肠外与肠内营养支持 (2)
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10
营养支持促进肿瘤生长吗？
近年来的一些研究证明，使用免疫营养物 质，非但不会促进肿瘤细胞的生长，反而抑 制其生长，取得了一定的抗肿瘤治疗的效果。 可能的解释是营养促进肿瘤细胞的分裂，S期 细胞增多，有利于化疗、放疗的作用。
11
存在以下情况时，不宜给予肠外营养支持：
早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重 水电解质与酸碱失衡
18
危重病人能量补充原则
——“允许性”低热
卡
应激早期合并有全身炎症反应的急性重症病 人能量供给20～25 kcal/kg/day，被认为是 大多数重症病人能够接受并可实现的能量供 给目标,即所谓“允许性”低热卡喂养。
•补充代谢需要的底物， •避免加重应激状态下的代谢紊乱 •避免营养支持相关的并发症，如高血糖、 •高碳酸血症、淤胆、脂代谢障碍与脂肪沉积等
肠外与肠内营养支持
1
营养不良评价
参数
正常范围
营养不良
轻度
中度
重度
体重（理想正常值的%） >90
80~90
60~79
<60
体重指数
18.5~23 17~18.4 16~16.9 <16
三头肌皮褶厚度(正常值的%) >90
80~90
60~80
<60
上臂肌围（正常值的%） >90
80~90
60~79
<60
经验性估计： 轻度应激：20～30kcal/kg/天； 中度应激：30～40kcal/kg/天； 重度应激：40～50kcal/kg/天； 特殊病例（严重复合伤、大面积烧伤、严重感染等 ）：60～80kcal/kg/天。 Harris-Benedict预计公式： 静息能量代谢 REE(男)=66.47+13.75×体重+5×身高-6.76×年龄 REE(女)=65.09+9.56×体重+1.85×身高-4.68×年龄
严重肝功能衰竭，肝性脑病 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制
12
二、PN支持的方法
PN分中心静脉营养（central parenteral nutrition，CPN）和周围静 脉营养（peripheral parenteral nutrition，PPN），即肠外营养液通过 中心和周围静脉途径输注。
临床营养支持——20世纪医学最大进展之一 4
我国肠外营养发展史
2006
1971
临床开始应用PN （葡萄糖+水解蛋 白）
1985
2004
中华医学会肠外 肠内营养学分会 成立
我国第2部临床 营养指南出版 （2006版）
第一次全国营养 支持专题讨论会
我国临床营养支持起步晚，但起点高。 5
使用观念的不断进步
1968年
1970s
1980s
1990s
1990s后
Dudrick, Wilmore 倡导静脉营养
产品问题的解 决，肠外营养 进入“狂热期”
并发症的出现， 肠外营养进入 “疑惑期”
营养认识的加 强，肠外营养 进入“合理使 用期”
免疫营养素的 出现，“营养 支持”向“营 养治疗”转变
1968年以前，肠外营养不能满足临床病人的营养需要。
1200~1500 800~1200 <800
-5~-10
-10~-15 <-15 2
内脏蛋白测定
来自百度文库
蛋白种类 半衰期
意义
白蛋白 20天 代表体内较恒定的蛋白质
转铁蛋白 8天 迅速和敏感反映营养状态
前白蛋白 2天 短期营养支持的指标
3
肠外营养的发展历程
1887年，首次静脉输注葡萄糖 1939年，首次静脉输入酪蛋白水解物 1961年，制造大豆油脂肪乳剂 1970年，提出“人工胃肠” 概念
13
周围静脉营养（PPN）营养液的渗透压 不应太高,以避免对静脉造成损害。因此 PPN配方应相应稀释。因此，为达到总的 营养需要，营养液的体积较大。如果病人 可耐受的液体总量≥2000ml/d，那么短时间 （少于10d）给予PPN或PPN加EN是可以 实现的。
14
对于需长期PN支持、输注的液体量受 限以及营养需求较高的病人应选择中心静 脉营养（CPN）。
由于上腔静脉管径粗，液体流速快， 血流量大，输入的液体很快被血液稀释， 不引起对血管壁的刺激，常被选做CPN的 途径。
15
营养支持应用流程图
16
营养支持途径选择原则
通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途 径为主的肠内营养支持（EN）为主 要的营养供给方式
TPN PN+EN TEN
17
危重病人能量需求的评估
