膈疝的围术期麻醉管理
产时手术治疗先天性膈疝的麻醉护理配合
产时手术治疗先天性膈疝的麻醉护理配合李 芳，陈旭素*，罗文颖，黄毓婵（中山大学附属第一医院，广东广州 510080）【摘要】目的 探讨产时手术治疗先天性膈疝围术期的麻醉护理配合。
方法 回顾总结3例产时手术治疗先天性膈疝围术期的麻醉护理经验。
通过采取对麻醉前环境温湿度调整、手术床温度的预处理，药物的多规格配置、麻醉用品及麻醉监护仪器配件的无菌处理、麻醉操作的无菌配合、麻醉手术中患儿的充分保暖，麻醉后的复苏的体温管理等综合护理方法，使新生儿平稳度过手术麻醉。
结果 3例新生儿的麻醉手术过程顺利，无麻醉相关并发症，均痊愈出院。
结论 通过术前充分的护理准备，完善的麻醉配合和护理，能有效提高麻醉质量，减少麻醉及手术相关并发症的发生。
【关键词】先天性膈疝；产时手术；麻醉护理；配合【中图分类号】R473.71 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2096-2479.2016.06.129.03先天性膈疝（congentital diaphragmatic hernia，CDH）是指膈肌先天性发育不良而导致的畸形，腹部器官经膈肌缺损，疝内容物进入胸腔，引起一系列病理改变，对新生儿的心肺发育和功能均造成了不同程度的影响。
新生儿先天性膈疝病死率高达30%～60%[1]。
而唯一的治疗手段就是在胎儿娩出时及时行手术治疗，修补缺损膈肌，回纳腹腔内容物，形成胸腔正常的负压环境，促使肺部组织复张，从而维持正常有效的呼吸运动。
近年来，随着医学的发展，在多学科的合作开展进行的胎盘支持下产时手术，大大提高了先天性膈疝手术的成功率。
胎盘支持下产时胎儿手术是指在保持胎儿胎盘循环的同时进行胎儿先天性缺陷矫治的一种产时胎儿手术[2]。
这种手术方案的提出最早是为解决宫内胎儿气道梗阻，但是随着产前诊断技术的提高，手术适应证范围逐渐扩大，包括先天性膈疝、脐膨出、胎儿颈部肿块、肺或纵隔肿瘤等先天性疾病的治疗。
产时手术治疗先天性膈疝的优点如下：1.避免了开放式宫内手术潜在的羊水渗漏、宫内感染、子宫破裂等并发症；2.与传统的新生儿手术相比，分娩即刻进行手术，患儿胃肠道气体少，腹壁张力小，且无需转运，减少外来感染的机会，特别对膈肌，腹壁等缺陷患儿有利。
急性膈疝病人单肺通气麻醉管理护理课件
在手术后，需要对患者进行全面的护 理，包括疼痛控制、呼吸道管理、生 命体征监测等。同时，需要对患者的 病情状况和自身认知情况进行了解和 评估。
03
急性膈疝病人术前评估与 准备
病人身体状况评估
01
02
03
生命体征
评估病人的心率、血压、 呼吸频率等基本生命体征， 判断是否存在异常情况。
病史资料
了解病人是否有慢性疾病、 过敏史等，以便制定合适 的麻醉方案。
监测生命体征
持续监测病人的心率、血压、呼吸频 率、血氧饱和度等指标，及时发现异 常情况。
保持呼吸道通畅
维持循环稳定
根据病人情况，适当补充血容量，维 持血压稳定。
确保病人呼吸道畅通，及时吸痰，防 止呼吸道阻塞。
术中并发症的预防与处理
预防肺部感染
严格遵守无菌操作原则，减少交 叉感染。
预防低氧血症
密切监测血氧饱和度，及时处理低 氧血症。
术前准备与护理
呼吸道管理
禁食禁饮
备皮
确保病人呼吸道通畅， 如有需要可进行气管插 管或使用呼吸机辅助呼吸。
根据手术需要，告知病 人禁食禁饮的时间和注
意事项。
根据手术部位，进行必 要的皮肤准备，如剃除
毛发、清洁皮肤等。
药物准备
根据麻醉需要，准备好 必要的麻醉药物和急救
药品。
04
急性膈疝病人术中护理
术中监测与护理
分类
根据发生机制和部位，急性膈疝 可分为创伤性和非创伤性两类。
病因与病理生理
病因
创伤、腹压骤降、先天性膈肌发育不 全或裂孔扩大等。
病理生理
当腹腔内压力升高时，脏器可被推挤 入胸腔，导致胸内器官受压，引起呼 吸、循环障碍。
婴幼儿膈疝围手术期护理
婴幼儿膈疝围手术期护理【摘要】目的：探讨婴幼儿膈疝围手术期的护理方法，提高护理工作的效率和质量。
方法：回顾我院1994年1月～2006年3月收治的23例先天性膈疝（CDH）患儿的病例资料。
本组男15例，女8例，入院年龄2小时～7岁，新生儿7例，婴儿（不含新生儿）11例。
12例患儿术前经气管插管呼吸机辅助呼吸，20例患儿均在全麻气管插管下行疝内容复位、膈肌修补术。
术前加强呼吸道的管理、吸氧、禁食、胃肠减压、营养支持及生命体征的观察；术后重视肺发育不良的护理和气胸的防治；做好体位护理和胃管护理，加强保暖，保持内环境的平衡和改善营养状况，重视循环监测和呼吸管理等。
结果：该组患儿均预期行手术治疗，除4例新生儿重型病例死于顽固性低氧血症外，其余患儿术后生命体征逐渐平稳，腹胀缓解、营养改善，伤口I期愈合，痊愈出院。
结论：加强手术前后的护理，尤其是术后监护，对提高患儿成活率起到至关重要的作用。
【关键词】先天性膈疝；婴幼儿；护理1 临床资料本组男15例，女8例，入院年龄2小时～7岁，新生儿7例，婴儿（不含新生儿）11例。
12例患儿术前经气管插管呼吸机辅助呼吸，20例患儿均在全麻气管插管下行疝内容复位、膈肌修补术。
除4例新生儿重型病例死于顽固性低氧血症外，其余患儿痊愈出院。
2 护理体会2．1 术前护理2.1.1 加强呼吸道管理：(1)先天性膈疝（CDH）患儿出生后即有呼吸困难者，立即行气管插管，给氧，机械通气，禁忌用面罩复苏囊手控加压通气，因为可引起胃肠道充气扩张[1]。
保持患儿安静，尽量采取患侧卧位，使用肩枕，伸直气道。
定时拍背，吸痰，保持气道通畅。
吸引负压不可过高，一般早产儿54～68 cmH2O，足月儿68～100 cmH2O，以免引起气道损伤[2]。
操作应轻柔、无菌，避免感染。
注意保温，以减少热能及氧的消耗。
(2)婴幼儿需预防感冒，有肺部炎症者积极抗炎治疗。
2.1.2 禁食、胃肠减压：人院后即对患儿进行禁食，平卧位，头偏向一侧，以免呕吐引起吸人性肺炎，甚至窒息。
新生儿膈疝麻醉
PPHN
CDH
Pediatric Pulmonary Hypertension：Guidelines From the American Heart Association and American Thoracic Society；Circulation. 2015;132:2037-2099
.
