2021年护理不良事件报告制度及流程
护理不良事件报告及管理制度
护理不良事件报告及管理制度引言：护理不良事件是指在护理过程中发生的与患者安全相关的错误、疏忽和病害，严重影响患者的健康。
建立一个完善的护理不良事件报告及管理制度，对于提高护理质量、保障患者安全和提升医疗机构整体素质具有重要意义。
本文将详细介绍护理不良事件报告及管理制度的相关要点。
一、护理不良事件报告制度1.事件范围：2.事件类型：3.报告流程：4.报告要求：二、护理不良事件管理制度1.责任分工：2.立案调查：对于严重的护理不良事件，应立即进行调查，确定责任人，确保事件的全面、客观、公正的查清。
3.处罚措施：4.学习总结：每一个护理不良事件都是一个宝贵的教训，护理不良事件管理制度应鼓励医护人员进行总结分析，及时发布错误警示，促进全员学习和进步。
5.改进措施：三、护理不良事件报告及管理制度存在的问题和对策1.护士报告意识不强：一些护士对于护理不良事件的报告没有足够的意识，认为护理不良事件只是个别个人的问题。
对策：加强护理人员的报告培训和认识教育，提高对于护理不良事件的敏感性和意识。
2.责任追究不力：一些机构对于护理不良事件中责任人的追究不力，导致责任无法明确，同样的错误仍然会发生。
对策：建立严格的责任追究机制，确保责任人不能逃避追责，同时加强对业务能力的评估和监督。
3.学习总结不到位：一些护理不良事件没有进行及时的总结和教训发布，导致全员无法吸取经验教训，类似事件还会再次发生。
对策：建立健全的教育培训机制，及时发布错误警示，对所有人员进行教育和培训，提高整体水平。
结论：护理不良事件报告及管理制度对于保障患者安全、提高护理质量和提升医疗机构整体素质具有重要意义。
通过建立完善的报告和管理制度，加强责任追究，推进学习总结和改进措施，可以最大限度地减少护理不良事件的发生，提升医疗护理质量。
护理不良事件报告制度及流程范本
护理不良事件报告制度及流程范本一、护理不良事件报告制度为了提高护理质量和安全水平，保障患者的生命安全和健康权益，医疗机构应建立健全护理不良事件报告制度。
该制度应包括以下内容：1.护理不良事件的定义和分类：明确何为护理不良事件，并根据事件的性质和严重程度进行分类，以便后续管理和分析。
2.报告责任人和报告渠道：明确护理不良事件的报告责任人，可以是护士长、科主任或安全管理部门的工作人员。
并规定明确的报告渠道，包括书面报告、口头报告和电子报告等。
3.事件报告的时限和要求：规定事件发生后，应及时报告，并明确报告的时间要求。
同时明确事件报告中的信息内容，包括事件发生的时间、地点、参与护理的人员、事件的经过和结果等。
4.保护报告人的合法权益：明确保护报告人的合法权益，不得以任何形式打压或限制报告人的自由表达和反映问题。
5.事件的处置和追踪：明确事件报告后的处置程序和责任追踪机制，尽快采取措施纠正错误和处理事件，并在一定时限内反馈处理结果。
二、护理不良事件报告流程范本1.事件发生：护理不良事件发生后，护士在第一时间对事件进行评估和处理，并尽量减少患者的损害。
2.报告责任人确定：护士长确认该事件的报告责任人，并告知这一消息给相关人员。
3.报告渠道选择：根据医疗机构的规定，报告责任人选择适当的报告渠道，如书面报告、口头报告或电子报告等。
4.报告的内容和方式：报告责任人根据护理不良事件的严重程度和要求，在规定的时间内完成报告。
报告内容应具体、准确，并包括事件发生的时间、地点、参与护理的人员、事件的经过和结果等。
5.报告审核和追踪：相关责任人对报告进行审核和处理，尽快采取相应的措施纠正错误和处理事件，并设立责任追踪机制，跟踪事件的整个处理过程。
6.处理结果反馈：在一定时限内，报告责任人将处理结果反馈给报告人和相关人员，包括处理情况、处理结果和对类似事件的预防措施等。
7.信息共享和分析：医疗机构应及时对护理不良事件进行分析，并将分析结果与其他科室和医护人员共享，以提高护理质量和安全水平。
护理不良事件报告制度范本
护理不良事件报告制度范本第一章总则第一条为了及时发现、报告和处理护理不良事件，提高护理质量和安全水平，保障患者的合法权益，制定本制度。
第二条本制度适用于医疗机构内所有护理人员，包括护士、护士长、主管护师等。
第三条护理不良事件包括，但不限于以下情况：医疗操作不当导致患者伤害；执行医嘱错误；患者信息泄露等。
第二章报告程序第四条发现护理不良事件的医务人员应立即采取措施保护患者的安全，停止可能造成进一步伤害的操作。
第五条发现护理不良事件的医务人员应当及时向上级报告。
不得隐瞒、掩盖、篡改相关实事真相。
第六条上级收到护理不良事件报告后，应立即组织相关人员进行调查。
第七条调查结果应以书面形式呈报给上一级，并抄送有关部门。
第三章处理程序第八条对于确定的护理不良事件，医疗机构应当依法依规进行处理。
第九条医疗机构应当对护理不良事件的责任人进行相应处理，包括但不限于责令停职、调岗、辞退等。
第十条对于造成患者伤害的护理不良事件，医疗机构应当及时赔偿患者损失，并承担相应的法律责任。
第四章监督管理第十一条医疗机构应当建立相应的护理不良事件报告和处理档案，定期进行检查和复核。
第十二条医疗机构应当定期组织护理质量评估，提前发现和纠正护理不良事件。
第十三条医疗机构应当建立健全激励机制，鼓励医务人员积极主动报告和参与护理质量管理。
第十四条医疗机构应当定期开展护理不良事件报告和处理制度的培训，提高医务人员的法律意识和责任意识。
第五章附则第十五条本制度由医疗机构管理部门负责解释。
第十六条本制度自颁布之日起施行。
第十七条护理不良事件报告制度的具体实施办法由医疗机构根据本制度制定，并报医疗机构管理部门备案。