种治疗膳食、试验膳食和代谢膳食等。
8
肠外营养
一、PN的适应症：
1.胃肠道梗阻 2.胃肠道吸收功能障碍 1）广泛小肠切除术后（短肠综合征）
2）小肠疾病 3）放射性肠炎 4）严重腹泻 5）顽固呕吐
9
3. 大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人 4. 中、重症急性胰腺炎 5. 蛋白质热能营养不良 6. 高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤 7. 炎性肠道疾病 8. 围手术期 9. 妊娠剧吐或神经性厌食 10.七天以上不能进食者
6
肠外营养（parenteral nutrition，PN）:即静脉 内营养（intravenous nutrition），指经过静脉系统 补充营养和体液的营养支持方式。根据病人的情况 可考虑部分或全部采用这种营养支持方式。采用前 者时称作部分肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN），采用后者时称作完全肠外营养 （total parenteral nutrition，TPN）。
肌酐身高指数（正常值%） >95
85~94
70~84
<70
白蛋白（g/L）
>30
30~25
24.9~20 <20
转铁蛋白（g/L）
2.0~4.0 1.5~2.0
1.0~1.5 <1.0
前白蛋白（g/L）
>2
1.6~2.0 1.2~1.5 <1.2
总淋巴细胞计数(×109/L) 氮平衡（g/d）
>1500 ±1
7
肠内营养（enteral nutrition，EN）：是指
经胃肠道用经口喂养（oral feeding）或管饲
（tube feeding）的方法来提供代谢需要的营养
基质（substance）及其他各种营养素的营养支
持方式。广义的EN还包括住院病人经口摄入的普
通饭、软饭、半流质、流质等医院常规膳食，各
19
糖
脂肪
TPN
氨基酸
谷氨酰胺
营 养
维生素
配
电解质
方 微量元素
20
肠外营养支持 ——主要营养素及其应用原则 1
营养支持促进肿瘤生长吗？
近年来的一些研究证明，使用免疫营养物 质，非但不会促进肿瘤细胞的生长，反而抑 制其生长，取得了一定的抗肿瘤治疗的效果。 可能的解释是营养促进肿瘤细胞的分裂，S期 细胞增多，有利于化疗、放疗的作用。
11
存在以下情况时，不宜给予肠外营养支持：
早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重 水电解质与酸碱失衡
18
危重病人能量补充原则
——“允许性”低热
卡
应激早期合并有全身炎症反应的急性重症病 人能量供给20～25 kcal/kg/day，被认为是 大多数重症病人能够接受并可实现的能量供 给目标,即所谓“允许性”低热卡喂养。
•补充代谢需要的底物， •避免加重应激状态下的代谢紊乱 •避免营养支持相关的并发症，如高血糖、 •高碳酸血症、淤胆、脂代谢障碍与脂肪沉积等
肠外与肠内营养支持
1
营养不良评价
参数
正常范围
营养不良
轻度
中度
重度
体重（理想正常值的%） >90
80~90
60~79
<60
体重指数
18.5~23 17~18.4 16~16.9 <16
三头肌皮褶厚度(正常值的%) >90
80~90
60~80
<60
上臂肌围（正常值的%） >90
80~90
60~79
<60
经验性估计： 轻度应激：20～30kcal/kg/天； 中度应激：30～40kcal/kg/天； 重度应激：40～50kcal/kg/天； 特殊病例（严重复合伤、大面积烧伤、严重感染等 ）：60～80kcal/kg/天。 Harris-Benedict预计公式： 静息能量代谢 REE(男)=66.47+13.75×体重+5×身高-6.76×年龄 REE(女)=65.09+9.56×体重+1.85×身高-4.68×年龄
严重肝功能衰竭，肝性脑病 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制
12
二、PN支持的方法
PN分中心静脉营养（central parenteral nutrition，CPN）和周围静 脉营养（peripheral parenteral nutrition，PPN），即肠外营养液通过 中心和周围静脉途径输注。
临床营养支持——20世纪医学最大进展之一 4
我国肠外营养发展史
2006
1971
临床开始应用PN （葡萄糖+水解蛋 白）
1985
2004
中华医学会肠外 肠内营养学分会 成立