新生儿持续性肺动脉高压（PPHN）
基本情况
女 4天 3.5kg 37+5w 生后一天麻醉下行胸腔镜下膈疝修补术 未关腹脏器置于腹腔外 因外置肠管血供差拟行剖腹探查术 术前诊断：膈疝术后 PDA,PPHN
术前情况
NICU: FPO辅助通气 有创动脉压监测 SPO2：88% HR：195bpm BP：40/22（28）mmhg Epinephrine ：0.8ug/kg.min Milrinone : 0.3ug/kg.min 入室后： SPO2：（左下肢） 85%，（右上肢） 98% BP：55/36（42）mmhg HR：200bpm
术中管理
常频通气： PIP:20-24cmh20 RR:35 PEEP：5cmh20 ETCO2：30-35mmhg SPO2：98-100（上下肢） 药物： Fentanyl：20ug/kg Dopamine ：5ug/kg.min Epinephrine ：0.8--0.2--0 ug/kg.min Milrinone : 0.5ug/kg.min Norepinephrine：0.1—0.2 ug/kg.min Furosemide ：3mg
药物选择：
Dopamine ：5ug/kg.min Epinn Milrinone : 0.5ug/kg.min Norepinephrine：0.1—0.2 ug/kg.min
小儿先天性膈疝腹腔镜手术1例的麻醉管理
小儿先天性膈疝腹腔镜手术１例的麻醉管理侯娜，罗向红，李清湖北省十堰市太和医院麻醉科（４４２０００） 患儿，男，年龄１１个月１４ｄ，体重９ｋｇ，诊断为左侧膈疝，双肺感染性病变，孤立右位心、房间隔缺损（继发孔型，２ｍｍ）。
在儿科抗感染治疗后转入小儿外科于２０１６年１月６日在全身麻醉下行腹腔镜下膈疝复位＋修补术。
患儿入室后高流量开放式吸入七氟烷，安静入睡后监测生命体征：血压（ＢＰ）８４／５６ｍｍＨｇ、心率（ＨＲ）１４７次／ｍｉｎ、呼吸（Ｒ）３５次／ｍｉｎ、面罩吸氧时血氧饱和度（ＳｐＯ２）１００％，分别静注盐酸戊乙奎醚０畅０５ｍｇ、丙泊酚１５ｍｇ、芬太尼２０μｇ、顺式阿曲库铵０畅４ｍｇ，充分给氧去氮后给予利多卡因喷雾气管内表面麻醉，顺利插入３畅５号带套囊的气管导管接呼吸机控制呼吸。
呼吸参数为：潮气量８０ｍＬ、呼吸频率２４次／ｍｉｎ、吸呼比１∶２、气道压０～３０ｃｍＨ２Ｏ。
术中监测体温（Ｔ）、ＢＰ、心电图（ＥＣＧ）、ＳｐＯ２和呼气末二氧化碳（ＰＥＴＣＯ２），持续吸入３％的七氟烷，新鲜气流流量为１Ｌ／ｍｉｎ维持麻醉，术中追加顺式阿曲库铵０畅４ｍｇ。
术中各项生命体征平稳，手术历时２ｈ４０ｍｉｎ，术中出血约２０ｍＬ，共计输注平衡盐溶液１８０ｍＬ，浓缩红细胞０畅５Ｕ。
术毕患儿自主呼吸恢复，监测ＢＰ８６／４９ｍｍＨｇ、ＨＲ１５２次／ｍｉｎ、Ｒ３２次／ｍｉｎ、ＳｐＯ２１００％、ＰＥＴＣＯ２３８ｍｍＨｇ，吸痰后拔出气管导管，送术后恢复室观察３０ｍｉｎ后送返病房，监测各项生命体征平稳。
术后３ｄ转入儿科病房治疗肺部感染，术后１０ｄ患儿康复出院。
讨论 本例患儿合并有肺部感染，术中明确为胸腹裂孔疝，小肠及部分结肠突入左侧胸腔，左肺受压，并且合并有先天性右位心，继发孔型的房间隔缺损。
多个系统病变导致呼吸、循环功能障碍，并且腹腔镜手术所需的ＣＯ２气腹对呼吸、循环有明显的影响，手术及麻醉风险较大。
围手术麻醉期间的主要风险和挑战包括多器官功能障碍、气道管理困难、腹腔镜手术对生理功能的影响以及患儿的体温、输液和输血管理。
新生儿先天性膈疝急诊手术的麻醉处理
新生儿先天性膈疝急诊手术的麻醉处理作者：闫承文来源：《中国保健营养·下旬刊》2013年第09期【摘要】目的探析新儿先天性隔疝急诊手术的麻醉处理措施。
方法对本院2011年10月——2012年10月期间外科收治的28例新儿先天性隔疝急诊手术麻醉患者的临床资料进行回顾性分析。
28例患者术前均给予胃肠道减压和仰卧位面罩吸氧，开放静脉，纠正脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，并应用抗生素控制感染。
采用咪唑安定、芬尼和维库溴胺进行麻醉诱导。
应用七氟烷或异氟烷吸入，间断予以维库溴胺进行麻醉维持。
手术结束前15min停止吸入麻醉药。
结果28例患儿麻醉过程较平稳，手术顺利完成。
按时拔除气管导管19例，延迟拔管5例，继续呼吸支持3例，死亡1例，为肺部感染导致呼吸衰竭。
术后心率、（脉博）血氧饱合度达到、PH、PaO2及PacO2均较术前明显改善（P>005）。
结论新生儿先天性隔疝术中应加强麻醉管理，可有效防止术后并发症，促进恢复，保证患儿健康。
