脑卒中的规范化治疗
中医脑卒中(恢复期)患者的诊疗规范
中医脑卒中（恢复期）患者的诊疗规范一、临床表现脑卒中是一种严重威胁人类健康和生命的常见疾病，又称中风、脑血管意外，是由于缺血或出血引起的急性局部、短暂或持久性的脑损害，通常指包括脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血在内的一组疾病。
临床以突然昏仆、半身不遂、口舌喁斜、言语謇涩或不语、偏身麻木为主症。
二、治疗方法1.中药熏洗【药物】当归20g，红花20g，桃仁20g，桂枝20g，伸筋草30g，木瓜20g，透骨草30g，艾叶10g。
【操作】取上药置于煎煮容器，加水浸泡30min，煎沸15～30min，去药渣，药液倒入盆内。
患处置于上方，覆以毛巾，先用蒸气熏蒸15min，待药液温度适宜时，用毛巾吸取药液置于患处；温度降至40℃，将患肢放入药液内浸泡15min，至患处皮肤潮红为度，每日2次。
2.穴位敷贴【药物】阳气不足型药用黄芪10g，巴戟天10g，鹿茸3g，淫羊藿10g，附子10g，丁香6g，花椒6g;痰阻经络型药用白芥子15g，细辛6g，延胡索10g，甘遂3g;瘀阻经络型药用麝香3g，冰片6g，丹参10g，血竭10g，水蛭10g，乳香10g，花椒6g，豆蔻10g。
【操作】将上述中药按照以上剂量配齐，粉碎过80目筛，按1份药、4份凡士林比例制成软膏根据患者证型选取药膏，将神阙穴常规消毒后，将药膏贴在神阙穴上，用纱布固定，每天不少于4h，隔天更换1次，1个月为1个疗程。
3.推拿疗法【操作】①坐位：头面部，患肢对侧头皮施一指禅推法，约5min;太阳、迎香、地仓、牵正穴施揉法，约3min;百会、印堂、风池施点按法，约5min。
②仰卧位：上肢，从上往下施拿法，约2min，肌肉放松后施攘法，约5min，肩关节、肘关节、腕关节、指间关节活动法，约3min，最后施抖法、拍法；下肢，上往下施拿法，约2min，肌肉放松后施攘法，约5min，髋关节、膝关节、踝关节、趾间关节活动法，约3min，最后施拍法。
③侧卧位：患者在上，在患者后背、腰部、臀部、下肢后外侧施攘法，约10min，再在上述部位施拍法，约2min，结束。
脑卒中的初步规范化诊治
脑卒中的初步规范化诊治【概述】脑卒中是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞造成血液循环障碍而引起脑组织损伤的一组疾病。
缺血性脑卒中是指局部脑组织包括神经细胞、腔质细胞和血管由于血液供应缺乏而发生的坏死。
引起缺血性脑卒中的根本原因是，供应脑部血液的颅外或颅内动脉中发生闭塞性病变而未能获得及时、充分的侧支循环，使周部脑组织的代谢需要与可能得到的血液供应之间发生供不应求所致。
缺血性脑卒中的发病率高于出血性脑卒中，占脑卒中总数的60%～70%。
颈内动脉和椎动脉闭塞和狭窄可引起缺血性脑卒中，年龄多在40岁以上，男性较女性多，严重者可引起死亡。
第一节短暂性脑缺血发作【概述】短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）是指脑血管病变导致的短暂性的、局限性的脑功能减退或视网膜功能障碍，临床症状一般持续10-20min，多在1h内缓解，最长不超过24h’，不遗留神经功能缺损症状，在CT、MRI上未遗留神经影像学改变。
【临床表现】TIA好发于中老年患者，男性多于女性。
发生TIA者多数有高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、动脉粥样硬化等脑血管病的危险因素。
患者发作神经功能缺损症状具有短暂、反复、发作后恢复完全的特点。
根据闹血管分布的不同，分为椎基底动脉系统TIA和颈动脉系统TIA。
颈动脉系统TIA的临床表现和受累血管有关。
大脑中动脉供血区受累会出现“三偏征”，即偏身感觉障碍、偏瘫和偏盲，优势半球会出现失语、失用，非优势半球会出现定向障碍。
大脑前动脉供血区受累会出现让人格、情感障碍，对侧下肢无力等症状。
颈内动脉主干受累可能会出现患侧单眼一过性黑蒙和失明，同侧horner症，对侧偏瘫、偏身感觉减退。
椎基底动脉系统TIA的主要表现为眩晕、复视、平衡障碍和眼球运动障碍。
可能会出现单侧或双侧口周麻木，对侧肢体瘫痪、感觉障碍。
椎基底动脉系统TIA还可出现跌倒发作、短暂性全面遗忘和双眼视力障碍发作的症状。
脑卒中规范化诊疗
脑卒中规范化诊疗（一）近10年来，我国脑卒中的发病率和患病率成为发达国家死亡人数的总和，每12秒有一个中国人发生卒中，每21秒有一个中国人死于卒中。
脑卒中是指因为血液循环障碍导致的神经功能突然受损，病理上表现为脑动脉梗阻所致的脑梗死（脑血栓形成、脑栓塞、分水岭梗死，又称为缺血性卒中）或脑动脉破裂所致的脑出血及蛛网膜下腔出血，症状与体征持续时间大于24小时。
一、脑血液循环的生理中枢神经系统是体内代谢最旺盛的部位，血液供应非常丰富。
成人脑重1400克左右，约为体重的2-3%，每分钟需动脉供血800-1200ml，占全身血液量的15-20%，脑的耗氧、耗糖量分别占全身供给量的20%及25%。
脑组织几乎无葡萄糖和氧储备，故需不断地依靠血液输送氧与葡萄糖以维持脑的正常功能。
血供停止6-8秒，脑灰质组织内即无任何氧分子并约10-20秒之间出现异常脑电图。
停止3-4 分钟脑组织葡萄糖消耗殆尽。
脑缺氧2分钟脑活动停止，缺氧5分钟即可出现不可逆损伤。
