膈疝的围术期麻醉管理ppt课件

HCO3 22.2
BE
K
-2.9 4.1
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8
胸片
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9
该不该马上行急诊手术？ 还需哪些准备？ 诱导策略？ 需要做哪些监测？ 麻醉管理注意事项？
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麻醉
己有外周静脉
氯胺酮
3 mg
罗库溴铵 2 mg
环状软骨按压
O2/air 七氟醚1.0%~2.5% 右桡脉置管G24,测压
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病史
体检 舟状腹;左侧呼吸音↓ 腹鸣音↓ BP65/45
实验检查
Hb Hct MCV Plt 13.8 40 105 320
ABG (呼吸机)
PH 7.332
PCO2 41.8
PO2 105.6
心彩超 轻度TR, PFO
EKG
RV肥大
PT PTT INR 14.5 51.4 1.3
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CXR at Birth
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膈疝
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术前
术后
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围产期治疗
首先 生产时间 剖宫产?
Betremieux P,et al. Prenat Diagn 2002;22:988–94
ECM0中心
关注点
肺发育不良:保持适当通气 肺动脉高压:
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病例一
新生儿先天性膈疝
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病史资料
年龄: 出生后一天 性别: 男 主诉: 产前已诊断为先天性膈疝
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4
出生病史
G2P1, GA: 37 w, C/S 出生情况:
体重: 2860 g 身高: 49 cm 产妇病史: 孕期无药物、射线接触史 无全身性疾患 HBsAg(-); HBeAg(-)
膈疝的围术期麻醉管理
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先天性膈疝
congenital diaphragmatic hernia，CDH 新生儿先天性膈疝
1／2000～1／5000 新生儿围术期死亡的主要疾病之一 约占90%
延发性先天性膈疝
Late presenting congenital diaphragmatic hernia 新生儿期以后才诊断 约占5%～30%
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术前
胸片
术后
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术后
术后第4天拔管 拔管后呼吸平稳 术后第6天转入普通病房
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讨论
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CDH简介
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流行病学
发生率1:2500出生 多为散发 左侧占70-85%
Nelson Textbook of Pediatrics, 17th ed.,
右颈内静脉置管,4F双腔5cm
肛温监测
暖风机32°
术中输液 70ml pRBC 30ml
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手术
平卧，肋下切口 左膈肌缺损 1 × 3 cm 肠管、胃、脾脏被拉回腹腔 补片修补 升结肠扭转360°顺时钟
复位后肠壁颜色转红 阑尾切除 手术历时2h30min，术后带管送ICU。
前侧Morgagni疝: 2% 食道裂孔疝: 18%
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CDH处理
产前诊断 产后诊断 围产期治疗 手术治疗
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产前诊断
产前超声:孕期24.2 w时诊断率59% 超声心动图 羊膜穿刺术：染色体畸形
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产后诊断
严重呼吸窘迫 舟状腹 纵隔偏移 X线
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•导管前SaO2≧85%
•PaCO2 45-55 mmHg， pH (> 7.35)
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2002; 166: 911-915
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Am J Respir Critl Care Med 2002; 166: 911-915
2004
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病理
不限于横膈 肺发育不良
✓肺泡数↓ 支气管发育↓ ✓肺血管异常 (容量↓ 肌性成份↑) ✓肺高压
肠旋转不良
Nelson Textbook of Pediatrics, 17th ed.,
2004
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合并畸形
中枢神经系统异常 食道闭锁 脐膨出 心血管缺损 综合征: trisomy 21, 13, 18,
HFOV的适应症:
使用传统呼吸器无效者 肺部间质性肺气肿 气胸 减少体外循环的机会 重度早产儿呼吸窘迫症 二氧化碳(CO2)移除 降低肺部压力伤害 减少慢性肺部疾病
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围产期治疗
NO吸入
选择性肺血管扩张剂 100hr肺动脉高压的密月期? PPHN?
Charlton AJ,et al. Anaesthesia 1991; 46: 820–823
iNO vs 100% O2:无差异
The Neonatal Inhaled Nitric Oxide Study Group (NINOS). Pediatrics 1997;99:838–45
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处理
气管插管 轻柔通气
•不要试图扩张发育不良的肺
•鼻胃管,动脉内监测,中心静脉导管
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2002; 166: 911-915
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处理
正压通气 •PIP ≦25 cm H2O
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病史
GA 24周时 产前超声左侧先天性膈疝 无羊水过多
羊膜腔穿刺 无染色体异常
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病史
择期C/S，出生后: 哭声微弱, HR:60~100 bpm;肌张力↓;青紫
气管插管,正压通气 HR>100bpm
肌张力改善 肤色转红 Apgar评分: 4(1’)8(5’) 经口插入胃管持续减压
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围产期治疗
通气
可允许性高碳酸血症: “轻柔通气” 避免过度通气和气压伤
气道峰压<30 cm H2O
HFOV:尚有争议
表面活性物质治疗:尚有争议
Downard CD. Wilson JM. Seminars in Neonatology. 2003; 8:215-21.
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围产期治疗
Brachmann-de Lange, Pallister-Killian
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膈疝的直接的病理生理:
压迫肺发育不良 表面活性物质系统功能不全 肺泡动脉内肌化增强肺高压 重症者可伴有左心室发育不良
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横膈缺损: 3类型
后外侧Bochdalek疝:80%, 左側五倍于右側, 缺损最 大