2020年XXXX新二级医院评审标准医疗组模板可编辑
医疗二组评审标准—B款
3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。（医务科、护理部）
【B】符合“C”，并（医务科、护理部）
1.依据患者病情评估的结果，为患者制訂诊疗方案提供依据和支持。
2.职能部门对上述工作履行监管职责。（医务科、护理部）
【A】符合“B”，并
持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。（医务科、护理部）
2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。（医务科、各临床科室）
【A】符合“B”，并
有完整的质量管理资料体现持续改进成效。
B
4.5.6.2
医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。
【C】
1.医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。（医务科、各临床科室）
4.5.5为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见
B
4.5.5.2
出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。
【C】
患者出院小结记录主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有责任医师签名。（各临床科室）
【B】符合“C”，并
1.主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。（各临床科室）
B
4.6.1.1
有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。
【C】
1.医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。（医务科、各临床科室）
（1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师。
（2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。
XX新二级医院评审标准病理标准
病理与临床密切配合的重要性
• 及时、准确的做出病理诊断无疑需要病 理医生的丰富经验同时也需要临床的密 切配合,
• 双方的良好配合可以大大提高病理诊断 的及时性和准确性,
• 反之二者相互脱节，缺乏沟通造成病理 诊断的延迟甚至误诊。
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XX新二级医院评审标准病理标准
临床方面
• 申请单填写:真实姓名，性别，年龄，现 病史，既往史，月经史，生育史，用药 史，手术所见等应填写清楚。
•评审要点5
•【Ｃ】•1.出具病理诊断报告的医师具有临床执业医师资格 •并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格，
• 经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1～3年。 •2.快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业 •技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历。
• 3.无病理执业证书和非病理专业技术任职资格的医师，不 得出具病理报告，包括细胞病理学报告。
•2．常规诊断报告准确率≥97%。 •3．主管职能部门对相关制度落实有监管，重点是肿瘤 手术标本的冰冻与石蜡诊断质量。 •【Ａ】•符合“Ｂ”，并 •1．常规诊断报告准确率≥99%。 •2．根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量。
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XX新二级医院评审标准病理标准
•评审方法8
•【Ｃ 1.查看规范病理诊断的相关制度与流程。
XX新二级医院评审标准病理标准
现状
• 随着整个国民经济状况的改善，人们对医 疗服务水准的要求随之增高,
• 临床病理工作的职业风险已日渐凸现，纠 纷和事故已常有出现,
• 由此给病人、社会、医院和当事医生带来 了沉重的负担,
• 并对医学事业的发展带来巨大的负面影响。
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XX新二级医院评审标准病理标准
二级医院分级管理评审标准(医疗组)
