医院感染科各种流程图

医院感染流程图所有

手术部位感染监测规范及操作流程呼吸机相关肺炎监测流程医院院内感染爆发处理流程导尿管相关泌尿道感染监测流程新生儿病房医院感染监测流程医疗废弃物处理流程1、目的规范医疗废弃物处置，将操作收集运输处理及处置废弃物的危险减至最小，将其对环境的有害作用减至最小，防止医源性感染、血源性感染、致病性微生物扩散、保障人员身体健康。

2、废弃物的定义和分类（1）化学废物：所有易爆易燃的、有毒的、腐蚀性的或刺激性的物质如汞式血压计、氧化剂、致癌物等。

（2）医疗废物：是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。

（见附录1）①感染性废物：具有生物毒性细菌、病毒代谢产物，孢子，活/减毒疫苗；送实验室做化验的标本；科研和实验室产生、储藏的培养物/皿；废弃的血液；被血液/体液污染的物品。

②病理性废物：医疗或病理实验室产生的人体、动物或组织标本。

③损伤性废物：主要包括注射针、刀片和破碎的玻璃器皿等。

④药物性废物：过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。

（3）放射性废物：对人体健康和环境存在危害程度的化学药品和放射源光线。

（4）生活废物：除化学、医疗和放射性废物外的其他废物。

3、主要职责（1）各废弃物产生部门负责人负责员工培训、监督、指导。

（2）废弃物产生部门员工负责废弃物分类、包装及前期处理。

（3）后勤保障部、外委物业负责除放射性废物外的所有医院废物的院内收集、运送、贮存、处置。

（4）放射科负责放射性废物的处理和安全监测。

（5）设施安全管理委员会负责对全院废弃物处理流程监督管理。

4、废弃物处理原则（1）按照危险性最大优先处理原则分类处理不同种类的废物。

危险性从大到小排列如下：①放射性废物②化学废物③医疗废物：包括生物毒性废物和锐性废物④生活废物（2）各种废弃物须分开放置在合适的容器内：①所有废弃样本、其他生物性材料、腐蚀性、易燃性、有毒废弃物应弃置于专用的有生物危害标记的用于处置危险废弃物的容器内。

医院感染管理相关流程图

医院感染管理相关流程图1、医疗废物分类、收集、回收、处理流程4、无菌手术切口甲级愈合率和感染率监测流程5、抗菌药物使用监测流程6、导管相关性血流感染监测流程7、外科手术部位感染监测流程8、门（急）诊预检分诊服务流程9、空气消毒效果监测流程注：重点科室需做空气培养，其他科室只有当发现考虑有因空气质量问题引起医院感染时，才做空气培养。

10、物体表面消毒效果监测流程11、医务人员手消毒效果监测流程采样：被检人员五指并拢12、血液透析水和透析液染菌量监测流程13、紫外线辐射强度监测流程14、使用中消毒剂的监测流程15、压力蒸汽灭菌效果监测流程（参照《中华人民共和国国家标准》GB15981－1995）下排气式压力蒸汽灭菌器或预真空压力灭菌器16、内镜消毒效果监测流程采样：用无菌注射器抽取10ml缓冲液，采内镜的内腔面注：采样时必须注意无菌操作及手卫生。

17、特殊感染手术的应急预案1.手术科室应于术前1天或术前提前通知手术室做准备2.在手术通知单电脑开单的备注栏内注明传染病的名称评估（1）为何种特殊感染（2）感染部位、程度（3）手术方式、预计手术历时（4）术中所需手术用物和器械（5）所需护士人数用物准备手术用物、手术器械、感染手术警示牌安排在专用手术间实施手术病人入室前将室内暂时可能不用的物品全部移出该室病人入室前巡回和器械护士将所有手术所需用物全部放入巡回在手术间门外悬挂“感染手术，谢绝参观“的警示牌接触病人血液和体液时需戴双层手套1. 术后器械密闭运送至供应室统一洗消2. 锐利器械直接投入锐器盒中3. 器械车、手术推车用0.1%的含氯消毒剂擦洗，再用清水擦拭。

