2019-2020医疗质量提升方案
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紫阳医疗质量“提升年”实施方案
2019-2020年
工作步骤 工作内容
目标
方案
工作要求
目的和依据
为进一步提高医疗服务质量，改善医疗服务行为，提 升医疗风险防范能力，提高人民群众看病就医满意度
和获得感。
根据《关于印发进一步改善医疗服务行动计划 （2018-2020年）的通知》（国卫医发[2017]73 号）、及《安康市卫计局关于印发〈安康市医疗质 量提升行动工作方案（2018-2020）〉的通知》 （安卫计涵[2018]717号）、《紫阳县医疗质量提 升专项行动工作方案（2018-2020年）的通知》 （紫卫计[2018]694号）等文件精神，确定2019年 为我院“医疗质量提升年”，结合我院实际情况，
安全及医疗风险的管控制度。
4、逐步发挥医疗质量管理信息化作用，逐步完善 医院感染控制、病历质控、病案信息、药事管理质 量、临床路径信息系统等监管网络平台建设，完善 各信息系统功能建设，实现医疗质量指标及关键数 据的实时抓取、网络报告和预警，并将质量监管贯
穿“事前”、“事中”、“事后”整个医疗过程。
1、严格落实各项医疗质量和医 疗安全制度。确保患者安全和同 质化医疗管理。建立院级和科级 医疗质量安全评价小组，实时参 与日常管理，职能部门定期对科
续改进的长效机制。
能力
加强医院环境综合治理，深入开展医院环境卫生治理， 改造卫生设施，清除卫生死角，完善保洁制度，整治 优化医院环境卫生 绿地环境，规范车辆停放，严格落实无烟医院和医务 人员带头警烟要求，努力营造洁净的卫生环境，优美 的院容院貌。
不断优化服务方式
不断优化门急诊、入出院、上下电梯等关键环节和重 点场所的服务流程，合理安排专科诊室和医技检查室。 建立线上移动微信支付方式、设置营养科。医院在醒 目位置公示医院服务项目、药品及价格信息。
6、强化不良事件管理。各科室 对发生的不良事件积极采取防 止损害扩大的有效措施，及时 进行上报。各职能部门及时收 集、处理、记录、分析、持续
改进医疗质量安全。
5、明确职责、重点监控。明确各岗 位人员工作职责和范围，界定各级各 类医务人员的资质和病历书写、处方、 医嘱、操作、手术、会诊等权限。要 规范临床服务行为，对危急值、输血、 手术、疑难、急危重症等高危病人或
3、建立健全覆盖检验全过程的 质量管理制度，加强实验室安全 管理及质量控制，开展室内质控， 并参与室间质控。
5、进一步加强和规范全院临床用 血管理，推动输血医学学科建设， 规范临床用血行为、保障临床用 血安全。
7、建立健全医疗技术临床应用质 量管理与控制制度，按照医疗技术 性质，依法医规分类管理，建立医 院医疗技术准入制度，强化落实。
（四）进一步提升医 疗服务质量水平
1、强化科室学科 能力建设
2、做好环节控制、 降低医院感染发生。
3、强化临床检验 和实验室质量管理。
4、推进临床路径 管理。
5、全面规范临床 用血管理
6、加强临床合 理用药管理。
7、加强医疗技术 临床应用管理。 8、科学控制医院 医疗费用不合理
增长。
2、建立对医院感染重点部门、重点环 节，特别是侵入性操作的安全风险控和 管理机制，发现的问积极开展有效的干 预措施。
（一）进一步完善医 疗质量管理组织
3、完善医疗质量管理制度。建立健全医院医疗质 量管理相关工作制度、应急预案和工作流程，实现 医疗质量管理工作的制度化。重点围绕医务人员、 医疗设备设施、医疗技术准入及诊疗服务，突出围 手术期、围产期、有创操作、危急值、实验室安全 管理、不良事件报告与处置等，健全完善医疗质量
4、逐步扩大临床路径实施范围，持 续提高临床路径管理率和正常出径 率。并通过信息化手段促进应用， 进而提升医疗质量和管理水平。
6、各科室严格执行抗菌药物分级 管理，重点加强预防使用、联合使 用和静脉输注抗菌药物管理。
8、医院坚持总量控制、结构调整， 科学控制医疗费用总量增长速度。
（五）进 一步改善 医疗服务
5
众满意度明显提升，人民群众健康权益得到保障