我国第2部临床 营养指南出版 （2006版）
第一次全国营养 支持专题讨论会
我国临床营养支持起步晚，但起点高。 5
使用观念的不断进步
1968年
1970s
1980s
1990s
1990s后
Dudrick, Wilmore 倡导静脉营养
产品问题的解 决，肠外营养 进入“狂热期”
并发症的出现， 肠外营养进入 “疑惑期”
营养认识的加 强，肠外营养 进入“合理使 用期”
免疫营养素的 出现，“营养 支持”向“营 养治疗”转变
1968年以前，肠外营养不能满足临床病人的营养需要。
1200~1500 800~1200 <800
-5~-10
-10~-15 <-15 2
内脏蛋白测定
来自百度文库
蛋白种类 半衰期
意义
白蛋白 20天 代表体内较恒定的蛋白质
转铁蛋白 8天 迅速和敏感反映营养状态
前白蛋白 2天 短期营养支持的指标
3
肠外营养的发展历程
1887年，首次静脉输注葡萄糖 1939年，首次静脉输入酪蛋白水解物 1961年，制造大豆油脂肪乳剂 1970年，提出“人工胃肠” 概念
13
周围静脉营养（PPN）营养液的渗透压 不应太高,以避免对静脉造成损害。因此 PPN配方应相应稀释。因此，为达到总的 营养需要，营养液的体积较大。如果病人 可耐受的液体总量≥2000ml/d，那么短时间 （少于10d）给予PPN或PPN加EN是可以 实现的。
14
对于需长期PN支持、输注的液体量受 限以及营养需求较高的病人应选择中心静 脉营养（CPN）。
由于上腔静脉管径粗，液体流速快， 血流量大，输入的液体很快被血液稀释， 不引起对血管壁的刺激，常被选做CPN的 途径。
15
营养支持应用流程图
16
营养支持途径选择原则
通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途 径为主的肠内营养支持（EN）为主 要的营养供给方式
TPN PN+EN TEN
17
危重病人能量需求的评估
种治疗膳食、试验膳食和代谢膳食等。
8
肠外营养
一、PN的适应症：
1.胃肠道梗阻 2.胃肠道吸收功能障碍 1）广泛小肠切除术后（短肠综合征）
2）小肠疾病 3）放射性肠炎 4）严重腹泻 5）顽固呕吐
9
3. 大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人 4. 中、重症急性胰腺炎 5. 蛋白质热能营养不良 6. 高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤 7. 炎性肠道疾病 8. 围手术期 9. 妊娠剧吐或神经性厌食 10.七天以上不能进食者
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肠外营养（parenteral nutrition，PN）:即静脉 内营养（intravenous nutrition），指经过静脉系统 补充营养和体液的营养支持方式。根据病人的情况 可考虑部分或全部采用这种营养支持方式。采用前 者时称作部分肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN），采用后者时称作完全肠外营养 （total parenteral nutrition，TPN）。
肌酐身高指数（正常值%） >95
85~94
70~84
<70
白蛋白（g/L）
>30
30~25
24.9~20 <20
转铁蛋白（g/L）
2.0~4.0 1.5~2.0
1.0~1.5 <1.0
前白蛋白（g/L）
>2
1.6~2.0 1.2~1.5 <1.2
总淋巴细胞计数(×109/L) 氮平衡（g/d）
>1500 ±1
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肠内营养（enteral nutrition，EN）：是指
经胃肠道用经口喂养（oral feeding）或管饲
（tube feeding）的方法来提供代谢需要的营养
基质（substance）及其他各种营养素的营养支
持方式。广义的EN还包括住院病人经口摄入的普
通饭、软饭、半流质、流质等医院常规膳食，各
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糖
脂肪
TPN
氨基酸
谷氨酰胺
营 养
维生素
配
电解质
方 微量元素
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肠外营养支持 ——主要营养素及其应用原则 1