4. 污染的被服及手术布类均放入有标记的袋中封口。

在其外套黄色医疗垃圾袋，外贴标签，注名感染种类后送洗衣房处理5. 手术间地面和墙壁用0.1%的含氯消毒剂擦拭，再用清水擦拭。

6. 手术间净化3小时18、医院感染知识培训流程19、外来器械管理流程20、一次性无菌用品管理流程使用科室将医疗用品申请表（需科室负责人签字）交医学工程科→通知中标公司送货→医学工程科进行清点、验收（包括：产品名称、规格、生产厂商、供货单位、生产批号、灭菌批号、注册证号、有效期、数量、接收人）→送往供应室、手术室21、医务人员职业暴露应急预案、应急处理、报告流程27、医院感染散发病例监测流程。

医院感染科各种流程图

通知感控护士和主管医生提示医生填写“血培CRBSI病人记录单
在患者寒颤或发热时采血
标本采集方法
1、手清洁：无明显污染使用速干手消毒液洗手
2、抽血部位皮肤消毒三步法：
（1）75%酒精消毒穿刺部位皮肤，待干30S。
（2）安尔碘消毒穿刺部位2遍，待干30S。
（3）用75%酒精脱碘。
3、血培养瓶口橡胶塞消毒：75%消毒一遍。
提供最终鉴定药敏报告感控人员与临床医师根据crbsi判断标准诊断是否为crbsi1感控科专职人员每天到icu收集登记crbsi病人情况观察与感染有关的因素2icu经过培训的责任护士协助感控科人员进行数据的登记1每天由感控人员对数据进行整理核对并录入汇总表2每月小结找出不足及时改正个月得出crbsi率并召开座谈会与科室内进行交流给予合理建议医院感染科各种流程图hiv和hbv职业暴露防护流程医护人员进行诊疗护理等操作时可能接触病人的血液体液手接触侵袭性操作可能飞溅面部可能污染身体戴手套脱手套后立即洗手必要时进行手消毒锐利放入利器盒内废物放入医疗废物袋戴手套避免锐利器具刺伤医院感染科各种流程图hiv和hbv职业暴露处置流程hivhbv职业暴露发生紧急处置措施皮肤用肥皂液流动水冲洗黏膜用生理盐水冲洗从伤口近心端挤压尽可能挤出损伤处的血液同时用流动水冲无伤口有伤口报告科室负责人感控科专家评估暴露级别专家评估暴露级别一级暴露病毒载量水平为轻度一级暴露病毒载量水平为重度或二级暴露且病毒载量水平为轻度二级暴露且病毒载量水平为重度或三级暴露可不使用预防性用药使用基本用药程序强化用药程序hiv4h内服药不超过24h内服药hbv24h内注射用药不超过1w注射填表存档吸取教训第04812医院感染科各种流程图传染病人接诊流程来院病人及陪同人员预检分诊处测体温非发热非感染性疾病病人发热病人感染性疾病病人给呼吸道感染病人发口罩普通门诊就诊感染疾病科门诊医生进行检查与流调排除传染病的病医学留观病人确诊或疑似的传染病人感染科留观室收住感染科解除观察疑似或确诊传染病的病人回家转其他相关科室继续治疗医院感染科各种流程图aidshiv感染者及性病接诊与监测流程注

医院感染报告制度流程图

医院感染报告制度背景医院感染（Hospital-acquired Infection, HAI），也称为医院内感染、卫生院感染，是指患者在医疗机构内接受治疗时发生的感染。

它可能会使患者的病情恶化，增加医生的负担，延长患者的住院时间，甚至导致患者死亡。

因此，建立医院感染报告制度至关重要。

作用医院感染报告制度的作用如下：•通过对医院感染的报告和分析，可以及时发现并控制医院感染的发生；•加强医务人员和患者的卫生意识和操作规范，减少感染风险；•为医院管理人员提供科学依据，制定和改进医院感染控制策略。