【关键词】新生儿先天性膈疝；急诊手术；麻醉处理doi：103969/jissn1004-7484（x）201309179文章编号：1004-7484（2013）-09-5011-01疝是人体腹部肌肉薄弱或开裂的区域，导致脂肪组织或肠等人体器官通过这个位置向外，在皮下形成明显突出，伴有不适感和疼痛。
特别长时间站立、大小便或举重物时症状会更加明显[1]。
先天性膈疝（congenital diaphragmatic hernia）是因为胎儿期膈发育时出现缺陷，腹内脏器经胚胎胸膜管进入胸腔而形成的膈疝[2]，从而导致肺、心脏或大血管受压，引起严重呼吸功能和循环功能障碍，是新生儿围产期死亡的重要疾病之一，也是目前亟待解决的临床难题。
本院外科2011年10月——2012年10月期间收治28例新儿先天性隔疝急诊手术麻醉患者，现报告如下。
1资料与方法11一般资料本组患儿28例，其中男性17例，女性11例，年龄（3-220）d，平均年龄（165±32）d。
4例创伤性膈疝麻醉体会
4例创伤性膈疝麻醉体会创伤性膈肌破裂是急性胸腹外伤中少见而严重的合并损伤。
由于多合并有严重的胸、腹、盆腔等部位的损伤，其临床表现错综复杂，若延误治疗，常可危及患者生命。
膈肌破裂如无腹腔器官疝入胸腔，多表现为创伤部位疼痛、呼吸困难、休克等，或因合并伤行手术探查时发现，临床上容易误诊。
因而麻醉的危险性大，并发症发生率高，现报道如下：1 临床资料例1，患者，女，45岁，车祸致多发性肋骨骨折，血气胸、湿肺。
患者胸痛、胸闷，中度呼吸困难，左侧呼吸音减弱，胸部平片和CT检查显示膈肌平面模糊，腹腔器官疝入胸腔，行急诊手术。
入手术室后立即开放静脉通路，连续监测ECG、BP、SpO2、呼气末CO2，吸氧，局麻下行胸腔闭式引流。
麻醉诱导：依托米脂0.1~0.2 mg/kg、氯胺酮0.5~1.0 mg/kg、异丙酚0.5~1.0 mg/kg、力月西0.05~0.1 mg/kg、芬太尼1~3 ?滋g/kg、琥珀胆碱1 mg/kg。
麻醉诱导时采用Sellick手法，将环状软骨向脊柱方向下压，将食管上口压闭，以防反流误吸，气管插管成功后接麻醉机控制呼吸。
麻醉维持泵注异丙酚4~6 mg/（kg·h）、泵注阿曲库安0.2~0.6 mg/（kg·h）、七氟醚0.5%~2.0%。
术中见膈肌破裂约5 cm，行膈疝修补、脾切除术。
例2，患者，男，25岁，饱食后胸腹部开放性刀刺伤，全身多处刀砍伤10分钟入院，痛苦面容，恶心呕吐1次为胃内容物，胸闷、胸痛、气促、明显呼吸困难，双肺呼吸音低，未闻及明显干、湿性啰音，未作任何检查，行急诊手术。
入手术室后立即开放静脉通路，连续监测ECG、BP、SpO2、呼气末CO2，予鼻导管吸氧。
开放性气胸，先局麻行胸腔闭式引流。
麻醉诱导同例1麻醉诱导时采用Sellick手法，将环状软骨向脊柱方向下压，将食管上口压闭，以防反流误吸。
气管插管成功后接麻醉机控制呼吸。
麻醉维持泵注异丙酚4~6 mg/（kg·h）、泵注阿曲库安0.2~0.6 mg/（kg·h）、七氟醚0.5%~2.0%。
麻醉膈疝
关键词】创伤性膈疝修补术麻醉创伤性膈疝是由于胸腹部严重损伤导致膈肌破裂，致腹腔内脏器因腹腔压力变化而进入胸腔所致。
其发病率低，多复合有其它脏器损伤，病情危重，临床表现复杂，麻醉处理有一定的难度。
为探讨合理的麻醉处理方法，现就我院近年来11例创伤性膈疝修补术的麻醉处理总结和分析如下：1 临床资料1.1一般资料本组11例，男8例，女3例，年龄17～54岁，左侧膈疝9例，右侧膈疝2例，合并肠破裂1例，多发肋骨骨折并血气胸3例，上肢骨折2例，颅脑外伤2例，17年前曾有陈旧性肋骨骨折病史1例。
全组病人均为急诊手术，术前均有不同程度的呼吸困难、心悸、胸腹部疼痛、呕吐等症状。
其中有2例患者不能平卧而呈坐位，试平卧位有濒死感。
1.2 麻醉方法术前常规胃肠减压，留置尿管，对合并血气胸者麻醉前放置胸腔闭式引流管，肌注长托宁0.5mg，入室后开放2条静脉通路，评诂术中大出血者建立中心静脉通路并测压，行BP、HR、RR、ECG、SPO2监测。
气管内插管全身麻醉，9例可以平卧的患者，取头高足低位15°～30°，静脉注射咪唑安定0.04～0.1mg/kg，芬太尼2～4μg/kg，维库溴胺0.1～0.12mg/kg，丙泊酚0.5～1mg/kg，快速诱导，诱导前面罩吸纯氧去氮5分钟以上，诱导时面罩加压给氧宜浅快，并同时采用Selick手法，将环状软骨向脊柱方向按压，将食管上口压闭，以防胃肠胀气及反流误吸。
插管后接麻醉机低压低潮气量正压控制呼吸（潮气量5～7ml/kg），呼吸频率18～21次/分，PetCO235～45mmHg。
2例不能平卧的患者取坐位先给于面罩吸氧5分钟，其中1例诱导方法同上，麻醉深度及肌松满意后，改上半身抬高体位30°，快速气管内插管，插管后立即将上半身抬高60°～80°，接麻醉机低压低潮气量正压控制呼吸；另1例静注咪唑安定0.02mg/kg，芬太尼1μg/kg，口咽喉部充分表面麻醉下气管内插管接麻醉机给氧，维持患者自主呼吸，随静注丙泊酚0.5mg/kg，持续泵入0.002％瑞芬太尼7～10ml/h。
