省医保异地就医申请表
广东省异地就医备案登记表
备案编号:广东省异地就医备案登记表（广州市参保人异地就医联网结算业务专用）经办机构：联系电话：经办人: 经办日期：广州市社会医疗保险异地就医记录册（广州市参保人异地就医非联网结算业务专用）温馨提示一、本手册用于参保人办理异地就医非联网结算业务申请确认手续的材料之一。
二、办理异地就医申请确认手续的参保人需在异地选择非联网医疗机构就医的。
可在其异地居住地所属地级市辖区范围内选择1～3家的医疗保险定点医疗机构（无定点医疗机构的地区可优先选择当地公立医院）作为参保人的异地选定医疗机构，在医疗机构加盖公章后由当地社会（医疗)保险经办机构盖章确认.三、本手册只限于参保人本人使用，应详细如实填写本人资料，并妥善保管。
用完、损坏、变更或遗失的，应及时到市医保经办机构重新申领.四、参保人个人资料（姓名、单位、身份证号码等）变更或符合异地就医医疗机构变更条件的,应凭相关的证明材料及时向市医保经办机构提出变更申请，按初次申办异地就医手续的规定和要求重新填写本手册。
五、出现以下情形时，参保人的异地就医确认效力随即相应终止,参保人或用人单位应及时到本市医疗保险经办机构办理异地就医注销手续：1。
返回本市长期居住、工作；2.学习结束返回本市；3.原用人单位已办理减员并停止为参保人员参保缴费的；4。
因情况变化,已不属于本市社会医疗保险规定异地就医范围等情形的。
六、市医疗保险经办机构根据医保管理规定,需核查本手册时，参保人应予以积极配合.七、本手册可通过至广州市医保经办机构业务前台领取或登陆广州市人力资源和社会保障局网站（http：//www。
hrssgz。
gov。
cn/)进行下载。
八、如您需要我们提供进一步的帮助，也可以通过以下途径进行咨询：1．电话：省、市劳动保障咨询热线:12345 2．亲临我市各医保经办机构:。
安徽省直参保退休人员异地安置就医申请表
异地慢性特殊疾病门诊治疗定点
（协
议）医院名称
安置（居住地）医疗保险经办机构意见：
安徽省社会保险局医疗保险中心意见：
以上医院时当地医保定点（协议）医院
本人 （被委托人）签名
（盖章） 年月日
报送日期
（盖章） 年月日
注：已持有《安徽中确定其中一家为本人慢性特殊疾病门诊治疗定点（协议）定点医院。
安徽省直参保退休人员异地安置就医申请表
姓名
医疗保险证号 单位代码 转往省 （市、区）
异地居住地址
合肥居住地址 单位意见：
性别
年龄
身份证号
工作单位
地区 （市、州）
县（区）
联系人 联系电话 联系人 联系电话 安置（居住）地居民委员会：
长期居住本地
（盖章） 年月日
异地定点（协议）医院名称
医院级别
（盖章） 年月日
异地就医备案申请表情况说明
1.异地就医申请表怎么办理异地就医只要：先备案、选定点、持卡就医。
参保人员已按参保地相关规定办理跨省异地就医登记备案。
住院就医的异地医院已开通全国就医直接结算。
已办理过社会保障卡，信息完整并可正常就医使用。
1、说清楚备案的原因说明你是出去常驻还是异地安置，是在外面工作还是转诊转院。
把原因告知经办机构。
2、说清楚要去什么地方说明你是去北京还是去上海、海南，等等，这个很重要。
经办机构采集这两个关键信息后，传到国家的结算系统，到相关的地区和医疗机构，其他的信息社保卡都有。
不知道有没有用，帮得上忙吗2.社保卡异地就医时如何登记备案情况一、省内异地就医 1、按照最新的制度，省内异地就医无需备案，可以在医院直接结算，无需个人垫付医药费（自费除外）情况二、离退休人员跨省异地就医先备案 1、异地安置、探亲、驻外工作学习等外地就医需要先申请备案；备案流程：第一步、参保人员凭借“社会保障卡”在参保地社保中心填写异地就医申请表，办理登记。
