证。
通过对《伤寒论》中有关小柴胡汤治疗“不大便”、“大便硬”、“大便溏”的条文学习、原因分析、方药分析以及临床应用注意，说明我们在临床实践中，如果病人出现不大便、大便硬、大便溏（或出现热利、痢疾），医者辨证时不能局限于大肠。
而必须全面了解，细
辨六经与方证，抓住病机，从而准确选用小柴胡汤，必能效如桴鼓。