《伤寒论》中四逆汤证的研讨
对《伤寒论》理中汤和四逆汤疗效的验证
升清 降 浊之 机 受 阻 ， 泄 泻 腹痛 等症 随之 而起 。法
中散寒 ， 以助附子 回阳之力 ； 甘草和中益气 。 并缓 和姜 、 附燥烈之性 ， 为佐药 三药相合 ， 有 回阳救
逆之 功
鉴 当温运中焦 ， 补益脾 胃。方中干姜温 中散寒为主
药； 辅 以党 参补 气 益脾 ， 使 脾 胃健 运 ； 白术 健脾 燥
的祖 先 已经 给我 们 积 累和 留下 了宝 贵 的经 验 和
财富 ， 我们一定要共 同挖掘 、 开发 、 利用 、 创新和
完善 ． 并不 断发 扬光 大 。
２ ５ ｇ 、 炙甘草 ２ ０ ｇ、 加人参 ３ ０ ｇ 、 黄芪 ３ ５ ｇ ， 混合水煎
３ ０分 钟 ， 温 后去渣 一 次缓 慢投 服 ， 每日１ 剂， 早 晚 各服 １ 次， １ 剂后 见效 ， 连 用 ３天后 痊愈 。共计 用
此方治疗各种病畜 ７ ３ 例． 无效 １ 例， 死亡 １ 例， 其余全部治愈 中医学和中兽医学是一个伟大的宝库 ． 我们
湿为佐药 ； 使 以甘草和中健脾 ， 协调诸药。合而用 之， 具有补气健脾 、 温 中散寒之功效 。 典型病例 ： ２ ０ １ ３ 年 １ １ 月２ ９日。 积石 山县小 关乡大茨滩村 ６ 社 的杨某 ． 饲养的一 匹 ７岁的铁
青母 马 ， 傍 晚 ８时发 现 ， 食 料减 少 。此 日早 上发现
泄粪如水 ， 不时听到肠 鸣音 ， 并伴有腹痛现象 。 故
前来 求治 。 检查 ： 被毛 粗乱 ， 精 神不振 ， Ｐ ６ ８次 ／ 分，
Ｒ ５ ８ 次／ 分． Ｔ ３ ７ ． ５ ℃， 眼结膜苍 白 ． Ｖ Ｉ 温凉。 口腔 湿润 而滑利 ， 舌苔薄而 白 ． 根据以上症状诊 断为 脾胃虚寒症。方用： 党参 ６ ０ ｇ 、干姜 ６ ０ ｇ 、炙甘草 ６ ０ ｇ 、 白术 ６ ０ ｇ 、 附子 ５ ０ ｇ 、 栀子 ３ ０ ｇ 、 桂肉４ ５ ｇ 、 茴香 ５ ０ ｇ 、 砂仁 ５ ０ ｇ 、 白术 ３ ０ ｇ 、 苍术 ３ ０ ｇ ， 共 为末 ， 开水 冲， 温后加黄酒 ２ ０ ０ ｍ ｌ 一次缓慢灌服 。 每日 一剂 ， 连用 ３天后痊愈。 应畜主要求 ． 按上方同法再服 ３ 剂 。用 以上方法治疗该病病畜 ４ ９ 例（ 其 中： 马类 家畜 ２ ２ 例。 牛１ ６ 例， 羊１ １ 例） ， 除１ 例牛治疗 中
四逆散方证探讨及临床运用
四逆散方证探讨及临床运用作者：佚名伤寒网文章来源：不详关于“四逆”，我在学习《伤寒论》时，怎么也弄不懂。
后来，通过身边的事物而通晓，现录于下共同学习：在学习《伤寒》时，我总想把学到的同周边环境联系起来，在学习少阴阳厥四逆汤类时，我将锅炉比喻人之元阳。
时值严冬，早晚学校烧锅炉则暖气热，譬之阳胜则四末温。
中午锅炉停烧，则暖气片一会儿变凉了下来，就如元阳之脱，则四肢冷冰。
此时宜求本，大剂回阳。
也就是烧锅炉，则四肢自温。
上述比喻十分形象，我颇为自得。
然学习四逆散之“四逆”时，却无论如何也找不到合适的比喻。
恰巧，一日，我在走廊背书，天凉，我便坐在走廊的暖气片上。
谁知，坐上去不但不感到暖和，反而冰凉。
当时也是烧锅炉的时候，为什么会凉呢？我顺势摸去，却发现奇怪的事，暖气末端冰凉异常，而向心摸去则渐温，到暖气管时，已觉烫手，当时茅色顿开，此不是四逆散之“四逆”吗？阳郁也！如何验证？原来，整个暖气管道中原有的气体全被水挤到暖气的尽头，气体占据空间，热水不能到达暖气片的末端，故而冰凉。
此即阳郁于内，气不达外也。
如何施治？细心的同学知道，每组暖气片的末端有一铜制阀门，拧开小阀门，放出郁在末端的气体，即调畅气机，直到热水充满暖气片，喷出阀门，此时，即刻关闭阀门，不刻，则整组暖气片热不可近手。
我依法操作果效！当时，即对四逆散有了深刻的认识。
阳郁解除，则“四逆”自去。
感兴趣的可以以旁边的暖气一试。
伤寒网-------------陈瑞春应用四逆散的经验张燕江西中医学院中医系陈瑞春教授，主任中医师，博士生导师，是江西享有盛名的当代中医专家，从事教学科研和临床实践五十余载，尤对《伤寒论》之学造诣颇深。
陈老经常教导学生要“读伤寒，写伤寒，用伤寒，并且要能对《伤寒论》的条文娴熟运用，学得进去，跳得出来”。
意思是不要囿于原文原旨，而要活学活用，融汇贯通。
我有幸师从门下，更深深地体会到了这一点。
在此我仅以老师常用的四逆散为例，遴选病案数则以飨读者。
四逆汤证病机、汤证脉症、汤证诊断要点
四逆汤证病机、汤证脉症、汤证诊断要点四逆汤证【渊源】《伤寒论》。
【病机】阳亡欲脱，阴寒弥漫。
【汤证脉症】主症：四肢厥冷，畏寒，精神萎靡，但欲寐，呕吐，下利清谷，小便清长，或大汗出，或身有微热。
副症：腹中拘急，四肢拘挛、疼痛，口不渴或渴喜热饮。
舌脉：舌质淡，苔白滑，脉微细、沉弱、沉迟或浮迟。
【汤证诊断要点】1.必须具备主症。
2.具备副症中二项加典型舌脉。
3.具备外感风寒的病史。
【禁忌】厥证非因阴盛阳亡者忌用。
【汤证辨疑】1.当归四逆汤证：见于《伤寒论》。
本汤证与四逆汤证均有四肢逆冷。
但前者的“厥逆”是由于血虚受寒所致，其肢冷较四逆汤证轻，冷不过肘膝，并伴有面色无华、舌淡脉沉细弱等血虚征象；而四逆汤证则只有阳虚里寒而无血虚征象。
2.四逆散证：见于《伤寒论》。
二证同名“四逆”，且均有四肢逆冷，故需鉴别，详见四逆散条下。
3.通脉四逆汤证：见于《伤寒论》。
本汤证是在四逆汤证基础上出现阴阳格拒，阴盛于内，格阳于外，手足逆冷、下利清谷等表现与四逆汤证同，但身反不恶寒、面色赤则与四逆汤证异。
二者是同一病证的轻重两个不同阶段。
4.白通汤证：见于《伤寒论》。
本汤证是在四逆汤证基础上阴阳格拒的另一表现-~阴盛于下，格阳于上的“格阳证”，下利厥逆、脉微细与四逆汤证同，是阴盛于下的表现，面色赤、干呕心烦是格阳于上的表现，与四逆汤证则不同。
5.吴茱萸汤证：见于《伤寒论》。
本汤证与四逆汤证皆有呕吐、或下利、烦躁、厥逆等症。
但前者因中焦虚寒，寒饮犯胃所致，以呕吐为主症，且有头痛，下利、厥逆为或然症，烦躁因呕而作，呕止则烦躁自然缓解；后者则以吐利、厥逆为必然症，无头痛，烦躁亦不因吐止而轻。
总之，四逆汤证是全身阳亡，吴茱萸汤证则为局部虚寒。
6.白虎汤证、承气汤证：均见于《伤寒论》。
二汤证亦均可见四肢厥冷一症，但与四逆汤证差之霄壤。
四逆汤证是阴寒内盛，阳气欲亡；而白虎汤证、承气汤证则是热邪深伏，闭郁阳气不得透达。
四逆汤证属寒厥，必伴恶寒跳卧，下利清谷，脉沉细无力；白虎、承气汤证属热厥，除四肢逆冷外，必兼见一派实热征象，或烦渴引饮，大热，大汗，脉滑苔干，或腹满硬痛，大便闭结，小便赤涩，舌苔焦黄，脉实有力。
四逆汤
四逆汤是《伤寒论》中经典名方，由生附子、干姜及炙甘草( 蜜炙) 组成，具有温中祛寒、回阳救逆的功效。
现代药理研究表明该方具有强心、抗休克、增加冠脉血流量的作用，是临床上常用的抗休克中药方剂之一。
中国药典2010 年版( 一部) 所收载四逆汤含量测定项下，仅检测甘草酸单一指标性成分，针对此，笔者前期利用高效液相色谱法建立与完善了可以同时检测汤剂中苯甲酰新乌头原碱、甘草苷、甘草酸和6-姜酚等4 种成分的质量控制方法。