二级医院分级管理评审标准（医疗组评审员与评审小组用表)--二级医院基本标准评审表医疗组评审员与评审小组用表第１页评审员签字：ﻩ评审小组组长签字：ﻩ考评时间: 年月--日二级医院基本标准评审表医疗组评审员与评审小组用表第２页被评医院:--评审员签字：ﻩ评审小组组长签字：考评时间:年月日二级医院基本标准评审表医疗组评审员与评审小组用表第３页--月日二级医院基本标准评审表医疗组评审员与评审小组用表第４页被评医院:--评审员签字：ﻩ评审小组组长签字：考评时间：年月日二级医院基本标准评审表医疗组评审员与评审小组用表第5页--评审员签字：评审小组组长签字：ﻩﻩ考评时间：年月日二级医院基本标准评审表医疗组评审员与评审小组用表第6页被评医院：--评审员签字: ﻩ评审小组组长签字：ﻩﻩ考评时间: 年月日二级医院基本标准评审表医疗组评审员与评审小组用表第7页--评审员签字：ﻩ评审小组组长签字：ﻩ考评时间:年月日二级医院基本标准评审表医疗组评审员与评审小组用表--第8页被评医院:评审员签字:ﻩ评审小组组长签字：ﻩﻩ考评时间：年月日二级医院基本标准评审表--医疗组评审员与评审小组用表第9页评审员签字：ﻩ评审小组组长签字：ﻩ考评时间：年月日--二级医院基本标准评审表医疗组评审员与评审小组用表第１0页二级医院基本标准评审表--医疗组评审员与评审小组用表第1１页评审员签字: 评审小组组长签字: 考评时间: 年月日--二级医院基本标准评审表医疗组评审员与评审小组用表第12页日--二级医院基本标准评审表医疗组评审员与评审小组用表第1３页评审员签字: 评审小组组长签字: ﻩ考评时间:年月日--医疗组评审员与评审小组用表第14页评审员签字: 评审小组组长签字：ﻩ考评时间：年月日--医疗组评审员与评审小组用表第15页--二级医院基本标准评审表医疗组评审员与评审小组用表第1６页评审员签字：评审小组组长签字：ﻩ考评时间：年--月日二级医院基本标准评审表医疗组评审员与评审小组用表第1７页被评医院：--日二级医院基本标准评审表医疗组评审员与评审小组用表第１8页被评医院：--日二级医院基本标准评审表医疗组评审员与评审小组用表第19页被评医院：--评审员签字：评审小组组长签字：考评时间: 年月日二级医院基本标准评审表医疗组评审员与评审小组用表第20页--评审员签字：评审小组组长签字：ﻩ考评时间：年月日二级医院基本标准评审表医疗组评审员与评审小组用表第21页----评审员签字：ﻩ评审小组组长签字： ﻩ考评时间: 年 月 日二 级 医 院 基 本 标 准 评 审 表医疗组评审员与评审小组用表 第22页评审员签字：评审小组组长签字: ﻩﻩ考评时间：年月日二级医院基本标准评审表医疗组评审员与评审小组用表第2３页被评医院：--评审员签字: 评审小组组长签字：ﻩ考评时间：年月日二级医院基本标准评审表医疗组评审员与评审小组用表第--24页被评医院:评审员签字：评审小组组长签字：ﻩ考评时间: 年月日二级医院基本标准评审表--医疗组评审员与评审小组用表第２5页评审员签字: ﻩ评审小组组长签字：ﻩﻩ考评时间:年--月日二级医院基本标准评审表医疗组评审员与评审小组用表第26页被评医院:--评审员签字: ﻩ评审小组组长签字：ﻩ考评时间：年月日二级医院基本标准评审表医疗组评审员与评审小组用表第27页--评审员签字：ﻩ评审小组组长签字: ﻩﻩ考评时间:年月日二级医院基本标准评审表医疗组评审员与评审小组用表第28页--评审员签字：ﻩ评审小组组长签字：ﻩ考评时间:年月日二级医院基本标准评审表医疗组评审员与评审小组用表第２9页被评医院：--月日二级医院基本标准评审表医疗组评审员与评审小组用表第3０页被评医院:--评审员签字：ﻩ评审小组组长签字：考评时间：年月日--。
二级民族医医院评审标准(2020年版)
二级民族医医院评审标准（2020年版）目录第一部分少数民族医药服务功能 (2)第一章发挥少数民族医药特色优势的措施 (2)第二章队伍建设 (2)第三章临床科室建设 (2)第四章重点专科建设 (3)第五章民族药药事管理 (4)第六章民族医护理 (5)第七章文化建设 (5)第八章“治未病”服务 (6)第二部分综合服务功能 (6)第一章基本要求和医院服务 (6)第二章患者安全 (8)第三章医疗质量 (9)第四章药事管理 (15)第五章护理质量管理 (16)第六章医院管理 (16)第三部分党的建设 (16)第一章加强党的领导 (17)第二章加强基层党的建设 (17)第三章反腐倡廉建设 (17)第一部分少数民族医药服务功能第一章发挥少数民族医药特色优势的措施一、医院坚持以少数民族医药为主的发展方向.明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。
二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥少数民族医药特色优势和提高临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。
三、医院管理体系中有引导发挥少数民族医药特色优势和提高临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥少数民族医药特色优势和提高临床疗效作为重要指标。
四、积极开展少数民族医药对口支援工作，并制定鼓励措施。
第二章队伍建设一、人员配备合理，符合国家有关规定。
二、有少数民族医药人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实施。
三、认真开展医师定期考核工作，积极开展少数民族医药继续教育和师承教育与培训。
第三章临床科室建设一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。