外伤后膈疝麻醉一例
外伤后膈疝麻醉一例男性患者，36岁，主因车祸致呼吸困难，不能平卧急诊入院。
CT示：膈肌破裂，腹腔内容物疝入胸腔。
普外科拟行剖腹探查膈肌修复术。
患者一般状况差，急性病容，胸腹剧痛，强迫坐位，呼吸急促，频率40次/分，血压160/95mmHg，心率160次/分，持续吸氧时SPO2为85%。
入手术室后患者取半卧位置，建立静脉通道并放置胃管行胃肠减压术，持续吸氧，监测心电图、血压、血氧饱和度，静脉缓慢注射舒芬太尼10ug、咪唑安定2 mg，环甲膜穿刺注射2%利多卡因2 ml，鼓励患者咳嗽，五分钟后清醒状态下气管插管，插管过程顺利。
确定导管在气管内后，静脉注射依托咪酯20 mg，顺阿曲库铵10 mg，舒芬太尼15ug，控制呼吸，监测呼吸末二氧化碳分压。
麻醉机潮气量设定为400 ml，呼吸频率16次/分，手术床头抬高15度。
吸入七氟醚，静脉持续输入瑞芬太尼。
术中患者生命体征基本保持稳定，SPO2和呼吸末二氧化碳分压均保持在正常范围，气道压力为25cmH2O 左右，开胸后将疝入胸腔的胃、大网膜及小肠等脏器回纳至腹腔，气道压降至18cmH2O。
手术时间1小时20分钟，术毕20分钟患者意识及自主呼吸恢复，平卧后呼吸空气SPO2维持在95%以上，潮气量500ml左右，吸除气道内分泌物，拔除气管导管，送返病房。
术后10日患者痊愈出院。
讨论：创伤性膈疝是胸部和腹部外伤导致膈肌破裂，腹腔内脏器经膈肌裂口突入胸腔形成的一种疝，以左侧胸腔疝多见，创伤性膈疝病情的严重程度除与疝入胸腔内的脏器多少和对胸腔脏器产生的压迫程度有关外，还与是否合并其它脏器和大血管的破裂出血有关。
由于胃肠内容物通过障碍、血循环发生障碍、渗出增加，使其容积迅速增大，同侧肺脏受压迫而萎陷，且同时将纵隔推向健侧，健侧肺的膨胀也受到不同程度的影响;以及心脏和大血管的移位，致使回心血量减少，导致发生急性呼吸和循环衰竭，严重者可能发生心跳骤停，甚至来不及抢救而死亡。
胸外科先天性膈疝修补术技术操作规范
胸外科先天性膈疝修补术技术操作规范（一）先天性胸腹裂孔疝修补术【适应证】1.诊断明确者，应积极准备手术。
2.症状不重或病情稳定的较大儿童，可择期手术。
【禁忌证】无明确禁忌证，但应做好术前准备。
【操作方法及程序】1.术前准备（1）术前应放置胃管行胃肠减压，以免麻醉诱导及气管插管时大量气体进入消化道，使疝入胸腔的脏器体积更大，加重呼吸循环功能障碍。
（2）新生儿行脐动脉和挠动脉插管，以利血气监测、输液和用药。
（3）病情危重的新生儿应尽快气管插管并辅助机械呼吸。
氧吸入浓度IOO%,气道压V3.33kPa（25mmHg）,呼气终末正压（PEEP）0.49kPa（5cmH2O）o若有严重的呼吸性酸中毒，则行高频通气（100-150/min）,并输入碳酸氢钠。
（4）长时间的低氧血症、酸中毒、高碳酸血症会导致肺血管痉挛及持续胎儿循环状态。
若心脏功能不好，可用多巴酚丁胺。
为改善肾脏的灌注，可用小量的多巴胺。
（5）若有低血压，则输入清蛋白。
（6）上述准备后若重症新生儿情况仍不稳定，应采用模式肺呼吸支持。
2.麻醉与体位（1）全身麻醉。
重症新生儿应连同高频通气机一起从监护病房移至手术室。
（2）经腹途径，取仰卧位。
3.手术步骤（1）切口：采用左上腹横切口或旁正中切口。
（2）显露膈肌缺损：向上牵拉切口，显露出缺损及其前缘。
（3）回纳疝内容物：轻柔地将疝入胸腔的脏器拉回腹腔，此时即可找到缺损的后缘。
一般缺损的后缘发育不良，位于左肾及肾上腺的上方，与后腹壁相连。
（4）修补缺损：切断左肝三角韧带，向内牵拉左肝叶，有利于缺损的显露。
仔细寻找有无菲薄的疝囊，若有，则予以切除。
然后用7号丝线间断褥式缝合缺损的边缘一排，最后一起结扎。
第8或第9肋间腋中线置胸腔闭式引流管。
（5）关腹：缝合腹壁切口，外加张力缝合3~4针。
【注意事项】1.较大的儿童或术前已明确胸内有病变需要矫治或估计胸内有广泛粘连者，则采用侧卧位，经胸途径行疝修补术。
2.术中注意要点（1）回纳疝入胸腔的腹腔脏器时，一定要轻柔，不可用强力，如疝孔（缺损）小，可适当剪开扩大，以利回纳。
膈疝病理生理及其麻醉管理
CDH麻醉诱导
用肌松药-快速诱导
关键在于要用低潮气量、低气道压和高呼吸频 率快速诱导辅助和控制呼吸
环状软骨按压
保证了诱导期充分氧合 防止大量气体被压入胃肠道→呼吸、循环意外。
CDH监测
SpO2 右手和一侧足 主要监测肺外R-L分流的情况
产后诊断
严重呼吸窘迫、缺氧 舟状腹 纵膈偏移 X线 B超 造影
CDH