本文通过单因素试验，以汤剂中苯甲酰新乌头原碱、甘草苷、甘草酸和6-姜酚等4种成分含量及浸膏量为指标，分别对浸泡时间、煎煮时间、加水倍量、煎煮次数进行考察，并设计L9( 34) 正交试验进行优化，寻找四逆汤临床煎煮的最佳工艺，为有效控制汤剂质量与临床疗效提供实验基础。
单因素：浸泡时间的影响: 在加水量为20 倍量，煎煮60 min，煎煮2次的条件下，分别考察泡0、20、30、60、90及120 min 对各成分煎出率的影响，结果在0 ～90 min 内随着浸泡时间增加，各成分的煎出率升高，随后降低。
故将正交设计试验中浸泡时间因素考察水平定为:30、60、90 min。
煎煮时间的影响: 在加水量为20倍量，浸泡30 min，煎煮2 次的条件下，分别考察煎煮20、30、40、60、90 及120 min 对各成分煎出率的影响，结果煎煮时间超过60 min 后，随着煎煮时间增加，各成分的煎出率降低，故将正交设计试验中煎煮时间因素考察水平定为: 30、40、60 min。
加水倍量的影响: 在浸泡时间30 min，煎煮时间30 min，煎煮2 次的条件下，分别考察水5、10、15、20、25、30 倍量对各成分煎出率的影响，结果当加水倍量在5 ～20 倍时，随着加水倍量的增加，各成分的煎出率增加，之后再增加无明显变化。
故将正交设计试验中加水倍量因素考察水平定为: 10、15、20 倍。
煎煮次数的影响: 在浸泡时间为30 min，加水倍量为20 倍量，煎煮时间30 min 的条件下，分别考察煎煮1、2、3、4、5、6 次对各成分煎出率的影响，结果煎煮次数超过3 次以上时，各成分的煎出率几乎不再增加，结合实际操作，将正交设计试验中煎煮次数考察水平定为1、2、3 次。
当归四逆汤解说及比较
当归四逆汤解说及比较【来源】《伤寒论》【命名】以本方主药当归及主治证血虚寒客之四肢厥逆而命名。
【组成与方解】桂枝-----温通经脉，宣通阳气鼓君当归-----温补肝血君白芍-----养血和营臣细辛-----温经散寒，以助桂枝之力臣通草-----通血脉佐甘草、大枣-----益气健脾，调和诸药使本方证是素体阳气与阴血亏虚，复感外寒所致。
手足厥寒----今素体阳气不足，阴血亏虚，外感寒邪入里，凝滞经脉，导致气血运行不畅，卫阳不能达四末温煦四肢；这种手足厥寒只是手指及腕踝部不温，与四肢厥逆之手冷过肘、足冷过膝有别。
另外，外寒太盛，直中经络，导致经脉收引，气血运行不畅，则可见腰、股、腿、足疼痛。
舌淡苔白，脉细欲绝或沉细，是阴血不足，寒邪内侵之象。
治宜温经散寒，养血通脉。
根据《内经》“寒者热之”，“虚者补之”的原则，本方中的当归甘温，入肝经，补血和血，为温补肝经要药；桂枝辛温，温经通脉，祛散经脉寒邪且能畅通血行，两味共用为君。
以白芍、细辛为臣，白芍养血和营，与当归相合，补益营血，与桂枝相伍，调和营卫与气血；细辛辛温，外温经脉，内温脏腑，通达表里，以散寒邪，可助桂枝温经散寒。
通草为佐，以通经脉。
甘草、大枣味甘，益气健脾，调和诸药，共为使药。
诸药合用温而不燥，补而不滞，共奏温经通脉，养血散寒之功。
【功用】温经散寒，养血通脉。
【主治】（1）阳气不足而又血虚，外受寒邪。
手足厥寒，舌淡，苔白，脉细欲绝或沉细。
（2）寒入经络、腰、股、腿、足疼痛。
【临床运用】1．用方要点本方是治疗素体血虚，寒凝经脉病证之方，以手足厥寒，舌淡苔白，脉细或细微欲绝为辨证要点。
对寒凝经脉所导致的肢体及关节痹痛亦有效。
2．使用注意本方只适用于血虚寒凝之四肢厥冷，其他原因引起的四厥病证不宜使用本方。
3．随证加减治疗血虚寒凝之腰、股、腿、足疼痛，可酌加川续、牛膝、鸡血藤等以活血止痛，强筋健骨；若牵引小腹冷痛，肢冷脉沉，或妇女经期少腹冷痛者，加乌药、小茴香、高良姜、木香等，以暖肝理气止痛；若巅顶痛，呕吐白沫等属于内有久寒，可加吴茱萸、生姜降逆止呕，散寒止痛。
以四逆汤为例,探讨回阳救逆的用法
以四逆汤为例，探讨回阳救逆的用法文/ 李杰（武汉市名老中医会诊中心主任）四篇》：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。
”随着病情发展，“脉微细，但欲寐”和厥逆、下利清谷等典型少阴虚寒症状，以及“恶寒怕冷，手足不温”的阳虚症状也会伴随出现。
由此可见，四逆汤的治疗机理有朝少阴阳气衰亡发展的趋势。
暑而腹泻，严重者便是霍乱。
现代医学认为腹泻严重，手足厥逆，眼眶塌陷，人体严重缺水，有电解质紊乱状态时，一般采取静脉营养治疗。
而古代医学没有输液手段，故用通脉四逆汤加吴茱萸、黄连治疗，1剂药就能立起沉浮，覆笔者一般分热证和湿寒证治疗霍乱。
热证用葛根芩连汤效果较佳；湿寒证多用藿香正气汤，无论寒热均可在辨证论治的基础上加小剂量的香连丸，也可用此2种中成药搭配服用（热证用葛根芩连汤加香连丸，2:1比例使用；寒证用藿香正气丸加香连丸，4:1比例使用）。
另据笔者经验，回阳救急汤加黄芪、升麻，也可固脱止重症之久泻久痢。
黄体仁先生治寒证霍乱，起始附子35～40g，干姜25～30g，加上吴茱萸、曾治一农民，症见汗出如油，齐颈而还，四肢冰凉，皮肤湿冷，观其汗仍属绝症，故不予开药，劝其回家办理后事，结果患者回家不久就去世了。
此案可谓一警醒，现代医学所称真心痛急性发作或急性心肌梗死时，患者可表现为牙痛、胃痛、背痛等。
其实，患者在痛时单纯出冷汗不可怕，若疼痛伴汗在40岁以病史或脉疑真心痛（急性心肌梗死），且伤寒大家李培生先生认为，若此时用附子四逆辈，脉象变弦，仍为佳兆。
笔者曾用参附注射液和四逆汤治愈2例危重患者。
第1例是一名27岁女性，未婚，病因例假时洗冷水澡引起。
虽沐浴后未见发热，但第2天整日昏昏欲睡，渐渐昏迷，遂入院治疗，恰巧接诊的是中医医生，遂用点刺十宣放血、掐人中方法，均未见效。
检查心脏没有问题，证见四肢厥逆，脉微欲绝。
笔者让其用参附注射液静脉滴注，再进1剂四逆汤，刚服半剂药患者就苏醒了。
第2例是一名入住I C U的76岁患者，其收缩压60mmHg，舒张压一直测不出来，持续了7小时，遂给予参附注射液快速静滴，再鼻饲口服1剂四逆汤，服半剂药后苏醒，舒张压达到60mmHg以上。
《伤寒论》113方——四逆汤
《伤寒论》113方——四逆汤伤寒悬解卷十——太阴全篇第七十八方——四逆汤太阴三1病发热头痛，脉反沉，不差，身体疼痛，当温其里，宜四逆汤。
甘草二两，炙干姜一两半附子一枚，生用，去皮脐，破八片上三味，㕮咀，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。
强人可大附子一枚、干姜三两。
发热头痛，是太阳表证，脉应见浮，乃脉反沉，是已入太阴之脏。
若脉沉，不差，虽身体疼痛，表证未解，然当先温其里，宜四逆汤，甘草培其土，干姜温其中，附子温其下也。
1 脉法三，寸口脉，浮为在表，沉为在里。
病发热头痛，此是外感表证，而脉反沉，不差，虽身体疼能之表证未解，也“当”先温其里。
宜四逆汤。
2 也可以这么理解，病发热头痛，身体疼痛，脉反沉，沉为在里，当先温其里，宜四逆汤。
三阴病者，是指脏病，不是经病。
经病统于太阳，以桂枝汤解表则已。
但脉沉为在里，此在脏病，从脏病无阳，脏病虚寒来论，必先温里回阳，故先温其里，以四逆汤主之。
3 加一条提纲，以助理解。
太阴一：太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。
若下之，必胸下结硬。
太阴，脾之经也。