二、参照《县级中医医院医疗服务能力基本标准》和中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理。
三、中医类别民族医专业执业医师和取得民族医专业学历学位的非民族医执业医师门诊诊疗行为规范,体现少数民族医药理念和思维,得到患者认同。
四、住院诊疗行为规范,民族医优势病种以民族医治疗为主。
二级医院评审基本标准-二级医院评审标准细则最新版
二级医院评审基本标准本标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审。
一、医院规模应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。
1.病床不少于100 张。
2.每床单元必备设施达到规定的要求（见附件六）。
3.每床建筑面积不少于45 平方米。
4.每床病室净使用面积不少于5 平方米。
5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3 平方米。
6病床与医院正式职工人数之比为1 ：131.5。
7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。
卫生技术人员占全院职工总数不少于75%。
二、医院功能与任务（一）医疗卫生服务对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。
1.承担地区（地、市、县）内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务；抢救急危重症；接受一级医疗卫生机构的转诊。
2.开展日常院前急救；承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急救队伍接收成批病员进行院内急救。
3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。
参与社区内预防保健和康复服务工作。
（二）与医疗相结合开展教学、科研工作1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。
2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。
3.能承担省或市级科研项目。
（三）指导基层与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。
与一级医院建立经常性的业务关系，开展双向转诊，帮助开展新技术，解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。
三、医院管理医院应有健全的管理体系，有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。
（一）组织管理必备的有：1.行政管理组织2.医疗、预防、教学、科研管理组织3.护理管理组织4.财务管理组织5.总务保障组织6.思想政治工作和职业道德教育管理组织7.必备委员会（二）制度管理根据1982 年卫生部发布的《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》的要求和关规定，结合医院实际，必须认真制订一整套切实可行的规章制度，并有相应的教育、执行、监督、检查、考评和奖惩办法。
医疗二组评审标准—A款
4.17.2.3
采用多种形式，开展图像质量评价活动。
【C】
采取多种形式，开展图像质量评价活动。（放射科）
【B】符合“C”，并
1.有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价。（放射科）
2.将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容。（放射科）
【A】符合“B”，并
有评价结果分析与持续改进措施，提高影像图像质量。（医务科、放射科）
【C】
1.有医疗技术管理制度。（医务科）
2.落实一、二类医疗技术管理，实行分级分类管理。（医务科）
3.一类技术经过医院审核批准，二类技术经医院审核后报送相应的技术审核机构审核和相关卫生行政部门批准。（医务科）
4.开展三类技术和高风险技术具有卫生行政部门批准文件。（医务科）
5.每年向批准该项医疗技术的卫生行政部门提交二、三类医疗技术临床应用情况报告。（医务科）
【A】符合“B”，并
职能部门有监管，根据监管结果的评价，对医疗技术分级、准入、中止有动态管理，保障医疗安全。（医务科、护理部）
A
4.3.3.1
有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。医务科负总责
【C】
1.有医疗技术风险处臵与损害处置预案。（医务科、护理部、各医技科室）
2.有可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定。（医务科、护理部、各医技科室）
A
4.17.4.3
制定放射安全事件应急预案并组织演练。
【C】
1.有放射安全事件应急预案。（放射科）
2.有辐射损伤的具体处臵流程和规范。（放射科）
3.各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责。（放射科）