流程图医院感染报告制度的流程图如下：graph TDA(患者入院) --> B(监测感染指标)B --> C(发现疑似感染)C --> D(分类分级，采取措施)D --> E(确认感染事件)E --> F(填写报告单，上报)F --> G(汇总分析，制定对策)G --> H(反馈和督查)具体流程说明如下：•患者入院：患者入院时进行全面评估，包括评估感染风险因素、监测体温、白细胞计数等指标；•监测感染指标：对患者进行日常监测，并记录相关数据，包括发热、急性呼吸道疾病、消化系统症状等；•发现疑似感染：当患者合并疑似感染时，及时采取措施；•分类分级，采取措施：根据实际情况对患者进行分类分级，并针对性地采取相应的措施，如洗手、戴口罩、消毒等；•确认感染事件：当出现确诊感染时，确认感染事件的具体细节；•填写报告单，上报：医疗人员填写医院感染报告单，并上报给医院感染管理部门；•汇总分析，制定对策：医院感染管理部门对所有的医院感染事件进行汇总和分析，并据此制定相关对策；•反馈和督查：对各部门落实医院感染控制策略的工作进行督查和反馈。

结论医院感染报告制度是预防和控制医院感染必不可少的制度，它能够及时发现并控制医院感染的发生，减少患者的痛苦和医生的负担，是医院策略管理的重要环节。

感染科转科、转院流程图

感染科入院、出院、转科、转院流程图
转院流程图
注：危重患者紧急转院，应对转院风险充分评估，并告知患方，估计途中可能有生命危险的，应先行抢救，待病情稳定后再转院，并报告医务科或总值班，相关部门提前与转入医院联系，征得对方同意及理顺转院程序后方可转院。

转科流程图
注：危重患者转科应有医师与护士护送，途中携带必要的急救器材及药品，应对转科途中风险充分评估并告知患方。

科室之间如对病情复杂涉及多学科的患者是否转科意见不一致时，可报告医务科组织会诊讨论决定。

医院感染流程图所有

手术部位感染监测规范及操作流程1、规范医疗废弃物处置，将操作收集运输处理及处置废弃物的危险减至最小，将其对环境的有害作用减至最小，防止医源性感染、血源性感染、致病性微生物扩散、保障人员身体健康。

2、废弃物的定义和分类（1）化学废物：所有易爆易燃的、有毒的、腐蚀性的或刺激性的物质如汞式血压计、氧化剂、致癌物等。

（2）医疗废物：是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。

（见附录1）①感染性废物：具有生物毒性细菌、病毒代谢产物，孢子，活/减毒疫苗；送实验室做化验的标本；科研和实验室产生、储藏的培养物/皿；废弃的血液；被血液/体液污染的物品。

②病理性废物：医疗或病理实验室产生的人体、动物或组织标本。

③损伤性废物：主要包括注射针、刀片和破碎的玻璃器皿等。

④药物性废物：过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。

（3）放射性废物：对人体健康和环境存在危害程度的化学药品和放射源光线。

（4）生活废物：除化学、医疗和放射性废物外的其他废物。

3、主要职责（1）各废弃物产生部门负责人负责员工培训、监督、指导。

（2）废弃物产生部门员工负责废弃物分类、包装及前期处理。

（3）后勤保障部、外委物业负责除放射性废物外的所有医院废物的院内收集、运送、贮存、处置。

（4）放射科负责放射性废物的处理和安全监测。

（5）设施安全管理委员会负责对全院废弃物处理流程监督管理。

4、废弃物处理原则（1）按照危险性最大优先处理原则分类处理不同种类的废物。

危险性从大到小排列如下：①放射性废物②化学废物③医疗废物：包括生物毒性废物和锐性废物④生活废物（2）各种废弃物须分开放置在合适的容器内：①所有废弃样本、其他生物性材料、腐蚀性、易燃性、有毒废弃物应弃置于专用的有生物危害标记的用于处置危险废弃物的容器内。

生物废弃物容器的充满量不能超过容器的设计容量。

②损伤性废物应直接弃置于耐扎容器内，利器盒装入黄色垃圾袋密封丢弃。

医院感染流程图所有

手术部位感染监测规范及操作流程呼吸机相关肺炎监测流程医院院内感染爆发处理流程导尿管相关泌尿道感染监测流程新生儿病房医院感染监测流程医疗废弃物处理流程1、目的规范医疗废弃物处置，将操作收集运输处理及处置废弃物的危险减至最小，将其对环境的有害作用减至最小，防止医源性感染、血源性感染、致病性微生物扩散、保障人员身体健康。