总结：本制度的出台和实施，有助于发现和纠正护理不良事件，提高护理质量，保障患者的权益。
医疗机构应严格按照本制度的要求开展相关工作，并不断完善护理质量管理，为患者提供更安全、高质量的护理服务。
同时，医务人员也应加强自身素质提升，提高职业道德和责任意识，保证其行为符合规范要求，不断提高护理质量，保障患者的安全和利益。
发错药的不良事件报告
发错药的不良事件报告报告编号：AE2021-001日期：2021年XX月XX日一、事件背景在2021年XX月XX日，本医院发生了一起发错药的不良事件。
该事件导致患者遭受了药物治疗上的严重伤害，引起了患者及其家属的极大关注和不满。
为了全面了解事件，及时采取措施避免类似事件再次发生，特进行此次事件报告。
二、事件经过1. 患者基本情况：患者XX，男性，XX岁，因XX疾病就诊于本医院。
患者于XX年XX月XX日入院治疗。
2. 事件发生过程：XX年XX月XX日，患者在接受治疗期间，由护士填写了一份药物治疗单，包含了药物名称、剂量、给药途径和给药时间等详细信息。
然而，由于护士在填写药物治疗单时出现失误，将原本应给予患者的药物A错误地填写为药物B。
XX年XX月XX日，护士根据药物治疗单准备了药物，并按照药物治疗单上标明的剂量和时间进行给药。
患者在接受了错误药物给药后立即出现了明显的不良反应，包括恶心、呕吐、头痛等症状。
3. 处置过程：第一时间发现患者出现不良反应后，护士立即停止给药，并联系了医生。
医生立即前来查看患者，并根据患者的症状进行紧急处理。
患者被送往急诊科进行评估和治疗。
4. 后续措施：本医院立即成立了事故调查小组，对此次事件展开了全面调查。
调查小组重点分析了事件发生的原因，评估了影响范围，并采取了相应的纠正措施。
三、事件原因分析1. 人为因素：护士在填写药物治疗单时粗心大意，未仔细核对药物名称是否正确。
2. 流程管理因素：本医院的药物治疗流程在审核环节存在不足，没有进行严格的复核，导致错误药物未能被及时纠正。
3. 管理因素：医院缺乏严格的药物管理制度，没有建立起科学、规范的药品存储、配药和给药的管理标准。
四、不良事件影响1. 患者受伤情况：患者在接受错误药物治疗后出现了明显不良反应，需进一步观察和治疗。
2. 患者及家属情绪影响：患者及其家属对医院的医疗质量产生了质疑和不满，对医院产生了疑虑和不信任。
五、改进措施基于事故调查小组的分析和讨论，本医院决定采取以下改进措施，以防止类似事件再次发生：1. 细化药物治疗流程，加强审核环节，确保药物信息的准确性。
医疗安全不良事件报告
医疗安全不良事件报告一、前言医疗安全是医院工作的核心，任何医疗安全不良事件的发生都会对患者的健康和生命安全造成威胁，同时也会对医院的社会形象和声誉造成负面影响。
因此，建立一套完善的医疗安全不良事件报告制度，对提高医疗质量，保障患者安全具有重要意义。
二、事件背景2021年5月10日，我院发生了一起医疗安全不良事件。
患者张某，男，45岁，因急性阑尾炎入住我院普外科。
在手术过程中，由于医生操作失误，导致患者发生输尿管损伤。
经过及时治疗，患者目前已无生命危险，但输尿管损伤可能会对患者的日常生活造成一定影响。
三、事件经过1. 事件发生时间：2021年5月10日10时30分。
2. 事件发生地点：我院普外科手术室。
3. 事件经过：患者张某因急性阑尾炎入院，经检查后决定进行手术治疗。
在手术过程中，主刀医生在分离阑尾与周围组织时，误将输尿管当作阑尾系膜进行切断。
术后，患者出现腹痛、血尿等症状，经影像学检查确诊为输尿管损伤。
四、事件原因分析1. 医生经验不足：主刀医生为年轻医生，在处理阑尾与周围组织的关系时，对输尿管的识别和处理不够熟练。
2. 术前准备不充分：手术前，对患者的影像学资料和病史了解不够充分，未能预见可能出现的并发症。
3. 手术过程中，助手的协助不够到位，未能及时发现医生的操作失误。
4. 手术室护士在器械传递过程中出现失误，导致手术时间延长，增加了医生操作失误的风险。
五、事件处理措施1. 立即对患者进行治疗，确保患者生命安全。
2. 成立事件调查组，对事件原因进行全面调查，制定整改措施。
3. 对相关医护人员进行培训，提高他们的业务水平和应急处理能力。
4. 加强术前准备工作，确保对患者的病情和影像学资料有充分的了解。
5. 加强手术室管理，规范手术室护士的器械传递工作，确保手术顺利进行。
六、事件反思1. 提高医护人员的安全意识，加强医疗安全教育，使医护人员充分认识到医疗安全的重要性。
2. 建立健全医疗安全管理制度，严格执行各项医疗操作规程，确保医疗安全。
护理安全不良事件管理制度
护理安全不良事件管理制度
1、建立预防护理不良事件的防范措施，完善专项护理质量管理制度，如预防各种导管脱落、跌倒、压疮等。
2、各科室建立不良事件登记本，对不良事件发生的原因、经过、后果、当事人及处理均需详细登记。
护士长经常检查、定期组织讨论和总结。
3、严格执行护理不良事件报告制度，事件发生后，责任人应立即报告护士长，发生严重护理不良事件时由护士长立即口头报告科主任、护士长、护理部及院级，24小时内上报书面材料。
将不良事件发生的原因分析、整改措施、处理意见上交护理部，不得延误或隐瞒。
4、发生不良事件后要积极采取措施，以减少和消除不良后果，并指定熟悉全面情况的专人负责做好病人及家属的思想工作。
5、发生严重不良事件的有关各种记录、检验报告及造成事故的药品、血液、器械等均应妥善保存，不得擅自涂改或销毁，并保留病人的标本，以备鉴定。
6、不良事件发生后，根据性质与情节，分别组织全科、全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事件性质，提出处理意见。