二级医院评审制度模版
二级医院评审制度模版一、导言医院评审制度是为了规范和提升医院的管理水平、提高服务质量、保障病患权益、促进医院的健康发展而制定的重要管理制度。
二级医院评审制度是建立在国家卫生健康委员会相关政策和法规的基础上，结合本医院实际情况制定的具体操作指导，旨在确保医院各项工作的科学性、合规性和公正性，做到科学、客观、公平、公正。
二、评审工作的原则1.科学性评审工作应基于科学的理论基础，充分考虑医疗服务的专业性和科学性，保证评审结果的准确性和可靠性。
2.公正性评审工作应坚持公正、公平、公开的原则，依法对待各类医务人员，不偏袒、不护短，真实反映评审结果，确保评审的公正性和公平性。
3.客观性评审工作应客观地评价医务人员和医院的各项工作，不受主观偏见和个人喜好的影响，确保评审结果的客观准确。
4.透明性评审工作应公开、透明，对评审的目标、标准、程序和结果进行全面披露，让被评审对象和相关人员了解评审的具体内容和结果。
三、评审内容和程序1. 评审内容（1）医务人员的职业道德和执业行为评审医务人员的职业道德、职业操守和执业行为，包括是否遵守医德医风，是否亲切待患，是否严格执行医院的各项规章制度，是否存在滥用职权、索贿受贿、徇私舞弊等违纪违法行为。
（2）医疗质量和安全管理评审医院的医疗质量和安全管理制度，包括医疗操作规范、医疗安全风险控制、医疗纠纷处理等，确保医院的医疗质量和安全达到国家和行业的标准。
（3）设备设施的完善和运行管理评审医院的医疗设备和设施的完善程度、运行管理情况，包括设备设施的配备是否满足医疗服务需求，设备的维护保养是否及时到位，设备的使用是否规范等，保证医院设备设施的正常运行。
（4）医院管理和服务质量评审医院的各项管理制度和服务质量水平，包括人员管理、财务管理、信息管理、党建工作、病患满意度等方面的情况，确保医院的管理科学规范，服务质量优良。
2. 评审程序（1）评审组组建根据评审工作的需要和评审内容的复杂程度，由医院管理层组建相应的评审组，评审组的组成应包括医务人员、护理人员、管理人员等各个相关岗位的专业人员。
XXXX二甲医院评审标准
XXXX二甲医院评审标准本文档旨在提供XXXX二甲医院的评审标准，以确保医院的服务质量和治疗水平能够达到行业标准。
评审标准将从医院设施、医务人员、医疗设备和服务质量等方面进行考核。
医院需要根据评审标准进行自我评估，并接受监管机构的评估和审查。
一、医院设施1.1 医院环境•医院应具备清洁、整洁、通风良好的环境。
•病房、手术室、候诊区等应符合卫生和安全要求。
•医院应配备适量的洗手间和卫生间，方便患者和员工使用。
•医院应提供舒适的休息区域，为患者和家属提供良好的休息环境。
1.2 舒适设施•医院应配备适量的床位，以满足患者的入住需求。
•医院设施应符合人体工程学原则，保证病患的舒适度。
•医院应提供适当的光线和温度调节，以保持舒适的医疗环境。
•医院需要配备足够数量的座椅、桌子等设施，以方便患者和家属的使用。
二、医务人员2.1 医生资质•医生应持有相应的医学执业资格证书，并具备相关专业知识和技能。
•医院应定期审核医生的执业资格，并记录相关信息。
•医生应定期参加相关培训，以更新医疗知识和技术。
2.2 护士资质•护士应持有相关的护理资格证书，并具备基本的护理知识和技能。
•医院应定期审核护士的资质证书，并记录相关信息。
•护士应具备沟通技巧和团队合作能力，为患者提供高质量的护理服务。
2.3 医务人员配备•医院应根据实际需求合理安排医生和护士的数量。
•医院需保证医务人员的工作负荷合理，以保证医疗质量和患者安全。
•医院应鼓励医务人员参加学术交流和继续教育活动，提升专业水平。
三、医疗设备3.1 检测设备•医院应配备常见的检测设备，如X光机、超声波设备等。
•设备应具备良好的性能和精度，以确保诊断的准确性。
•医院需定期维护设备，确保其正常运行和安全使用。
3.2 手术设备•医院应配备符合卫生和安全要求的手术设备。
•手术设备应具备先进的功能和操作便捷性。
•医院需定期维护手术设备，确保其安全和可靠性。
3.3 医用耗材•医院应使用符合国家标准的医用耗材。
二级综合医院评审标准
二级综合医院评审标准一、医院基本情况。
1. 医院性质，二级综合医院应具备独立法人资格，依法设立，具有独立的法人财产。
2. 医院规模，医院占地面积、建筑面积、床位数等符合相关规定。
3. 医院设施设备，医院设施设备齐全，满足二级综合医院的基本要求，包括但不限于手术室、检验室、放射科等。
4. 医院人员结构，医院拥有一支合格的医疗团队，包括医生、护士、技术人员等，具备相应的专业技能和执业资格。
二、医疗质量管理。
1. 临床路径管理，医院实施临床路径管理，对常见病、多发病进行规范化治疗。
2. 医疗质量评估，医院建立医疗质量评估体系，定期对医疗质量进行评估和监测。
3. 不良事件报告，医院建立不良事件报告制度，对医疗事故和医疗纠纷进行及时报告和处理。
4. 医疗安全管理，医院建立医疗安全管理制度，确保医疗过程中的安全。
三、医疗服务水平。
1. 门诊服务，医院门诊服务规范，医生应及时、准确地为患者提供诊疗服务。
2. 住院服务，医院住院服务规范，医护人员应提供全面、周到的护理服务。
3. 急诊抢救，医院急诊抢救设施齐全，医护人员应具备相应的急救技能。
四、医疗设施设备。
1. 医疗设备，医院设备应符合国家相关标准，保证医疗服务的质量和安全。