2、废弃物的定义和分类（1）化学废物：所有易爆易燃的、有毒的、腐蚀性的或刺激性的物质如汞式血压计、氧化剂、致癌物等。

（2）医疗废物：是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。

（见附录1）①感染性废物：具有生物毒性细菌、病毒代谢产物，孢子，活/减毒疫苗；送实验室做化验的标本；科研和实验室产生、储藏的培养物/皿；废弃的血液；被血液/体液污染的物品。

②病理性废物：医疗或病理实验室产生的人体、动物或组织标本。

③损伤性废物：主要包括注射针、刀片和破碎的玻璃器皿等。

④药物性废物：过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。

（3）放射性废物：对人体健康和环境存在危害程度的化学药品和放射源光线。

（4）生活废物：除化学、医疗和放射性废物外的其他废物。

3、主要职责（1）各废弃物产生部门负责人负责员工培训、监督、指导。

（2）废弃物产生部门员工负责废弃物分类、包装及前期处理。

（3）后勤保障部、外委物业负责除放射性废物外的所有医院废物的院内收集、运送、贮存、处置。

（4）放射科负责放射性废物的处理和安全监测。

（5）设施安全管理委员会负责对全院废弃物处理流程监督管理。

4、废弃物处理原则（1）按照危险性最大优先处理原则分类处理不同种类的废物。

危险性从大到小排列如下：①放射性废物②化学废物③医疗废物：包括生物毒性废物和锐性废物④生活废物（2）各种废弃物须分开放置在合适的容器内：①所有废弃样本、其他生物性材料、腐蚀性、易燃性、有毒废弃物应弃置于专用的有生物危害标记的用于处置危险废弃物的容器内。

医院感染控制工作流程图

.医院感染管理委员会制定医院感染管理规划、制度医院感染管理科科室感染管理小组品一及次消性毒医器疗械用落实控制措施控制结果分析考评考评结果分析考评疫情登记报告医院感染工作总结提出控制措施工作情况通报反馈核查落实情况资料登记与归档抗菌药物合理应用环境卫生学监测消毒灭菌效果监测院感病例监测预防控制院感技能培训预防控制院感知识培训落实院感控制措施与制度制定科室控制措施合理应用抗生素落实感染管理制度院感病例报告消毒灭菌与隔离感染暴发报告控制感染散发报告控制品一及次消性毒医器疗械用教医育院培感训染知识措制施定控制染医监院测感购入监督应用监督制定重点检查内容和重点部门按规范、标准进行检查科室整改督查整改落实情况，未改进方面继续整改汇总院感管理会议上反馈报主管院长资料归档发现问题、反馈科室，提出改进措施住院病人对确认病例进行详细登记统计感染率、漏报率、多发部位、多发人群、多发科室等分析感染原因，提出改进措施汇总资料归档对医院感染情况进行反馈将资料汇总报主管院长院感专职人员查看数据，到临床科室对上报病例进行确认医院内感染、床位医生在院内网“院感管理”的“我要上报”模块填写感染病例监测单24 小时内上报院感科，同时科内做好登记院感漏报病例监测院感病例是否完整、正确漏报病例通知科室上报按医院感染诊断标准审核病例不完整通知床位医生补全病例排除病例删除报告卡再次院内网上报临床科室发现 3 例及以上医院感染病例即将报医院感染管理科医院感染管理科即将到病房核查确认暴发即将报告院领导和上级有关部门同时隔离病人，加强消毒查找感染源查找分析引起感染的原因制定并落实控制措施分析调查资料写出调查报告总结经验制定防范措施资料归档药剂科、设备科按计划购入医疗感染管理科进行审核三证入库药房、设备科领取科室领取使用用后毁形处理分类分类采集回收医院感染管理科检查各环节执行情况发现问题及时反馈科室整改汇总检查结果例会反馈资料归档符合标准科室按医疗废物分类要求，分类放置医疗废物并做好登记、管理48h 内工作人员来我院运走，三联单并与暂存点人员签收。