二、工作内容
1、不断健全医疗质量管理组织。落实医疗质量管 理院、科两级责任制，由院长、科级负责人作为医 院、科室医疗质量管理第一责任人的责任。配齐配 强医疗质量人员、调整医疗质量管理委员会人员， 各科室成立医疗质量管理工作小组。各级质控组织
履行相应职责。
格准入和临床应用管理。
（二）进一步 强化医疗质量
安全管理
4、加强临床护理工作，营造关爱患者的 氛围。“以病人为中心”的服务理念， 倡导微笑服务，营造关心、爱护、帮助 病人的氛围。开展“护理服务示范病房” 创建活动，强化分级护理质量管理、落 实基础护理和危重症病人的护理质量，
提高急危重症患者抢救成功率。
。 室医疗质量安全工作进行监督查
8、开展专项活动。一开展以 卫生政策学习考核、医疗护理 技术操作比赛、医疗文书书写 等为内容的岗位练兵活动。二 每月开展医疗质量、护理、院 感、病历质量等各专项工作的
督导检查工作。
7、加强病历管理，完善电子病历 信息安全保障。按时书写，及时审
核，实时打印。病历终末归档后严
（六）进一步强 化医疗安全核风
险防范
2、畅通医患沟通渠道。各科室要规范医务人员和窗口 02 服务人员的服用用语和服务行为。严格执行“一室一医
一患”诊查制度，导医严格维护患者就诊秩序，加强患 者隐私保护。
03 3、加强医疗安全风险宣传培训。医院加大对《医疗纠 纷预防与处理条例》的组织培训，充分营造宣传氛围， 增强全院职工、特别是医务人员的医疗安全意识和风险 防范意识。
Βιβλιοθήκη Baidu轨道。
（三）夯实工 作责任
（四）认真 总结分析
各科室要迅速行动，周 密安排、抓好工作统筹， 要坚持以问题为导向， 针对薄弱环节，突出重 点任务，强化细化措施， 及时改进工作中的问题， 不断规范医疗行为，确 保医疗服务质量提升取 得实效。组织全院医务 人员集中培训学习，提
高全员质量意识。
针对存在问题和薄弱环节， 运用 PDCA 循环持续改进 工作；要在活动中认真总 结经验，强化核心制度建 设，加快建立医疗质量持
三、行 动步骤
（三）工作考核阶段（2019年11月-12月）。按照方案总体安排部署，组 织相关的职能部门对各科室的工作情况开展督察检查，并量化打分进行
考核，结果运用于职称晋升、科室和个人评选评优活动中。
（四）巩固提高阶段（2020 年 1 月—12 月）。及时总结、推广医疗
质量管理中好的做法及取得的经验，特别要在科室重点技术操作和 薄弱环节的质量管理上要认真总结，以巩固活动成果， 规范医疗行 为，提高质量，建立医疗质量管理长效工作机制。
四、工作要求
（一）切实 加强领导。
切实加强对医疗服务质 量提升活动的组织领导， 成立医疗服务质量提升活 动领导小组和办公室，负 责全院医疗服务质量提升 年活动的具体实施、指导、 评价和监督检查工作，并 定期向县卫生局书面报告
活动开展情况。
（二）深化 活动内容
认真落实质量提升活 动方案，并在此基础上 积极拓宽活动内容，丰 富活动形式，创新活动 举措，使质量提升活动 从阶段性逐步转入制度 化、规范化的常态管理
提高职业道德教育、改进服务态度，改善医疗服务形象， 推进文明服务，杜绝“生硬态度”。继续落实“一站式” 不断改善医疗服务态度 便民服务，简化就医和办事流程。各科室对“扶贫病房” 预留一定数量床位，贫困患者落实取消住院押金，全面 实现“先诊疗后结算”。
1、维护良好医疗秩序。继续推进新时代“十个没有” 和“平安医院”创建，全面提升医疗安全防范能力。做 01 好涉医矛盾纠纷排查处理，医务科落实“投诉接待中心” 工作职责，负责受理群众投诉，主动排查医患纠纷，及 早调化处理。
禁修改，抓好环节质量控制，提高 终末病历质量。
2、认真贯彻执行各种规范和操 作规程。并结合本科室实际制定 相应的规范、指南及技术操作规 程；同时制定相关规范评价检查 标准，各项评估和再评估办法， 并认真落实。坚决杜绝违反医疗
操作常规行为的发生，
3、加强重点环节质量控制。 强化对急危重症患者的管理， 提高急危重症患者抢救成功 率。加强医疗技术和人员资
别护士开展分层级培训