7、护理部定期组织分析不良事件发生的原因，提出防范措施。
对主动上报科室给予鼓励。
8、本制度自2021年xx月xx日起施行。
医院护理不良事件报告及管理制度范本
医院护理不良事件报告及管理制度范本一、引言本报告旨在提供医院护理不良事件报告及管理制度范本，以便对医院护理不良事件进行统一管理和处理，确保患者的安全和权益。
医院护理不良事件对患者的健康和生命安全产生重大威胁，因此，对这类事件的报告和管理必须高度重视。
二、报告要求1. 报告时间：事件发生后24小时内必须完成报告并上交相关部门。
2. 报告内容：(1) 事件的背景和概况；(2) 事件的发生过程和原因分析；(3) 患者受到的伤害和后果评估；(4) 医院已采取的补救措施；(5) 类似事件的总结和反馈；(6) 涉及的部门和人员的责任追究；三、报告范例事件背景：事件发生在2021年X月X日，涉及科室为XX科室，患者姓名为XXX，年龄XX岁，性别XX。
事发地点为XXX病房。
本事件为一起护理不良引起的患者伤害事件。
事件发生过程：患者在XX日期间住院治疗，护理过程中存在以下问题：(1) XX日期XX时间，护士未按照规定的频次更换患者的留置针，导致留置针位置感染；(2) XX日期XX时间，护士未按照规定的方式进行给药，导致患者服药不当；(3) XX日期XX时间，护士未及时发现患者病情变化，延误了抢救时间。
事件原因分析：事件的发生主要有以下原因：(1) 护士对相关操作规程理解不清，操作不规范；(2) 护士工作量过大，疲劳导致操作不精准；(3) 缺乏有效的监督和反馈机制，导致问题未被及时发现。
伤害后果评估：由于护理不良，患者的身体状况出现恶化，需要额外治疗和护理干预，延长住院时间和增加治疗费用。
补救措施：事件发生后，医院立即采取以下补救措施：(1) 患者接受了必要的治疗和护理干预，以减轻伤害的影响；(2) 对涉事护士进行了再培训，并重新强调相关操作规程的重要性；(3) 加强了护理部门的监督力度，建立了持续改进机制。
类似事件总结与反馈：根据本次事件的教训，我们对类似事件进行总结和反馈，以提高护理质量和患者安全意识。
责任追究：根据事件的具体情况，对涉及的部门和人员进行责任追究，以确保类似事件不再发生，并对责任人进行相应处理。
护理不良事件报告及管理制度
护理不良事件报告及管理制度
是指医疗机构或护理部门在护理工作中发生不良事件时，建立相应的报告和管理制度，以及相应的处理流程和措施。
该制度的目的是及时发现、报告和处理护理不良事件，以保障患者的权益和安全，提高护理质量。
护理不良事件报告及管理制度的主要内容包括：
1. 报告要求：明确护理不良事件的界定、报告的范围和要求。
一般要求在发生不良事件后立即报告，确保及时性。
2. 报告流程：明确不同级别和职责人员的报告流程，包括事件发生后的现场处理、相关人员的调查和记录等。
3. 信息整合：建立不良事件报告数据库，对不良事件进行整理、归纳和统计，以便分析和评估。
4. 事件分析：对护理不良事件进行深入分析，找出原因和责任，以及相应的改进措施。
5. 培训和宣教：加强护理人员的培训和宣教，提高护理质量和安全意识。
6. 管理措施：根据不同类型的不良事件，制定相应的管理措施，包括追究责任、补救和赔偿等。
7. 监督与评估：建立监督和评估机制，通过定期的护理质量评估和检查，确保制度的有效运行和改进。
护理不良事件报告及管理制度的建立和执行，可以加强医疗机构或护理部门对护理不良事件的管理，促进护理质量的提高，
保护患者的安全和权益。
同时，该制度还可以促进医疗机构的学习和改进，减少类似事件的再次发生。
医院护理不良事件报告及管理制度范文(4篇)
医院护理不良事件报告及管理制度范文1. 前言为了确保医院护理工作的质量和安全，及时发现和处理护理不良事件，并采取相应的措施进行管理，制定了本《医院护理不良事件报告及管理制度》。
2. 目的本制度的目的是建立健全医院护理不良事件的报告和管理机制，促进护理质量的提升和风险的防控，保障患者的安全和权益。
3. 适用范围本制度适用于本院的所有护理工作人员。
4. 报告程序4.1 护理不良事件的发现和报告任何护理工作人员在发现护理不良事件时，应立即向所在科室护士长报告。
4.2 报告内容护士长收到报告后，应进行登记，并核查报告人提供的事件细节。
报告内容应包括以下要素：- 发生时间、地点和人员- 事件的经过和原因- 事件的影响和后果- 已采取的应急措施和处理结果- 报告人的个人信息和联系方式4.3 上报护理部护士长应在发生不良事件后的24小时内将报告上报至护理部门。
4.4 护理部的处理护理部收到报告后，应对事件进行进一步的调查和分析，并根据事件的性质和影响程度，采取适当的处理措施。
处理措施可能包括但不限于以下方面：- 对参与事件的护理人员进行问责和培训- 审查和更新相关护理操作和流程- 加强护理质量管理和监督4.5 事件的解决和总结护理部应在事件处理完成后的一定时间内，对事件进行总结和评估，并向相关部门提交报告。
5. 管理措施5.1 问责和培训对于护理不良事件中涉及的护理人员，护理部门将根据事件的性质和严重程度，采取相应的问责措施，并组织相关的培训，以避免类似事件的再次发生。
5.2 审查护理操作和流程护理部门将定期对护理操作和流程进行审核和审查，以发现潜在的问题，并及时采取措施进行改进。
5.3 加强质量管理和监督护理部门将加强对护理质量的管理和监督，建立质量评估和绩效考核机制，以确保护理工作的安全和质量。
6. 监督和评估医院将定期对护理不良事件的管理制度进行监督和评估，以进一步完善制度的执行效果和管理效率。
