胎盘早剥

剖宫产
适用于： 适用于： 度胎盘早剥，特别是初产妇， ①Ⅱ度胎盘早剥，特别是初产妇，不能 在短时间内结束分娩者； 在短时间内结束分娩者； 度胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象， ②Ⅰ度胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象， 需抢救胎儿者； 需抢救胎儿者； 度胎盘早剥，产妇病情恶化， ③Ⅲ度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿 已死，不能立即分娩者； 已死，不能立即分娩者； ④破膜后产程无进展者
发生率
发生率国内0.46％ 2.1％，国外1 发生率国内0.46％-2.1％，国外1％-2％. 0.46 ％，国外 发生率随孕妇年龄和产次增加. 发生率随孕妇年龄和产次增加.
wk.baidu.com 因 Etiology
孕妇血管病变 外力\脐带牵引) 机械性因素(外力\脐带牵引) 子宫内压力骤减 子宫静脉压突然升高
有关的高危因素--吸烟 有关的高危因素--吸烟 可卡因滥用 孕妇有血栓 -形成倾向
病例 一孕妇35 35岁 妊娠32 32周 经产妇。 一孕妇35岁，妊娠32周，经产妇。以“腹部撞 伤后10小时，腹痛伴阴道流血4小时” 10小时 伤后10小时，腹痛伴阴道流血4小时”为主诉 入院。入院时，收缩压为70mmHg 70mmHg， 入院。入院时，收缩压为70mmHg，舒张压测 不出，腹部压痛明显，板样硬。 不出，腹部压痛明显，板样硬。B超提示胎盘 后血肿， 后血肿，胎心已消失 问题:1 诊断？ 问题:1 诊断？ 如何处理？ 2 如何处理？ 病因？ 3 病因？
凝血功能障碍
补充凝血因子
√新鲜血 √冰冻血浆 √纤维蛋白原 √血小板悬液与其他凝血因子
抗凝治疗--肝素 抗凝治疗--肝素 -纤溶抑制剂
肾功能衰竭
每小时尿量少于30ml，应及时补充血量。 每小时尿量少于30ml，应及时补充血量。 30ml 血容量补足，尿量少于17m1 17m1或无尿应静 血容量补足，尿量少于17m1或无尿应静 注呋塞米 血中尿素氮、肌酐、血钾明显增高， 血中尿素氮、肌酐、血钾明显增高，CO2 结合力下降，提示肾功能衰竭， 结合力下降，提示肾功能衰竭，出现尿毒 症应行血液透析抢救孕妇生命。 症应行血液透析抢救孕妇生命。
临床表现
II度 胎盘剥离面积1/3左右。 II度：胎盘剥离面积1/3左右。 1/3左右 症状： 症状： 突然发生的持续性腹痛、腰酸、腰背痛， ①突然发生的持续性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程 度与胎盘后积血正相关。 度与胎盘后积血正相关。 无阴道流血或少量阴道流血。 ②无阴道流血或少量阴道流血。 贫血程度与阴道流血量不相符。 ③贫血程度与阴道流血量不相符。 腹部检查： 腹部检查： ①子宫大于妊娠周数 胎盘附着处压痛明显（后壁胎盘不明显） ②胎盘附着处压痛明显（后壁胎盘不明显） 宫缩有间歇。 ③宫缩有间歇。 胎位可及胎儿存活。 ④胎位可及胎儿存活。
产后出血
25％ 25％胎盘早剥患者发生产后出血 处理： 处理：
快速恢复血容量 催产素、 催产素、麦角和前列腺素加强宫缩 髂内动脉结扎或切除子宫
凝血功能障碍
最终目标是迅速娩出胎儿和胎盘， 最终目标是迅速娩出胎儿和胎盘，阻止 凝血物质进入血管内， 凝血物质进入血管内，发生消耗性凝血 尽量用新鲜全血和新鲜血浆 在治疗DIC同时， DIC同时 在治疗DIC同时，应及时终止妊娠
◆判定胎盘位置和剥离程度 ◆还能判定胎盘剥离处血液淤积的主要部位
辅助检查
化验检查 ①血常规 有关DIC化验：筛选试验(血小板计数、 DIC化验 ②有关DIC化验：筛选试验(血小板计数、 凝血酶原时间、纤维蛋白原测定) 凝血酶原时间、纤维蛋白原测定)与纤溶 确诊试验(凝血酶时间、 确诊试验(凝血酶时间、优球蛋白溶解时 血浆鱼精蛋白副凝试验) 间、血浆鱼精蛋白副凝试验)。 肾功能：尿常规， ③肾功能：尿常规，肾功能与二氧化碳 结合力。 结合力。