CDH围产期处理
关注点： 肺发育不良 肺动脉高压
处理： 气管插管 轻柔通气
不要试图扩张发育不良的肺
鼻胃管,动脉内监测,中心静脉导管
CDH围产期处理
正压通气
PIP ≦25 cm H2O（30）
导管前SaO2≧85%
创伤性膈疝流行病学
工业化程度、交通工具发展呈现增多趋势
直接穿透性损伤、胸腹严重闭合损伤占 90%
左侧多于右侧（双侧罕见，严重）
男性多于女性
创伤性膈疝病因
直接损伤： 锐器刺伤、枪弹伤、医源性损伤
间接损伤（胸腹腔压力差瞬间剧变）： 压迫、减速伤、其他瞬间用力过猛
创伤性膈疝临床表现
正常X线表现
肋膈角锐利 右膈顶较左侧高2~3cm
肋膈角与心膈角顶点连线B与膈 顶A的距离≥1.5 cm.
膈疝与膈膨隆
膈疝
膈膨隆
膈疝与膈膨升x线表现的鉴别诊断
膈疝
膈膨升
膈肌形态
不连续
连续.上凸.圆滑
膈位置
不上升
显著升高
膈轮廓
模糊
清晰
膈运动
正常或受限
减弱、消失或矛盾运动
膈疝病理生理及其麻醉管理PPT演示幻灯片
创伤性膈疝诊断
X线检查：最可靠、最普遍
左侧膈肌升高 膈肌水平之上出现异常阴影，如胸腔内出 现胃肠道阴影、胃泡、肠道气液平面或致 密阴影 心脏、纵隔影像向健侧移位 肺萎陷、盘状肺不张 患侧胸内出现液平面
12
正常X线表现
肋膈角锐利
右膈顶较左侧高 2~3cm
肋膈角与心膈角顶点连线 B与膈顶A的距离≥1.5 cm.
消化道造影 人工气腹：右侧膈疝 CT B超 胸腔镜检查 放射性金与锝行肝扫描
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创伤性膈疝治疗
一经确诊应尽早手术
优先考虑腹部入路，合并胸内大出血，心 包填塞等才急开胸处理。
陈旧性膈疝宜选剖胸切口。
合并胸、腹脏器损伤均需手术者，宜分别 做剖胸及剖腹切口，避免做创伤大、并发
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创伤性膈疝麻醉处理
22
CDH
23
横膈缺损: 3类型
后外侧 Bochdal ek 疝:80%, 左側五倍 于右側, 缺损最大
前侧 Morgag ni疝: 2%
食道裂孔 疝: 18%
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CDH病理生理特点
呼吸系统：
压迫肺发育不良 表面活性物质系统功能不全 肺泡动脉内肌化增强肺高压
循环系统：
挤压心脏，重症者可伴有左心室发育不良
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创伤性膈疝诊断
创伤性膈疝的临床表现缺乏特征性。为减 少漏诊，要求急诊处理胸腹外伤时，要提 高警惕性，有膈肌破裂可能性时应作相应 的检查。需要剖腹或剖胸治疗时，要仔细 检查膈肌有无破裂。一般外伤性膈疝，通 过常规胸部X线检查，胃肠造影，人工气腹、 CT或MRI检查可以明确诊断。
亦有报道在急性损伤时未发现，经过数月 乃至数年后出现膈肌疝引起的症状时被发 现。
自主呼吸行清醒气管插管。 诱导时发生心脏骤停，禁做胸外按压，果
新生儿先天性膈疝手术的麻醉管理分析
个手 术期 ， 是麻 醉处 理 的关 键 。术 中密切 监测 ， 这 及 时调 整 呼 吸机参 数设 置 。本 组 手术 还 纳疝 内容
物 后 时 出现 短 暂 的 Ｓ Ｏ 及 ＭＢ ｐ Ｐ升 高 ，可 能 与 暂
时性 血 流增 加 及肺 压 迫解 除有 关 ，的 呼吸循 环 功能 障碍 主要
重 的麻醉相 关并 发症 。
表１ 患儿围麻醉期各 时点呼吸、循环参数值比较 （ ± ） ； ｓ
Ｈ （ ／ｉ） Ｒ 次 ｍｎ
Ｍ Ｐ（ Ｈ Ｂ ｍｍ ｇ） ＳＯ （ ） ｐ２ ％
期患儿血液的充分氧合又能有效防止大量气体被 压入 胃肠 道所 致 急性 呼 吸 、循 环 意外 。作 者 认 为
氧 和 水 电解 质紊 乱及 酸 碱 失衡 。改 善 呼吸循 环 状
况 ，对 血氧 饱 和度 差及 有 条 件 的应 用激 素 、肺 表
２ 结 果
３ ７例患 儿均 安全 渡过 手术 ， 麻 醉死亡 病例 。 无
面 活 性物 质 及 吸 人一 氧 化 氮 （ Ｏ） ３ 呼 吸 机 Ｎ ； ０例 高 频 振 荡 通 气 （ｉ ｆｑｅｃ ｃｌｏ ｎｌｉ ， ｈｇ ｒ ｕｎｙｏ ｉ ｔｙｖ ｔａｏ ｈｅ ｓ ｌ ｒ ｅ ｉｔｎ ａ
１８８ ９６ ５ ± ．
４ ±５９ ｌ１ ， ９ ±２ １ ６ ． ６
１ ５ ±９２ ５ ８ ．
４ ±５ １ ７ ． ７ ９ ±２ ２１ ． ９
１４ ５ ８±１ ０２
４ ± ． ８１ ５６ ９ ± ４１ ２７
１７８ ９４ ５ ±
４ ±５３ １ ９ ． ９ ±２１ ２ ７ ．