7. 法律责任护理员如果故意隐瞒或篡改护理不良事件的发生情况，将根据相关法律法规承担相应的法律责任。
2021年医疗安全(不良)事件上报制度
曲阳县人民医院欧阳光明（2021.03.07）医疗安全（不良）事件报告管理制度病人安全是医疗的基本原则，是质量管理的核心。
为了鼓励全院职工及时、主动、方便的报告影响病人安全的事故隐患或潜在风险，通过管理人员及时分析原因，采取相应措施，最大限度的避免类似事件的发生，以达到持续改进医疗质量，减少医疗缺陷，确保医疗安全的目的，为此我院制定了本工作制度，同时本工作制度对于上报行为是非惩罚性，而且对于重要事件的上报将予以适当奖励。
一、概念与分类医疗安全不良事件是指医院在诊疗活动中或医院运行过程中，任何可能影响病人诊治的结果，增加痛苦或负担，并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医院正常运行或医务人员、患者、家属的人身安全的因素和事件。
我院将医疗安全（不良）事件分为七类：（一）医疗不良事件：诊治过程中的不良事件（含差错等行为），无论患者知晓与否。
（二）护理不良事件：病人护理范畴的不良事件（含差错等行为），无论患者知晓与否。
（三）药品不良事件：药物反应、无论患者知晓与否。
（四）设备、器械、耗材不良事件：使用中发生的不良事件（含差错等行为），无论患者知晓与否。
（五）环境不良事件：是指医院的环境导致的或可能导致的不良事件。
（六）医院感染不良事件：院内感染事件（含意外暴露）。
（七）服务态度与沟通不良事件：是指在予患者服务或沟通时由于服务态度、语言不良或非患者因素导致不能及时就医就诊、或产生投诉。
各类的具体需要上报的事件见附件三、不良事件分级医疗安全（不良）事件按照事件的严重程度可分为四级Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成的永久性功能的丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）--在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）--虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能早成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）--由于及时发现错误，但未形成事实。
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护理不良事件报告与处理流程
1.发生护理不良事件，当事人立即报告主管医生、护士长，夜间报告夜值班护
士长。
2.采取一切补救措施确保患者安全，最大限度地降低伤害程度。
3.真实记录相关病情变化及处理措施。
4.护士长在24h内电话上报护理部，重大事件立即上报。
5.护士长一周内组织全科护理人员进行讨论，分析事件发生的原因，明确责任，
对采取的措施、事件处理结果进行评价，制定整改措施，通过不良事件上报系统及时上报。
6.护理部对科室整改后的效果进行评价，幷定期原因分析，防范类似事件发生。
7.护理部在护士长例会上将不良事件不记名传达，达到全员学习、共同改进的
目的。
2021年医疗安全不良事件上报制度
2021年医疗安全不良事件上报制度医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提髙医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。
为达到—部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，特制定本制度。
一、目的规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。
二、适用范围适用于院本部发生的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告；但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报，不属本医疗安全（不良）事件报告内容之列。
三、定义和等级划分（一）定义医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
（二）等级划分医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：I级事件（警告事件）一一非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
II级事件（不良后果事件）一一在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病1本身造成的病人机体与功能损害。
III级事件（未造成后果事件）一一虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
IV级事件（隐患事件）一一由于及时发现错误，但未形成事实。
四、报告的原则：（一）I级和II级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照—《医疗事故处理条例》（国发[1987]—号）、—部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发号）（二）III、IV级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。