2. 医疗器械，医院应使用符合国家标准的医疗器械，确保患者的安全和健康。
3. 医疗环境，医院医疗环境整洁、舒适，符合患者就医的基本要求。
五、医疗质量管理。
1. 医疗质量管理，医院应建立健全的医疗质量管理体系，确保医疗服务的安全和质量。
2. 医疗质量评估，医院应定期对医疗质量进行评估和监测，及时发现和解决问题。
3. 医疗安全管理，医院应建立医疗安全管理制度，确保医疗过程中的安全。
六、医疗服务质量。
1. 医疗服务态度，医院医护人员应热情、耐心地为患者提供服务，尊重患者的人格和意愿。
2. 医疗服务效果，医院医疗服务应具有一定的疗效，确保患者的健康和生命安全。
3. 医疗服务流程，医院医疗服务流程合理，方便患者就医和就诊。
等级医院评审一、二类指标标准(终稿)
一类指标（否决指标）1 / 522 / 52二类指标（准入指标）一、综合管理本栏达标数: 达标率： %（一）规模与资源3 / 524 / 525 / 526 / 527 / 528 / 52（二）功能与任务（医、教、研三大主要功能已列入专题）9 / 5210 / 5211 / 52（三）能力与效率12 / 5213 / 52（四）科研与教学14 / 52（五）行政管理15 / 5216 / 5217 / 5218 / 5219 / 52（六）改革与创新20 / 52二、质量安全本栏达标数: 达标率： % （一）综合质量21 / 5222 / 5223 / 52（四）放射质量24 / 52（五）临床检验质量（六）药事质量25 / 52（七）病理质量26 / 52（八）麻醉质量27 / 5228 / 52（九）输血质量29 / 52（十）设备管理30 / 52三、技术水平本栏达标数: 达标率：%（一）技术指标设置及要求：设26个备选专科，检查内容包括病种、操作技术、手术开展情况，自选专科及达标要求见表1，技术指标分科检查见表2。
（二）为体现医院专科特色和错位发展，某一专科达到上一等级医院标准的，可按两个专科达标计算。
（三）检查方法：从医院病案统计室、医院信息系统调取评审前两年相关数据，根据需要进行现场病历核对。
（四）技术指标相关说明：1.三级甲等医院18个专科须16个达标，三级乙等医院14个专科须12个达标，二级甲等医院9个专科须8个达标，二级乙等医院5个专科须4个达标。
2.标准中所列的病种、操作技术和手术项目，全院共享，但必须是独立设科的专科才计入。
3.标准中所列的病种，有诊断且有相应的治疗才计入。
4.标准中以门诊的为主的专科所列的病种、操作技术，需提供相应的检索资料。
表1 技术指标检查及达标要求31 / 52表2 技术指标分科检查表32 / 521支气管镜介入诊治技术包括：①凝固治疗：高频电凝、电切（圈套）、氩气刀、冷冻②球囊扩X术③支架置入术④EBUS-TBNA⑤TBNA ⑥异物取出术⑦大咯血时支气管镜下介入治疗（明胶海绵填塞、球囊填塞止血）33 / 5234 / 5235 / 5236 / 5237 / 5238 / 5239 / 5240 / 5241 / 5242 / 5243 / 5244 / 5245 / 5246 / 5247 / 5248 / 5249 / 5250 / 52。
二级综合医院评审标准(专业技术项目)
一、呼吸内科专业□一般科室□重点科室（每年开展例数少于10例的，请注明例数）1 / 1文档可自由编辑1 / 1文档可自由编辑二、消化内科专业□一般科室□重点科室（每年开展例数少于10例的，请注明例数）1 / 1文档可自由编辑1 / 1文档可自由编辑1 / 1文档可自由编辑三、神经内科专业□一般科室□重点科室（每年开展例数少于10例的，请注明例数）1 / 1文档可自由编辑四、心血管内科专业□一般科室□重点科室（每年开展例数少于10例的，请注明例数）1 / 1文档可自由编辑1 / 1文档可自由编辑五、血液内科专业□一般科室□重点科室（每年开展例数少于10例的，请注明例数）1 / 1文档可自由编辑1 / 1文档可自由编辑六、肾病学专业□一般科室□重点科室（每年开展例数少于10例的，请注明例数）1 / 1文档可自由编辑七、内分泌专业□一般科室□重点科室（每年开展例数少于10例的，请注明例数）1 / 1文档可自由编辑八、普通外科专业□一般科室□重点科室（每年开展例数少于10例的，请注明例数）1 / 1文档可自由编辑1 / 1文档可自由编辑九、神经外科专业□一般科室□重点科室（每年开展例数少于10例的，请注明例数）1 / 1文档可自由编辑十、骨科专业□一般科室□重点科室（每年开展例数少于10例的，请注明例数）1 / 1文档可自由编辑1 / 1文档可自由编辑十一、泌尿外科专业□一般科室□重点科室（每年开展例数少于10例的，请注明例数）1 / 1文档可自由编辑1 / 1文档可自由编辑十二、胸外科及心脏大血管外专业□一般科室□重点科室（每年开展例数少于10例的，请注明例数）1 / 1文档可自由编辑1 / 1文档可自由编辑十三、妇产科专业□一般科室□重点科室（每年开展例数少于10例的，请注明例数）1 / 1文档可自由编辑十四、儿科专业□一般科室□重点科室（每年开展例数少于10例的，请注明例数）1 / 1文档可自由编辑1 / 1文档可自由编辑十五、眼科专业□一般科室□重点科室（每年开展例数少于10例的，请注明例数）1 / 1文档可自由编辑1 / 1文档可自由编辑十六、耳鼻喉科专业□一般科室□重点科室（每年开展例数少于10例的，请注明例数）1 / 1文档可自由编辑十七、口腔科专业□一般科室□重点科室（每年开展例数少于10例的，请注明例数）1 / 1文档可自由编辑1 / 1文档可自由编辑1 / 1文档可自由编辑1 / 1文档可自由编辑1 / 1文档可自由编辑1 / 1文档可自由编辑十八、皮肤科专业□一般科室□重点科室（每年开展例数少于10例的，请注明例数）1 / 1文档可自由编辑1 / 1文档可自由编辑十九、.