环境温度 、 术中体腔暴露时间、 麻醉药物及输液 、
输 血 等 外 部 因素 的影 响 有 关 。 低 体 温 可 加 深 麻 醉 ，引起 呼吸循 环 抑制 ，苏醒 延迟 ，还可 导 致新
膈疝的围术期麻醉管理
根据患者的需要和医生的指导，合理控制输液量 ，避免循环系统负荷过重。
使用血管活性药物
在必要情况下，可以使用血管收缩剂或扩张剂等 药物，以维持循环系统的稳定。
CHAPTER
04
特殊情况下的膈疝麻醉处理
伴有呼吸功能不全的膈疝
总结词
对于伴有呼吸功能不全的膈疝患者，麻醉管理需特别关注呼吸功能的保护和维持。
膈疝的围术期麻醉管理
汇报人：可编辑 2024-01-11
CONTENTS
目录
• 膈疝概述 • 围术期麻醉管理原则 • 膈疝手术麻醉处理 • 特殊情况下的膈疝麻醉处理 • 膈疝围术期麻醉管理的挑战与展望
CHAPTER
01
膈疝概述
膈疝的定义
01
膈疝是一种由于膈肌先天性缺陷 或损伤导致腹腔内脏器进入胸腔 的疾病。
根据手术需要，合理控制患者的呼吸 和循环功能，确保手术顺利进行。
术后恢复与随访
01
02
03
术后疼痛管理
及时给予患者适当的术后 镇痛，减轻疼痛带来的不 适感，促进术后恢复。
监测并发症
密切观察患者术后情况， 及时发现并处理可能出现 的并发症，如肺部感染、 心律失常等。
随访与康复指导
对患者进行定期随访，了 解术后恢复情况，给予必 要的康复指导和生活建议 ，促进患者全面康复。
02
膈疝分为先天性和后天性两类， 先天性膈疝与遗传因素有关，而 后天性膈疝通常由创伤引起。
膈疝的分类
按照发生部位，膈疝可分为胸腹裂孔 疝、胸骨旁疝和膈缺如等类型。
按照发病时间，膈疝可分为急性和慢 性两类，急性膈疝发病急骤，病情严 重，而慢性膈疝症状较轻，发展缓慢 。
膈疝的症状与诊断
婴幼儿膈疝围手术期护理
婴幼儿膈疝围手术期护理*导读：本组男15例，女8例，入院年龄2小时～7岁，新生儿7例，婴儿（不含新生儿）11例。
12例患儿术前经气管插管呼吸机辅助呼吸，20例患儿均在全麻气管插管下行疝内容复位、膈肌修补术。
除4例新生儿重型病例死于顽固性低氧血症外，其余患儿痊愈出院。
……1 临床资料本组男15例，女8例，入院年龄2小时～7岁，新生儿7例，婴儿(不含新生儿)11例。
12例患儿术前经气管插管呼吸机辅助呼吸，20例患儿均在全麻气管插管下行疝内容复位、膈肌修补术。
除4例新生儿重型病例死于顽固性低氧血症外，其余患儿痊愈出院。
2 护理体会2.1 术前护理2.1.1 加强呼吸道管理：(1)先天性膈疝(CDH)患儿出生后即有呼吸困难者，立即行气管插管，给氧，机械通气，禁忌用面罩复苏囊手控加压通气，因为可引起胃肠道充气扩张[1]。
保持患儿安静，尽量采取患侧卧位，使用肩枕，伸直气道。
定时拍背，吸痰，保持气道通畅。
吸引负压不可过高，一般早产儿54～68 cmH2O，足月儿68～100 cmH2O，以免引起气道损伤[2]。
操作应轻柔、无菌，避免感染。
注意保温，以减少热能及氧的消耗。
(2)婴幼儿需预防感冒，有肺部炎症者积极抗炎治疗。
2.1.2 禁食、胃肠减压：人院后即对患儿进行禁食，平卧位，头偏向一侧，以免呕吐引起吸人性肺炎，甚至窒息。
对呕吐频繁者留置胃管保持开放，抽吸1次/小时，必要时持续低负压吸引，减轻压迫症状，防止人工辅助呼吸引起胃肠道充气扩张，每小时记录引流液的量、性质，如有血性或咖啡色胃液吸出时，应考虑可能为疝嵌顿引起胃肠坏死及应激性溃疡的发生。
2.1.3 生命体征的监测：每小时记录呼吸、体温、脉搏、血压、SpO2，特别要观察呼吸次数，听呼吸音，观察胸廓起伏、紫绀部位、程度，有无三凹征。
记录24小时出入水量和尿量，维持水、电解质的平衡，预防酸碱代谢紊乱的出现并及时予以纠正。
2.1.4 营养支持：应严格按医嘱匀速补液，防止输液速度过快或液体量过多，增加心脏负担。
创伤性隔疝修复术的麻醉处理
创伤性隔疝修复术的麻醉处理
刘晓霞;田月霞
【期刊名称】《陕西医学杂志》
【年(卷),期】2000(29)1
【摘要】创伤性隔疝是由于外伤或胸科手术后造成腹腔脏器疝入胸腔。
病人可有呼吸困难、紫绀、心悸等表现,严重者可伴有休克,甚至死亡。
对于这些病人的手术麻醉,术中一方面应加强心血管功能和呼吸功能监测,另一方面麻醉应尽量采用慢诱导,清醒插管,保留自主呼吸,待腹腔脏器回纳后再控制呼吸。
如果病人缺氧严重,可采用低潮气量进行正压呼吸。
腹腔脏器回纳后,应逐渐缓慢的膨胀萎陷的肺组织,以防止发生复张性肺水肿。
围手术期应积极纠正水电解质及酸碱平衡紊乱、积极治疗并发症。
防治低血压及心跳骤停。
【总页数】2页(P11-12)
【关键词】外科手术;膈疝;修复术;麻醉
【作者】刘晓霞;田月霞
【作者单位】江苏省连云港市第一人民医院麻醉科