如脑的血液供给减少至临界水平（约为正常值的50%）以下，脑细胞的功能只能维持数分钟。
二、脑血管病的病因（一）血管壁病变主要包括动脉粥样硬化（约70%的脑血管病患者有之）、动脉炎（风湿、结核、钩端螺旋体、梅毒等）、先天性异常（动脉瘤、血管畸形等）、外伤、中毒、肿瘤等。
（二）血液成分改变1、血液粘稠度增高：高血脂症、高血糖症、高蛋白血症、脱水、红细胞增多症、白血病、血小板增多症、骨髓瘤等。
2、凝血机制异常：血小板减少性紫癜、血友病、应用抗凝剂、弥漫性血管内凝血等；妊娠、产后、手术后及服用避孕药等可造成易凝状态。
（三）血流动力学改变：如高血压病（约占非栓塞性脑血管病的55-75%）、低血压、心脏功能障碍（心力衰竭、冠心病、心房纤颤、传导阻滞）（四）其它因素：血管外因素的影响，主要是大血管邻近的病变（如颈椎病、肿瘤等）压迫，导致供血不全。
另外，颅外形成的各种栓子（如空气、脂肪、肿瘤等）也会导致脑血管病的发生。
脑卒中的规范化治疗
不可控制的危险因素
（1）高龄和性别
➢ 70岁以上者的中风 率是50岁以下者的 20倍。
➢男性比女性的卒中 发生率大约高30%。
不可控制的危险因素
（2）家族和遗传史
• 直系亲属中有发病 者，其患中风的几率 高于正常人群2.5倍以 上。
可 控 制 的 十 大 危 险 因 素
（1）高血压
• 高血压病人发生中风的机率是血压正常者 的6倍以上。
2011-中国卒中一级预防指南：
1、40岁以上人群，每半年-1年检测血脂
2、改变不良生活方式
3、糖尿病、冠心病、高血压患者： 他汀类药物治疗目标—— LDL—C降至2.07mmol/L(80mg/dl） 或比基线下降30-40%（I级推荐， A级证据）
Stroke published online Oct 21, 2010 中华神经科杂志. 2010；43(2):1-7
可以控制的危险因素
（1）高血压
在未用抗高血压 药情况下， 收缩压 ≥140mmHg
和/或 舒张压≥90mmHg
降压目标
一般成人 伴有糖尿病 伴有肾脏疾病
＜140/90mmHg ＜130/85mmHg ＜125/75mmHg
* 原则：应注意降压不要过急过快
建 议：
1、成年人应经常测量血压 2、高血压患者每2个月至少测量 一次
二、脑卒中概述
（一）、什么是脑卒中 （二）、脑组织血液循环 （三）、脑卒中常见症状 （四）、脑卒中了怎么办
（一）、什么是脑卒中
脑卒中，俗称中风，
脑血管堵塞或破裂—— 脑组织缺血、缺氧—— 偏瘫、失语、昏迷等
脑血栓形成
缺血性脑卒中 脑卒中
出血性脑卒中
脑栓塞 脑出血
脑卒中康复诊疗规范
脑卒中的康复诊疗规范一、康复住院标准经急性期临床药物治疗和/或手术治疗（一般约2-4周）后，生命体征相对稳定，但有持续性神经功能障碍，或出现影响功能活动的并发症，影响生活自理和回归家庭、社会，并符合下列条件：1、神经学症状不再恶化；2、不出现需手术处理的病情变化；3、无其它重要脏器的严重功能障碍；4、 CT等影像学检查未见病情变化。
二、临床检查规范（一）一般检查1、三大检查常规。
2、常规血液生化检查，尿细菌检查。
3、心电图检查、腹部B超检查。
4、胸片及相关部位X线检查。
5、梅毒血清学、艾滋病HIV病毒抗体、肝炎标志物测定。
6、神经电生理检查（含运动诱发电位）检查。
7、心、肺功能检查。
（二）选择性检查1、脑脊液检查适应症：疑有颅内感染，颅内高/低压或脑脊液循环功能障碍等情况。
需要了解脑脊液理化性质，观察颅内压力变化时。
2、TCD检查适应症：需要了解颅内血管闭塞、畸形、硬化、动脉瘤、血液变化等情况及颅内压增高的探测等。
3、脑电图、脑地形图检查适应症：（1）需要明确癫痫诊断时，（2）需协助其它颅内占位和颅内感染诊断时，（3）出现意识障碍时，（4）需协助鉴别器质性精神障碍或功能性精神障碍时。
4、头颅CT和MRI检查适应症：（1）入院时需进一步明确诊断，（2）病情发生变化，有加剧或再次出血、梗死等迹象时，（3）合并有脑积水、肿瘤、感染等迹象时，（4）其它情况需要CT和MRI检查才能明确诊断时。
5、诱发电位检查适应症：需鉴别诊断及判断预后时。
6、心脏彩超、颈部彩超检查适应症：脑卒中疑为心血管疾病引发时。
7、心、肺功能检查适应症：疑有心、肺功能减退时，需了解患者运动负荷情况，以指导制定合理的运动处方。
三、临床治疗规范（一）临床常规治疗1、基础病治疗：高血压、高血脂、糖尿病、冠心病等治疗；2、延续性临床治疗：调节血压、颅压，改善脑供血、脑社经营养、对症支持治疗等；3、改善语言、认知、精神、吞咽、运动、膀胱和肠道功能障碍的药物治疗和临床技术选用。
脑卒中的诊疗规范标准
脑卒中的诊疗规范标准急性缺血性脑卒中的诊疗规范包括评估和诊断。
这些包括病史和体格检查、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。
在病史和体征方面，重要的是询问症状出现的时间。
其他包括神经症状发生及进展特征、血管及心脏病危险因素、用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。
一般体格检查和神经系统检查也应该立即进行。
病情严重程度可以用NIHSS、饮水实验、MRS评分和Essen卒中风险评分量表进行评估。
在脑病变和血管病变检查方面，急诊平扫CT是首选的影像学检查方法。
