非计划再次手术管理制度

非计划再次手术管理制度

为进一步加强我院手术分级管理，促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理和评价严格控制非计划再次手术的发生率，制定我院非计划再次手术管理制度。

一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为：1、医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；2、非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。

二、非计划再次手术由医务科管理。医务科负责再次手术病人的监控，组织非计划再次手术的情况调查、评估、干预等工作。手术室、各手术科室实行非计划再次手术登记管理。

三、各手术科室必须严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理制度》，非计划再次手术术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估，保证非计划再次手术由高级职称医师主刀。

四、非计划再次手术由科室主任或科副主任组织全科讨论，必要时请医务科组织专家进行全院会诊，讨论的内容包括再次手术原因、病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案，记录内容暂放在疑难病例讨论本中。

五、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。

六、实施非计划再次手术的科室必须主动书面上报医务科。择期手术术前24小时上报医务科，报告的内容包括病情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等），再次手术的原因和目的、再次手术准备情况（包括术前准备采取的措施，术中及术后可能出现的问题及处置预案等），由科室主任签字确认；急诊手术术前电话报告医务科或院值班，术后24小时内以书面形式再次报告医务科。

七、手术科室在发生非计划再次手术后，应本着客观的态度从疾病的评估、术式的选择、围手术期的管理、并发症的处理机感染控制等各层面进行认真分析讨论，以总结经验、汲取教训，提出整改措施，并认真整改，从而提高手术质量，减少非计划再次手术的发生。实施非计划再次手术的科室在术后三个工作日内，必须对该非计划再次手术进行讨论，总结经验教训，提出整改方案，并认真记录在《非计划再次手术讨论总结表》上，在该非计划再次手术发生后一周内，将总结表上交医务科备案。

八、科室设置非计划再次手术专项管理登记本，记录内容包括下列项目：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析和手术方案、再次手术后情况。

九、医务科每年年底对该年度出现的非计划再次手术情况进行分析、汇总，结果将列为对科室进行年度考核的考核指标。

十、各手术科室的非计划再次手术不得瞒报和漏报，如发生瞒报和漏报，一经查实，将对科主任和当事人进行相应处罚。对发生非计

划再次手术后，拒不上报，不认真按时组织讨论、填表者，将给予相关科室全院通报批评，相关责任人罚款处分。

十一、严格实行手术医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位医师，把“非计划再次手术”指标作为定期能力评价与再授权的条件之一。如果发生医源性“非计划再次手术”，延迟半年授权；发生技术事故，则对手术资格降级处理。

十二、本制度自2019年1月1日起执行。

非计划再次手术讨论总结表

非计划再次手术上报表

此表一式两份，一份科室保留，一份交医务科。