农村留守儿童档案表
留守儿童档案信息表
家 庭
成 员
关 系
姓 名
现工作（务工）详细地址
联系电话
父 亲
母 亲
帮扶老师姓名
工作单位及职务
联系电话
监护人姓名
职 务
现 居 住 地 址
联系电话
家庭基本情况：
在校表现：
附件：
泗水县留守儿童档案信息表
姓 名
性 别
出生年月
所在学校
及班级
家庭住址
家 庭
成 员
关 系
姓 名
现工作（务工）详细地址
联系电话
附件：
泗水县留守儿童档案信息表
姓 名
性 别
出生年月
所在学校
及班级
家庭住址
家 庭
成 员
关 系
姓 名
现工作（务工）详细地址
联系电话
父 亲
母 亲
帮扶老师姓名
工作单位及职务
联系电话
监护人姓名
职 务
现 居 住 地 址
联系电话
家庭基本情况：
在校表现：
附件：
泗水县留守儿童档案信息表
姓 名
性 别
出生年月
所在学校
及班级
姓 名
性 别
出生年月
所在学校
及班级
家庭住址
家 庭
成 员
关 系
姓 名
现工作（务工）详细地址
联系电话
父 亲
母 亲
帮扶老师姓名
工作单位及职务
联系电话
监护人姓名
职 务
现 居 住 地 址
联系电话
家庭基本情况：
在校表现表现：
附件：
泗水县留守儿童档案信息表
姓 名
留守儿童档案登记表7.2
2002.11 7.2 汉 王玉停 王长春 2015.4内蒙古 2002.7 7.2 汉 夏东晓 徐艳荣 2015福建 2002.9 7.2 汉 周付胜 张青之 2015北京 2002.9 7.2 汉 赵新军 董振兰 2010上海 2002.9 7.2 汉 赵国选 韩桂玲 2014杭州 2002.2 7.2 汉 张青山 郭海芳 2014广州 2001.6 7.2 汉 宋海亮 杨秀敏 2015郑州 2000.9 7.2 汉 刘宝庆 孔凡红 2005广州 2002.1 7.2 汉 赵建营 张海燕 2015广州 2001.6 7.2 汉 陈书平 余海平 2013广州 2002.1 7.2 汉 李质瑞 李萍萍 2003泰国 2002.1 7.2 汉 李万林 胡军英 2014广州 2002.1 7.2 汉 梁安义 曹艳峰 2002.8 7.2 汉 赵宝申 吕明先 2013广州 2002.3 7.2 汉 李文勇 高雪兰 2015北京
留守儿童一人一档表
XXX市中小学校2022—2023年度留守儿童基本情况登记表
（学校指导填写并留存备档，一人一档）
姓名
性别
出生年月
年级、班级
家庭住址
父母外出情况
关系
姓名
外出务工时间、地点
联系电话/手机
类型（打√）
一方外出
双方均外出
实际监护人
情况
关系
姓名
详细地址
联系电话/手机
是否为贫困留守儿童
类型（打√）
□建档立卡经济困难
□残疾
□低保家庭
□特困救助供养
基本情况及存在的问题
结对帮扶人姓名
单位（职业）
电话手机
结对时间
学校XXXXXX小学填报时间：2023年02月08日
注：1.本表统计的留守儿童指父母双方或一方外出务工另一方无监护能力、不满十六周岁的未成年人。2.“结对帮扶人”一栏如无则不填写。
留守儿童信息情况登记表excel模版下载
编号
项目名称
基础数据
留守未成年人个人基础信息
1 姓名
2 性别
3 出生日期
4 民族
5 身份证号
6 户口所在地
7 现住地
8 状态
9 就读学校
10 留守发生பைடு நூலகம்间
留守未成年人家庭信息
11 父母是否离异
12 父亲是否外县务工
13 母亲是否外县务工
14 父母一方是否死亡
备注
15 父母双方是否死亡
2.性别：男，女。 3.出生日期：在公安户籍部门正式登记注册、人事档案中记载的时 间日，年填4位数字、月填2位数字、日期填2位数字。如：“ 20110101”。 4.民族：如填汉、苗、白。
5.身份证件号：身份证件类型对应的证件号码。身份证件类型为Z其他以外的证件类型时，身份证件号必填。
6.户口所在地：公安户籍部门确认的学生户口所在行政区划，由用户进行下拉选择 7.现住址：留守未成年人现在居住的地址，具体到村庄、街区门牌 号。 8.状态：留守。
19.民族：如填汉、苗、白。
20.身份证件号：身份证件类型对应的证件号码。
21.联系电话：填写有效、常用联系电话。
25.填报单位：XX妇联。
27.填报人员：当地填报录入人员的姓名。
27.填报时间：根据实际填报时间填写。
12、13、15填写内容同11。
9.就读学校：读书的未成年人根据所就读的学校填写学校名。 10.留守发生时间：从留守发生时间开始填写，如2011年3月就填为 201103. 11.根据实际情况填写“是”或“否”。
14.根据实际情况填写“父”或“母”。 16.家庭成员或监护人姓名：在公安户籍管理部门正式登记注册、 人事档案中正式记载的中文姓名（包括外国人正式的汉字姓名）。 17.关系：家庭成员或监护人与学生之间的关系，父亲、母亲、祖 父母或外祖父母、兄弟姐妹、其他。 18.关系说明:关系选择为其他时，填写对关系的说明。
留守儿童档案表
性别
出生年月
年级
民族
父母外出情况
姓名
外出ห้องสมุดไป่ตู้间、外出地点
联系电话/手机
父亲
母亲
实际监护人情况
姓名
与学生的关系
详细地址
联系电话/手机
是否
在校寄宿
帮扶教师姓名
电话/手机
关注的主要问题
注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
附件3：
鲁山县留守儿童基本情况汇总表
中心校（盖章）：填报时间：
学校
留守
儿童总数
其中：女
寄宿情况
帮扶情况
寄宿制学校
总数
接受留守儿童的
寄宿制学校数
寄宿留守儿童数
帮扶教师总数
亲情电话/部
留守儿童之家数量
合计