多模式CT可以区别可逆性和不可逆性缺血，并且可以识别缺血半暗带。
标准MRI在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT。
多模式MRI包括DWI、PWI、水抑制成像和SWI等。
DWI可以早期发现缺血灶并且对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。
PWI可以显示脑血流动力学状态。
血管病变检查包括颈动脉超声、经颅多普勒、MRA、CTA和DSA等。
MRA和CTA可以提供有关血管闭塞或狭窄的信息，而DSA的准确性最高。
所有患者都应该进行平扫脑CT/MRI检查。
保持体温正常，避免高热或低体温，特别是在脑出血或脑水肿的情况下更应注意体温控制。
四)血压控制：对于急性缺血性脑卒中患者，应根据患者的年龄、基础疾病、病情严重程度等因素，个体化地制定血压控制策略，避免过度降压或过度升高血压。
五)血糖控制：对于糖尿病患者，应控制血糖水平，避免高血糖对脑血管的损害。
六)抗血小板和抗凝治疗：对于符合抗血小板和抗凝治疗适应证的患者，应及时给予相关治疗，以预防再次脑卒中的发生。
七)其他治疗：根据患者具体情况，可以给予营养支持、抗感染治疗、抗抑郁治疗等支持性治疗措施。
三、康复：对于急性缺血性脑卒中患者，康复治疗是非常重要的一环。
康复治疗应根据患者的具体情况，制定个体化的康复方案，包括物理治疗、语言治疗、认知训练等，以帮助患者尽快恢复功能，提高生活质量。
同时，也需要给予患者和家属充分的心理支持和教育，以帮助他们更好地应对疾病和康复过程中的各种问题。
脑卒中的规范化治疗
一．三大原则1。
控制颅内高压2。
管理血压3。
防治并发症（一）控制颅内高压A 为什麽要控制颅内高压脑卒中是一种起病急，进展快，致残及致死率高的疾病，因此在急性期迅速控制病情对于挽救患者的生命和减轻神经功能障碍是非常重要的.而颅内高压是脑卒中患者最常见的症状之一，也是导致患者死亡最常见的原因之一,所以颅内高压的控制好坏与否对于患者的预后是至关重要的。
对于脑梗死而言应根据其急性期的分型治疗，腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；大、中梗死应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。
而颅内压升高是脑出血患者死亡的主要原因,因此降低颅内压为治疗脑出血的首要任务。
一般来说对于各种脑出血均应适当的使用脱水治疗来控制颅内高压。
B 如何控制颅内高压：1 一般处理①卧床,避免头颈部过度扭曲。
头位的高度以30度为宜。
②避免引起ICP增高的其他因素,如激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等。
③有条件情况下给予亚低温治疗。
2 脱水治疗：必须根据颅内压增高的程度和心肾功能状况选用脱水剂的种类和剂量。
①甘露醇：是最常使用的脱水剂，其渗透压约为血浆的4倍，用药后血浆渗透压明显增高，使脑组织的水分迅速进入血液中,经肾脏排出，大约8g甘露醇带出100ml水分。
一般用药后10分钟开始利尿，2～3小时作用达高峰，维持4~6小时,有反跳现象，甘露醇的半衰期为6小时,一般最大剂量为6小时一次。
可用20％甘露醇125～250ml快速静脉滴注,在30分钟内滴完，约80—160滴/分钟，6～8小时1次，一般情况应用5～7天为宜。
颅内压增高明显或有脑疝形成时，可加大剂量,快速静推，使用时间也可延长.②速尿：一般用20~40mg静注，6~8小时1次，与甘露醇交替使用可减轻二者的不良反应.③甘油果糖：也是一种高渗脱水剂，其渗透压约相当于血浆的7倍，起作用的时间较慢，约30分钟，但持续时间较长(6~12小时）。
可用250～500ml静脉滴注，每日1~2次,脱水作用温和,一般无反跳现象，并可提供一定的热量，肾功能不全者也可考虑使用.④皮质类固醇激素虽可减轻脑水肿，但易引起感染、升高血糖、诱发应激性溃疡，故多不主张使用。
脑卒中的规范化诊疗-129-2019年华医网继续教育答案
2019年华医网继续教育答案-129-脑卒中的规范化诊疗备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项(一)脑卒中的规范化诊疗（一）1、脑栓塞应根据不同病因采取不同治疗方法，以下治疗方法不合理的是（）A、对感染性栓塞应使用抗菌药物，并禁用溶栓和抗凝治疗，防止感染扩散B、对脂肪栓塞，可采用肝素、5％碳酸氢钠治疗C、非感染性心源性栓塞主张抗凝治疗，治疗中要定期监测凝血功能并调整剂量D、脑栓塞合并出血，应继续使用溶栓、抗凝和抗血小板药，观察出血情况后再决定是否减量或停用[正确答案]E、抗血小板聚集阿司匹林或氯吡格雷可用于脑栓塞的治疗2、脑血管病的病因有多种，以下不属于其发病原因的是（）A、动脉粥样硬化B、高血脂C、血管畸形D、高血糖[正确答案]E、白血病3、以下不属于脑血管病的临床表现的是（）A、偏侧或单肢瘫B、类风湿关节炎[正确答案]C、眩晕伴恶心、呕吐D、猝倒发作E、平衡障碍4、腔隙性脑梗死是指大脑半球或脑干深部的小穿通动脉缺血性微梗死，缺血、坏死和液化的脑组织由吞噬细胞移走形成的空腔，关于腔隙性脑梗死的说法，不正确的是（）A、腔隙性脑梗死病理及影像学显示其病灶直径一般不小于15mm[正确答案]B、腔隙性脑梗死中微动