医院感染流程图所有

实施部门感染管理科流程编号:2单元外科科室外科手术部位感染监测标准操作流程目标监测人群感染管理科专职人员每天到目标监测病房收集登记切口调查数据表，与科室负责监测工作的医护人员进行交流，并密切观察与感染有关的因素：体温、敷料、切口外观、应用抗生素、切口引流目标监测科室负责护士协助感染管理科人员进行数据的登记-数据整理和分析1、每天由感控人员对数据进行整理，核对并录入汇总表2、每月小结，并把分析结果与目标监测科室主任和负责人进行沟通，发现问题，及时改进'3、每3个月得岀各手术部位感染并召开座谈会，根据手术代码通知个别医生填写切口调查数据表确认感染实施部门感染管理科流程编号:3单元临床科室检验科感染管理科节点 A B C医院感染监控专职人员每天安排时间到ICU收集数据，同时观察与感染有关的因素1、每天由医院感染监控专职人员记录数据并对数据进行整理2、统计中心静脉导管使用率及其相关血液感染率，并与科室进行交流，给予合理建议中心静脉导管相关血液感染（CR- BSI）监测标准操作流程保留导管外周经脉血静脉1份；中心静脉血1份1、手清洁：无明显污染使用3M速干手消毒液2、血培养瓶口消毒：碘伏消毒一遍，待干（60S）3、抽血部位皮肤消毒：碘伏，待干（60S）4、采血量：每瓶10ml拔除导管2个外周静脉血、导管尖端5cm或整根送化验室，室温放置不超过12h实验室提供培养结果医疗器械分类、清洗质控流程实施部门感染管理科流程编号:4单元消毒供应室节点A操作者：穿防护衣，戴手套、面罩评估污染器械：器械结构、污染程度、污染种类（一般污染、确诊的感染性疾病）器：一般器械、锐器、贵重精密、细小器械评价：器械分类符合要求、工作区域及时清洁消毒、干燥操作者准备：穿防护衣，戴手套、必要时戴面罩器械消毒：选择正确器械转载架及清洗程序选择去污媒介种类：水、多酶、碱性、酸性清洗剂、除锈剂使用清洁剂方法：选择准确的浓度、水温、PH值和更换频率浸泡器械方法：器械浸于水面下，打开所有关节，管腔内注满清洗剂评价：浸泡全过程符合质量要求，器械清洁质量达到预期要求操作者准备：穿防护衣，戴手套、必要时戴面罩选择正确的辅助工具：超声清洗、高压水枪人工刷洗：正确的刷洗方法、合适的毛刷、水面下操作器械清洗：选择正确的清洗程序和清洗剂去污媒介：适合器械材质和污染的种类的去污媒介评价：目测或放大镜观察器械清洁质量达到质量要求操作者准备：穿防护衣，戴手套、必要时戴面罩评估：清洗质量达到要求，器械无污垢、血迹粗洗：打开器械关节及轴部，用常水在流动水中冲洗2-5分钟精洗：用流动的软水或纯化水、蒸馏水冲洗干净操作者准备：洗手，穿清洁工作服评估：器械漂洗达到质量要求干燥方法：干燥柜、热风及自然干燥评价：按照质量要求进行器械清洗质量的检查实施部门感染管理科流程编号:5单元科室感染管理科医务科药械消毒供应中心财务科手术室节点 A B C D E F G外来手术器械审批流程厂家持外来手术器械到我院科室登记外来手术器械基本信息感染管理科审批医务科审批药械科审批消毒供应中心来器清消灭外术、、对手械洗毒菌划价后，由供应商持收费凭据发票交还财务科收费不能按时完成通知手术部暂停手术合格合格导尿管相关泌尿道感染（CA-UTI）监测标准操作流程医院感染病例监测处理流程实施部门单元节点ABCDEFGHIJ感染管理科流程编号感染管理科医院感染暴发流行按医院感染暴发流行应急预案处理填写医院感染病例登记表报告医院领导资料记录疑似病例•—►追踪确诊医院感染病历。

院感各种流程图20131120

传染病预检分诊流程图
进一步检查
HBV 、HCV 和HIV职业暴露后处理的流程图
说明：
1、如果暴露者有HBV抗体或对HBV具有先天性免疫力，乙肝表面抗原的检测实验可以省略。

