道路货物运输企业信誉考核档案
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年度
南昌县道路货运企业质量信誉档案
企业名称
填报日期
南昌县公路运输管理所
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经营许可证号：道路货物运输企业基本情况，报送道路相关材料填报说明：本表由道路货物运输企业填写，并同时提供运输管理部门审核。
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一、基本信息：企业名称
经济性质法人代表姓名
邮编公司地址
驾驶人员数从业人员数车辆数
分支机构（没有分支机构无须填）：
地址1、名称
地址2、名称
地址3、名称
地址4、名称
二、企业经营范围：
三、声明：我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠。本企业的道路运输企业质量信誉等我知悉如此表中有故意填写的虚假信息，级。级将被降为B
（章）负责人职位：负责人签名：
日月年
注：请提供：①企业道路运输经营许可证正、副本复印件，如有分公司的还仅需提供道路运企业属分公司备案的，须提供分公司道路运输经营许可证副本。输经营许可证副本；②企业以及分公司工商营业执照复印件。.
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（两位小数）交通责任事故率：
（三位小数）交通责任事故死亡率：企业运输安全情况（三位小数）交通责任事故伤人率：事故责任认定书复填报说明：本表由道路货物运输企
业填写，并同时提供印件，报送道路运输管理部门审核。
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责任事故记录：
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驾驶员姓名肇事车辆牌号运输证号
责任事故时间肇事地点
事故损失（万元）死亡人数受伤人数
事故责任认定情况
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驾驶员姓名运输证号肇事车辆牌号责任事故时间肇事地点
事故损失（万元）受伤人数死亡人数
事故责任认定情况
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驾驶员姓名肇事车辆牌号运输证号
责任事故时间肇事地点
事故损失（万元）受伤人数死亡人数
事故责任认定情况
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驾驶员姓名肇事车辆牌号运输证号
责任事故时间肇事地点
事故损失（万元）死亡人数受伤人数
事故责任认定情况
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①交通责任事故限于考核周期内道路运输企业承担同责及同责以上且有人员注：；
②营运货车数是企业上年度末在册的营伤亡的交通事故（无人员伤亡的不计）企业发运货车总数，包括非经营性道路危险货物运输车辆。③交通责任事故率=企业发生交通责任事交通责任事故死亡率=生交通责任事故的次数/营运货车数；企业发生交通责任事故导交通责任事故伤人率=故导致的死亡人数/营运货车数；/营运货车数。④此表可复印。致的受伤人数
企业经营行为情（两位小数经营违章率
本表由道路货物运输企业填写并同时提供填报说明行政处罚决定书复印件,报送
道路运输管理部门审核。
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违章情况记录：
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违章车辆牌号运输证号责任人姓名
违章经营时间违章地点
违章事实
查处机关行政处罚决定
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违章车辆牌号运输证号责任人姓名
违章经营时间违章地点
违章事实
查处机关行政处罚决定
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违章车辆牌号运输证号责任人姓名
违章经营时间违章地点
违章事实
查处机关行政处罚决定
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