脉粥样硬化和小穿通动脉脂质玻璃样变和纤维素样坏死具有脑小血管病病理特征C、腔隙性脑梗死可能会出现纯感觉性卒中D、腔隙性脑梗死可能会出现共济失调性轻偏瘫E、腔隙性脑梗死可能会出现构音障碍-手笨拙综合征5、关于急性脑卒中的血压管理说法错误的是（）A、在发病后第一个24小时，维持血压在较高水平尤其重要B、卒中一旦发生血压立即降低，约2周左右逐渐降低到原来的90%[正确答案]C、既往有高血压的患者血压维持在160-180/100-105mmHg水平D、既往无高血压的患者，血压维持在130-150/90-100mmHg水平E、血压在180-200/90-105mmHg水平时，无需用药，密切观察即可6、脑栓塞会引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死，出现局灶性神经功能缺损，关于脑栓塞的说法不正确的是（）A、脑栓塞多在活动中急骤发病，无前驱症状B、脑栓塞易于骤然起病，数秒至数分钟达到高峰，出现偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损C、既往有栓子来源的基础疾病如心脏病、动脉粥样硬化、严重的骨折等病史，基本可做出临床诊断[正确答案]D、脑栓塞多发生于老年患者中E、栓塞是指血液中的各种栓子随血流进入脑动脉而阻塞血管，当侧枝循环不能代偿时，引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死，出现局灶性神经功能缺损(二)脑卒中的规范化诊疗（二）1、脑出血的治疗需根据不同时期、不同的发病原因对症治疗，关于脑出血的治疗方法不正确的是（）A、脑内出血急性期给予降压治疗可以预防或阻止血肿扩大及降低再出血的危险性，但不宜降得过快过猛B、对于经过降颅压处理的脑出血患者，血压仍然居高不下或持续升高者的，应进行降压治疗，以防止病情恶化C、脑内出血急性期高血压的药物治疗，可舌下含化钙离子通道阻滞剂，缺血性脑卒中患者亦可使用[正确答案]D、脑内出血急性期高血压的药物治疗静脉用药，一线选择为半衰期短的降压药物E、以上说法均不正确2、血肿扩大是血肿体积增大超过首次CT血肿体积的（）%或（）mlA、33，20[正确答案]B、23,10C、25,20D、25,10E、10，103、关于脑出血的临床表现正确的是（）A、脑的局部病灶会造成损害，可能会引起精神障碍B、全脑的损伤可能会出现瘫痪、感觉障碍、共济失调等C、与年龄增长呈负相关常发生在青年时期[正确答案]D、既往有高血压病史的患者已发生脑出血E、临床症状常在数分钟到数小时内达到高峰4、（）在脑内出血中比较罕见A、小脑内出血B、中脑出血[正确答案]C、脑桥出血D、基底出血E、丘脑内出血5、以下（）对脑出血的说法不正确A、随着年龄的增长，自发性脑出血发病率不断增高，因此脑出血的规范化诊治意义重大B、脑出血是指原发非外伤性脑实质内出血，也称自发性脑出血C、低血压是脑内出血的最常见原因，长期血压低，脑血管会发生一系列的病理变化[正确答案]D、动脉瘤、动静脉畸形可能会导致脑内出血E、脑动脉的外膜和中层在结构上较其它器官的动脉管壁薄弱，弹力层不足，血压升高等原因会引发脑出血(三)脑卒中的规范化诊疗（三）1、甘露醇的主要问题是血容量（）和易出现（）状态A、减少，低渗B、增高，低渗C、减少，高渗[正确答案]D、增加，高渗E、以上都不对2、在脑出血急性期血压的管理中，对于患有慢性高血压的患者如果需要治疗其目标为（）mmHgA、160/100[正确答案]B、150/100C、150/90D、160/90E、120/903、蛛网膜下腔出血常见并发症不包括（）A、再出血B、脑血管痉挛C、急性或亚急性脑积水D、高钾血症[正确答案]E、5%~10%的患者发生癫痫发作4、对于颅内压增高的管理不正确的是（）A、止痛B、镇静C、降低床头[正确答案]D、抬高床头E、脱水治疗5、动脉瘤破裂多发生于（）岁，男女发病率接近A、10-40B、40-60[正确答案]C、1-5D、5-10E、43753。
急性缺血性脑卒中规范化诊治(共55张PPT)
无目标不匹配病例
无目标不匹配病例：基线NIHSS 3分，发病后90min溶 栓，溶 栓后4h NIHSS 3分； 一周后NIHSS 6分。
动脉内溶栓
• 1．发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓或对静脉溶栓无
效的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓；对于后循环动脉闭塞导 致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓或对静脉溶栓无效的患者，可相对延长时间窗至24h
3. 对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（Ⅲ 级推荐，C级证据）。
轻型卒中-抗血小板治疗
1．TIA和轻型卒中是最为重要的脑血管病急症，越早期卒中复发风险越高， 应该引起高度重视（I级推荐、C级证据）。
2．具有高卒中复发风险（ABCD2评分≥4分）的急性非心源性TIA或轻型卒中（ NIHSS评分≤3分）急性期患者,应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21 d （氯吡格雷首日负荷量300mg，随后90d 75mg/d）。此后，氯吡格雷、阿司匹林均 可作为长期二级预防一线用药（I级推荐、A级证据）。