2、HIV职业暴露由院感科报市CDC组织专家进行评估，决定预防用药方案。

医院感染暴发报告及处理流程
医疗废物伤害、流失、泄露、扩散和意外事故处理流程
医院感染突发事件应急处理流程
Ⅰ级：
1）10例以上的医院感染暴发事件；2)发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染
Ⅱ级
1）5例以上医院感染暴发；2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；3）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果；4）发生因医疗废物管理不当导致1人以上死亡或者3人以上健康损害，需要对致病人员提供医疗救护和现场救援的重大事故时Ⅲ级
1）发生3例以上5例以下医院感染暴发；2）发生医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故时
医院感染突发事件应急处理组织体系工作流程
预防控制工作信息反馈
流行病学评价
换药操作流程
手术部位医院感染病例诊断、标本送检及报告流程手术切口感染诊断标准
结合临床诊断。

医院感染流程图所有

医院感染流程图所有 Prepared on 22 November 2020手术部位感染监测规范及操作流程1规范医疗废弃物处置，将操作收集运输处理及处置废弃物的危险减至最小，将其对环境的有害作用减至最小，防止医源性感染、血源性感染、致病性微生物扩散、保障人员身体健康。

2、废弃物的定义和分类（1）化学废物：所有易爆易燃的、有毒的、腐蚀性的或刺激性的物质如汞式血压计、氧化剂、致癌物等。

（2）医疗废物：是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。

（见附录1）①感染性废物：具有生物毒性细菌、病毒代谢产物，孢子，活/减毒疫苗；送实验室做化验的标本；科研和实验室产生、储藏的培养物/皿；废弃的血液；被血液/体液污染的物品。

②病理性废物：医疗或病理实验室产生的人体、动物或组织标本。

③损伤性废物：主要包括注射针、刀片和破碎的玻璃器皿等。

④药物性废物：过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。

（3）放射性废物：对人体健康和环境存在危害程度的化学药品和放射源光线。

（4）生活废物：除化学、医疗和放射性废物外的其他废物。

3、主要职责（1）各废弃物产生部门负责人负责员工培训、监督、指导。

（2）废弃物产生部门员工负责废弃物分类、包装及前期处理。

（3）后勤保障部、外委物业负责除放射性废物外的所有医院废物的院内收集、运送、贮存、处置。

（4）放射科负责放射性废物的处理和安全监测。

（5）设施安全管理委员会负责对全院废弃物处理流程监督管理。

4、废弃物处理原则（1）按照危险性最大优先处理原则分类处理不同种类的废物。

危险性从大到小排列如下：①放射性废物②化学废物③医疗废物：包括生物毒性废物和锐性废物④生活废物（2）各种废弃物须分开放置在合适的容器内：①所有废弃样本、其他生物性材料、腐蚀性、易燃性、有毒废弃物应弃置于专用的有生物危害标记的用于处置危险废弃物的容器内。

生物废弃物容器的充满量不能超过容器的设计容量。

医院感染相关流程图

医院感染管理专职人员前瞻性监测专职人员分区管理，常规巡视各管区，监测住院病例的情况回顾性监测定期进入病案室，对全院的出院病例进行监测目标性监测根据工作需要对重点环节、重点部位、易感因素进行监测医院感染诊断疑似否找主管医生循是证，进行确诊。

出院病例进入漏报病例监测流程住院病例填写医院感染病例登记每月汇总，资料上报通知所在病区的医院感染监控员告知主管医生，完善相关报表查找漏报原因，完善医院感染管理控制措施院感染科提出整改意见医院感染管理科对整改意见进行评价医院感染管理专职人员日常病例监测过程中发现超过规定时间未上报的医院感染病例确定漏报回顾性监测中发现的未上报的医院感染病例医院感染管理专职人员符合医院感染质量控制标准不符合医院感染质量控制标准分析原因，总结，提出整改意见追踪、评价、总结院感科会同科室医生查找原因针对初步判断，采取整改措施评价医院感染相关的举措合理性与科学性汇总资料，总结，计算无菌手术切口感染率发生无菌切口感染无菌手术切口愈合良好科室的医院感染监控人员报告无菌手术切口愈合情况和感染发生的情况回顾性的定期监测日常监测医院感染管理专职人员前瞻性监测专职人员分区管理，常规巡视各病区，监测住院病例抗菌药物使用情况。