鉴别诊断
前置胎盘 与发病有 关因素 腹痛 阴道出血 经产妇多见 无腹痛 外出血，阴道出血量与 全身失血症状成正比 子宫软，与妊娠月份一 致 胎位清楚，胎心音一般 正常 于子宫口内可触及胎盘 组织 胎盘下缘低于胎先露部 无凝血块压迹；胎膜破 口距胎盘边缘在7cm以内 胎盘早剥 常伴发于妊娠期高血压疾病或外伤史 发病急，剧烈腹痛 有内、外出血，以内出血为主，阴道 出血量与全身失血症状不成正比，严 重时也可出现血尿 子宫板样硬，有压痛，可比妊娠月份 大 胎位不清，胎心音弱或消失 无胎盘组织触及 胎盘位置正常，胎盘后有时有血肿 早剥部分有凝血块压迹 先兆子宫破裂 有头盆不称、分娩梗阻或 剖宫史 子宫收缩，烦燥不安 少量阴道出血、可出现血 尿 可见病理缩复环，子宫下 段有压痛 胎位尚清楚，胎儿有宫内 窘迫 无胎盘组织触及 胎盘位置正常 无特殊变化
治疗
原则：及时诊断，一旦确诊胎盘早剥后， 原则：及时诊断，一旦确诊胎盘早剥后， 应及时终止妊娠
★纠正休克：输血，输液 纠正休克：输血， 及时终止妊娠:阴道分娩, ★及时终止妊娠:阴道分娩,剖宫产 ★并发症处理 --产后出血 --产后出血 --凝血功能障碍 --凝血功能障碍 --肾功能衰竭 --肾功能衰竭
两种病理现象
子宫胎盘卒中（ apoplexy)： 子宫胎盘卒中（uteroplacental apoplexy)：胎 盘早剥发生内出血时， 盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫 壁之间，由于胎盘后血肿的压力加大， 壁之间，由于胎盘后血肿的压力加大，使血液 浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，断裂、 浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，断裂、甚至 变性，当血液渗透至子宫浆膜层时， 变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面 呈现紫蓝色瘀斑，尤以胎盘附着处为著， 呈现紫蓝色瘀斑，尤以胎盘附着处为著，称子 宫胎盘卒中。 宫胎盘卒中。 凝血功能障碍
剖宫产
注意事项
A:剖宫产取出胎儿与胎盘后， A:剖宫产取出胎儿与胎盘后，应及时加强子宫 剖宫产取出胎儿与胎盘后 收缩（宫缩剂、按摩子宫和热盐水）， ），控制出 收缩（宫缩剂、按摩子宫和热盐水），控制出 血； B:若卒中部位仍出血可行子宫动脉上行支结扎 若卒中部位仍出血可行子宫动脉上行支结扎， B:若卒中部位仍出血可行子宫动脉上行支结扎， 或用可吸收线大8字缝合浆肌层， 或用可吸收线大8字缝合浆肌层，多能止血而 保留子宫； 保留子宫； C:若属不能控制的出血 或发生DIC 若属不能控制的出血， DIC， C:若属不能控制的出血，或发生DIC，应行子 宫切除
试管法 示血纤维蛋白原1.5g/L 1.5g/L以上 6分钟凝固 示血纤维蛋白原1.5g/L以上 ＞6分钟凝固 1-1.5g/L 30分钟不凝 ＞30分钟不凝 ＜1g/L 已凝血块在60分钟内又溶解，示纤维蛋白原 已凝血块在60分钟内又溶解， 60分钟内又溶解 含量低或纤溶亢进。 含量低或纤溶亢进。
临床表现
Ⅲ度：胎盘剥离面积大于1/2，临床表现较II度加重 胎盘剥离面积大于1/2，临床表现较II度加重 1/2 II 症状： 症状： 突然发生的持续性腹痛、 ①突然发生的持续性腹痛、腰背痛 ②休克症状 腹部检查： 腹部检查： ①子宫大于妊娠周数 子宫硬如板状，有压痛，间歇期不能放松。 ②子宫硬如板状，有压痛，间歇期不能放松。 ③胎位触不清楚，胎心消失 胎位触不清楚， 无凝血功能障碍属Ⅲa 有凝血功能障碍属Ⅲb Ⅲa。 Ⅲb。 无凝血功能障碍属Ⅲa。有凝血功能障碍属Ⅲb。