感染（传染）科□一般专科□重点专科1 / 1文档可自由编辑二十、急诊科专业□一般科室□重点科室（每年开展例数少于10例的，请注明例数）1 / 1文档可自由编辑二十一、.康复学科专业□一般科室□重点科室（每年开展例数少于10例的，请注明例数）1 / 1文档可自由编辑1 / 1文档可自由编辑（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）1 / 1文档可自由编辑。
二级综合医院评审标准实施细则标准
①医院与科室的目标责任制未突出医疗质量、病人安全,扣2分。涉及”开单提成”等违规行为,扣2分;
②未按责任制文件要求落实奖惩制度,每发现一个科室,扣1分。
标准
分值
评审要点
检查方法
得分
5.制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施。
3.查阅医务部(处、科)的年度工作计划、各种工作记录、总结评价资料等,无上述资料,每项扣0.5分,工作重点不能体现对医疗质量的监督管理和持续改进,扣1分,不完善或成效不明显,酌情扣0.5-1分;
4.查阅其它职能部门的年度计划、年终总结及有关工作资料,了解医院其它职能部门与医疗管理部门的配合、协调,重点检查医疗管理部门提出的有关与质量改进有关的措施,其它职能部门配合执行情况,如奖惩、晋升、奖金分配、整改工作等。部门间配合不力,扣1分,不完善,酌情扣0.5-1分。
2.医院应当组织工作人员学习并认真执行各项规章制度和岗位职责;
3.医院应采取措施确保每位工作人员能够方便获得上述文件。
1.查医院是否了解所有涉及医院管理的法律、法规和规章。视了解的情况,酌情扣0~3分;
2.抽查医务人员了解相关法律、法规、规章(共3个)的情况,和落实情况等。不落实,酌情扣1~2分;
3.查阅有关组织学习的记录资料;抽考10名医务人员(与下款考试一同进行);无资料,扣1分;1人不合格,扣0.5分;
1.有承担行政后勤、医疗、护理、教学科研、人事、财务、信息等职能的管理部门;
2.各职能科室工作人员配备与承担的任务相适应。
第3．4条按以下条款考核:
1.查阅执业许可证及其它许可文件,了解医院登记、注册、变更、校验、诊疗范围等情况。①发现医院提供的诊疗服务与许可证不相符,扣3分。②发现医院登记、注册、变更、校验存在缺陷,每一项扣2分,最多扣4分。③未认真执行省级以上卫生行政部门规定的准入条件,每发现一项,扣2分,最多扣3分;
二级中医医院评审标准(2020年版)
二级中医医院评审标准（2020年版）目录第一部分中医药服务功能 (2)第一章发挥中医药特色优势的措施 (2)第二章队伍建设 (2)第三章临床科室建设 (2)第四章重点专科建设 (3)第五章中药药事管理 (4)第六章中医护理 (5)第七章文化建设 (5)第八章治未病服务 (5)第二部分综合服务功能 (6)第一章基本要求和医院服务 (6)第二章患者安全 (8)第三章医疗质量 (8)第四章药事管理 (15)第五章护理质量管理 (16)第六章医院管理 (16)第三部分党的建设 (17)第一章加强党的领导 (17)第二章加强基层党的建设 (17)第三章反腐倡廉建设 (17)第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施一、医院坚持以中医为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。
二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。
三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。
四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。
第二章队伍建设一、中医医院人员配备合理，符合国家有关规定。
二、制定中医药人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实施。
三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育和师承教育与培训。
第三章临床科室建设一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。
二、按照《县级中医医院医疗服务能力基本标准》和中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理。
三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范,体现中医理念和思维，得到患者认同。
四、住院诊疗行为规范,中医优势病种以中医治疗为主五、积极采用中医药方法，提高常见病、多发病、慢性病诊疗能力和急危重症的抢救能力，建立双向转诊机制。