），仅推荐在有条件的单位能够在快速影像学指导下，由有经验的神经介入医师施行 血管内机械开通治疗，但改善患者预后的效果尚不肯定，需要根据患者个体特点决定 。
• 2．新一代支架取栓装置（如Solitaire和Trevo）总体上要优于以往的取栓装置。 • 3. 对于大动脉闭塞、静脉溶栓失败的患者，进行补救性动脉内溶栓或机械取栓
4. CTA 5. DSA
实验室检查
必做检查
1. NNCT或MRI
2. 血糖、肝肾功能和电解质 3. 心电图和心肌缺血标志物
4. 血常规
5. 凝血机制（PT、INR、APTT） 6. 氧饱和度
7. 胸片
脑卒中救治实施方案
脑卒中救治实施方案
首先，在脑卒中的急性期，我们需要进行快速而准确的诊断，以便及时采取相应的治疗措施。
对于急性缺血性脑卒中，溶栓治疗是目前最为有效的方法之一，但需要严格掌握适应症和禁忌证。
对于急性出血性脑卒中，应尽快进行手术治疗或保守治疗，避免并发症的发生。
在急性期的护理中，要注意监测患者的生命体征，维持呼吸道通畅，预防并发症的发生。
其次，在脑卒中的恢复期，我们需要进行康复治疗，帮助患者尽快恢复功能。
康复治疗包括物理治疗、语言治疗、职业治疗等多种手段，可以帮助患者减轻残疾，提高生活质量。
同时，心理治疗也是非常重要的，可以帮助患者树立信心，积极面对疾病，增强康复的决心。
最后，在脑卒中的慢性期，我们需要进行长期的管理和护理，防止疾病的复发和并发症的发生。
慢性期的管理主要包括药物治疗、生活方式干预和定期复查。
患者需要长期服用抗血小板药物、降压药物等，控制血脂、血糖、血压等指标，预防疾病的进展。
此外，定期复查是非常重要的，可以及时发现疾病的变化，调整治疗方案。
总之，脑卒中救治实施方案是一项系统工程，需要多学科的协作和
综合治疗。
只有通过科学的救治方案，才能最大限度地提高脑卒中患者的生存率和生活质量。
希望通过不懈的努力，能够为脑卒中患者带来更多的希望和康复的机会。
脑卒中的诊疗规范
'.急性缺血性脑卒中诊疗标准一、评估和诊断：包括：病史和体格检查、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。
( 一)病史和体征1．病史采集：询问病症出现的时间最为重要，假设于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间。
其他包括神经病症发生及进展特征；血管及心脏病危险因素；用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。
2．一般体格检查与神经系统检查：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统检查。
3．用卒中量表评估病情严重程度。
常用量表有： (1)NIHSS。
是目前国际上最常用量表。
⑵饮水实验。
(3)MRS评分。
⑷Essen卒中风险评分量表：ESRS〕(二)脑病变与血管病变检查1．脑病变检查：平扫CT：急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变(如脑肿瘤)，是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。
多模式CT：灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。
对指导急性脑梗死溶栓治疗有一定参考价值。
标准MRI：在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT。
可识别亚临床缺血灶;.多模式MRI：包括弥散加权成像(DWI)、灌注加权成像(PWI)、水抑制成像和梯度回波、磁敏感加权成像(SWI)等。
DWI在病症出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时间，对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。
PWI可显示脑血流动力学状态。
灌注不匹配(PWI显示低灌注区而无与之相应大小的弥散异常)提示可能存在缺血半暗带。
已超过静脉溶栓目前公认时间窗h 的患者，可考虑进行CT灌注或MR灌注和弥散成像，测量梗死核心和缺血半暗带，以选择潜在适合紧急再灌注治疗(如静脉/动脉溶栓及其他血管内介入方法)的患者。
这些影像技术能提供更多信息，有助于更好的临床决策。
2．血管病变检查：颅内、外血管病变检查有助于了解卒中的发病机制及病因，指导选择治疗方法。
常用检查包括颈动脉超声、经颅多普勒(TCD)、磁共振脑血管造影 (MRA)、CT血管造影(CTA)和数字减影血管造影(DSA)等、MRA和CTA都可提供有关血管闭塞或狭窄的信息。
急性期脑卒中的规范化治疗技术及方案
急性期脑卒中的规范化治疗技术及方案卢永锋(收集整理)脑血管疾病在人口死因顺序中已快居第1位，占我院内科住院病人的50%-60%，门诊就诊的人数可能更高。
我在天津市人民医院进修期间粗略统计脑血管疾病占神经内科总住院病种的90%以上。
如何规范有效的治疗脑血管是每一个临床医师必须了解和探讨的课题。