1、自愿性。
医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。
护理不良事件报告制度及流程
护理不良事件报告制度及流程
通常包括以下内容：
1.制度建立：医疗机构应建立健全护理不良事件报告制度，并将其纳入医疗质量管理体系。
2.报告对象：护理人员应立即向护理部门报告护理不良事件，护士长或护理部门负责人应及时向上级汇报。
3.报告内容：护理不良事件报告应详细描述事件发生的经过、时间、地点、人员、原因及造成的后果等相关信息。
4.报告方式：报告可以通过书面报告、电子报告或口头报告等方式进行，同时可以通过匿名报告或实名报告来保护举报人的隐私。
5.事件调查：护理部门应立即成立调查小组，对报告的护理不良事件进行全面调查和分析，确定事件的原因和责任。
6.纠正措施：根据调查结果，制定相应的纠正措施，并在整个机构范围内进行宣传和教育，以确保类似事件不再发生。
7.报告追踪：对已报告的护理不良事件要进行追踪，确保整个处理过程的透明度和可追溯性。
8.统计分析：定期对护理不良事件进行统计分析，找出发生频率高、危害大的事件类型，并针对性地制定改进措施。
9.反馈和沟通：对报告的护理不良事件要及时向相关人员进行反馈和沟通，包括举报人、相关医务人员和监管部门等。
以上是一般的护理不良事件报告制度及流程，具体操作和流程可能会因医疗机构的不同而有所差异，建议详细参阅医疗机构的相关制度和规定。
护理不良事件报告制度、鼓励机制及上报流程
护理不良事件报告制度、鼓励机制及上报流程护理不良事件是指在护理进程中发生的对患者不平安的、增加痛楚和负担的事件。
包括给药错误、医治不及时、针刺伤、压疮、烫伤、摔倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、手术患者、部位错误、手术器械遗留在体内等。
一、报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。
二、不良事件分级：Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展进程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗进程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）：尽管发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处置可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发觉错误，但未形成事实。
三、护理不良事件上报程序：一、一样不良事件（Ⅲ、Ⅳ级事件）：当即报告护士长，24-48小时内填报《护理不良事件报告单》上报护理部。
2、严峻不良事件（Ⅰ、Ⅱ级事件）：当事人当即报告护士长、科主任或总值班，同时上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导，护士擅长6小时内填报《护理不良事件报告单》。
3、护理部收到《护理不良事件报告单》后，填写《医疗（安全）不良事件报告表》报送医务科。
四、报告形式：一、口头报告：发生严峻不良事件时，知情人员当即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情形。
2、书面报告：知情人员书面填写《护理不良事件报告单》上报护理部。
3、网络报告：知情人员登岸医院内网，填写完成《护理不良事件报告单》电子表格，以电子邮件形式报告。
五、奖罚机制：一、鼓舞志愿报告，对主动报告且踊跃整改者，视情节轻重可减轻或免于惩罚，并依照报告人的意愿对报告人行为给予保密。
二、对阻止重大平安事故发生的报告者予以200元现金奖励。
3、对不良事件第一提出建设性意见的科室或个人给予奖励。
4、对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。
五、隐瞒不报经查实，视情节轻重给予50-200元惩罚；由此引发的纠纷或事故按本院《医疗纠纷医疗事故责任人处理方法（试行）》处置。
不良事件管理制度(2021年修订版)
医疗安全（不良）事件报告管理制度一、医疗安全（不良）事件的定义医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动和医疗机构运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
二、医疗安全（不良）事件的报告范围1、医疗管理类：医疗文件、手术类、麻醉镇痛类、介入诊疗（导管）类、口腔治疗类、营养膳食类、孕产保健类、计划分娩类；2、护理管理类：跌倒类、坠床类、压疮类、处置治疗类；3、药品管理类：药物治疗类、药品不良反应、药品质量类、药品滥用类、用药错误、药品储存、制剂管理；4、医技管理类：病理类、医技检查类、医学检验类；5、输血管理类：输血类（交叉配血错误等）、输血不当、存储不当、传送不当、核对不当、执行不当；6、器械管理类：仪器（设施、设备）类、医用耗材类；7、院内感染管理类：医源性感染事件、特殊医院感染事件、器械相关感染；8、职业防护管理类：血源性病原体职业接触（暴露）、锐器伤类、化疗药物接触类、环境类；9、信息管理类：网络攻击类、信息泄露类；10、后勤管理类：转运类、公共服务设施类、环境保洁类、物业维修类；11、治安管理类：安全保卫类、患者自杀/自残、患者走失、婴幼儿被偷窃、辱骂、殴打、刺（杀）伤医务人员类；三、医疗安全（不良）事件报告（一）不良事件报告专项工作小组医院在医疗质量安全管理委员会下增设医疗质量安全不良事件报告专项工作小组，专项负责医院医疗质量安全不良事件报告管理工作。