2、第二步、审批备案后，按照就近原则，在居住地定点1-3家医疗机构，期限一般一年确定一次定点机构社保单位审批后，备案就完成了。
情况三、转诊人员备案 1、县级医院以上（二级、三级医院）的转诊证明。
一般城镇都会有县级的医院。
2、在医院社保窗口盖章。
2、一部分人员在本地以自由职业者身份参加养老保险和医疗保险，但平常在外地工作，生病时在工作所在地就医。
3、部分职工退休后，怀念故土回家乡养老，在家乡当地医院就医。
4、一些企业在外承包工程或在外地设立营销机构，职工长期在外地工作、就医。
异地就医申报标准：1、退休异地安置的参保人员；2、退休后在境内同一异地居住半年以上的参保人员；3、常驻境内异地工作的参保人员。
异地就医申报程序： 1.参保人办理异地就医确认手续后，方可在经认定的异地定点医疗机构就医。
其个人医疗帐户金额可凭医保卡的任一营业网点支取，用于支会门诊一般疾病费用及在药店购药配药的费用。
医保异地就医个人申请书
医保异地就医个人申请书尊敬的医保部门：您好！我是XXX，身份证号码：XXX，我现在因工作或居住等原因长期在异地生活。
在此，我向您提出医保异地就医的申请。
一、个人信息我于XXXX年参加我国基本医疗保险，一直按时缴纳医疗保险费用。
目前在异地生活，由于工作或居住等原因，我需要经常在异地就医。
为了方便我在异地就医时能够享受到医保待遇，我希望能够申请医保异地就医。
二、异地就医原因1. 工作原因：我因工作调动，目前在外地工作，工作地与参保地不一致。
在异地就医时，我需要承担较高的医疗费用，给生活带来了较大的经济压力。
2. 居住原因：我因家庭原因，目前在外地居住，居住地与参保地不一致。
在异地就医时，我需要承担较高的医疗费用，给生活带来了较大的经济压力。
三、异地就医计划在异地就医时，我将选择当地的医疗保险定点医院进行就医。
我会提前了解就医地的医疗保险政策，确保能够在异地就医时享受到医保待遇。
同时，我会及时向医保部门申报就医情况，遵守医保规定，确保医疗费用的合理性。
四、申请内容1. 请允许我在异地医疗保险定点医院就医时，享受到与参保地相同的医保待遇。
2. 请允许我在异地使用我的医保卡进行就医结算，方便我及时享受到医保待遇。
3. 请给予我医保异地就医的相关指导和支持，帮助我了解异地就医的政策和规定。
五、承诺我将严格遵守医保规定，确保医疗费用的合理性。
在异地就医时，我会及时向医保部门申报就医情况，并积极配合医保部门的核查工作。
希望医保部门能够审批我的申请，让我在异地就医时能够享受到医保待遇。
非常感谢您在百忙之中审阅我的申请，期待您的回复。
此致敬礼！申请人：XXX联系电话：XXX申请日期：XXXX年XX月XX日。
异地就医各种申请表
1.《绵阳市基本医疗参保人员异地就医登记备案（长期住外）申请表》；2.《绵阳市基本医疗保险异地就医申报名册》；3.《绵阳市基本医疗保险参保人员撤消登记备案（长期住外）申请表》；4.《绵阳市基本医疗保险参保人员短期异地就医备案表》;5.《绵阳市基本医疗保险参保人员转诊转院申报审批表》；6.《绵阳市基本医疗住院现金垫支报销申报表》。
2014年5月13日备案编号：绵阳市基本医疗保险参保人员异地就医办理注意事项一、长期住外参保人员按就医就近原则自愿选择居住地基本医疗保险定点医疗构一至三家。