现就本人在天津市人民医院进修期间接触到的关于急性期脑卒中的治疗最新公认的观点，及比较规范的治疗方案作以总结，与大家分享。
一急性期脑卒中的院前急救成功治疗缺血性脑卒中的时间仅为3-4.5h，抢救脑出血控制血肿扩大的过程也被限制在数小时内。
如何最短的时间内确诊并获得规范救治是治疗的关键。
1 脑卒中症状的识别：①症状突然发作：一侧肢体无力、笨拙、沉重或麻木,一侧面部麻木或口角歪斜,说话不清或理解语言困难,双眼的一侧凝视.一侧或双眼视力丧失或模糊.视物旋转或平衡障碍。
②既往少见的严重头痛、呕吐。
③上述症状伴意识障碍或抽搐。
2 简要病史采集：①症状开始时间。
②近期患病史：卒中、心肌梗塞、外伤、手术和出血。
③近期用药史：抗凝、胰岛素和降压药物。
④既往病史：高血压和糖尿病（综合分析考虑能否溶栓，血压控制目标，初步处理原则。
）3 院前紧急处理：处理ABC，心脏监护，建立静脉通道，吸氧，评估有无低血糖，通知医院急诊部。
禁忌：非低血糖患者输含糖液体，过度降低血压，大量静脉输液。
二急诊诊断与评估（一）病史采集，体格检查与诊断：尽快进行病史采集，体格检查与诊断。
诊断应考虑以下问题：1 是否卒中？关注发病的形式，发病时间，排除外伤、中毒、癫痫的状态。
脑卒中，高血压脑病，低血糖，高血糖，脑炎以及躯体重要脏器功能严重障碍引起的脑部病变。
尽快完成必要的实验室检查，以助鉴别。
2 卒中的性质（缺血还是出血性卒中）？所以疑为卒中的患者应尽快进行颅脑影像学检查。
3 是否适合溶栓？若确定是缺血性脑卒中，距发病时间是否超过4.5h,有无静脉rt_PA溶栓适应证或禁忌证。
脑卒中诊疗常规和技术操作规范
脑卒中
与急诊相关的脑卒中有两类：脑梗塞和脑出血。
第一节脑梗塞
【临床分型（OCSP分型）】
完全前循环梗塞（TACI）；
部分前循环梗塞（PACI）；
后循环梗塞（POCI）；
腔隙性梗塞(LACI)；
【临床诊断】
1．症状：偏瘫、头痛头晕、意识障碍。
2．辅检：CT，核磁共振。
【救治原则】
1．抗脑水肿，降颅高压。
2．溶栓：首选rtPA, 或尿激酶，3-6小时，静脉注射。
3．降纤：巴曲酶、降纤酶、或蚓激酶、蕲蛇酶。
12小时内，越早越好。
4．抗凝：肝素。
不常规立即使用，尤其溶栓者，24小时内不用。
5．抗血小板制剂：阿司匹林，不溶栓者尽早应用，溶栓者24小时后应用，（150-300mg/d，分两次服用）。
6．神经保护剂：胞二磷胆碱，脑复康，钙通道阻滞剂。
7．扩容+支持等治疗。
第二节脑出血
【病因】
高血压性、脑血管畸形、脑淀粉样血管病、治疗性（溶栓或抗凝）、瘤卒中
【部位】
壳核、丘脑、脑干、小脑、脑叶、脑室
【临床诊断】
1．症状：偏瘫、头痛头晕、意识障碍。
2．辅检：CT，核磁共振。
【救治原则】
1．脱水降颅压，
2．调控血压，
3．立即辅检确诊，经会诊决定是否手术，转入相应病房。
4．同时注重处理急诊情况下的并发症：肺炎、肺水肿及血糖改变。
脑卒中康复治疗方案
脑卒中康复治疗方案第1篇脑卒中康复治疗方案一、方案背景脑卒中（Stroke）是指因脑血管突然破裂或阻塞，导致脑组织损伤的一组疾病，具有较高的致残率和死亡率。
康复治疗是降低脑卒中致残率、提高患者生活质量的重要手段。
本方案旨在为脑卒中患者提供全面、科学、人性化的康复治疗方案，确保治疗过程合法合规。
二、治疗目标1. 降低脑卒中患者的致残率，提高生活自理能力。
2. 改善患者运动功能，提高生活质量。
3. 调整患者心理状态，增强康复信心。
4. 预防并发症，降低复发风险。
三、治疗方案1. 康复评估（1）初期评估：患者入院后，康复治疗师应立即对其进行全面评估，包括病史、症状、体征、功能障碍等方面。
（2）中期评估：治疗过程中，定期对患者进行评估，了解治疗效果，调整治疗方案。
（3）末期评估：治疗结束后，对患者进行总结性评估，为后续康复治疗提供依据。
2. 康复治疗（1）药物治疗：根据患者病情，合理选用抗血小板聚集、抗凝、降脂、降血压等药物，预防脑卒中复发。
（2）物理治疗：包括运动疗法、理疗、康复护理等。
① 运动疗法：针对患者运动功能障碍，制定个性化的运动训练方案，如床上翻身、坐位训练、站立训练、步行训练等。
② 理疗：采用电疗、磁疗、超声波等物理因子治疗，改善患者局部血液循环，缓解肌肉紧张。
③ 康复护理：指导患者进行日常生活能力训练，如穿衣、进食、洗漱等，提高生活自理能力。
（3）作业治疗：针对患者功能障碍，制定个性化的作业训练方案，如手功能训练、认知功能训练等。
（4）心理治疗：针对患者心理问题，如抑郁、焦虑等，开展心理疏导，调整患者心理状态。
（5）康复教育：向患者及其家属传授康复知识，提高其康复意识和自我管理能力。
3. 康复周期根据患者病情和康复进展，制定康复周期。
一般情况下，康复治疗分为急性期、恢复期和维持期。
（1）急性期：发病后1-3个月，重点进行早期康复治疗，预防并发症。
（2）恢复期：发病后3-6个月，加强康复训练，提高患者运动功能和生活自理能力。
急性缺血性脑卒中的规范化诊治
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
阿托伐他汀使卒中患者心脑血管事件风险显著降低
16%
P=0.03
卒中
23%
P<0.001
35%
P=0.003
卒中/TIA
主要冠脉事件
Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559.