组长：副组长：组员：医务科护理部院感办后勤部设备科信息科各临床医技科室医疗质量安全不良事件报告专项工作小组办公室设在医务科，负责专项工作小组的日常工作和具体事宜。
医疗安全不良事件报告专项工作小组工作职责：（1）制定、完善医疗安全不良事件管理的相关制度、工作机制。
（2）对全院员工进行医疗安全不良事件报告的培训，持续提高医务人员识别与防范医疗质量安全不良事件的意识和能力，引导和鼓励医务人员主动发现和上报医疗质量安全不良事件，构建非惩罚性文化氛围。
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这些年的努力就为了得到相应的回报 。2021年1月6日星期 三5时28分58秒 05:28:586 January 2021
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科学，你是国力的灵魂；同时又是社 会发展 的标志 。上午5时28分 58秒上 午5时28分05:28:5821.1.6
请示报告的内容
5、贵重医疗器材损坏或被盗、 贵重或剧、毒、麻药品损坏划 丢失、成批药品变质、失效等。 6、首次开展护理新技术、新 项目；创新护理用具首次在临 床应用；增补、修改护理规章 制度、技术操作常规。 7、护士因公出差、院外进修、 学习等，科室接受非常规来院 进修、参观的人员等。 8、护士发生职业暴露或其他 护理工作方面的重大问题时。
防范措施
• 病区的特殊药品（氯化钾、浓氯化钠、肌肉松弛剂、细 胞毒化药物等）必须单独存放，且有醒目的标志。
• 对需避光使用的药物要建立使用目录和方法。 • 各种过敏药物皮试严格按说明书进行 • 麻醉、第一类精神药品实行“五专”管理 • 加强对贵重药物的管理。
处理流程
1、患者不慎坠床/摔倒，立即奔赴现场，同时马上通知医生。 2、对患者的情况做初步诊断，如测量血压、心、呼吸、判断患者意
人员。 3、同时采取安全保护措施，以免再次烫伤。 4、24小时设专人陪护。 5、密切观察患者及家属伤口情况，发现异常及时处理并做好
记录。 6、协助医生请专科会诊。 7、遵医嘱给予药物治疗。 8、如发生不良事件，及时填写风险呈报表。
防范措施：
1、评估并筛选高危人群，可在 科室黑板上和床头有醒目标识。
前言
为便于及时处理医院在医疗管理工作中的重要情况及 重大突发事件，指导各项工作的开展，确保政令畅通， 特制定本制度，以规范临床工作中的行为，并为临床 工作中出现突告的内容
护理安全不良事件报告制度范文
护理安全不良事件报告制度范文为了确保医疗服务的安全性和质量，提高患者的满意度，本医疗机构特制定了护理安全不良事件报告制度。
该制度旨在及时发现、记录和分析护理安全不良事件，确保护理工作的持续改进和优化。
一、目的本制度的目的是：1. 促进医疗机构护理安全的管理和改进；2. 及时发现、记录和分析护理安全不良事件；3. 探索不良事件发生的原因，提出预防措施；4. 提高护理人员的责任意识和专业水平；5. 保障患者的权益和安全。
二、范围本制度适用于本医疗机构的所有护理部门、护理人员，以及与护理工作相关的其他部门和人员。
三、责任人1. 护理部负责制定、执行和监督本制度的实施；2. 各护理部门负责员工的培训、指导和监督，确保制度的落实；3. 护理人员有责任积极参与事件报告，按规定的程序和要求完成报告。
四、报告要求1. 护理人员在发现护理安全不良事件后应该立即向上级报告；2. 不良事件应当详细记录，包括事件发生的时间、地点、人员、经过、结果等；3. 报告中必须客观、真实地反映事件，不得隐瞒或歪曲事实；4. 报告应当按时完成，确保事件及时上报和处理；5. 匿名报告也是接受的，但需要提供足够的事实和证据支持。
五、报告处理1. 护理部收到报告后，应及时成立事故调查组，进行事件的详细调查和分析；2. 调查组应当与相关人员进行沟通、了解事实，并查找不良事件的原因和责任；3. 调查组应当提出改进措施和预防措施，并进行记录和通报；4. 报告处理的结果应当及时反馈给相关人员，有必要时组织会议或培训，以达到改进护理工作的目的；5. 对于重大的护理安全不良事件，护理部将会将其报告给医务部，并协助医务部进行进一步的处理。
六、保密原则本制度所涉及的报告内容，应严格按照保密原则进行处理，确保个人和机构的信息安全。
七、监督和考核1. 护理部门将定期对护理安全不良事件的报告进行审核和分析，掌握护理质量的动态；2. 对于积极参与报告的护理人员，将给予表扬和奖励；3. 对于未按要求参与报告或隐瞒不良事件的护理人员，将进行严肃批评和纪律处分。
护士不良事件报告书写范文
护士不良事件报告书写范文尊敬的领导：您好！我是一名护士，在临床工作中，我深知护士不良事件报告的重要性，不仅可以及时发现问题，分析原因，制定改进措施，还可以避免类似事件的再次发生。
以下是我整理的一篇关于护士不良事件报告的范文，希望能够对您有所帮助。
报告名称：护士给药错误事件报告一、事件背景近日，我科发生了一起护士给药错误事件，给患者造成了不必要的伤害。
事件发生后，我立即进行了详细的事故调查，现将调查结果及处理措施报告如下。
二、事件经过1. 事件发生时间：2021年x月x日2. 事件地点：我科病房3. 事件经过：当天上午，护士甲在为患者乙进行口服给药时，将甲药误认为是乙药，导致患者乙摄入了错误的药物。
三、事件后果1. 患者乙出现轻微不良反应，经及时处理，症状得到缓解。