并填写《绵阳市基本医疗保险参保人员异地就医登记备案（长期住外）申请表》，所选定点医疗机构必须为居住地医保经办机构所认定的定点医疗机构，并由居住地医保经办机构进行盖章确认。
二、办理异地就医备案时，需提供《异地就医登记备案（长期住外）申请表》、暂住证或居住地户籍证明复印件、申请人的身份证复印件，委托人的还需提供受托人的身份证复印件。
三、长期住外参保人员异地就医登记生效开始时间为医疗保险经办机构受理申请后核准登记当日。
生效日至注销日期间，在选定医疗机构发生的住院医疗费用、门诊特殊疾病、门诊抢救无效死亡的医疗费用按绵阳市相关医保政策予以报销。
具体政策详见绵阳市人力资源和社会保障局网站bbb://bbb/、市医保局网站：bbb://bbb/的绵阳市人民政府2014年第1号令《绵阳市城镇职工基本医疗保险办法》、2014年的《绵阳市城镇职工基本医疗保险办法实施细则》。
四、长期住外参保人员返回参保地长期工作或居住的，需按规定撤消异地就医登记，方可持卡在参保地就医。
五、长期住外人员自核准登记生效之日起一年内原则上不得撤销登记。
居住满一年后需要变更居住地及定点医院的，需重新申请办理异地就医手续。
在职职工因工作调动，可变更异地工作地和定点医疗机构。
六、异地就医发生的医疗费由本人先行全额垫付，自出院之日起3个月以内，由用人单位或个人到参保地医疗保险经办机构按照相关规定办理费用报销。
办理异地医保的申请书模板
尊敬的医疗保障局：您好！我是某市的参保人员，因工作或生活等原因，需要在异地就医。
为了方便我在异地就医时能够享受到医保待遇，特此向贵局申请办理异地医保手续。
一、个人信息申请人：某某某性别：某某身份证号：某某某联系电话：某某某医保卡号：某某某家庭住址：某某市某某区某某路某某号二、申请理由1. 工作原因：因工作调动，我现需在异地工作，工作时间较长，预计一年以上。
在此期间，我需要在异地就医，希望能够享受到医保待遇。
2. 生活原因：我的家人在某市居住，由于家庭原因，我需要经常前往某市探望家人，并在当地就医。
希望能够办理异地医保，方便我在异地就医时能够享受到医保待遇。
三、申请事项1. 请贵局审核并批准我的异地医保申请，使我能够在异地就医时享受到医保待遇。
2. 请贵局为我指定在异地的医保定点医院，以便我在就医时有明确的就医范围。
3. 请贵局为我提供异地医保的相关政策和报销流程，使我能够了解并正确办理医保报销手续。
四、承诺事项1. 我承诺在异地就医时，将按照当地医保政策规定，正确办理医保报销手续。
2. 我承诺在异地就医时，将遵守当地医疗机构的规定，合理使用医保基金。
3. 我承诺提供的个人信息真实有效，如有虚假信息，愿意承担相应的法律责任。
五、申请日期本人于某某年某某月某某日向贵局提出异地医保申请，恳请贵局审核并批准。
六、联系方式如有任何疑问或需要进一步了解，请随时通过以下方式与我联系：联系电话：某某某电子邮箱：某某某感谢贵局对我异地医保申请的关注和支持，期待您的回复！此致敬礼！申请人：某某某某某年某某月某某日。
基本医疗保险异地就医登记表
xx市基本医疗保险异地就医登记表xx市基本医疗参保人员异地就医须知根据医疗保险相关文件规定，现对长驻xx市外工作、居住的参保人员在异地选择医院就医进行规范管理，要求该类参保人员办理如下手续：一、填写一式二份《xx市基本医疗保险异地就医登记表》。
xx市医疗保险经办机构、申办异地就医参保人员各留一份。
本表可从下载。
二、原则上要求在居住地（县、市）范围内选择不超过两所的各种级别医保协议医院，若当地没有建立医疗保险的，必须选择县级(二级)以上公立医院。