二级甲等医院评审标准与评价细则(六、临床科室管理与技术水平——XXXX
2. 医疗力量与人员结构合理,依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。
6
现场检查和查阅有关资料，了解各科医疗力量与人员结构合理情况和相关的管理制度 ①门诊医师的配置适宜：由主治医师以上的本院医师出门诊比例≥60%，门诊医师形成适宜的梯队。②外院进修人员出门诊有授权批准程序。外院进修人员占门诊医生比重适宜。③ 有专家门诊的申请、审批、资格认定的制度与规范。副高以上职称医师出门诊每周不少于1次。副高以上职称医师实际出诊率≥90%有专家门诊质量管理与评价机制。专家门诊量限定与出普通门诊的管理制度。专家门诊量限定每小时不超过5-8人。④ 三次不能确诊的疑难病例，有副高以上医师或多科会诊与讨论制度。
有□无□
11、未按规定上报医院数据、资料。
有□无□
12、医院评审资料及评审过程中发现弄虚作假行为。
有□无□
查对资料。
备注：被一票否决的医疗机构，整改3个月后可重新提交评审申请。
创建“二级甲等医院”达标分解任务表
六、临床科室管理与技术水平（210分）
项 目 内 容
评 审 标 准
分值
检 查 方 法
判 定 结 果
重点查首诊负责制、值班及交接班制度、会诊制度、转诊制度、主任查房与死亡讨论制度等的落实情况，抢救室的工作规范、工作制度、流程。抢救急、重病人的诊断与抢救成功标准。
①有完善的质量管理与持续改进的机制：每季一次科内质控的会议。
②有完整的急诊工作制度、流程、人员职责。
③急诊救治诊疗、评价标准的落实。
④有依据病情优先获得诊疗的程序。
技术考核有1人不及格扣1分，一项未开展的技术扣1分,成功病例缺少一例扣0.5分。
精编(医疗质量及标准)二级医院评价标准
（医疗质量及标准）二级医院评价标准
二级医院评审标准一、行政管理（总分118分）
二、医疗质量（总分157分）
※核心制度：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等。
三、医疗技术（总分145分）
四、医疗服务（总分145分）
五、护理工作（总分120分）
六、人才队伍（总分80分）
七、医院信息（总分75分）
八、医疗设备（总分60分）
九、基础设施（总分100分）
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XXXX新二级医院评审标准_医疗组
重症医学科建设
（可选，县医院必选）：
重症医学科属一级临床科室，独立 设置，床位向全院开放
在《医疗机构执业许可证》上增加 登记“重症医学科”诊疗科目
布局、设备设施、人力资源配置符合 《指南》的基本要求：
便于方便患者转运、检查和治疗的区域， 并且临近手术室、影像科、检验科和输血 科等
床位在全院总床位的2%[C]，3%[B]， ≥5% [A]，每天至少保留一张空床，以便急 需
各位医师
• 《病历书写基本规范》住院医师培训与 岗前培训覆盖率100%，病历书写考核合格 率100%
• 机打病历管理规定
• 进修医师管理制度、花名册，进修医师 上岗授权制度
• 医务人员技术档案建档率100%
医疗技术管理
• 开展的临床技术应当与医院的功 能任务相适应，且符合注册的诊疗科 目
• 有指定部门负责医疗技术管理工 作 ，制定规范的审批、管理流程
• 妇产、儿、眼、耳鼻咽喉、口腔 科等医师承担本专业急诊工作
•
• 急诊科、医技科室、各临床所设 专业科室（组）、医疗器械和保障部 门均能提供7×24小时的急诊服务
• 制定急诊服务流程和规范（含抢 救流程）
•
• 制定急性创伤、农药中毒、急诊 分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、 急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高 危新生儿等重点病种的急诊服务流程， 并有明确的时限规定
• 有抗菌药物使用和管理的相关规定 • 有储备药品、一次性医用耗材管理和使
用规定与流程
• 有医护人员资格准入及授权制度、规程 • 高风险诊疗操作资格许可授权制度，并
建立定期评估与再授权管理机制
• 重症疑难患者多学科联合查房制度
• 患者诊疗活动有主治医师及以上 人员主持与负责
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妇产科应设妇科、产科与计划生育 等专业科室（专业组）
儿科应设儿内、新生儿等专业科室( 专业组）
中医科内科、外科、妇产科、儿科 、皮肤科、骨伤科、针灸科、推拿科 等专业科室（专业组）中至少二个
二级专业科（组）各有病床 12张以上
制定急诊医护人员技术技能培训、 考核制度，技能评价与再培训制度， 并组织实施
• 逐步建立急诊信息网络支持系统 • 各种规章制度、岗位职责、技术
规范、操作规程，并能定期研讨、修 订、培训、试用、再完善
• 对急诊创伤患者实施“严重程度 评估”
•
•
• 科室质控小组对医疗质量及安全 定期总结分析、评价
• 相关工作统计指标： • 急诊患者总例数与死亡例数 • 进入急诊抢救室总人数与死亡例
独立的二级科室有独立的护 理单元