三感控科定期开展医院感 控防控措施及新颁布的法
律法规培训。
五输血科每年开
展1-2次输血相关 知识的培训
四质控科定期开展《病 历书写规范》培训，
1、重点推进学科内涵建设，利用专科 优势建成区域专病中心。针对县域内发 病率和近3年来县外转诊率排名前10位 的疾病病种，医院重点创建一批临床专 科，进一步发挥带动和示范作用
（一）动员部署阶段（2019年1月）。组织制定工作方案，召开会议 进行广泛宣传动员；按照院级总体安排开展自查自纠，排查医疗质量 隐患，针对问题和不足建立台账，制定整改方案，明确整改措施。
（二）全面推进阶段（2019 年 2月—2019 年 12 月）。根据排查发现的问题，
紧紧围绕医疗质量管理规章制度建设、人才队伍建设及提高医疗质量科学化 管理水平，全面开展医疗质量管理与持续改进工作，尤其要抓好质量环 （PDCA）、品管圈（QCC）等现代医疗质量管理工具的应用。
高风险服务要重点管控
一医务科定期组织和开展医疗质 量教育，相关法律法规及质量标 准的宣传教育培训，着力增强医 务人员的医疗质量意识。要重点 加强新入职、实习进修、返聘、 低年资从业人员的质量教育培训 及全员“三基三严”和“岗前”
训练考核，。
（三）进一步强 化医疗质量教育
培训。
二护理部定期开展护理操作常 规技能训练并监测培训效果， 特别对新进人员实行岗前、质 量安全意识的培训。对不同级
2、进一步落实医疗质控工作职责。健全医疗质量、 护理质量、医院感染、病案、药事质量、输血质量 管理等质控制组织，细化职责分工明确。我院作为 县质控中心挂靠单位，极力支持各质控中心开展工 作，各质控中心要积极组织全县医疗机构开展质量 控制，发挥县级质控中心作用，督促其开展业务培
训、检查指导，不断提升医疗质量。
制定本实施方案。
一、工 作目标
利用2年左右的时间，在全院实施医疗质量提升行动 1
逐步完善医疗质量管理组织体系，进一步落实医疗核心制度
2
3
有效实施医疗质量管理措施，不断健全医疗服务监管制度
全面深化改善医疗服务举措，全面发挥新理论、新技术在创
4
新医疗服务模式上的作用
不断提高医疗质量安全管理水平，使医疗风险防范能力和群
2019-2020年
工作步骤 工作内容
目标
方案
工作要求
目的和依据
为进一步提高医疗服务质量，改善医疗服务行为，提 升医疗风险防范能力，提高人民群众看病就医满意度
和获得感。
根据《关于印发进一步改善医疗服务行动计划 （2018-2020年）的通知》（国卫医发[2017]73 号）、及《安康市卫计局关于印发〈安康市医疗质 量提升行动工作方案（2018-2020）〉的通知》 （安卫计涵[2018]717号）、《紫阳县医疗质量提 升专项行动工作方案（2018-2020年）的通知》 （紫卫计[2018]694号）等文件精神，确定2019年 为我院“医疗质量提升年”，结合我院实际情况，
安全及医疗风险的管控制度。
4、逐步发挥医疗质量管理信息化作用，逐步完善 医院感染控制、病历质控、病案信息、药事管理质 量、临床路径信息系统等监管网络平台建设，完善 各信息系统功能建设，实现医疗质量指标及关键数 据的实时抓取、网络报告和预警，并将质量监管贯
穿“事前”、“事中”、“事后”整个医疗过程。
1、严格落实各项医疗质量和医 疗安全制度。确保患者安全和同 质化医疗管理。建立院级和科级 医疗质量安全评价小组，实时参 与日常管理，职能部门定期对科
续改进的长效机制。
能力
加强医院环境综合治理，深入开展医院环境卫生治理， 改造卫生设施，清除卫生死角，完善保洁制度，整治 优化医院环境卫生 绿地环境，规范车辆停放，严格落实无烟医院和医务 人员带头警烟要求，努力营造洁净的卫生环境，优美 的院容院貌。
不断优化服务方式
不断优化门急诊、入出院、上下电梯等关键环节和重 点场所的服务流程，合理安排专科诊室和医技检查室。 建立线上移动微信支付方式、设置营养科。医院在醒 目位置公示医院服务项目、药品及价格信息。
6、强化不良事件管理。各科室 对发生的不良事件积极采取防 止损害扩大的有效措施，及时 进行上报。各职能部门及时收 集、处理、记录、分析、持续
