糖尿病健康管理规范解析ppt课件

这些结果不仅证明生活方式干预在全世界范围的
有效性和可行性,而且显示中等强度的干预既有
效又能为广大人群接受并常年坚持
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生活方式干预相对中等程度地纠正生活方式 就会产生效益
主食减少2 - 3两/日 运动增加150分钟/周 体重减少5%-7%
改变生活方式的目标
使BMI达到或接近24，或至少减少5-7% 至少减少每日总热量400-500佧 饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下 体力活动增加到250-300分钟/周
IGT主要针对餐后血糖而言，现在一般采用的是口服葡 萄糖耐量试验中两小时后血糖水平，如果一个患者，他空腹 血糖正常（小于或等于7mol/dl），但OGTT餐后两小时血糖 小于11.1mol/dl、大于7.8mol/dl，那么，我们可以认为这个 患者是IGT患者。α糖苷酶抑制剂是目前用于IGT干预的主要 药物，临床常见的是阿卡波糖和伏格列波糖。
2型糖尿病患者健康 管理服务规范解析
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主要内容
服务对象 服务内容 服务流程 服务要求 服务记录 考核指标
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健康管理
健康管理是指对个体或群体的健康进行全 面监测、分析、评估、提供健康咨询和以 及对健康危险因素进行干预的全过程。
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服务对象
辖区内35岁以上及2型糖尿病患者
5． 服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断” 为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药” 即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6． 药物不良反应：如果患者服用上述药物有明显 的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良 反应。
7． 低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患 者出现的低血糖反应情况。
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预防糖尿病的五个要点
对糖尿病无知：多懂点儿 热量摄取过多：少吃点儿 体力活动减少：勤动点儿 心理应激增多：放松点儿 必要的时候： 药用点儿
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治疗糖尿病的五驾马车
糖尿病教育与心理治疗 饮食治疗 运动治疗 药物治疗 糖尿病监测
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空腹血糖 ≥6.1--7.0mmol/L 负荷后2小 时 ≥7.8mmol/L,
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高危人群预防糖尿病的措施
糖尿病教育
特别是糖尿病危险因素的控制，如肥胖、活动减少、 不适当的营养及生活方式等。
加强筛查，尽早检出糖尿病
利用分期分批进行特殊人群体检，如干部体检、单 位集中体检
有上述情况之 一紧急处理后 转诊，2周内主 动随访转诊情 况。
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四、服务要求
（一）健康管理 由医生负责随访， 应与门诊服务相结合， 主动与患者联系 • 保证管理的连续性
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（二）随访患者方式 预约门诊就诊、 电话追踪 家庭访视 集体随访 （三）掌握辖区内居民糖尿病的患病情况 社区卫生诊断 门诊服务 筛查 健康档案
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（二）对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、 社区卫生服务中心（站）要提供每年至少4次的面对面随访。
➢ 随访内容：
➢ 1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在急性并发症状，
➢ 高血糖（>16.7mmol/L）或低血糖（<3.9mmol/L）；
➢ 高血压（收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg）；
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8． 此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分 类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血 糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无 其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出 现新的并发症或并发症出现异常。如果患者并存几种情况，填写最严 重的一种情况， 同时结合上次随访情况，决定患者下次随访时间， 并告知患。
IGT是病人从准糖尿病患者恢复到正常人的最后一个阶 段和最后一个机会，一旦病人跨越这个阶段，等待着病人的 就是糖尿病和它的并发症。所以病人应该依从医生指引，加 强饮食、运动和药物的干预，争取重回正常人之列。
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空腹血糖受损（IFG）
IFG:1.也叫空腹血糖受损，指空腹血糖高于 正常且又低于糖尿病诊断标准。
9．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服 用的降糖药物名称，写明用法。胰岛素具体写明胰岛素的种类、时间、 剂量。
利用其它的体检方式，如司机体检、婚前体检、出 国前体检
通过各级医院门诊检查
加强对非内分泌专科医生的培训，使之能尽早发现 糖尿病
对于一些因大血管病变、高血脂、肥胖及其他与糖 尿病有关的疾病住院者，进行常规筛查
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定期检查，一旦发现有糖耐量受损（IGT）或空腹 血糖受损（IFG），及早地实行干预
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有条件的地区建议增加以下检查：
糖化血红蛋白、 尿常规（或尿微量白蛋白）、 血脂、 眼底、 心电图、 胸部Ｘ线片、 Ｂ超
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老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛 检查
老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要 说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立 刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者 无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名 称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量
2型糖尿病的发病率随年龄的增长而增加，35岁以 后明显上升.