各专业科室主任应具有主治 医师以上职称，且从事相关专业六 年以上
重点专科建设
应有卫生行政部门批准的临床重 点专科和院级重点专科至少各两个。 在卫生行政部门批准的重点专科中内 科、外科至少各一个
每科（专业组）病床15张以上
• 重点专科建设发展规划 • 人才培训计划、合理的人才梯队 • 学科带头人选拔与激励机制 • 有临床重点专科培育与支持措施
》
• 学科建设 • 医疗技术管理 • 临床路径与单病种质量管理 • 手术安全管理 • 技术能力判定 • 病历质量管理
学科建设
• 学科建设是医院四大建设之首
• 学科建设是医院支撑
• 学科是体现医院功能，完成医院任务的 平台
• 学科建设是把医院建成有特色、有实力 ，能在市场经济竞争中立于不败之地的举 措
数
• 急诊分诊与急诊就诊例数之比
• 急诊抢救手术30分钟到达手术室 比率
• 实施病情严重程度评估分级之各级 例数
• 急诊患者收住院例数与比例 • 住院占全院住院比例
麻醉科建设
• 麻醉医师人数：手术台＞2：1，每 张手术台配备一名麻醉住院医师与一 名主治及以上麻醉医师
• 麻醉科主任具副高及以上任职资格 • 手术室护士人数：手术台＞2.5：1
• 制定急诊检诊、 分诊制度，实施 分区救治
•
• 急危重症患者优先诊疗、住院制度 • 制定急诊抢救制度 • 落实急会诊制度
急诊留观患者管理制度与流程
• 对留观24小时以上患者有分级查房 制度与程序，急诊留观时间小于72小 时
•
•
•
急诊留观、抢救患者均要建立病
历
• 做好各种登记
各种抢救设备操作常规随设备存放 ，急救设备完好率100%，处于应急备 用状态
急诊科建设
急诊科的设置、布局、流程 设置在医院便于患者迅速到达的区域 ，并临近辅助检查部门 。最好单独有 出入口。入口应通畅，设有无障碍通 道，有救护车通道和专用停靠处
应设医疗区和支持区。医疗区 包括分诊处、抢救室、治疗室、处 置室、诊断室（至少设内、外两个 诊室）、观察室、急诊手术室、急 诊重症监护室
• 实施分区救治从功能结构上至少分 “两区”或“三区”
• 急诊抢救工作由主治医师及以上 人员主持与负责，重大突发事件医疗 抢救有院领导指挥协调，有重大突发 事件医疗抢救演练，医疗抢救记录
• 落实首诊负责制
• 制定与基层医疗机构急诊转接服务 制度、流程
• 制定转运急危重症患者的制度与流 程，做好交接记录
二级综合医院评审标准 （2012年版） 医疗组要点解析
依据
《山西省二级综合医院评审标准实施细则》（2012
年版）
《急诊科建设与管理指南（试行）》 《重症医学科建设与管理指南（试行）》 《综合医院康复医学科建设与管理指南》 《综合医院康复医学科基本标准（试行）》
《综合医院中医临床科室基本标准》 《医疗技术临床应用管理办法》 《病历书写基本规范》 《医院工作制度与人员岗位职责等规定汇编
• 急诊手术室有专职护理人员或由 病房手术室统一管理
• 妇产、儿、眼、耳鼻咽喉、口腔 科等医师承担本专业急诊工作
•
• 急诊科、医技科室、各临床所设 专业科室（组）、医疗器械和保障部 门均能提供7×24小时的急诊服务
• 制定急诊服务流程和规范（含抢 救流程）
•
• 制定急性创伤、农药中毒、急诊 分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、 急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高 危新生儿等重点病种的急诊服务流程 ，并有明确的时限规定
•
支持区包括挂号、药房、收
费、各类辅助检查科室。支持区距
离医疗区半径较短
• 应有昼夜醒目的路标和标识
•
紧挨急诊入口是分诊处，然
后是抢救室、治疗室、处置室与诊
断室
• 抢救室应有足够的数量。每床 净用面积不少于12平方米
•
抢救仪器设备及药品配置符
合《指南》的基本标准，设备有专
人维护，药品有专人管理，急救设
，护士长具有中级及以上任职资格
Hale Waihona Puke •• 麻醉医师至少每年接受一次继续 教育
• 完善的诊疗常规、操作规程、规 章制度、岗位职责
• 麻醉分级管理制度、目录、麻醉 医师资格准入制度，分级授权制度与 程序
• 急诊医师以主治以上职称为在岗≥50% 急诊科主任应具有副主任医师及以上技
术职称
• 护士应具有三年以上临床护理工作 经验，固定护士不少于在岗护士的80% 。护士结构梯队合理
• 以护师以上职称为在岗≥40%
• 急诊科护士长有主管护师及以上任 职资格，并有5年以上急诊临床护理经 验
•
• 急诊监护室有专职医师、护士负责 ，单独排班、值班
备完好率100%，且处于应急备用状
态
治疗室要紧邻抢救室 留观床数量根据医院承担的任务 和急诊病人数量确定 应有二项以上急诊通讯装置
急诊人员配备
• 配备足够数量，受过专门训练，具有 独立工作能力的医护人员
• 医师应具有三年以上临床工作经验。 固定医师不少于在岗医师的70%。轮转医师 轮转时间不少于6个月。专业结构、梯队合 理
一级专业科室
应设急诊科、内科、外科、妇产 科、儿科、耳鼻咽喉科、口腔科、眼 科、皮肤科、麻醉科、重症医学科、 中医科、感染性疾病科、有条件的建 立康复医学科
床位分配比例适宜 内科与外科床位占总床位比例： 55%～60%
二级专业科室
内科应设消化、心血管、呼吸、神 内、内分泌、肾内等专业科室（专业 组）中至少四个，其中应有一个独立 的二级专科