脾主升清，胃主降浊，清升浊降，腹中冲和，是以不满。
脾病则清阳不升，脾病累胃，胃病则浊阴不降，中气凝滞，故腹满也。
吐者，胃气之上逆，逆而不纳，故食不下也。
利者，脾气之下陷，清阳不升，寒生于下，水谷不消，故自利益甚也。
湿寒郁塞，木气不舒，侵克脾土，故时腹自痛也。
若下之，土愈败而胃愈逆，甲木壅碍，不得下行，痞郁胃口，故胸下结硬。
即病发于阴，而反下之，因作痞也。
4 干姜，要用炮姜，炮姜则辛散之力更强。
太阴五2下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。
下利而腹又胀满，是太阴脏病，腹满自利之证俱见矣，而其身体疼痛者，又有太阳经病，是当先温其里，乃攻其表。
温里宜四逆汤以驱寒，攻表宜桂枝汤以驱风，里温则发汗不虑其亡阳矣。
此与太阳伤寒，医下之，续得下利清谷章法同。
1 太阴湿土，气本上行，《素问》脾气散精，上归于肺，是脏气之上行也，足之三阴，自足走胸，是经气之上行也，病则湿盛气滞，陷而不升，脾陷则胃逆而不降也。
四逆汤现代研究论文：四逆汤现代研究
四逆汤现代研究论文：四逆汤现代研究【摘要】四逆汤源于张仲景《伤寒论》，为急救之方药，为回阳救逆之代表方，由附子、炙甘草、干姜组成。
自仲景创该方以来的近两千年间，历代众医家均以传统的汤剂形式应用于临床，疗效卓著。
现代药理研究表明四逆汤具有强心、抗休克、抗动脉粥样硬化作用、增加冠脉血流量等药理作用[1-3]。
而该方的君药为附子，其主要成分为乌头类生物碱(包括乌头碱、新乌头碱和次乌头碱)，此类生物碱属于双酯类生物碱，毒性极大。
酯类生物碱分子中的酯键是产生毒性的关键部位，在水中加热易水解，首先生成苯甲酰乌头原碱，进一步反应产生乌头原碱，两类水解产物毒性极小，但仍有药理活性。
【关键词】四逆汤生物碱化学成分药理作用1 四逆汤的化学成分研究现代对四逆汤在临床应用的疗效观察和大量的动物实验研究均表明,四逆汤对高脂血症、动脉粥样硬化有较好的治疗效果,对动物免疫调节、心肌缺血、低氧、降低实验性高血压、保护肠黏膜及脑缺血等都具有良好的治疗效果[4]，附子是四逆汤的君药，为毛茛科植物乌头的子根。
附子的主要化学成分除乌头生物碱外，还有醇胺、脂类及多糖等。
生物碱是其中的主要有效成分，也是毒性成分[5]。
乌头生物碱包括双酯型二萜类生物碱(dda)、脂类生物碱，双酯型二萜类生物碱包括乌头碱、新乌头碱和次乌头碱。
煎煮后c18位酯基水解生成单酯型生物碱(mda)，其毒性有明显降低。
mda进一步水解生成相应的醇胺，其毒性降低更明显，药效却没有明显减弱。
甘草酸又称甘草甜素，为甘草的代表性成分之一，具有保肝、抗炎及免疫调节等作用[6]。
主要成分有甘草酸、甘草次酸、甘草黄酮等。
方剂中，甘草所含甘草次酸能与附子中的生物碱形成不溶性的络合物?，是对抗附子引起心律失常的主要成分，而且能够改善代谢性酸中毒，增强组织用氧能力。
干姜，主要含姜萜酮、β-没药烯、α-姜黄烯等挥发油成分，还含辛辣的姜辣醇类成分，对附子有解毒作用，但低于甘草。
2 四逆汤的作用机制研究四逆汤方中附子为药中之圣药，具有回阳之效，但毒性极大。
伤寒论通脉四逆汤证方证原文与解释
伤寒论通脉四逆汤证方证原文与解释【原文】少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止，脉不出者，通脉四逆汤主之。
【诠释】少阴病，下利清谷，是指便稀甚爽而完谷不化。
手足厥冷，脉微欲绝，此脾肾阳虚，阴寒内盛，下不煦肠，外不温达四末，内不充盈于脉故尔。
由于内真寒，格阳于外，形成假热，症见身反不恶寒，其人面色赤，此非炎热正赤，乃颧红如妆，肤浅泛红，或里寒收引拘挛腹痛，或阴盛格阳，虚阳上扰于胃则干呕，或虚火上炎所致咽痛，或下利止，脉不出者，为阳气虚不能鼓动于脉故尔，宜服通脉四逆汤，回阳救逆，通达阳气。
【治法】回阳救逆，通达内外。
【方药组成】甘草(炙)2两，附子大者1枚(生用，去皮，破2片)，干姜3两，强人4两。
【服法与禁总】上三味，以水三升，煮取一升二合，去濘，分温再服。
其脉即出者愈。
面色赤者，加葱九茎，腹中痛者，加芍药二两，呕者加生姜二两，咽痛者，去芍药加桔梗一两，利止脉不出者，去桔梗加人参二两，病皆与方相应者，乃服之。
【经方方论】通脉四逆汤即四逆汤倍干姜重用附子而成。
义在温阳驱寒之力增强，用治手足厥逆，脉微欲绝之阴盛格阳证。
方后注：①面色赤者，乃阴寒内盛，格阳于外，阳浮于上，非阳明面正赤，加葱白者，通达上下阳气，以求其平。
②腹中痛者，乃阴寒拘急挛缩所作，故加芍药缓急止痛。
③干呕，是里寒犯胃，胃失和降所致，加生姜者，温胃止呕。
④咽痛者，虚火上浮灼咽，配桔梗利咽解毒。
⑤利止脉不出者，下利止，津复应脉出，今脉不出者，显然是气阴不足，血脉不充，故加人参益气复脉，以求脉出。
最后提到“病皆与方相应者，乃服之。
”意思是指上述诸证尽管表现不同，但必须与方证机制相一致，才可以服用。
告诫后人临证化裁时，必以当时病机为宗旨，方可收到预期效果。
【经方新用】(1)通脉四逆汤加人参18克(单煎兑人)，治疗寒厥脉微之休克。
(2)通脉四逆汤加生姜二两，少佐黄连8克，吴萸6克，治疗膈热胃寒，呕吐脘痛。
当归四逆汤
当归四逆汤·《伤寒论》当归四逆汤【出处】《伤寒论》 【组成】当归（12克）桂枝（9克）芍药（9克）细辛（3克）通草（6克）大枣（8枚）炙甘草（6克） 【功能】发表温中，温经散寒，养血通脉。
【主治】厥阴伤寒，血脉凝涩，手足厥寒，，或腰、股、腿、足、肩臂疼痛，口不渴，舌淡苔白，脉沉细或细而欲绝脉细欲绝；或肠鸣腹痛，下利不止；或阴颓疝气，睾丸掣痛，牵引少腹。
本方现研讨可用于血栓灵通性脉管炎、无脉症、雷诺病、小儿麻木、冻疮、妇女痛经、肩周炎、风湿性关节炎等属血虚寒凝者。
古代常化裁使用于医治血栓灵通性脉管炎、小儿睾丸鞘膜积液、偏头痛、新生儿硬肿症等属于血虚，阳气缺乏，寒侵经脉所致者。
【用药禁忌】本方只适用于血虚寒凝之四肢逆冷，其它原因之肢厥不宜使用。
【用法】上药以水800毫升，煮取300毫升，去滓，分二次温服。
【方解】本方证由营血健壮，寒凝经脉，血行有利所致。
素体血虚而又经脉受寒，寒邪呆滞，血行有利，阳气不能达于四肢末端，营血不能充盈血脉，遂呈手足厥寒、脉细欲绝。
此手足厥寒只是指掌至腕、踝不温，与四肢厥逆有别。
治当温经散寒，养血通脉。
本方以桂枝汤去生姜，倍大枣，加当归、通草、细辛组成。
方中当归甘温，养血和血；桂枝辛温，温经散寒，温通血脉，为君药。
细辛温经散寒，助桂枝温通血脉；白芍养血和营，助当归补益营血，共为臣药。
通草通经脉，以畅血行；大枣、甘草，益气健脾养血，共为佐药。
重用大枣，既合归、芍以补营血，又防栓枝、细辛燥烈大过，伤及阴血。
甘草兼调药性而为使药。
全方共奏温经散寒，养血通脉之效。
【方论】方中当归既能养血，又能和血养血为君；桂枝温通经脉，以畅血行，芍药益阴和营，二味相配，内疏厥阴，谐和营卫为臣；细辛散表里内外之寒邪，通草入经通脉为佐；甘草、大枣温养脾气为使。
诸药合用，有温养经脉，通畅血行之功。
【附注】本方是养血温经散寒的罕用方。
本方的配伍特性是温阳与散寒并用，养血与通脉兼施，温而不燥，补而不滞。
《伤寒悬解》四逆汤————附子黄元御医学研究
《伤寒悬解》四逆汤————附子黄元御医学研究太阴三病发热头痛，脉反沉，不差，身体疼痛，当温其里，宜四逆汤。