回顾性监测定期进入病案室，对全院的出院病例的抗菌药物使用情况进行监测。

目标性监测根据工作需要或者配合上级卫生行政部门的工作，对某类疾病抗菌药物使用情况进行监测抗菌药物使用的适应症、用药级别、配伍、时限等是否合理(包括日常用药和围手术期用药)合理定期汇总，计算抗菌药物使用率等各项指标，完善相关报表不合理记录不合理项查找不合理使用的原因和环节探讨措施，进行整改评价整改情况指标合格指标不合格总结、整改、追踪汇总资料、上报药剂科及院领导目标监测人群发热>38℃，寒颤和(或者)低血压，儿童患者浮现低体温，呼吸暂停或者脉搏徐缓置有中心静脉导管>48h的ICU患者和携带中心静脉导管转出ICU<48h的患者医生填写标本培养申请单在患者寒颤或者发热时采血责任护士每4h观察生命体征标本采样同时采血培养标本至少两套，间隔5min实验室送检室温放置不超过12h 要求：1.手清洁：洗手和/或者使用速干手消毒液2.抽血部位皮肤消毒3.血培养瓶口橡胶塞消毒4.采血量：每瓶10ml要求：1.保留导管：外周静脉血1份中心静脉血1份2.拔除导管：2份外周静脉血，取导管尖端5cm实验室提供培养结果，感染监控人员与临床医师根据结果进行判断完善记录，汇总资料，反馈信息，提出整改，进行评价目标监测手术后人群随访发热>38℃ ,切口局部肿胀、红肿、发热；有分泌物；切口疼痛或者压痛；切口敷料有脓液、脓血渗透；术后24h 后仍用抗生素；医生诊断切口感染住院期间无感染症状术后随访30天(有移植物的手术随访1年)医生填写标本培养申请单，在患者寒颤或者发热时采血标本采样和培养医院就诊怀疑感染实验室提供培养结果，院感专职人员与临床医师根据结果进行判断确诊感染完善记录，汇总资料，反馈信息，提出整改，进行评价排除切口感染请院内专家组会诊疑似突发传染病或者临床诊断突发传染病病人请区级专家组会诊临床诊断突发传染病病人或者确定诊断突发传染病病人(疫情报告、及时处置)收住本院感染性疾病科或者转往指定定点医院就诊病人及其陪护人员预检分诊非病人可疑突发传染病病人普通门(急)诊就诊采取相应防护措施不排除突发传染性疾病筛查门诊做各种相应检查 (化验检查、拍胸片)排除突发传染性疾病(主治医师签字)不能排除突发传染性疾病就地单间隔离用两支无菌试管分别采取透析用水(在水进入血液透析机的位置收集标本)和透析液(在透析液进入透析器的位置采集标本)采样后即将送往实验室，用无菌吸管吸取1ml待检样品，接种于灭菌平皿内，每一样品接种2个平皿平皿内加入45 ℃普通营养琼脂15~18ml，边倾注边摇匀待琼脂凝固后，置 36 ± 1 ℃恒温箱培养48h。