改进医疗质量安全。
5、明确职责、重点监控。明确各岗 位人员工作职责和范围，界定各级各 类医务人员的资质和病历书写、处方、 医嘱、操作、手术、会诊等权限。要 规范临床服务行为，对危急值、输血、 手术、疑难、急危重症等高危病人或
3、建立健全覆盖检验全过程的 质量管理制度，加强实验室安全 管理及质量控制，开展室内质控， 并参与室间质控。
5、进一步加强和规范全院临床用 血管理，推动输血医学学科建设， 规范临床用血行为、保障临床用 血安全。
7、建立健全医疗技术临床应用质 量管理与控制制度，按照医疗技术 性质，依法医规分类管理，建立医 院医疗技术准入制度，强化落实。
（四）进一步提升医 疗服务质量水平
1、强化科室学科 能力建设
2、做好环节控制、 降低医院感染发生。
3、强化临床检验 和实验室质量管理。
4、推进临床路径 管理。
5、全面规范临床 用血管理
6、加强临床合 理用药管理。
7、加强医疗技术 临床应用管理。 8、科学控制医院 医疗费用不合理
增长。
2、建立对医院感染重点部门、重点环 节，特别是侵入性操作的安全风险控和 管理机制，发现的问积极开展有效的干 预措施。
（一）进一步完善医 疗质量管理组织
3、完善医疗质量管理制度。建立健全医院医疗质 量管理相关工作制度、应急预案和工作流程，实现 医疗质量管理工作的制度化。重点围绕医务人员、 医疗设备设施、医疗技术准入及诊疗服务，突出围 手术期、围产期、有创操作、危急值、实验室安全 管理、不良事件报告与处置等，健全完善医疗质量
4、逐步扩大临床路径实施范围，持 续提高临床路径管理率和正常出径 率。并通过信息化手段促进应用， 进而提升医疗质量和管理水平。
6、各科室严格执行抗菌药物分级 管理，重点加强预防使用、联合使 用和静脉输注抗菌药物管理。
8、医院坚持总量控制、结构调整， 科学控制医疗费用总量增长速度。
（五）进 一步改善 医疗服务
5
众满意度明显提升，人民群众健康权益得到保障
二、工作内容
1、不断健全医疗质量管理组织。落实医疗质量管 理院、科两级责任制，由院长、科级负责人作为医 院、科室医疗质量管理第一责任人的责任。配齐配 强医疗质量人员、调整医疗质量管理委员会人员， 各科室成立医疗质量管理工作小组。各级质控组织
履行相应职责。
格准入和临床应用管理。
（二）进一步 强化医疗质量
安全管理
4、加强临床护理工作，营造关爱患者的 氛围。“以病人为中心”的服务理念， 倡导微笑服务，营造关心、爱护、帮助 病人的氛围。开展“护理服务示范病房” 创建活动，强化分级护理质量管理、落 实基础护理和危重症病人的护理质量，
提高急危重症患者抢救成功率。
。 室医疗质量安全工作进行监督查
8、开展专项活动。一开展以 卫生政策学习考核、医疗护理 技术操作比赛、医疗文书书写 等为内容的岗位练兵活动。二 每月开展医疗质量、护理、院 感、病历质量等各专项工作的
督导检查工作。
7、加强病历管理，完善电子病历 信息安全保障。按时书写，及时审
核，实时打印。病历终末归档后严
（六）进一步强 化医疗安全核风
险防范
2、畅通医患沟通渠道。各科室要规范医务人员和窗口 02 服务人员的服用用语和服务行为。严格执行“一室一医
一患”诊查制度，导医严格维护患者就诊秩序，加强患 者隐私保护。
03 3、加强医疗安全风险宣传培训。医院加大对《医疗纠 纷预防与处理条例》的组织培训，充分营造宣传氛围， 增强全院职工、特别是医务人员的医疗安全意识和风险 防范意识。
Βιβλιοθήκη Baidu轨道。
（三）夯实工 作责任
（四）认真 总结分析
各科室要迅速行动，周 密安排、抓好工作统筹， 要坚持以问题为导向， 针对薄弱环节，突出重 点任务，强化细化措施， 及时改进工作中的问题， 不断规范医疗行为，确 保医疗服务质量提升取 得实效。组织全院医务 人员集中培训学习，提
高全员质量意识。
针对存在问题和薄弱环节， 运用 PDCA 循环持续改进 工作；要在活动中认真总 结经验，强化核心制度建 设，加快建立医疗质量持
三、行 动步骤
（三）工作考核阶段（2019年11月-12月）。按照方案总体安排部署，组 织相关的职能部门对各科室的工作情况开展督察检查，并量化打分进行