１发热头痛，是为太阳表证，其脉当浮，而脉反沉，不差，确实脉沉，沉为在里，虽身体疼痛，表证未解，然当“先”温其里，宜四逆汤。
“当先”是为一定之理。
脉沉在里，病在太阴，则以里为主。
２当浮反沉，知已入脏，脉沉为里，再治其表，是为逆治。
一旦脉沉入脏，此与三阳外感先解表，则有区别，病在三阴，则以里为主，先保中气（阳气），见里则知表。
脉沉为在里，是为阴盛之脉。
对比本条脉沉当温其里，是一定之理，此句话通用于三阴之病。
（病在三阳，先解表为主，病在太阴，则先温里为主，对比则知）３脉法三十二，353页，沉涩弱弦微，此名阴也。
沉为在里，肾肝之脉俱沉，三阴之脉皆沉。
黄元御医学研究读《伤寒论》学古中医，每天分享三条提纲，研究黄元御学术理论，为每一个想学习《伤寒论+金匮要略》学者，提供交流的平台。
653篇原创内容公众号论；研究一下附子；附子，温脾肾之阳，退三阴之邪。
附子温阳，治三阴之病，为第一要药。
其功多大，其争议就有多大，因普通人不懂医理，又不懂药性也，只听传说中毒死人，人人畏之，医家用药，也是尽量避之。
无知自用者，又确受其药害。
此处必须说明一下，是药害还是人过，不能冤枉救命良药，必当细研细论。
四逆汤，白通汤，茯苓四逆汤，附子标注，俱是生用，附子泻心汤，真武汤，附子汤，附子标注，俱是炮用，四逆汤是三升煮取一升二合，小火煮大约６０分钟以上，约等于２４０克，分温再服（两次或三次），一次约８０到１２０克，说明控制饮量是可以放心大胆用的。
干姜附子汤和白通汤三升取一升，小火煮也得６０分钟以上，取２００克，两次分服，一次约１００克。
茯苓四逆汤是五升取二升，也得煮一个小时以上，二升４００克服七合１４０克，观此三方也是说明控制服用量和煮药时间，可以放心大胆的用生附子。
现代没人敢这么用了，李老也是用的炮附子加大剂量用之，偶尔用生附子。
_伤寒论_四逆散证治及组方研究
畅洪,男,33岁,医学博士Brief Discussion on Diagnosis and Treatment of Apoplexy from the Angle ofDealing with Collateral DiseasesChang Fuye (常富业),W ang Yongyan (王永炎),G ao Ying (高 颖),et al.(The Postdoctoral R esearch Station ,China Academy of T raditional Chinese Medicine ,B eijing 100700)ABSTRACT :Apoplexy is a comm only 2encountered disease and s ometimes ,its zang 2fu diagnosis and treatment can not fully achieve desired clinical efficacy.It seems that the approach of diagnosing and treating collateral diseases can be adopted as a beneficial supplement for dealing with apoplexy.It is found that there exists the pathogenesis of collateral disease in the development of apoplexy ,s o that using the approach of diagnosing and treating collateral diseases to deal with apoplexy can help to increase the clinical efficacy.The comm only 2seen T C M apoplectic syndromes differentiated by this approach are mainly attack of wind to collaterals ,obstruction of collaterals by phlegm ,obstruction of collaterals by stasis ,harassment of cerebral collaterals by fire ,detention of toxin in collaterals ,attack of water to collaterals ,and defi 2ciency of both qi and blood of collaterals.KE Y WOR DS :Apoplexy ;C ollateral Disease ;T C M Syndrome Differentiation ;Differentiation and T reatment of T C M Syndromes《伤寒论》四逆散证治及组方研究畅洪 王庆国 梁吉春(北京中医药大学 北京100029)关键词:伤寒论;四逆散;组方研究;证治研究中图分类号:R22212 四逆散为《伤寒论》少阴病篇首载,后世对该方的研究颇多。
卢崇汉谈“四逆汤”
卢崇汉谈“四逆汤”四逆汤。
四逆汤是扶阳的第一要方，在《伤寒论》中应用广泛，从太阳篇开始，直到三阴都在运用。
四逆汤，在张仲景那里被定义为一个救里的主方。
所以《伤寒论》有不少条文谈到“救表宜桂枝汤，救里宜四逆汤”。
病到里了，危及到生命了，很重要的一个方就是用四逆汤。
那么四逆汤为什么叫“四逆”，大家都知道，病到少阴的时候，阳气要亡失的时候，都有一个表现，就是四逆，也就是四肢冷。
那么，是不是四逆汤的四逆就是指的四肢冷，而必须有四肢冷才能用四逆汤呢？这就不能作如此论了。
因为有的四逆证并没有四肢冷，有的还会有发热，像通脉四逆汤证就是“身反不恶寒”，也就是身发热。
所以这个四逆不仅仅是讲手足的逆冷，这一点我们要有认识。
“四”我们可以理解为四肢、手足，但不仅仅是这样，由四肢我们想到，四肢禀气于胃，脾又主四肢，所以它与脾胃有直接的关系。
那么，“逆”是什么意思呢？我们看《素问·平人气象论》里讲：“平人之常气禀于胃，胃者，平人之常气也。
人无胃气曰逆，逆者死。
”所以什么叫做“逆”，人无胃气就叫“逆”。
“逆者死”。
所以“四逆”讲的是什么呢，实际上讲的是人没有胃气了。
由此我们知道四逆汤是一个救危、救急、救逆的方，一个起死回生的方。
由此可见“四逆”这个方名是有深意的，不仅仅是揭示一个现象，一个手足冷。
人为什么没有胃气？火气衰微，火不生土，没有来源，所以就没有胃气。
这是四逆的一个方面。
还有另一个方面，我们读《素问·四气调神大论》，就发现这里面也有一个四逆，跟我们这个四逆也有一定的关联。
这个四逆是“逆春气则少阳不生，肝气内变。
逆夏气，则太阳不长，心气内洞。
逆秋气，则太阴不收，肺气焦满。
逆冬气，则少阴不藏，肾气独沉。
”所以四逆讲的就是逆春、逆夏、逆秋、逆冬，也就是逆四时之气。
逆四时少阳不生，太阳不长，太阴不收，少阴不藏。
没有生长收藏还有生命吗？没有生，肝就不好；没有长，心就完蛋；没有收，肺成问题；没有藏，肾就免谈。
《伤寒论》名方四逆汤原文及释义
四逆汤（附子+干姜甘草）【方剂组成】炙甘草9 克，干姜8 克，附子（生用）6 克【用法】水煎温服。