三、参保人员选定的医院由该医院、当地医疗保险经办机构及驻外所属单位、派出所（社区、街道、居委）盖章确认，经我处审批同意后，参保人员因病异地住院时，必须到所选择的协议医院就医。
四、办理变更、注销异地就医协议医院手续：异地就医申请从审批日起，一般情况下一年内不得变更所选定医院。
因变更工作或居住地点的，可到我处领取或网上下载表格重新办理申请手续。
五、异地就医相关手续：（一）长驻市外参保人员发生异地住院时，必须到所选择协议医院住院，并在入院三天内报备我处。
（二）报销办法：长驻市外参保人员异地住院时，住院费用先由个人垫付，出院后三个月内到我处办理报销手续（大额费用需核查22个工作日）。
经核算后，报销金额划入参保人员提供的农业银行帐户内（门诊费用一律从个人帐户列支）。
（三）异地就医参保人员报销资料（资料不全者，不予审核报销）。
1、《xx市基本医疗保险异地就医登记表》（须治疗医院核实身份并盖骑缝章）2、发票原件（财务部门印制的医疗费用专用收据）3、出院诊断证明、出院小结4、住院费用汇总清单（若所住医院无电脑打印汇总清单时，必须提供各项目注明收费金额的医嘱复印件）5、参保职工医保IC卡、身份证原件及农业银行帐户复印件（委托他人办理的应出具委托人身份证复印件）（四）报销时间：每月5-7日（节假日顺延）（五）咨询电话：申请人签名：年月日。
黑龙江省 牡丹江市异地医保 报销申请单
3、定居（ 路（街） 联系电话： ） 4、其他（ 号（栋） ）
牡丹江市基本医疗保险异地安置定点就医填报表
单位全称： 姓名: 身份证号： 人员类别:1、在职（ 工作单位联系人: 异地居住原因： 1、异地工作（ 异地居住地址： 异地居住地其他联系人： 异地居住地基本医疗保险公立定点医疗机构填写 1、定点医疗机构名称及医院级别： 定点医疗机构地址： 定点医疗机构联系人及联系电话： 定点医疗机构印章 年 2、定点医疗机构名称及医院级别： 定点医疗机构地址： 定点医疗机构联系人及联系电话： 定点医疗机构印章 年 牡丹江市医疗保险局审批意见： 经办人签字： 科长签字： 审批专用章 年 需附证明材料： 1、办理异地安置人员需提供外地居住地暂住证复印件或街道办事处、居委会居住证明。 注：此表一式二份，医疗保险局、参保人员各一份。（空白表复印有效） 月 日 月 日 月 日 省 ） 市 ） 2、退休（ ） 3、灵活（ ） 4、其他（ ） 性别: 单位编码： 联系电话:
异地看病医保申请书模板
尊敬的医保局领导：
您好！我是XXX，现居住在XX省XX市，因工作需要，我在异地工作已有多年的时间。
近期，我因身体原因需要就医治疗，但由于医保关系仍在我原籍地，因此我希望能够申请异地看病医保待遇，以便能够在异地顺利就医并享受医保报销。
首先，我想说明的是，我一直在按时缴纳医疗保险费用，且在原籍地已经建立了良好的医保记录。
然而，由于工作原因，我无法在异地享受医保待遇，这给我就医治疗带来了很大的困扰。
因此，我希望能够申请异地看病医保待遇，以便能够在异地顺利就医并享受医保报销。
其次，我了解到，根据国家医保局的相关规定，申请异地看病医保待遇需要满足一定的条件。
在此，我郑重承诺，我将在申请过程中提供真实、准确、完整的个人信息和材料，并严格按照相关规定履行相关手续。
同时，我将积极配合医保局的工作，如实提供就医记录和费用清单，确保医保报销工作的顺利进行。
此外，我深知异地看病医保待遇是一项特殊政策，是国家为了解决广大人民群众就医难、看病贵问题而推出的一项重要举措。
