康复医学诊疗工作常规(2)

家族史
了解家族遗传病史、家族成员的构成、 健康情况、经济情况及患者在家庭中 承担的责任和义务等。
心理社会史
目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对 疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的心 理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针 对性的心理治疗奠定基础。
另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生 设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近 医疗和福利设施等情况。
二、病历书写
(一)住院病历 综合医院康复医学科的病历书写与
要求应符合卫生部病历书写规范的要求。 但由于康复医学有其自身特点和要求， 因此其病历的书写，也要充分反映出康 复医学的特点。
二、病历书写
住院病历的书写内容主要包括对患者 进行问诊、体格检查、功能评定、各 种实验室检查、影像学检查、临床诊 断、康复诊疗计划等几方面。
功能诊断: 左侧肢体运动功能障碍， 左侧肢体感觉障碍， ADL障碍（移乘、更衣、器具使用等不能自理）
四、康复治疗记录
康复治疗记录是治疗师执行医师处方医 嘱情况的记录。每次给患者治疗后记录 能很好地观察患者治疗的情况及治疗后 的反应，同时也能反映治疗师的工作量， 对科研的基本数据和资料的收集也有非 常重要的作用。
记录的内容与要求如下：
1．治疗单上应填写患者的姓名、性别、年龄、科 别、床号、病历号等以便核对、统计和归档等。 2．记录的内容为治疗次数、日期、部位、方法、 剂量、时间、特殊反应(如局部有肿胀、烫伤、过 敏反应，以及心率、呼吸、脉搏、血压等全身反 应等)。 3．疗程结束后可进行疗效的评定，同时可进行一 些专项指标的观察与记录。 4．治疗师签名。
体格检查
应包括临床体格检查的全部内 容 ，重点注意以下方面： 1.骨关节与肌肉系统 2.神经系统
功能评定
根据不同的疾病和功能障碍进行评定 ： 脑卒中患者伴有偏瘫和失语症应进行偏瘫功能
评定、日常生活活动能力的Barthel指数评定、 功能独立性测量(FIM)、言语功能评定； 骨关节、肌肉或周围神经疾病应进行关节活动 度、肌力评定；脊髓损伤应进行感觉功能、运 动功能等专项评定。
诊断
包括临床诊断和功能诊断 ： 临床诊断：应根据临床各专科疾病的
诊断依据作出。 功能诊断：一般包括残损、残疾和残
障等水平的内容，目前我国尚无统一 的康复医学功能诊断的标准和名称。
康复诊疗计划
根据患者的临床诊断和功能诊断，对存在 有临床病症的应作相应的医疗处理，主要 还是针对康复患者主要的康复问题、功能 障碍情况及残存的能力，确立短期和长期 的康复目标，制订相应的康复治疗计划和 治疗方法。
(1)身体伤病原发的部位及由此造成功能障碍的部位、范 围与时间。
(2)功能障碍的内容、性质和程度。 (3)功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响 。 (4)疾病的趋势与以往诊治的情况 。
过ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ史
指患者过去的健康情况及患过何种疾 病，应主要包括神经系统、骨关节与 肌肉系统、心血管系统、呼吸系统等。 重点记录与现在疾病的病情相关的病 史如外伤、手术等，以便了解患者之 前的基础功能水平。
一般资料
包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、 籍贯、民族、住址(或工作单位)、入 院日期、记录日期，病史陈述者(如患 者不能自述病史时，还要记录陈述者 与患者的关系)及可靠性等。
主诉
患者就诊时最主要的症状、功能 障碍及主要伴随症状，以及这些 症状持续的时间。
现病史
应围绕主诉，叙述疾病、损伤或残疾发生的原因、时间、 经过，症状出现的部位、性质与程度、症状的变化、伴随 症状，疾病的趋势与诊治的经过，并了解患者的适应情况。 康复病历要侧重描述以下几个方面：
二、病历书写
(二)门诊病历 按照门诊病历规范要求，其内容应包括： 主诉、现病史、既往史、查体和专科情 况(康复治疗处方应重点描述功能障碍的 主要表现)、相关辅助检查的结果、诊断、 处理方法(包括临床用药及康复处方)。
三、治疗处方
康复治疗处方就是康复医师向康复治疗师 下达的治疗医嘱。在处方中，应有诊断、 治疗目的和具体实施方法，如治疗部位、 治疗种类、剂量、时间、频度、次数、强 度及注意事项等。治疗处方能为治疗和管 理提供永久记录，在以后的治疗和疗效评 定中作为参考依据。
附：PT治疗记录
姓名:张×× 性别:男 年龄:70岁 职业:干部(退休)
婚姻:丧偶 文化程度:大专 电话: ××××××
床号:16 住院号：××××××
单位: ××××××
住址: ××××××
2009年10月6日
首次记录
病情摘要:
脑出血后左侧肢体活动受限4月，伴左肩部疼痛2月。
既往有高血压病史20余年。
系统回顾
在标准的系统回顾病史中，康复医学 科医师应着重神经系统、心肺系统和 肌肉骨骼系统疾病的回顾。
个人史
包括精神状况、生活方式、饮食习惯、嗜好、 文化程度、专业、工作经历、收入、居住条 件等。
详细的个人史有助于了解患者康复治疗的依 从性，制定患者康复治疗的计划和康复目标， 并有助于对患者是否重返家庭或重返工作岗 位等进行咨询和指导。
第八章 康复医学科诊疗工作常规
本章内容
第一节 康复医学科的病历和治疗处方书写常规 一、康复病历的特点 二、病历书写 三、治疗处方 四、康复治疗记录
第二节 康复医学科工作常规 一、医疗质量管理常规 二、治疗室工作常规 三、 治疗室安全规范 四、康复医学科仪器维护
第一节 康复医学科的病历和 治疗处方书写常规
头部CT报告“右基底节出血”。
临床诊断: 脑出血（右基底节）恢复期
PT治疗记录
主要问题: 1．左上下肢运动功能Brunnstrom分级均3级，手指功能3级，辅 助手B； 2．左肩关节半脱位(2度), 左肩关节ROM受限，左肩部疼痛； 3．左侧肢体感觉减退； 4．站立位平衡差，左下肢负重能力差，行走障碍； 5．ADL小部分依赖。
一、康复病历的特点
康复医学科的诊疗对象主要是有功能障碍需要 全面康复的残疾人或（和）具有功能障碍的慢 性病、老年病患者，康复病历与其他临床科室 的病历不同，有其自身的特点，特别强调以功 能障碍和功能评定为中心。
康复病历的特点
1．以功能障碍为中心 2．重视功能评定 3．注重综合评估 4．强调三期评定