强人可酌增姜附量。
【方解】此即甘草干姜与干姜附子汤的合方，故治二方的合并证。
【仲景对本方证的论述】《伤寒论》第29 条：伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也。
得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。
若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤，若重发汗、复加烧针者，四逆汤主之。
注解：见甘草干姜汤方证。
《伤寒论》第92 条：病发热，头痛，脉反沉，若不差。
身体疼痛，当救其里，四逆汤方。
注解：病发热，头痛，脉反沉，为少阴病麻黄附子细辛汤证。
若不差，即指服过麻黄附子细辛汤后，若脉沉不解而身疼痛者，此是虚寒在里、血气外郁的证候，故宜四逆汤以救其里。
按：本条所述的身体疼痛，纯由于里气不振、血气外郁所致，已无关于表证，故谓当救其里，宜四逆汤。
《伤寒论》第225 条：脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。
注解：脉浮而迟，为表热里寒之应，今下利清谷，为寒极于里虚热外浮可知。
故宜四逆汤主之。
《伤寒论》第323 条：少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。
注解：脉沉为里虚寒，少阴病见此脉，虽有表证亦宜四逆汤急温其里，缓则吐利厥逆等险恶证候随之而来。
《伤寒论》第324 条：少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒、脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之；若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。
注解：见瓜蒂散方。
《伤寒论》第353 条：大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。
注解：大汗出，为精气亡于外。
热不去，为邪反留于内。
腹内拘急，津虚并复有寒，四肢疼痛，外邪亦兼血郁，中气沉衰。
因又下利，阳去入阴，故厥逆而恶寒，则宜四逆汤主之。
按：大汗出而热不去，已是精却邪胜之象，又复下利以至厥逆，胃气已极沉衰。
《伤寒论》茯苓四逆汤证治探讨
974 环球中医药2016年8月第9卷第8期 Global Traditional Chinese Medicine,August 2016,Vol.9,No.8㊃学术论坛㊃基金项目:国家自然科学基金(81373503)作者单位:100029 北京中医药大学基础医学院[刘晓蕾(硕士研究生)㊁王振东㊁李宇航]作者简介:刘晓蕾(1989-),女,2013级在读硕士研究生㊂研究方向:中医辨证论治规律研究㊂E⁃mail:lxl19890713@通讯作者:李宇航(1960-),博士,教授,博士生导师㊂研究方向:中医辨证论治规律研究㊂E⁃mail:liyuhang@‘伤寒论“茯苓四逆汤证治探讨刘晓蕾 王振亦 李宇航【摘要】 历代医家对茯苓四逆汤证病机众说纷纭,本文通过对其病因病机及其证治等方面进行分析,并对方中重用茯苓进行探讨,认为其所治的病机关键是少阴阳虚兼水湿内停,治法选用温阳利水法㊂此外,本文还将此方分别与 苓桂”类㊁ 苓附”类温阳利水方进行比较,从而得出 苓桂”重在通阳, 苓附”重在温阳的结论㊂【关键词】 茯苓四逆汤; 温阳利水法; 病因病机; 证治【中图分类号】 R289.1 【文献标识码】 A doi:10.3969/j.issn.1674⁃1749.2016.08.021 茯苓四逆汤证见于‘伤寒论“第69条: 发汗,若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之㊂”因其述症过简,历代医家对本条文见解不一,争论的焦点主要集中在以下两个方面:其一,对本方证病机的认识;其二,对方中重用茯苓的理解㊂1 茯苓四逆汤证病机历代注家关于茯苓四逆汤证烦躁的病机有诸多说法,归纳起来有以下四种观点:其一,汗下伤阳㊂钱潢在‘伤寒溯源集“[1]中认为: 汗之太过,亡其卫外之阳,下之太甚,损其胃脘之阳,致无阳而阴独也㊂阴盛迫阳,虚阳搅扰则作烦,阴邪纵肆则发躁㊂”其二,汗下阴阳俱虚㊂成无己‘注解伤寒论“[2]则认为 发汗外虚阳气,下之内虚阴气,阴阳俱虚,邪独不解,故生烦躁”,自此方有执‘伤寒论条辨“㊁柯琴‘伤寒来苏集“均宗此说㊂其三,心主之血气不足㊂张隐庵‘伤寒论集注“[3]提出 心主之血气不足则烦,少阴之神机不转则躁”㊂从病位上来讲,更侧重于心主之血气的不足,治以资心气,启生阳㊂其四,阳虚兼水气㊂吴谦在‘医宗金鉴㊃删补名医方论“[4]中提到茯苓四逆汤主 若病不解,厥悸仍然,骤增昼夜烦躁,似乎阴盛格阳,而实肾上凌心,皆因水不安其位,挟阴邪而上乘,是阳虚有水气之烦躁也㊂用茯苓君四逆,抑阴以伐水”,此外,徐灵胎在‘伤寒论类方㊃伤寒约编“[5]中也指出 少阴伤寒,虚阳夹水气不化,故内扰而烦,欲脱而躁”,日本学者丹波元坚㊁近代陆渊雷亦持此说[6]㊂以上分别从阳虚㊁阴阳俱虚㊁心主血气不足㊁阳虚兼水气四个角度论述烦躁病机,在一定程度上各有道理,然而哪种观点更为全面,尚需从本方证病因㊁病机及证治几个方面,加以分析㊂1.1 病因病机茯苓四逆汤证的形成乃先汗病不解,或采用攻下的方法病仍不解而造成的病证㊂汗下均为祛邪而设,误用则伤人正气㊂发汗过多,则虚其阳气;妄用攻下,则耗其阴液㊂陈修园言: 以太阳底面,即是少阴,汗伤心液,下伤肾液,少阴之阴阳水火隔离所致也㊂”由此,肾阳虚衰,失其蒸腾气化,水浊之邪内停,上扰于心则烦躁㊂1.2 证治 茯苓四逆汤(茯苓四两,人参一两,附子一枚,生用,去皮,破八片,甘草二两,炙,干姜一两半),其中生附子与干姜即干姜附子汤,干姜温中焦之阳,生附子破寒消阴,扶下焦之阳;茯苓淡渗利水健脾,甘草补中培土制水,二者合用,则甘能补脾,淡能利水,共起健脾利水之功;‘医方集解“称茯苓四逆汤 人参入心而除烦”,则全方共奏温阳㊁利水㊁除烦之功效㊂因此,茯苓四逆汤的病机为少阴阳虚,水湿内停㊂2 重用茯苓的认识宋成无己‘注解伤寒论“[7]言 茯苓人参益阴”;清柯琴在‘伤寒来苏集“[8]中云 茯苓以滋阴”;清尤在泾在‘伤寒贯珠集“[9]中解释为: 茯苓人参甘草之甘所以养正㊂”近代医家曹颖甫在‘伤寒发微“[10]中提到: 茯苓㊁人参,增胃液以濡上燥”;‘医宗金鉴“则认为 茯苓抑阴邪,伐水邪”㊂综上,关于重用茯苓有两种观点,一种是 补益”,一种是 祛邪”,笔者认为‘医宗金鉴“提到的 茯苓抑阴邪,伐水邪”更为贴切㊂‘伤寒论“中涉及茯苓的方剂有11个,分别为:桂枝去桂加茯苓白术汤㊁茯苓桂枝甘草大枣汤㊁茯苓桂枝白术甘草汤㊁真武汤㊁茯苓四逆汤㊁五苓散㊁茯苓甘草汤㊁猪苓汤㊁附子汤㊁麻黄升麻汤㊁柴胡加龙骨牡蛎汤㊂此外,还有4个在方后加减法中出现,有小青龙汤㊁小柴胡汤㊁四逆散㊁理中丸㊂其中,茯苓用量由六铢到半斤不等㊂茯苓桂枝甘草大枣汤中,茯苓用至半斤,为心阳虚㊁欲作奔豚证,重用茯苓利水宁心治水邪上逆㊂茯苓用到四两的有环球中医药2016年8月第9卷第8期 Global