2. 患者及家属对此次事件表示不满，对我科产生了一定的信任危机。
四、原因分析1. 护士甲在给药过程中，未严格按照给药流程进行，未能认真核对患者身份信息。
2. 病房药品管理制度不健全，药品摆放混乱，增加了给药错误的概率。
3. 护士长对护士的业务培训及质控管理不到位，导致护士在实际操作中出现失误。
五、整改措施1. 加强护士业务培训，提高护士责任心及临床操作技能。
2. 完善病房药品管理制度，规范药品摆放，确保药品安全。
3. 护士长加强质控管理，加大对护士的监督力度，确保患者安全。
4. 加强患者安全教育，提高患者及家属的自我保护意识。
六、防范措施1. 制定并落实给药流程，要求护士在给药过程中严格执行。
2. 加强护士之间的沟通与协作，提高团队凝聚力。
3. 定期开展护理质量万里行活动，提高护理质量。
4. 建立不良事件上报制度，鼓励护士主动上报不良事件，共同改进。
七、总结此次护士给药错误事件给我们敲响了警钟，让我们认识到不良事件报告的重要性。
在今后的工作中，我们将继续加强护士培训，完善管理制度，提高服务质量，确保患者安全。
同时，也希望通过此次事件的反思，能够为临床工作提供有益的借鉴，避免类似事件的再次发生。
(2021年整理)护理安全不良事件报告制度
（完整）护理安全不良事件报告制度
编辑整理：
尊敬的读者朋友们：
这里是精品文档编辑中心，本文档内容是由我和我的同事精心编辑整理后发布的，发布之前我们对文中内容进行仔细校对，但是难免会有疏漏的地方，但是任然希望（（完整）护理安全不良事件报告制度）的内容能够给您的工作和学习带来便利。
同时也真诚的希望收到您的建议和反馈，这将是我们进步的源泉，前进的动力。
本文可编辑可修改，如果觉得对您有帮助请收藏以便随时查阅，最后祝您生活愉快业绩进步，以下为（完整）护理安全不良事件报告制度的全部内容。
护理安全（不良）事件主动报告制度
1、各科室对发生的护理安全（不良）事件，I级警告事件、II级不良后果事件应立即（2小时）电话上报相关职能部门；III级未造成后果事件、IV 级隐患事件要求在48小时内上报护理部.
2、发生护理（不良）事件后，要积极采取补救措施, 减少给患者造成的伤害。
3、护士长及时评估对患者造成的伤害的程度，积极组织治疗护理。
4、护士长应及时组织科室人员对I级警告事件、II级不良后果事件，进行讨论、分析、整改。
5、建立护理安全(不良)事件报告激励机制，鼓励护士积极上报护理安全（不良)事件，实行非惩罚性报告.
6、利用多种途径：电话、短信、书面、网络等便于护理人员报告护理安全（不良）事件。
7、护理部定期对护理人员进行主动报告护理安全(不良）事件制度的教育和培训；定期组织护士长对护理安全（不良）事件大于80％的事件,进行汇总，分析、整改、反馈，并提出改进工作制度和流程的措施.。
医疗安全(不良)事件报告制度与工作流程
医疗平安〔不良〕事件报告制度与工作流程一、为了更好地保障医疗平安，减少医疗平安〔不良〕事件，确保患者平安，结合?医疗质量平安事件报告暂行规定?特制定医院医疗平安〔不良〕事件报告制度。
二、本制度所称医疗平安〔不良〕事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或者医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身平安的因素和事件。
三、医疗平安〔不良〕事件按事件的严重程度4个等级。
1、Ⅰ级事件〔警告事件〕——非预期的死亡或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
分三个级别：〔1〕一般医疗质量平安事件，造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其别人身损害后果。
〔2〕重大医疗平安事件：造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其别人身损害后果。
〔3〕特大医疗质量平安事件：造成3人以上重度残疾或死亡。
2、Ⅱ级事件〔不良后果事件〕——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
3、Ⅲ级事件未造成后果事件——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害或有细微后果而不需任何处理可完全康复。
4、Ⅳ级事件〔隐患事件〕——由于及时发现并修正错误未形成事实。
四、报告原那么及时间一般不良事件要求24h-48h内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或报告，报告原那么为自愿性、主动性、非惩罚性和保密性。
Ⅰ级和Ⅱ级事件属于必须报告范畴，报告原那么应遵照国务院?医疗事故处理条例?国发[1987]63号、卫生部?重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定?卫医发[2002]206号以及卫生部?医疗质量平安事件报告暂行规定?执行。
Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有主动性和非处分性的特点。
一般发生在2个工作内上报五、根据医疗平安〔不良〕时间所属类别不同，划分是一个类别〔一〕诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。
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护理不良事件陈述制度