病理变化
主要病理变化是 底蜕膜出血， 底蜕膜出血，形 成血肿， 成血肿，使胎盘 自附着处分离。 自附着处分离。
胎盘早剥出血类型
显性剥离 出血突破 胎盘和子 宫壁附着 处 隐性剥离 血液隐匿在 胎盘和子宫 肌壁中， 肌壁中，未 突破周围胎 膜附着处 混合性剥离 隐性剥离时 出血达到一 定程度， 定程度，血 液仍可冲开 胎盘边缘与 胎膜而外流
子宫 胎位胎心 阴道检查 B超检查 胎盘检查
并发症
消耗性凝血障碍（ 消耗性凝血障碍（Consumptive coagulopathy）－－－－ ）－－－－DIC coagulopathy）－－－－DIC 急性肾功能衰竭 产后出血 羊水栓塞
对母儿的影响
母亲：剖宫产率，贫血， 母亲：剖宫产率，贫血，产后出血率及 DIC发生率均增高 DIC发生率均增高 胎儿缺氧，新生儿窒息率，早产率，围 胎儿缺氧，新生儿窒息率，早产率， 生儿死亡率明显升高
诊断
症状和体征 B超检查 试验室检查
临床特点
胎盘早剥症状和体征变化较大， 胎盘早剥症状和体征变化较大，灵活掌 握，认真判断 外出血型可能出血较多，但胎盘剥离面 外出血型可能出血较多， 积不大， 积不大，故有时尚未危及宫内胎儿 内出血型，虽然阴道出血少， 内出血型，虽然阴道出血少，但胎盘剥 离面积大甚至完全剥离， 离面积大甚至完全剥离，直接造成胎儿 宫内死亡
辅助检查
B超检查 胎盘后方出现液性低回声区，界限不太清楚； （1）胎盘后方出现液性低回声区，界限不太清楚； 胎盘增厚； （2）胎盘增厚； 若胎盘后血肿较大时， （3）若胎盘后血肿较大时，能见到胎盘胎儿面凸 向羊膜腔。 向羊膜腔。 （4）超声检查有无胎动及胎心搏动还可以了解胎 儿的存活情况 B型超声诊断胎盘早剥有一定的局限性
阴道分娩
适应症：以显性出血为主，宫口已开大， 适应症：以显性出血为主，宫口已开大，Ⅰ度 患者一般情况较好， 患者一般情况较好，估计短时间内能结束分 娩者
--人工破膜 --人工破膜 --静脉滴注催产素促进子宫收缩 --静脉滴注催产素促进子宫收缩 --密切观察血压 脉搏、宫底高度、 密切观察血压、 --密切观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血情 况、胎心 --分娩后及时应用子宫收缩药 --分娩后及时应用子宫收缩药
胎盘早剥
Placental abruption
郭丽俊
产科出血分类
• 产前出血
胎盘早剥 前置胎盘 血管前置 子宫破裂
产后出血 宫缩乏力 胎盘残留 产道损伤 凝血异常
定义
妊娠20周后或分娩期，正常位置的 妊娠20周后或分娩期，正常位置的 20周后或分娩期 胎盘在胎儿娩出前， 胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从 子宫壁剥离， 子宫壁剥离，称胎盘早剥 abrution）。 （Placental abrution）。
严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍
从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放 组织凝血酶 激活母体凝血系统 DIC 激活纤溶系统，产生大量FDP 激活纤溶系统，产生大量FDP
消耗大量的凝血因子
凝血功能障碍
临床表现
I度：分娩期多见，胎盘剥离面积小 分娩期多见， 症状： 症状： 轻微腹痛或无腹痛。 ①轻微腹痛或无腹痛。 贫血不明显。 ②贫血不明显。 腹部检查： 腹部检查： 子宫软，大小与妊娠周数相符。 ①子宫软，大小与妊娠周数相符。 胎位清楚， ②胎位清楚，胎心率多正常 产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。 产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。