Traditional Chinese Medicine,August2016,Vol.9,No.8975苓桂术甘汤和茯苓四逆汤;苓桂术甘汤以茯苓为主药,淡渗利湿㊁化气利水,治疗水气上冲之证㊂在小柴胡汤㊁小青龙汤方后加减中,小便不利加茯苓四两㊂考证‘金匮要略“条文,除去与‘伤寒论“重复的,涉及茯苓的另有23方,大多与水㊁湿㊁痰㊁饮有关㊂其中茯苓用到四两的有:当归芍药汤㊁桂苓五味甘草汤㊁苓甘五味姜辛汤㊁桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤㊁苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤㊁苓甘五味加姜辛半杏大黄汤㊂可见茯苓与饮㊁湿邪均有关㊂3 与温阳利水诸方的区别‘伤寒论“中涉及温阳利水法的方剂有茯苓桂枝甘草大枣汤㊁茯苓桂枝白术甘草汤㊁茯苓甘草汤㊁真武汤㊁附子汤,具体根据药物组成又可以分成 苓桂” 苓附”类方㊂3.1 与 苓桂”类温阳利水方比较苓桂枣甘汤证为过汗损伤心阳,致心阳虚不能下蛰暖肾,肾水失其蒸腾气化而停于下,即心肾不交,水停于下㊂由桂枝甘草汤加大枣和大剂量茯苓而成,其中茯苓重用至半斤,为‘伤寒论“中茯苓剂量之首,取其利小便㊁伐肾邪,与桂枝相配,通阳化气行水㊂苓桂术甘汤证为吐下伤脾胃之阳,脾失运化,水停心下㊂方中茯苓用四两,取其利水渗湿,与桂枝相配,通阳化气,利水渗湿㊂白术㊁甘草补脾益气,培土制水,以助苓桂㊂茯苓甘草汤,为太阳病发汗后,胃阳受损,失其腐熟,致水停中焦,但津液尚能输布,故口不渴或口渴不甚,治以茯苓甘草汤,重在温胃散水㊂方中茯苓淡渗利水,桂枝通阳化气,生姜温胃散水,炙甘草补虚和中,共奏温阳行水之效㊂茯苓四逆汤与以上三方均重用茯苓以利水,不同的是利水搭配的药物有所差异,以上三方选 苓桂”通阳化气行水,主心阳气已虚,未伤及肾阳,重点在 通阳”,而茯苓四逆汤采用 苓附”回阳利水,在心阳气虚的基础上,出现肾阳虚,关键在 温阳”㊂3.2 与 苓附”类温阳利水方比较真武汤证为太阳病发汗不如法,损伤人体阳气,又因太阳与少阴相为表里,导致少阴阳虚㊂肾阳不足,无以蒸腾气化,水邪泛滥,形成少阴阳虚水泛证㊂用炮附子温肾阳,恢复肾阳气化,从根本上控制水邪;配以生姜,助水邪走表;茯苓㊁白术则健脾利水,从中焦给水邪以出路;芍药通血脉㊁利水气,同样给水邪以排出路径㊂附子汤证为少阴阳虚寒湿证,方中重用炮附子两枚,温经驱寒止痛,白术㊁茯苓健脾以除寒湿,配以芍药,加强除湿止痛之功效㊂茯苓四逆汤与以上两方相均采用 苓附”温阳行水,可见心肾阳气已虚,区别在于茯苓四逆汤中附子生用一枚,意在急救回阳,茯苓重用至四两,以伐水邪;真武汤附子炮一枚,旨在温阳,茯苓三两,配以生姜㊁白术㊁芍药,重在行水;附子汤炮附子两枚,重在温经止痛,茯苓三两,佐以白术,除湿以止痛㊂4 茯苓四逆汤临床应用据临床报道,茯苓四逆汤主要用于:(1)心悸,证属肾阳虚兼心气不足;(2)不寐,证属肾阳虚衰,虚阳上扰;(3)水肿,证属肾阳气虚,水湿停聚;(4)泄泻,证属肾阳虚弱兼气液不足[11];(5)烦躁,证属阳微阴盛,寒盛水停[12]㊂包括13个病种:(1)高血压,证属下元虚损,中焦失运,阴盛格阳浮扰清空,上盛下虚之候;(2)发热,证属脾肾阳微兼挟湿温;(3)风湿性心脏病,证属心阳虚衰,水气凌心;(4)急性胃炎,证属脾肾阳虚;(5)急性胆囊炎,证属厥阴寒盛;(6)慢性肾炎,证属元阳不足,水湿内泛;(7)震颤性麻痹,证属脾肾阳虚,肝风内动[13];(8)癫痫,证属心阳不足,神明失养;(9)尿路结石,证属心肾阳虚欲脱[14];(10)慢性肺源性心脏病心力衰竭[15]㊁2型糖尿病阴阳两虚偏阳虚证[16]㊁急性脑血管病[17]㊁阳虚型血栓闭塞性脉管炎[18]㊂5 结语本文通过对茯苓四逆汤证病机及方中重用茯苓进行探讨,得出其病机为少阴阳虚兼水气,其治法属于温阳利水法㊂其组方选 苓附”类方,重在温阳,为温阳利水法拓宽了临床用药思路㊂参考文献[1] 清㊃钱潢.伤寒溯源集[M].北京:学苑出版社,2009:91.[2] 宋㊃成无己.注解伤寒论[M].北京:学苑出版社,2009:73.[3] 清㊃张隐庵.伤寒论集注[M].北京:学苑出版社,2009:42.[4] 清㊃吴谦.医宗金鉴[M].北京:人民卫生出版社,2006:698.[5] 清㊃徐大椿.伤寒论类方[M].北京:北京学苑出版社,2013:235.[6] 程志文.茯苓四逆汤方解之我见[J].浙江中医学院学报,1995,(1):4⁃5.[7] 宋㊃成无己.注解伤寒论[M].北京:学苑出版社,2009:73.[8] 清㊃柯琴.伤寒来苏集[M].北京:学苑出版社,2009:185.[9] 清㊃尤在泾.伤寒贯珠集[M].北京:学苑出版社,2009:61.[10] 清㊃曹颖甫.伤寒发微[M].北京:中国医药科技出版社,2014:29.[11] 刘绍武,刘含堂.茯苓四逆汤的临床新用[J].陕西中医,1990,(8):361.[12] 李生安.茯苓四逆汤临床运用举隅[J].内蒙古中医药,1990,(3):36⁃37.[13] 陈品需.茯苓四逆汤临床运用体会[J].新疆中医药,2003,21(4):79.[14] 陈永灿,魏睦森.魏长春运用茯苓四逆汤验案四则[J].中医文献杂志,1999,(4):33⁃34.[15] 姚芳.茯苓四逆汤治疗慢性肺源性心脏病心力衰竭50例临床分析[J].心血管病防治知识(学术版),2015,(4):80⁃81.[16] 谢任雄.茯苓四逆汤治疗2型糖尿病阴阳两虚偏阳虚证患者的临床观察[D].广州:广州中医药大学,2011. [17] 樊淡.茯苓四逆汤加味治疗急性脑血管病55例小结[J].国医论坛,1989,(2):15⁃16.[18] 唐丽,唐文生,许保华.茯苓四逆汤为主治疗血栓闭塞性脉管炎76例疗效观察及甲皱微循环和血液流变学变化[C]//全国张仲景学术思想及医方应用研讨会论文集,2001:4.(收稿日期:2016⁃01⁃27)(本文编辑:韩虹娟)。
收藏！《伤寒论》中四种“四肢厥逆”鉴别
收藏！《伤寒论》中四种“四肢厥逆”鉴别四逆，即“四肢厥逆”，是中医古籍中经常出现的论述，这一症状在诸多方剂的主治中都有描述，但是实际对应的病因不同，最终的治法也不同，中医的同病异治，就体现在对于相同症状疾病表现的兼杂与辩证分析，体现了中医整体与局部相结合的观点。
本文就《伤寒论》四逆汤、当归四逆汤、大承气汤、吴茱萸汤主治中“四肢厥逆”的差异进行分析，并详细解读用药遣方的特点。
组成主治特点鉴别非常明确的是，四首方剂虽然都可以治疗“四肢厥逆”，但是药物组成的差异非常大，而这四首方剂恰恰针对了四种不同原因的厥逆及其变证，下面我们就进行具体的分析。
阳虚之厥——吴茱萸汤这是相对容易直观理解的一种厥逆，生活中我们也经常容易体会到，比如大热天突然进了空调房会觉得一阵颤栗，这就是阳气防御的一种表现，而阳气无法迅速保护肢体，所以产生了肌肉震颤而发热，而吴茱萸汤则是更根本的阳气受损——中阳不足。
《医方集解》评述：（吴茱萸汤）治阳明食谷欲呕者，吴茱萸、生姜之辛以温胃散寒下气；人参、大枣之甘以缓脾益气和中；若少阴证吐利厥逆，甚至于烦躁欲死、胃中阴气上逆，将成危候，故用吴茱萸散寒下逆，人参、姜、枣助阳补土，使阴寒不得上干，温经而兼温中也，吴茱萸为厥阴本药，故又治肝气上逆，呕涎头痛。