欧阳光明（2021.03.07）
一、护理不良事件界说
护理不良事件是指在护理过程中产生的对患者不服安的、增加痛苦和承担的事件；护士不希望产生的、未预计到的事件；包含颠仆、坠床、压疮、用药毛病、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者平安相关的、非正常的护理意外事件。
二、护理不良事件的规模
1、患者在住院期间产生压疮、颠仆、坠床、导管滑脱、用药
毛病、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者平安相关的护理
意外。
2、因护理操纵失误招致患者呈现严重并发症、住院时间延长
或住院用度增加等。
3、严重药物不良事件或输血不良反响。
4、严重院内感染。
三、不良事件陈述的原则
非处罚性、主动陈述的原则。
护理部鼓励护理人员主动、自愿陈述不良事件，包含陈述自己的或本科室的，也可以陈述他人的或其他科室的，可以实名陈述也可以匿名陈述，对主动陈述的科室和个人的有关信息，护理部将严格保密。
一、上报内容
包含患者一般资料、不良事件产生的时间地址、不良事件项目分类、产生的主要原因、采纳的办法、患者损害的严重水平及后果和改进办法等。
上报形式以个人或科室为上报单位。
二、陈述形式
1、口头陈述：产生严重护理不良事件时，护理人员立即向护
士长、科主任、总值班、护理部口头陈述事件情况。
2、书面陈述：护理人员书面填写《护理不良事件陈述单》
四、激励机制
1、鼓励自愿陈述，对主动、及时上报不良事件的人员或科室
给予表扬，并依照陈述人的意愿对陈述人给予保密。
2、对主动上报不良事件的非责任目击护士奖励人民币1050
元。
3、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人奖励人民
币1050元。
4、不良事件产生后，不及时陈述，虽然未形成医疗纠纷，但
被职能部分检查发明的，给予惩罚人民币50100元。
5、根据不良事件品级划分给予责任人10—100元罚金。
五、护理人员在诊疗护理中做到如下几点：
1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法令，行政律例，部分规章和诊疗护理规范、惯例，遵守护理办事职业品德。
2.各护理单位有防备处理护理不良事件的预案，预防其产生。
3.各护理单位应建立护理不良事件挂号本，及时据实挂号。
4.产生护理不良事件后，要及时评估事件产生后的影响，24小时内如实上报护理部，并积极采纳挽救或抢救办法，尽量减少或消除不良后果。
5.产生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。
6.产生护理不良事件后的陈述时间：当事人应立即陈述值班医师、病区护士长、科护士长和科领导，由病区护士长24小时内报科护士长，科护士长报护理部，并交书面护理不良事件陈述表和护理讨论阐发处理记录。
7.各科室应认真填写“护理不良事件陈述表”，由护士长挂号产生不良事件的经过、阐发原因、后果及当事人对不良事件的认识和建议。
护士长应担任组织对缺陷、事件产生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对产生缺陷进行调查，阐发整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或计划。
护士长将讨论结果和改进意见或计划呈交科护士长，科护士长要将处理意见或计划提出建设性意见，并在一周内连报表报送护理部。
8.对产生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。
9.产生不良事件后，护士长对产生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的阐发，确定根来源根基因，及时制订改进办法，按期对病区的护理平安情况阐发研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防备办法。
10.产生护理不良事件的科室或个人，如不按规定陈述，有意隐瞒，事后经领导或他人发明，须按情节严重水平（不良事件奖罚计
划）给予处理。
11.护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。
护理不良事件及护理缺陷的预防办法
1）加强责任心，培养严肃认真的工作作风。
事实证明，有相当数量的护理毛病事故是由于责任心不强造成的，做为管理人员要对护理人员加强责任心教育，使之认识到自己的职责。
2）管理人员要注重调查研究，了解护理人员的思想状况，有的放矢的进行帮忙和教育，把预防毛病事故的思想工作落到实处。
3）落实护理各项规章制度和操纵流程，使各项工作规范化，操纵法度化。
4）抓好易产生护理不良事件及护理缺陷的关键环节，预防为主。
易产生护理不良事件及护理缺陷的薄弱点主要有以下几方面：
①人员方面：新护士；有思想问题未获得解决的人员；基础训练不敷、技术不熟练的人员，平时工作自侍资历老、对年轻管理者的管理软冲突的人员、责任心不强的人员。
②时间方面：护士人手少时；快下班时；节假日；病人数多，特别是重病人多时；抢救工作紧张时；护士长不在班时；新护士或实习护士多时；人员不团结时等等。
护士长要根据实际情况及时提醒或采纳需要办法，以避免护理不良事件及护理缺陷的产生。
5）加强领导，阐扬科室、护理部、院级管理的职能作用。
医院领导必须把预防护理不良事件及护理缺陷的工作列入议事日程，要深入实际，切实把关。
护理不良事件陈述流程。