推荐意见
•缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。收缩压 ≥200mm Hg或舒张压≥110mmHg，可予谨慎降压治疗 •有高血压病史且正在服用降压药者，可于脑卒中24h后开始恢 复使用降压药物 •脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采 用扩容升压措施 •血糖超过11．1 mmol/L时给予胰岛素治疗 •血糖低于2．8 mmol／L时给予10％—20％葡萄糖口服或注射 治疗 •正常经口进食者无需额外补充营养。 •不能正常经口进食者可鼻饲。
急性缺血性脑卒中的规范化诊治
（优选）急性缺血性脑卒中的规范化诊治
做好卒中急性期的治疗
中国神经科医生的责任和使命！
脑卒中的识别
卒中？
一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木； 一侧面部麻木或口角歪斜
说话不清或理解语言困难; 双眼向一侧凝视； 一侧或双眼视力丧失或模糊;眩晕伴呕吐
既往少见的严重头痛、呕吐； 意识障碍或抽搐
5
脑CT或MRI有责任梗死病灶
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
病史体检
病史采集 体格检查 尽快进行
诊断和评估
是否为脑卒中? 是缺血性还是出 血性脑卒中? 是否适合溶栓 治疗?
处理
密切监护基本 生命功能 需紧急处理的 情况
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
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-脑卒中的规范化治疗­脑卒中的规范化治疗一．三大原则­ 1.控制颅内高压­2.管理血压­3.防治并发症­（一）控制颅内高压­A 为什麽要控制颅内高压­脑卒中是一种起病急，进展快，致残及致死率高的疾病，因此在急性期迅速控制病情对于挽救患者的生命和减轻神经功能障碍是非常重要的。
而颅内高压是脑卒中患者最常见的症状之一，也是导致患者死亡最常见的原因之一，所以颅内高压的控制好坏与否对于患者的预后是至关重要的。
对于脑梗死而言应根据其急性期的分型治疗，腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；大、中梗死应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。
而颅内压升高是脑出血患者死亡的主要原因，因此降低颅内压为治疗脑出血的首要任务。
一般来说对于各种脑出血均应适当的使用脱水治疗来控制颅内高压。
­B 如何控制颅内高压：­1 一般处理­①卧床，避免头颈部过度扭曲。
头位的高度以30度为宜。
­②避免引起ICP增高的其他因素，如激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等。
­③有条件情况下给予亚低温治疗。
­2 脱水治疗:必须根据颅内压增高的程度和心肾功能状况选用脱水剂的种类和剂量.­①甘露醇：是最常使用的脱水剂，其渗透压约为血浆的4倍，用药后血浆渗透压明显增高，使脑组织的水分迅速进入血液中，经肾脏排出，大约8g甘露醇带出100ml水分。
一般用药后10分钟开始利尿，2～3小时作用达高峰，维持4～6小时，有反跳现象，甘露醇的半衰期为6小时，一般最大剂量为6小时一次。
可用20％甘露醇125～250ml快速静脉滴注，在30分钟内滴完，约80—160滴/分钟，6～8小时1次，一般情况应用5～7天为宜。
颅内压增高明显或有脑疝形成时，可加大剂量，快速静推，使用时间也可延长.­②速尿：一般用20～40mg静注，6～8小时1次，与甘露醇交替使用可减轻二者的不良反应。
­③甘油果糖：也是一种高渗脱水剂，其渗透压约相当于血浆的7倍，起作用的时间较慢，约30分钟，但持续时间较长（6～12小时）。
可用250～500ml静脉滴注，每日1～2次，脱水作用温和，一般无反跳现象，并可提供一定的热量，肾功能不全者也可考虑使用。
­④皮质类固醇激素虽可减轻脑水肿，但易引起感染、升高血糖、诱发应激性溃疡，故多不主张使用。
­⑤白蛋白（10--20g，每日1--2次），可佐治脱水，但价格较贵，可酌情考虑使用。
­注意事项：­在使用脱水药物时，应注意心肾功能，特别是老年患者大量使用甘露醇易致心肾功能衰竭，应记出入量，观察心律及心率变化；甘油盐水滴注过快时可导致溶血；速尿易致水电解质紊乱特别是低血钾，均应高度重视。
­颅内高压外科治疗­a对于大脑半球的大面积脑梗死，可施行开颅减压术和（或）部分脑组织切除术­b较大的小脑梗死或小脑出血，尤其是影响到脑干功能或引起脑脊液循环阻塞的，可行后颅窝开颅减压或（和）直接切除部分小脑梗死，以解除脑干压迫­c中至大量脑出血，病情严重可以考虑外科手术或微创血肿清除术治疗­d伴有脑积水或具有脑积水危险的患者应进行脑室引流­（二）、管理血压：­A 脑血管病引起血压升高的原因：­a颅内压高反射性引起血压升高：在人体中脑组织是耗氧量最高的器官，而颅内压力是与脑血流量成反比的，当脑血管病出现颅内高压时，脑血流量会­下降，为了维持脑组织的血流量，血压也会随之升高。
­b 疼痛，烦躁不安引起：当患者因颅内高压而出现头痛或烦躁时，大脑皮层兴奋，抑制平衡失调以至不能正常行使调节和控制皮层下中枢活动的功能，交感神经活动增强，从而使小动脉收缩，血压升高。