【正文语种】中文
【中图分类】R655.6
【相关文献】
1.探讨30例创伤性隔疝患者治疗体会 [J], 朱长庚
2.创伤性膈疝修复术的麻醉处理 [J], 刘晓霞;田月霞
3.创伤性膈疝修复术围麻醉期处理体会 [J], 刘希洪;王江
4.犬创伤性隔肌破裂修复术 [J], 黄尚浩;宋光宇;金春凤
5.创伤性隔疝的诊断与治疗体会 [J], 黄鑫
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膈疝病人的手术麻醉处理
膈疝病人的手术麻醉处理
郑留战
【期刊名称】《中国实用医刊》
【年(卷),期】2004(031)015
【摘要】2003年我院收治外伤性膈疝病人5例，现将麻醉处理报告如下：
【总页数】1页(P41)
【作者】郑留战
【作者单位】河南省尉氏县人民医院麻醉科,475500
【正文语种】中文
【中图分类】R6
【相关文献】
1.24例新生儿先天性膈疝急诊手术的麻醉处理 [J], 王光辉;黄德樱
2.婴儿先天性膈疝手术的麻醉处理 [J], 高莹华;周期
3.小儿严重外伤性膈疝1例手术的麻醉处理 [J], 曲玉琼
4.创伤性膈疝胸腔镜手术的围术期麻醉处理 [J], 白炳生;刘永前;刘锦瑶;单立刚;周德珠
5.重症外伤性膈疝手术的麻醉处理(附7例报告) [J], 肖廷光;龙华舜;张天维;蒋太权;杨旺东;朱颖
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The Neonatal Inhaled Nitric Oxide Study Group (NINOS). Pediatrics 1997;99:838–45
超声监测 PVR!. 磷酸二酯酶抑制剂 sildenafil，dypiridamole
37
围产期治疗
7
病史
体检 舟状腹;左侧呼吸音↓ 腹鸣音↓ BP65/45
实验检查
Hb Hct MCV Plt 13.8 40 105 320
ABG (呼吸机)
PH 7.332
PCO2 41.8
PO2 105.6
心彩超 轻度TR, PFO
EKG
RV肥大
PT PTT INR 14.5 51.4 1.3
HCO3 22.2
的发病率。
70
谢谢！
71
推迟手术至术前病情稳定
pH >7.25， PIP <30 cm H2O 导管前SpO2>90% ( FiO2<60%) iNO, HFOV, or ECMO
最佳手术时间？尚无定论
数小时 数周：ECMO（病情无法稳定）
肺血管阻力稳定，无明显右向左分流
Paediatric Respiratory Reviews 2004; 5(Suppl A): S277–S282
过速、呼吸急促 过去史：在其新生儿期有反复发作的非典型
的发热的病史 体检：血压正常，有轻度呼吸困难，左胸壁
呼吸音较低 直肠温度为39.2℃。
51
病史资料
实验室检查：
血红蛋白15.0g/100ml 白细胞计数28.6×109/l pH7.30,碱剩余-9.7mmol/l 血清钾4.5mmol/l 白蛋白30g/l 肌酐57mmol/l 尿素12.3mmol/l
同脏器疝入和间歇性自动回复
65
1岁 twins B
66
67
68
肠道缺血易发生败血症，影响血流动力 学的稳定
脏器的回纳和液体复苏治疗对回复自主 心脏运动是有效的
69
非新生儿期的CDH常有急性致命性发作 胃肠道的阻塞往往危及生命 如果不能通过鼻胃导管将胃内容排空，
要想其他的方法。 实施适当的液体复苏以减少严重并发症
•PaCO2 45-55 mmHg， pH (> 7.35)
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2002; 166: 911-915
33
Am J Respir Critl Care Med 2002; 166: 911-915
给予预防性抗生素
58
术后胸片。
肺不张 渗出
59
术后
术后第10天后拔管 术后有癫痫发作和痉挛发作 Glasgow昏迷指数为6分（眼：2分，语
言反应：2分,运动反应：2分） 术后24d的CT和MRI检查
显示脑萎缩和脑室扩大的缺氧性脑损害
术后两年后
仍然有脑瘫、癫痫和视觉损害。
60
讨论
34
围产期治疗
通气
可允许性高碳酸血症: “轻柔通气” 避免过度通气和气压伤
气道峰压<30 cm H2O
HFOV:尚有争议
表面活性物质治疗:尚有争议
Downard CD. Wilson JM. Seminars in Neonatology. 2003; 8:215-21.
35
围产期治疗
46
区域阻滞
骶管阻滞
吗啡类药物和非去极化肌松药剂量 ↓
47
肺血管痉挛
BP下降!! 静脉回流受阻? 输液，正性肌力药?