我们注意到其中的方法，治疗中阳不足，古人并非一味地温胃，而是兼顾了胃与肝的关系，方中吴茱萸辛热而味厚，《经》曰味为阴，味厚为阴中之阴，故走下焦而温少阴、厥阴。
这里传达了以阴补阴，阴极化阳的概念，肝体阴用阳，此时以味厚的吴茱萸为君药，调理肝气化肝血生阳，实则是助力自身产生机制推动中阳恢复，更重要的是兼顾了呕逆的症状，肝气上逆也会呕逆，而此时单纯补阳无疑是火上浇油，由阴补阳，才是高明之举。
阳明之厥——大承气汤与上文阳气不足导致的厥逆不同，阳过度，也会导致厥逆——阳明府实，热深厥深是其核心病机。
有一则故事如下：南省参议官常德甫，路感伤寒证，迁延数日，病不瘥。
（学习笔记）四逆汤解析
（学习笔记）四逆汤解析四逆汤是三阴通用的方子，是一个温里之方、壮火之方，也是一个救逆之方。
四逆汤的三味药中，附子、干姜都是大温大热，用以温里、壮火理所当然，没有任何疑问。
有疑问的是甘草这味药，甘草在四逆汤中排在首位。
大家知道，《伤寒论》方剂中药物的排列次序是有规矩的，不容乱来。
这有些像当今领导出场，谁走先谁走后是有严格规定的，这是身份等级的象征。
所以，经方里排列在前的往往是君药、主药，排列在后的则为辅药、臣使药。
炙甘草虽是中土药的王牌，但其性究属平和，与四逆汤之温里、壮火、救逆似乎无关紧要。
但，恰是这样一味无关紧要的药却置于四逆汤之首，这便引出许多争议来。
部分医家因甘草在此方中的排列位置，坚持以甘草为君，如成无己云："却阴扶阳，必以甘为主，是以甘草为君。
"《医宗金鉴》亦云："君以炙草之甘温，温养阳气，臣以姜附之辛温，助阳胜寒。
"而大部分医家究因甘草性味平和，于温阳助火剂中不应占主导地位，故应为佐使，起到调和姜附，使其性勿过燥的作用。
炙甘草究竟是佐使药还是君药呢？我的看法应该偏于君药。
但是，为什么是君药？这个道理得说清楚。
四逆汤是温阳、壮火、逐寒、救逆之剂，这一点是有定论的。
虽然我们前面提到过在太阴的阶段抓住时机用四逆辈，具有防微杜渐的意义。
可是四逆汤的正用还是在少阴及厥阴病里。
这个时候阴寒很盛，不仅上中二焦的阳气亏虚了，而且下元的阳也不行了。
如果阴寒盛，而阳气进一步亏虚，就很容易产生一个现象，这就是我们常说的“水寒不藏龙”，龙一旦藏不住，这个龙雷之火，这个生气的来源、生命的根本就要飞越。
龙火飞越起来会产生什么现象呢？这个时候尽管很寒，尽管阳很虚，可是却会出现少阴篇通脉四逆汤证的“身反不恶寒，其人面色赤”，龙火飞越此乃性命攸关之大事，此时尚有一线生机，就是看你的治疗能否把飞越的龙火重新送回原位。
为什么方书把四逆、通脉四逆这一类的方子称为回阳救逆呢？所谓回阳就是使“龙归原位”，所谓救逆就是使龙火不再飞腾。
伤寒论7个四逆汤证条文
伤寒论7个四逆汤证条文
《伤寒论》是中国古代医学经典之一，而四逆汤则是其中的一个重要方剂。
在《伤寒论》中，有关四逆汤的证条文共有七个。
下面将逐一介绍这七个四逆汤证条文的内容。
1. "太阳病，发热，恶寒，汗出，惊狂"：这是四逆汤的适应症之一。
指的是当
患者出现高热、寒战、大汗和精神异常时，可以使用四逆汤来调理身体。
2. "太阳病，发热，恶寒，汗出，身疼痛，其脉乱者"：这是指当患者出现高热、寒战、大汗、全身疼痛和脉搏失常时，可以考虑使用四逆汤进行治疗。
3. "太阳病，发热而渴，无汗，其表实者也"：这是指当患者出现高热、口渴、
无汗和表面有实症状时，可以使用四逆汤来帮助排除体内的热邪。
4. "太阳病，汗出而渴者，为去表里解"：这是指当患者出现大汗和口渴的情况时，可以使用四逆汤来同时调整表里的病因。
5. "太阳病，下之后，其气上冲者"：这是指当患者在下药后出现气上冲的症状时，可以使用四逆汤来平衡上下气机。
6. "太阳病，阳脉细数，而有表证者"：这是指当患者出现阳脉细数和表证的情
况时，可以使用四逆汤以调整气血循环。
7. "太阳病，虽已下之，尚未解者"：这是指当患者在已经下了药但病情仍未缓
解时，可以使用四逆汤来进一步促进病情的好转。
以上是《伤寒论》中关于四逆汤的七个证条文的内容介绍。
四逆汤是一种中国
传统草药方剂，应根据医生的指导和患者具体情况来使用，以达到最好的疗效。
当归四逆汤运用体会
当归四逆汤运用体会一、用方心法当归四逆汤列于《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》篇，用于治疗血虚肝寒之厥。
原文351条“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”及352条“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸、生姜汤”。
但须注意；本方虽用治手足厥寒，而本证之手足厥寒既不同于阴盛阳衰的少阴寒厥，又不同于热邪深伏的阳明热厥。
其鉴别在于并见症的不同。
少阴阴盛阳衰的寒厥并见踡卧肢冷、畏寒下利等症；热邪深伏的热厥并见胸腹灼热、口干舌燥、大便干结、口气臭秽等症。
脉细欲绝也不同于脉微欲绝，脉微欲绝主脏真亏损，真阳欲绝，此际当破阴回阳。
脉细欲绝乃脉虽细但指下明显，将绝而不绝，为血虚寒厥所致。
本方由桂枝汤去生姜，倍用大枣加当归、细辛、通草而成。
当归、芍药养血和营，桂枝、细辛温经散寒，甘草、大枣补中益气，通草通行血脉。
若其人内有久寒者，可于当归四逆汤中加吴茱萸、生姜以加强散寒之力，加清酒者，取其助诸药活血而散寒。
临床运用本方，应注意以下几点。
①虚：当归四逆汤主治血虚寒厥，所以当有血虚见症，如唇爪不华、面色苍白、目涩、脉细等。
其人平素即血虚或阳虚之体。
但“精血同源”，肝血久亏势必影响肾精，而且营血出中焦，所谓中焦为气血生化之源，所以，不仅要注意肝这一方面，同时还应注意肝、脾、肾三者的关系。
②厥：此厥寒乃血分有寒，血虚寒束，血中温气不足，故手足厥寒。
其中条文中之“久寒”二字当深思，盖久寒者，长久之沉寒痼冷也。
寒者当温，留者当去，治当用辛温之品，散其内伏之久寒，所谓“肝欲散，急食辛以散之”。
虽当归四逆汤所主治之厥为血虚寒厥，但有血虚与寒凝两方面不同侧重点，当其寒凝偏重，可加重温散之力，可于方中加附片、吴茱萸、生姜等。
③痛：“痛则不通，此痛证之谓也。
”其不通原因，又当别气血痰湿，辨寒热虚实。
此痛证有全身部位不定的特点，所以温通散寒之品不可少。
二、验案举例验案1杨某，男，58岁。
初诊：胁下痛，断续6年之久，此次因劳累，情绪波动引起复发而就诊。
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《伤寒论》中四逆汤证的研讨
——作者：陈瑞春
《伤寒论》是一部以辨证论治为核心的经典著作，它的特点是以六经为纲，详析八纲八法。
其中虽无八纲八法之名，而确有八纲八法之实。
四逆汤就是温法之一，兹就其理法方药等略述于后。
一、主证
四逆汤是少阴病寒化证的主方，其主证有四肢厥逆、无热恶寒、神疲困倦、下利清谷，脉沉微细(舌色淡红或紫而青滞)或无苔而中心淡黑，或舌质娇嫩而胖大等。
这都是少阴阳气虚馁、寒邪直中或由表入里所致。
阳气不能温煦四末，则阴阳之气不相顺接而四肢厥逆。
少阴病虽有反发热，乃是伤寒的两感证。
而本证阳气不支，阴寒内盛，所以只恶寒而不发热。
如果发热的话就不能与四逆证同语。
由于阳气不能充养头脑，神志困倦而欲寐，次其人似睡非睡，呼唤即醒，醒而旋即又睡，并非实热充斥不识人的昏睡。
