省医保异地就医申请表

（正面）

吉林省省直医疗、工伤、生育保险

吉林省社会医疗保险管理局印制

口簿或暂住证原件和复印件,初次办理的自次月1日起三个月之后生效（三个月内支付诊断明确的慢性疾病常规门诊用药、治疗费用，突发疾病按照急诊有关规定执行），半年内不得变更，半年后，享受待遇的地点一个自然年度内可以在参保地和居住地之间自由变更两次。

2.异地就医发生的医疗费用按照吉林省省直医疗保险有关政策报销。报销费用时请按要求提供资料，并携带本单。

3.工作日报销，年度报销最终截止日为次年1月31日，逾期不予报销。

4.本表一式二份，吉林省社会医疗保险管理局、参保人员本人各留存一份。

异地就医表（背面）