­c原有高血压病：患有脑血管病的患者多数都有高血压既往史，在发生脑血管病后，由于各种应激反应，可以使血压在原来的基础上更高。
­B 脑血管病合并高血压的处理原则有：­a积极平稳控制过高的血压。
­b防止降血压过低、过快。
­c严密监测血压变化，尤其在降血压治疗过程中。
­d降血压宜缓慢进行，因为此类患者的血压自动调节功能差，急速大幅降血压则易导致脑缺血。
­e降血压要个体化治疗，因为每个患者的基础血压不同，对原有降血压药物敏感性不同，以及合并其他不同的疾病等。
­f维持降血压效果的平稳性，一般主张采用长效降血压药物。
­g在降血压过程中应注意靶器官的保护，尤其是脑、心、肾。
­C 如何降血压：­血压控制的具体方法和维持水平依不同类型的脑血管病而有所不同，具体如下：­1 TIA ­此类患者的血压一般不会过高，因此，多不需进行降血压治疗。
但在TIA完全控制后，应积极治疗原有的高血压病，最好使血压缓慢降至正常水平，如血压降至正常水平时即不能耐受，则应降至可耐受的最低水平。
­2 脑梗死:不同情况的脑梗死，其高血压的处理不同。
­①早期脑梗死：许多脑梗死患者在发病早期，其血压均有不高程度的升高，脑梗死早期的高血压处理取决于血压升高的程度及患者的整体情况和基础血压来定。
如收缩压在185～210mmHg或舒张压在115～120mmHg之间，也可不必急于降血压治疗，但应严密观察血压变化；如果>220/120mmHg，则应给予缓慢降血压治疗，并严密观察血压变化，尤其防止血压降得过低。
­②出血性脑梗死：多见于脑栓塞、大片脑梗死和溶栓治疗后。
一旦发生出血脑梗死，应使收缩压≤180mmHg或舒张压≤105mmHg。
­③溶栓治疗前后：在溶栓治疗前后，如果收缩压>180mmHg或舒张压>105mmHg，则应及时降血压治疗，以防止发生继发性出血。
最好使用微输液泵静注硝普钠，其能随时、迅速、平稳地降低血压至所需水平，具体用法为1～3μg/kg/min。
可用利息定（压宁定）、卡维地洛、硝酸甘油等。
­④脑梗死恢复期：脑梗死进入恢复期后，均按高血压病的常规治疗要求，使血压缓慢平稳下降，一般应使血压控制在正常范围以内或可耐受的水平，以尽可能预防脑梗死复发。
­3 脑出血:脑出血时根据血压增高的程度，进行不同的处理。
­①收缩压≥200或舒张压≥110mmHg以上者，在脱水治疗的同时应慎重平稳降血压治疗，使血压降至略高于发病前的水平或在180/105mmHg左右为佳。
­②收缩压在170～200mmHg或舒张压100～110mmHg，不急于降血压，可通过脱水降低颅内压使血压降低，并严密观察血压变化。
如血压继续升高，则按前者处理。
­③收缩压<165mmHg或舒张压<95mmHg，不需降血压治疗，仅通过降低颅内压即可达到降血压效果。
­④脑出血进入恢复期后，应积极治疗高血压病，使原有高血压降至正常范围。
­4 蛛网膜下腔出血:处理基本同脑出血。
­一般常规静脉点滴尼莫地平，既可达到降血压目的，又可有效防止脑动脉痉挛。
脱水降颅压治疗也可达到抑制反射性高血压的效果。
­D 何时升血压：血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。
­（三）、防治并发症­1 肺炎及肺水肿­a 肺炎主要原因：意识障碍、吞咽困难、误吸、呕吐、不活动等。
­神经源性肺水肿(见于30%～70%重症蛛网膜下腔出血和脑出血患者，偶可见于脑梗死患者)其原因是：由于颅内病变引起血流动力学改变，使体循环阻力上升，引起左心室输出量下降，此外，由于交感神经兴奋引起肺血管收缩，从而导致肺动静脉高压，肺血管破裂，蛋白质，液体，血细胞溢出，出现肺水肿。
­b 如何预防:­①早期识别和处理卒中患者的吞咽问题和误吸。
­②有误吸危险时应考虑暂时禁食。
­③吞咽困难的患者可通过鼻饲预防吸入性肺炎，鼻饲前需清除咽部分泌物，有分泌物和呕吐物时应立即处理，防止误吸和窒息。
­④患者应采用适当的体位，保持呼吸道通畅，一般可采用侧卧位，平卧位时头应偏向一侧，以防止舌后坠和分泌物阻塞呼吸道。
经常改变在床上的体位，定时翻身和拍背，加强康复活动，是防治肺炎的重要措施。
­C 如何治疗:­主要包括呼吸支持（如氧疗）和抗生素治疗。
药敏试验有助于抗生素的选择。
­神经源性肺水肿应针对原发的脑卒中进行病因治疗，以降颅内压和保护脑细胞为主要手段。
一般对症治疗主要包括面罩吸氧，静注吗啡（1～5mg，每日1～2次）和速尿（0.5～1.0mg/kg）等措施。
如果低氧血症严重或二氧化碳明显潴留，则需要气管插管和辅助通气­2 上消化道出血­a 发生机制：主要是因为病变导致下丘脑功能紊乱，继而引起胃肠粘膜血流量减少、胃粘液-碳酸氢盐屏障功能降低和胃粘膜PGE2含量下降引起胃、十二指肠粘膜出血性糜烂、点状出血和急性溃疡所致。
­b表现:急性脑血管病并发上消化道出血是临床上较常见的严重并发症，上消化道出血的发生率高达30%，病情越重，上消化道出血的发生率越高。
­以下情况可考虑有上消化道出血的可能：­①呕吐或从胃管内引流出大量咖啡色液体；­②柏油样大便；­③体格检查发现腹部膨隆，叩诊呈鼓音，肠鸣音低弱或消失；­④血压下降，皮肤湿冷，尿少等末梢循环衰竭等表现；血红蛋白下降，血浆尿素氮增高，甚至有各重要脏器功能衰竭。
­c 处理：­（1）胃内灌洗：冰生理盐水100～200ml，其中50～100ml 加入去甲肾上腺素1～2mg口服；仍不能止血者，将另外50～100ml加入凝血酶1000～2000U口服。