XX市科技成果转化基地(企业研发机构)申请书【模板】

XX市科技成果转化基地（企业研发

机构）申请书

机构名称：

申报单位：

合作单位：

填报日期：

通讯地址：

联系人：联系电话：

XX市科学技术局制

填报说明

一、科技成果转化基地（企业研发机构）名称应当按照规范的用语表述，长度不得超过三十个汉字；

二、申请单位基本情况表中所需填报数据均为上年度数据；

三、申报单位应如实填写本申请书的各项内容，并对填报内容及所附材料的真实性、准确性负责。

四、本申报书的各项填报内容不得留空，无相关内容或数据时填写“无”，空格不够可加页；数值栏目按规定单位填写，有小数的一律保留一位小数；

五、第二项申报内容中根据项目规划书简要填写相关内容；

六、本申请书须上报一式3份，同时报送电子版。

一、申报单位基本情况表

注：①单位类型包括：科研院所、大专院校、企业和其他，其他请注明；

②从事的主要技术和产业领域包括：农业、环境、轻工、医药、装备制造、环境、能源等；

③指万元以上科研业务专用仪器设备价值总额；

④填报上年度数据，事业单位填报收入、支出、资产负债率；企业填报利润总额、所得税费用、资产负债率；

⑤指近三年的情况；

⑥企业填报此项。

⑦企业填报此项。

二、申报内容

三、审核意见

1.在兰高校或研究院所与企业签订的关于科技成果转化的相关协议（自2017年元月份以后签订）原件或扫描件1份。

2.企业营业执照复印件或扫描件1份（仅限申报科技成果转化基地的企业提供）。

3.高校或研究院所的科技成果在本企业转化的相关证明材料。