如果我有幸获得此项待遇，我将倍加珍惜，严格按照相关规定使用医保资金，做到合理就医、合理用药，不浪费国家资源。
同时，我将积极宣传医保政策，让更多的人了解和享受到国家的这项优惠政策。
最后，我想表达我的诚挚感谢，感谢医保局领导对我的关心和支持。
我相信，在医保局领导的帮助和指导下，我一定能够顺利申请到异地看病医保待遇，解决我的就医问题。
在此，我再次表示由衷的感谢！
此致
敬礼！
申请人：XXX
联系电话：XXX
申请日期：XXXX年XX月XX日。
医保异地使用申请书
医保异地使用申请书
一、申请人信息
•姓名：
•性别：
•身份证号码：
•联系电话：
•现住址：
•申请人与户主关系：
二、申请事项
申请人因故需要在异地就医，并申请使用医疗保险制度。
请详细填写以下内容：
1.目前户籍所在地：
2.异地就医地点：
3.就医目的：
4.就医时间：
5.就医科室：
6.就医医院名称及级别：
7.就医医生姓名：
三、医保异地使用原因说明
请在此部分详细说明申请异地就医的原因，并提供相关证明材料（例如：疾病
诊断证明书、医院预约挂号凭证等）。
（请在此处填写）
四、申请人声明
本人郑重声明：
1.我提供的信息和材料是真实、准确、完整的；
2.我了解并同意遵守医保异地使用的相关规定；
3.我承诺如发现我提供的信息和材料有虚假、不准确或不完整的，愿意
承担相应责任。
五、申请人签名
申请人签名：____________________
日期：____________________
六、联系人及联系方式
•姓名：
•与申请人关系：
•联系电话：
请将填写完整的申请书提交至当地医保局办理相关手续。
注意事项：
•申请人提交申请时需要携带身份证原件及复印件、户口本原件及复印件、疾病诊断证明书原件及复印件等相关材料；
•申请人需要到异地医院挂号就诊前，提前办理好医保异地就医备案手续，获得备案凭证后方可就诊；
•异地就医期间，申请人需按照医保政策规定的范围和比例承担个人费用。
以上是医保异地使用申请书的模板，申请人可根据自身情况进行必要的修改和补充。
希望能够帮助到您，祝您健康！。
异地备案就医申请书模板
异地备案就医申请书模板：尊敬的医保局：您好！我是XXX，身份证号码：XXX，我现在因工作/学习/居住等原因，需要在异地（具体城市）就医。
特此向贵局申请办理异地就医备案手续。
一、个人信息姓名：XXX性别：XXX年龄：XXX身份证号码：XXX联系电话：XXX家庭住址：XXX工作单位/学校：XXX二、异地就医原因1. 因工作原因，我在异地城市XXX工作，因工作繁忙，无法在工作地就医，故需在异地就医。
2. 因学习原因，我在异地城市XXX就读，因学业紧张，无法在就读地就医，故需在异地就医。
3. 因居住原因，我在异地城市XXX居住，因距离原因，无法在居住地就医，故需在异地就医。
三、选择的异地医疗机构我选择的异地医疗机构为：XXX医院（具体医院名称、地址、联系方式）。
该医院已开通全国就医直接结算，具备异地就医条件。
四、申请备案内容1. 请贵局将我的医保信息备案至异地就医结算平台，以便我在异地就医时能够正常使用医保待遇。
2. 请贵局为我办理异地就医备案手续，以便我在异地就医时能够享受医保待遇。
五、承诺我承诺在异地就医时，遵守国家相关法律法规，按照异地就医政策规定使用医保待遇。
如有违规行为，愿意承担相应法律责任。