注：1、此表只填写义务教育阶段学校，学校名称要填写全称，以备案名称为准。2、填报小学时，中心小学和小学点分开填报，小学点列于中心小学后边，小学点要填写“XX小学XX学点”。3、5月26日前，中心校、县直学校将此表报县教体局普教科，上报信箱：**************。
附件4
留守儿童档案登记表
学校填报时间：
留守儿童档案登记表
留守儿童档案登记表留守儿童档案登记表学校填报时间：________ 姓名：________ 性别：________ 出生年月：________ 年级民族：________ 父母外出情况：父亲姓名：________ 外出时间、地点：________ 详细地址：________母亲姓名：________ 外出时间、地点：________ 详细地址：________帮扶教师姓名/联系方式：________ 姓名与学生的关系：________实际监护人情况：________ 是否在校寄宿：________关注的主要问题：________注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
姓名与学生的关系、实际监护、人情况、是否在校寄宿、关注的主要问题和帮扶教师姓名、详细地址等信息在留守儿童档案登记表中都需要填写。
该表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
在填写表格时，需要记录学生的姓名、性别、出生年月、年级和民族等基本信息，还需要记录父母外出的情况，包括父亲和母亲的情况，以及实际监护人的情况。
同时，还需要记录外出时间和地点、详细地址等信息。
填写表格的过程中，需要注意格式错误，删除明显有问题的段落，并进行小幅度的改写，以确保表格的准确性和完整性。
留守儿童档案登记表学校填报时间：_______________姓名：_______________________性别：_______________________出生年月：____________________年级：_______________________民族：_______________________父母外出情况：父亲：外出时间、外出地点：_______________________ 详细地址：___________________________帮扶教师姓名/联系方式：___________________ 姓名与学生的关系：________________________实际监护人情况：_________________________ 是否在校寄宿：__________________________关注的主要问题：________________________母亲：外出时间、外出地点：_______________________ 详细地址：___________________________帮扶教师姓名/联系方式：___________________ 姓名与学生的关系：________________________ 实际监护人情况：_________________________ 是否在校寄宿：__________________________关注的主要问题：________________________注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
留守儿童成长档案表格
表6
岳阳县新开镇五垸学校
关爱留守少儿健康成长
档案
时间： 20——20学年度
留守少儿姓名：
班级：
班主任：
帮扶老师：
留守少儿联系卡
姓出生
性别班级
名年月
住
址
家关系姓名工作性质现工作（务工）地址联系电话
庭出门务工
成
出门务工
员
现监护人姓名关系现居住地联系电话
爷爷
帮扶教师姓名职务所授课科年段联系电话
留守少儿基本情况简要解析
家庭情况
（如经济、
周边环境
等）
在校学习、
行为、交友
等情况
留守少儿帮扶记录表
日期内容
留守少儿心理指导记录表
日期内容
留守少儿学期评定表
学习成绩
期语文数学英语政治历史生物地理物理化学体育中
期语文数学英语政治历史生物地理物理化学体育末
竞赛获奖等情况
帮扶整体见效、主要存在问题、今后帮扶努力方向。
农村留守儿童基本情况登记表
农村留守儿童基本情况登记
表
-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
附件1
农村留守儿童基本情况登记表
填报单位：兰溪市水亭畲族乡柏园学校（盖章）填报日期：2016年3月26日
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：
注：1.农村留守儿童：父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，留在农村户籍所在地农村生活的不满十六周岁未成年人。
2.农村留守儿童年龄计算截止时间为2016年6月30日；选择项目在（）中划“√”。
3.患病：指患有重特大疾病。
4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。
5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险；③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。
6.辍学：指义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：指14岁至16岁未在学的农村留守儿童。
7、父母外出务工地点填写到XX省（区、市）XX市。