肺外R-L分流:右手-足SpO2差增大
处理
吗啡类药物，通气↑，FiO2 ↑ NO吸入 术后调整通气参数
48
麻醉处理小结
保留自主呼吸？ VS 快速诱导？ 仔细调控通气和氧合
20
横膈缺损: 3类型
后外侧Bochdalek疝:80%, 左側五倍于右側, 缺损最大
前侧Morgagni疝: 2% 食道裂孔疝: 18%
21
CDH处理
产前诊断 产后诊断 围产期治疗 手术治疗
22
产前诊断
产前超声:孕期24.2 w时诊断率59% 超声心动图 羊膜穿刺术：染色体畸形
多数先天性膈疝(CDH) 在新生儿期发病 延期发病时
肺已基本发育完全 反复发作
呼吸困难 慢性肺部感染 急性呼吸道、消化道症状
62
患儿发病前没有临床症状。 呼吸道的异常和胃肠道症状，胸片示膈部的阴
影能够明确诊断左侧膈疝。 立刻解除被扩张的胃部对胸部的压迫非常重要 插入胃管不能解除压迫必须马上采取其他策略
18
合并畸形
中枢神经系统异常 食道闭锁 脐膨出 心血管缺损 综合征: trisomy 21, 13, 18,
Brachmann-de Lange, Pallister-Killian
19
膈疝的直接的病理生理:
压迫肺发育不良 表面活性物质系统功能不全 肺泡动脉内肌化增强肺高压 重症者可伴有左心室发育不良
氯胺酮35mg 芬太尼75mg 琥珀胆碱20mg 气管插管 试图插入鼻饲管失败
麻醉维持：七氟醚以及维库溴铵 右桡脉置管G22,测压 右颈内静脉置管,5F双腔5cm 肛温监测
56
术中
麻醉诱导后，血压73/52mmHg,心率 131/min
诱导后14min，患者突发室颤
立即予以心脏按压，电复律，补液以及药物 复苏，收效甚微
57
紧急手术处理
紧急左肋下切口剖腹手术
发现胃、脾和一部分小肠疝入左侧胸腔
在横膈左侧后外侧的缺损处扩大2cm的切 口
回纳脏器
从食管中取出大量胃内容物
通过横膈破口进行心内按摩
发现心脏灌注不足。进一步的液体复苏药物 恢复了窦性节律和自动血液循环。循环衰竭 持续了10min
没有肉眼可见的肠缺血表现
非去极化肌松药
剂量不变,起效较成人快,作用较成人长
44
监测
SpO2 右手和一侧足 主要监测肺外R-L分流的情况
双腔中心静脉导管 动脉内监测 体温监测
45
麻醉维持
中高剂量吗啡类药物循环功能稳定
Fentanyl ( 15~25 μg/kg) Fentanyl (25~100μg/kg)
2
病例一
新生儿先天性膈疝
3
病史资料
年龄: 出生后一天 性别: 男 主诉: 产前已诊断为先天性膈疝
4
出生病史
G2P1, GA: 37 w, C/S 出生情况:
体重: 2860 g 身高: 49 cm 产妇病史: 孕期无药物、射线接触史 无全身性疾患 HBsAg(-); HBeAg(-)
BE
K
-2.9 4.1
8
胸片
9
该不该马上行急诊手术？ 还需哪些准备？ 诱导策略？ 需要做哪些监测？ 麻醉管理注意事项？
10
麻醉
己有外周静脉 氯胺酮 3 mg 罗库溴铵 2 mg 环状软骨按压 O2/air 七氟醚1.0%~2.5% 右桡脉置管G24,测压 右颈内静脉置管,4F双腔5cm 肛温监测 暖风机32° 术中输液 70ml pRBC 30ml
5
病史
GA 24周时 产前超声左侧先天性膈疝 无羊水过多
羊膜腔穿刺 无染色体异常
6
病史
择期C/S，出生后: 哭声微弱, HR:60~100 bpm;肌张力↓;青紫
气管插管,正压通气 HR>100bpm
肌张力改善 肤色转红 Apgar评分: 4(1’)8(5’) 经口插入胃管持续减压
52
术前X胸片
左侧胸腔大片模糊影 纵隔推向右侧
53
术前处理
静脉补液处理
平衡液500ml 白蛋白100ml。
尿量增加到1ml/kg/h 急诊手术
54
该不该马上行急诊手术？ 还需哪些准备？
诱导策略？用肌松药吗? 需要做哪些监测？ 麻醉管理注意事项？
55
麻醉
预充氧3min处理后 己有外周静脉 快速诱导
膈疝的围术期麻醉管理
1
先天性膈疝
congenital diaphragmatic hernia，CDH 新生儿先天性膈疝
1／2000～1／5000 新生儿围术期死亡的主要疾病之一 约占90%
延发性先天性膈疝
Late presenting congenital diaphragmatic hernia 新生儿期以后才诊断 约占5%～30%
CDH简介
16
流行病学
发生率1:2500出生 多为散发 左侧占70-85%
Nelson Textbook of Pediatrics, 17th ed., 2004
17
病理
不限于横膈 肺发育不良
✓肺泡数↓ 支气管发育↓ ✓肺血管异常 (容量↓ 肌性成份↑) ✓肺高压
肠旋转不良
Nelson Textbook of Pediatrics, 17th ed., 2004
38
麻醉处理
吸氧去氮 麻醉诱导 气道处理 监测 麻醉维持 区域阻滞 肺血管痉挛
39
吸氧去氮
建议吸氧至少60s 避免正压通气压力过高
胃在胸腔内 食管下段括约肌功能不全
40
麻醉诱导
诱导剂量
丙泊酚 3～3.5mg/kg 氯胺酮 1～2mg/kg 阿托品 0.02mg/kg:防止心动过缓
直接胸腔切开解除压迫
纵隔炎
经皮针胃部引流
污染胸膜造成积脓 肺部损伤造成气胸的风险
63
麻醉诱导
面罩正压通气会使腹腔脏器膨胀 胃内容物返流
保留自主呼吸的插管很危险
快速插管-安全选择