六、申请材料1. 身份证复印件2. 社会保障卡复印件3. 异地就医备案申请表4. 异地医疗机构证明5. 其他相关证明材料请您审核并通过我的异地就医备案申请，让我能够在异地顺利就医。
在此表示衷心的感谢！此致敬礼！申请人：XXX申请日期：XXX注：以上模板仅供参考，具体内容请根据个人实际情况进行修改。
如有需要，请咨询当地医保局获取详细指导。
广东省省内异地就医门诊医疗费用结算申报表(居民医保)(医药机构申报一级表)
附件6
广东省省内异地就医门诊医疗费用结算申报表（居民医保）
（医药机构申报一级表）
备注 1.结算日期以自然月份的1日零时至月度最后一日24时为准。
2.个人支付金额=个人自费金额+个人自付金额（个人先自付金额+各共付段自付金额）。
3.个人自付归集个人先自付金额和各保险共付段中的自付金额（含超限额自付金额）。
4.医保记账金额合计=基本医疗保险支付金额+大病保险支付金额+补充医疗保险支付金额+公务员补助支付金额+伤残人员医疗保障支付金额+医疗救助支付金额+其他支付金额。
5.基本医疗保险=统筹基金+个人账户（虚账）。
6.个人账户（虚账）归集基本医疗保险个人账户（虚账）支付的医疗费金额。
7.补充医疗保险归集由经办机构管理的其他补充医疗保险基金支付的医疗费金额。
8.公务员补助归集实施公务员医疗补助办法支付的医疗费金额。
9.伤残人员医疗保障归集（1-6级）伤残军人医疗费金额。
10.医疗救助归集支付医疗救助对象的医疗费金额。
海南省职工基本医疗保险参保人员异地就医结算申请表
年月日
备注：已办理异地登记的参保人请妥善保存此表，住院登记时需出示申请表原件，如不慎遗失，请与参保地经办机构联系补办。
海南省职工基本医疗保险参保人员异地就医结算申请表
姓名
性别
年龄
身份证号
人员
类别
退休（）
在职（）
工作单位
移居地
通信地址
邮编
联系
电话
手机：
固话：
温馨提示：尊敬的参保人，选择异地就医联网即时结算，执行就医地医保目录，与参保地的报销结果可能存在差异，如您接受报销结果的差异，请确认。
签名确认：
海南省基本医疗
保险经办机构意见
医疗保险参保人员长居异地就医申请表 - 副本
1.长居外地编号： 2.签约社区编号：
姓名
身份证号码
是否返还账户 （限职工）
□是
□否
账户返还途 径
□邮寄
□打卡
单位名称
联系电话
异地邮编
异地住址
居外地区
签约的社区卫 生服务机构
省（市、区）
地区（市、州）
县（区）
备注
备案意见：
温馨提示
参保人员办理异地就医备案手续后，应在 居住地异地就医联网结算的定点医疗机构就 医，按规定可以刷卡结算的医疗费用，应持本 人社会保障卡,直接刷卡结算，按规定享受医 保待遇，异地就医须知详见附件。
参保地经办机构盖章
经办人签字确认：
年
月
日
年
月
日
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（正面）
吉林省省直医疗、工伤、生育保险
吉林省社会医疗保险管理局印制
口簿或暂住证原件和复印件,初次办理的自次月1日起三个月之后生效（三个月内支付诊断明确的慢性疾病常规门诊用药、治疗费用，突发疾病按照急诊有关规定执行），半年内不得变更，半年后，享受待遇的地点一个自然年度内可以在参保地和居住地之间自由变更两次。
2.异地就医发生的医疗费用按照吉林省省直医疗保险有关政策报销。
报销费用时请按要求提供资料，并携带本单。
3.工作日报销，年度报销最终截止日为次年1月31日，逾期不予报销。
4.本表一式二份，吉林省社会医疗保险管理局、参保人员本人各留存一份。
异地就医表（背面）。