糖尿病分为1型、2型、其他特殊类型、妊娠糖尿 病四种，其中2型糖尿病占糖尿病患者的90%。
糖尿病分类
1型 2型 妊娠糖尿病 其他特殊类型
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服务内容
（一）２型糖尿病筛查
对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对 性的健康教育，
或存在不能处理的其他疾病时，对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生
室20、11年社1月区16日卫生服务中心（站）
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2、测量体重，计算体质指数（BMI=体重（kg）/身高的 平方（m2） ），检查足背动脉搏动。
3、询问患者症状（若无转诊者，上次随访到此次随 访期间）。
4、询问患者疾病史、生活方式（包括心脑血管疾病、 吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等）。
多种途径发现2型糖尿病患者，
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(四）积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管 理服务。
（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿 意接受服务。
（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的 健康档案
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Байду номын сангаас
六、2型糖尿病患者随访服务记录表
填表说明
1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每 年的综合评估填写居民健康档案的健康体检表。
持续性心动过速 体温超过39度 视力模糊、眼痛
评估上次就诊 到此次就诊期 间症状
并存的临床 症状
最近一次各 项辅助检查结 果
测量体重， 计算BMI，检 查足背动脉搏 动
生活方式， 包括吸烟、饮 酒、体育锻 炼、饮食控制 等
服药情况
根据 评估 结果 进行 分类 干预
血糖控制满意（空腹血 糖<7.0mmol/L）,无药 物不良反应、无新发并 发症或原有并发症无加 重。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒 者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写 饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒 1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周， ××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次 随访时应达到的目标。
➢ 酮症酸中毒 有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲 减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；
➢ 持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；
➢ 体温超过39度或有其他的突发异常情况，
➢ 以上危险情况之一须在处理后紧急转诊。并应在2周内主动随访转诊情 况。
➢ 如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，
初次出现血糖控制不满 意（空腹血糖 ≥7.0mmol/L，下同） 或有药物不良反应
连续两次随访血糖控 制不满意 连续两次随访药物不 良反应没有改善 有新的并发症出现或 原有并发症加重
按期 随访
调整药 物，2 周时随 访
建议转 诊，2 周内主 动随访 转诊情 况
告诉所有患者 出现哪些异 常时应立即就 诊 进行针对性 生活方式指导 每年应进行 一次较全面健 康检查。
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主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面 食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐 的合计量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生 活方式
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4． 辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检 查结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各 医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查， 应如实记录。
曾分娩大婴儿（出生时体重≥４kg）者；
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葡萄糖耐量受损（IGT）： 是指某些人空腹血糖虽未达到诊断糖尿病所需浓度，但
在口服葡萄糖耐量试验中，血糖浓度处于正常与糖尿病之间。 这些病人尚不能诊断为糖尿病，但以后发生糖尿病的危险性 以及动脉粥样硬化、心电图异常发生率及病死率均较一般人 群为高，在糖尿病防治研究上也是一个重要组成部分。
人群中50% 2型糖尿病病例只有经过筛查才能检出
筛查方法
推荐应用口服糖耐量试验(OGTT) 进行OGTT有困难的情况可仅监测空腹血糖。但仅测空
腹血糖而有漏诊的可能性
毛细血管血糖只能作为筛查糖尿病预检手段
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强化生活方式干预预防糖尿病的可行性
以健康饮食与增加体力活动为主要内容的生活方 式干预将有助于高危人群预防糖尿病
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监测糖尿病的五项达标 体重达标：减肥 血糖达标：降糖 血压达标：降压 血脂达标：调脂 血粘达标：降粘
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（三）2型糖尿病患者每年至少应进行1次较 全面的健康检查
内容
血压、 体重、 空腹血糖 一般体格检查 视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，
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瑞典Malmous研究和中国的大庆IGT研究，两者分 别证明生活方式干预可使糖尿病发病率降低50% 和30%-50%
芬兰的DPS研究证明在该人群生活方式干预可降 低糖尿病发病率58%
美国的DPP试验，研究对象3200人，随访3年，其 结果成功地显示了生活方式干预也使美国人糖尿 病发病率降低58%
5、了解患者服药情况。
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6.根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行 分类干预。
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7.对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一 起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进 展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
防治糖尿病的三个“五” 预防糖尿病的五个要点 治疗糖尿病的五驾马车 监测糖尿病的五项达标
表”检查。
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三、服务流程
辖区 中35 岁以 上确 诊为 2型 糖尿 病的 常住 居民
1.测量血糖、血压 2.评估是否存在危 急情况： 血糖>16.7mmol/L 或血糖<3.9mmol/L 收缩压≥180mmHg 和/或舒张压 ≥110mmHg 有意识改变 呼气有烂苹果样 丙酮味 心悸、出汗 食欲减退、恶 心、呕吐 多饮、多尿 腹痛 有深大呼吸、皮 肤潮红
建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小 时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。
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2型糖尿病高危人群为
年龄≥35岁,BMI≥24
有糖尿病家族史者 以往有IGT或IFG者 有高密度脂蛋白胆固醇降低和/或高甘油三酯血
症者 有高血压和/或心脑血管病变者 年龄≥30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；有
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。如有 其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重斜线前填写 目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
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3．生活方式指导：询问患者生活方式的同时对患者进行生 活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟 者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次 随访目标吸烟量“××支”。