少阴主水火两藏，其病非火病即水病；水从寒化则为寒证，火从热化则为热证，但其间必因寒入少阴，火败水盛才能导致为本证，当其火败水盛，水邪趋于肠胃则下利，阳气不运则完谷不化，阳气无力鼓动血脉，则脉沉而微细；沉为在里，微主气虚，细主血虚，虚人感邪，阳不足与之争，反为邪围，凡此诸证，皆属少阴阳虚阴盛所致。
这种阳虚阴盛的四逆证，采用峻温回阳的四逆汤以救其逆，自是理所当然。
四逆汤是姜、附、草三者组成：附于大辛大热，气味雄厚，通行十二经脉无处不到；干姜性味辛温，固守中州；伍炙草之甘，以缓姜、附之急而补益中土，药味虽简，配伍谨严，两用辛温，一走一守，又甘又缓，兵将俱备，何有不败之寇，追溯其源，实即《内经》“寒者热之”、“治寒以热”的具体运用，故为救逆的首方。
二、病机
《伤寒论》用四逆汤者，遍及太阳、阳明、太阴、少阴、厥阴诸篇。
有因寒邪直中，有因表邪人里，有因伤阳气致阴寒甚者。
虽然寒邪的来路不一，邪之所伤的深浅有别，而寒者热之的治法则是一致的。
太阳“伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表，救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤”。
徐灵胎说：·此误下之证，邪在外们引之入阴，故便清谷，阳气不脱而危，虽然表证未除，而救里为急……”说明表里同病，里证急于表证者应先救里，俟里和而后表解。
因为，如果先治可缓的表证，忽视泄利下脱的危候，宾主倒置则治必有失。
须知先表后里的定法中别有治法，所以在后一条又说“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方”。
同样是表里同病本条发热头痛表证可知，然独一里脉，治法则应权宜，虽然只此“脉反沉”，但可知寒邪人里伤阳之甚；所谓正虚之处便是藏邪之地，邪之所凑其气必虚，此虽表里同病，亦不可拘泥先表后里的定法，应细觅其治法，方不致误。
至于阳明篇“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之”，柯韵伯说：“脉浮为在表，迟为在脏，浮中见迟是浮为表虚，迟为脏寒，未经妄下而利清谷，是表为热，里真寒矣。
”本篇独此一条弃寒就温的治法，个人认为，其童重在辨证求因，和临证的鉴别，虽未明原因如何，但从条文的前后连贯得知(前条为汗多面渴的猪苓汤禁例，后条为里虚的胃中虚冷)，本条是先病伏寒，或是苦寒过甚，诛伐无过的缘故，也是表里同病里寒偏重的变局，如果表热里寒的话，则当温清并用，始得寒热俱除。
所以以上三条只能是四逆汤例证的旁支，而其主题还应从太阴、少阴、厥阴着眼，如自利不渴者，属太阴当温之，宜服四逆。
又如少阴病脉沉者，急温之，宜四逆汤。
以及少阴病胸中有寒实，不当吐而当温之宜四逆汤。
厥阴篇的“大汗出，若大下利，热不去内拘急……又下利厥逆而恶寒，四逆汤主之”；霍乱篇“吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之”；“既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主
之”等等，都说明了三阴病中一旦出现四逆证的时候，多是少阴阳气衰败之证。
尤在泾说“下利厥逆而恶寒，则不特无与内守，亦并不为外护矣”。
可见少阴病神疲困倦的欲寐，和气血俱虚的微细之脉并见，而又复加亡阳脱液的下利等症，用四逆汤回阳救逆，驱散阴霾，才能敷其垂危之急，不然，稍纵即逝，大势告溃，故有人说少阴最多死证，称少阴病为生死关，其理就在于此。
三、变方
四逆汤是回阳救逆的群方之冠，论其变法又是层出不穷，有通脉四逆，通脉四逆加猪胆汁，白通汤和白通加猪胆汁汤，以及四逆加人参和茯苓四逆汤等诸方。
凡诸四逆汤，都有共同的回阳就逆，而不同者，四逆汤本方属纯阴寒之证，其变法则有阳气浮越、阴盛格阳，乃至阳虚挟水等，先就其用药增损归纳如表11—1以备析别。
从表中的方药用量来看，在四逆汤的基础上，药有八种，方就有六变，今试从有关条文中再略加分析，以窟全豹。
少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤(方后加人参)主之。
又下利清谷，里寒外热，手足汗出面厥者，通脉四逆汤主之。
这两条都属真寒假热、阴盛格阳，除有里寒下利清
表11-1 四逆汤及其变方用药鉴别表
*本表所列剂量均以宋本《伤寒论》为据，以两为计算单位。
谷、肢厥脉微等阳虚证外，同时寓有反不恶寒，呕吐面赤的假热，及其或然证(或然证是或有或无的)，与四逆汤证对比，即阴寒更甚，逼迫阳气向外飞越的严重病情，喻嘉言说：“下利里寒，种种危殆，其外反热，其面反赤，其身反不恶寒，而手足厥逆，脉微欲绝，阴格阳于外，不能内返也。
”陈修园说：“此里不通于外，而阴寒内拒，外不通于里，而孤阳外越。
”此等危急证候，如不救其一线残阳，势必阴阳离决而死。
所以在四逆中倍姜于附，固守中土，增益温壮之力，使之阳有退舍，阴阳之气相通，故易名通脉四逆汤，而厥阴吐下止，而汗出肢厥，仍用四逆加猪胆汁涵治疗，尤在泾说“吐下已止，阳气当复，阴邪当解……”此与四逆汤比较，病势尤有进展，虽未下利清谷，而汗出肢厥特甚，故阳气当复而不复，阴邪当解而不解，仍陷亡阳之辙，似此阴寒内格之证，在通脉四逆汤中，伍入苦寒的猪胆汁。
降浊阴以反佐，取寒性包裹热药，不为阴霾所格，即《内经》“甚者从之”之理。
至于白通汤和白通加猪胆汁汤，则与此略同，如少阴病下利，白通汤主之。
少阴病，下利，脉微者，与白通汤……干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。
此均属少阴阴盛阳衰，寒者热之，自然之理。
而干呕烦者，即为阳越之兆，加猪胆汁之苦寒，佐热药使行复阳之权，避免寒甚于中，热药至格拒不纳之弊、但茯苓四逆汤出于太阳篇，四逆加人参汤，出自霍乱篇，论其药只茯苓一味之差，前者是发汗或下之后阳虚停水，为扶阳制水．后者则是利止亡血而厥逆，用四逆救逆回阳，加人参益气生津，其助阳回厥两者则无二致。
四、结语
《伤寒论》之所以论寒病最详，是有深意的。
首先，就寒的含义而言，其性寒凝而属阴
邪，最喜伤人之阳。
《伤寒论》说：“冬时严寒，万类深藏，君子固密则不伤于寒，触冒之者，乃名伤寒耳。
”又说“中而即病者，名曰伤寒……”及王履认为寒之初客于皮肤，闭塞毛窍，郁遏阳气而为病云云，这就是随着寒邪伤阳之浅深，人禀阳气之多寡的不同而论治。
所以有阳为人身之主宰，有阳则生，无阳则死之说。
四逆证即是人体生命的动力——阳气受伤，不能充沛于人体，四肢百骸无阳温煦；设四逆汤以救其逆是十分合拍的。
前人说“伤寒法在救阳”实有见地。
第二，四逆汤是回阳救逆方的鼻祖，临床上多不越此规范，而诸四逆汤中只有八味药，尚且三味为反佐药，实际上就是姜、附为主药：那可说四逆汤即是姜、附的具体运用，显然，不穷求经旨，而畏姜、附如虎者是错误的。
但必须正确掌握本方的剂量、配伍的权变，对于提高疗效是有很大的意义。
第三，四逆汤中反佐药的运用，是一个良好的典范，由此而旁及泻心、陷胸诸法，都是寒温并用，攻补兼施，无不丝丝入扣，用之于临证，确有立竿见影之效。
个人认为读仲景书，既要通其常，还要达其变，要看到其底面，更应注意其四旁，这样心领神会，才能恰到好处。