考核，结果运用于职称晋升、科室和个人评选评优活动中。
（四）巩固提高阶段（2020 年 1 月—12 月）。及时总结、推广医疗
质量管理中好的做法及取得的经验，特别要在科室重点技术操作和 薄弱环节的质量管理上要认真总结，以巩固活动成果， 规范医疗行 为，提高质量，建立医疗质量管理长效工作机制。
四、工作要求
（一）切实 加强领导。
切实加强对医疗服务质 量提升活动的组织领导， 成立医疗服务质量提升活 动领导小组和办公室，负 责全院医疗服务质量提升 年活动的具体实施、指导、 评价和监督检查工作，并 定期向县卫生局书面报告
活动开展情况。
（二）深化 活动内容
认真落实质量提升活 动方案，并在此基础上 积极拓宽活动内容，丰 富活动形式，创新活动 举措，使质量提升活动 从阶段性逐步转入制度 化、规范化的常态管理
提高职业道德教育、改进服务态度，改善医疗服务形象， 推进文明服务，杜绝“生硬态度”。继续落实“一站式” 不断改善医疗服务态度 便民服务，简化就医和办事流程。各科室对“扶贫病房” 预留一定数量床位，贫困患者落实取消住院押金，全面 实现“先诊疗后结算”。
1、维护良好医疗秩序。继续推进新时代“十个没有” 和“平安医院”创建，全面提升医疗安全防范能力。做 01 好涉医矛盾纠纷排查处理，医务科落实“投诉接待中心” 工作职责，负责受理群众投诉，主动排查医患纠纷，及 早调化处理。
禁修改，抓好环节质量控制，提高 终末病历质量。
2、认真贯彻执行各种规范和操 作规程。并结合本科室实际制定 相应的规范、指南及技术操作规 程；同时制定相关规范评价检查 标准，各项评估和再评估办法， 并认真落实。坚决杜绝违反医疗
操作常规行为的发生，
3、加强重点环节质量控制。 强化对急危重症患者的管理， 提高急危重症患者抢救成功 率。加强医疗技术和人员资
别护士开展分层级培训
三感控科定期开展医院感 控防控措施及新颁布的法
律法规培训。
五输血科每年开
展1-2次输血相关 知识的培训
四质控科定期开展《病 历书写规范》培训，
1、重点推进学科内涵建设，利用专科 优势建成区域专病中心。针对县域内发 病率和近3年来县外转诊率排名前10位 的疾病病种，医院重点创建一批临床专 科，进一步发挥带动和示范作用
（一）动员部署阶段（2019年1月）。组织制定工作方案，召开会议 进行广泛宣传动员；按照院级总体安排开展自查自纠，排查医疗质量 隐患，针对问题和不足建立台账，制定整改方案，明确整改措施。
（二）全面推进阶段（2019 年 2月—2019 年 12 月）。根据排查发现的问题，
紧紧围绕医疗质量管理规章制度建设、人才队伍建设及提高医疗质量科学化 管理水平，全面开展医疗质量管理与持续改进工作，尤其要抓好质量环 （PDCA）、品管圈（QCC）等现代医疗质量管理工具的应用。
高风险服务要重点管控
一医务科定期组织和开展医疗质 量教育，相关法律法规及质量标 准的宣传教育培训，着力增强医 务人员的医疗质量意识。要重点 加强新入职、实习进修、返聘、 低年资从业人员的质量教育培训 及全员“三基三严”和“岗前”
训练考核，。
（三）进一步强 化医疗质量教育
培训。
二护理部定期开展护理操作常 规技能训练并监测培训效果， 特别对新进人员实行岗前、质 量安全意识的培训。对不同级
2、进一步落实医疗质控工作职责。健全医疗质量、 护理质量、医院感染、病案、药事质量、输血质量 管理等质控制组织，细化职责分工明确。我院作为 县质控中心挂靠单位，极力支持各质控中心开展工 作，各质控中心要积极组织全县医疗机构开展质量 控制，发挥县级质控中心作用，督促其开展业务培
训、检查指导，不断提升医疗质量。
制定本实施方案。
一、工 作目标
利用2年左右的时间，在全院实施医疗质量提升行动 1
逐步完善医疗质量管理组织体系，进一步落实医疗核心制度
2
3
有效实施医疗质量管理措施，不断健全医疗服务监管制度
全面深化改善医疗服务举措，全面发挥新理论、新技术在创
4
新医疗服务模式上的作用
不断提高医疗质量安全管理水平，使医疗风险防范能力和群