医院感染工作流程图

第一章医院感染工作流程第一节医院感染管理质量控制流程依据医院感染管理相关政策制定质量标准感染管理科科研工作知识培训一次性无菌医疗用品管理、消毒药械管理传染病感控管理重点部门感控管理建筑布局流程参与抗菌药物管理消毒灭菌工作管理综合性监测、环境卫生学和消毒效果监测执行措施结果反馈持续改进工作计划质量监督考核评估分管院长质控科职业防护突发公共卫生事件目标性监测组织医院感染流行病学调查制度操作流程制定图1医院感染管理质量控制流程图第二节医院感染病例监测流程医院感染管理专职人员前瞻性监测专职人员分区管理，常规巡视各管区，监测住院病例的情况回顾性监测定期进入病案室，对全院的出院病例进行监测目标性监测根据工作需要对重点环节、重点部位、易感因素进行监测是医院感染诊断否出院病例住院病例疑似进入漏报病历监测流程填写医院感染病例登记表每月汇总，资料上报找主管医生循证，进行确诊图2医院感染病例监测流程图第三节医院感染散发病例报告流程入院48小时后出现感染症状临床诊断病原学诊断诊断后24小时内填写医院感染病例报告卡、登记表上报医院感染管理科科室落实必要的消毒隔离措施病人出院时，主管医师完善感染病例登记表医院感染管理科统计汇总反馈图3医院感染散发病例报告流程图查找感染源3例以上暴发；第四节医院感染暴发病例报告、处理流程临床医生发现可疑医院感染暴发立即报告医院感染管理科感染管理科专职人员进入临床调查证实暴发隔离病人查找引起感染的因素5例以上疑似暴发12h 内上报分管院长上报区卫生行政主管部门10例以上暴发；特殊病原体或新发病原体院内感染；造成重大公共影响或严重后果的院内感染2 h 内制定控制措施卫生部医院感染监测系统分析调查资料，写出总结报告图 4 医院感染暴发病例报告、处理流程图第五节医疗废物处理流程感染性、病理性医疗废物放入黄色专用垃圾袋医疗医技科室医疗废物分类收集化学性、药物性医疗废物放入专用容器损伤性医疗废物放入锐器盒回收人员与产生科室分管人员进行交接、登记运送时，使用专用工具，专人负责，走指定路线医疗废物暂存处交市医疗废物集中处置中心，三联单暂存点人员签收图5医疗废物处理流程图第六节医疗废物流失、泄漏、扩散处理流程发现医疗废物流失、泄露、扩散报告感染管理科/环卫科/总值班报告应急处置领导小组组长对污染现场进行封锁向区卫生局及区环保局报告启动应急预案现场调查组向各小组组长通报医疗救护组安全保卫组现场处理组后勤保障组确定类别、数量、发生时间，影响范围及严重程度。

医院感染防控工作各种流程图

医院感染管理质量控制流程医院感染管理委员会|医疗器械不良事件管理无菌手术切口医院感染目标性监测分执行措施工作计划依院感科院感科研工作院感知识培训医疗废物管理一次性无菌医疗用品管理消毒药械管理耐药菌感控管理重点部门感控管理建筑布局流程参与抗菌药物管理消毒隔离医院感染漏报率医院感染发生率职业防护突发公共卫生事件耐药菌监测抗生素使用监测感染病例监测消毒灭菌效果监测环境卫生学监测协助感染流行病学调查制定制度、操作流程管副院长结构反馈持续改进质量监督考核评估据医院感染管理相关政策、制度、质量标准医院感染知识培训流程新来院职工进修生在职职工岗前培训接受医院感染相关知识培训制定每年的培训内容考试成绩备案全员性医院感染相关知识培训，（大课）2次/年院感科对重点人群、重点科室不定期轮训每季度院感简报一期定期检查考核院感专职人员参加短期培训班，接受卫生部医院感染培训基地和省市医院感染质量控制中心的医院感染知识更新的培训考试取证持证上岗院感管理专职人员前瞻性监测目标性监测回顾性监测专职人员常规巡视各病区，监测住院病例的情况根据工作需要对重点环节、重点部位、易感因素进行监测定期对全院的出院病例进行监测医院感染诊断疑似否是找主管医生循证，确诊。

出院病例进入漏报病例监测流程住院病例填写医院感染病例登记表定期汇总，资料上报信息系统预警医院感染病临床医生→ ←进入散发病例监测程序医院感染病例监测人员针对可疑的暴发原因，提出初步整改意见，严密监控医院感染有无续发病例排除暴发流行科室短时间内3例以上同种同源医院感染病例上报医院感染管理科初步分析判断联系医务部进行专家会诊，完善检查，确定诊断确定医院感染否疑似进入突发感染事件监测流程医院感染实验室人员根据假设，对可疑物品进行采样院感专职人员进入临床，进行循证确定爆发原因，提出整改措施评价整改措施是否有效，同时按时上报主管院长、质控中心和卫生行政部门，汇总相关报表对提出的医院感染暴发原因的假设进行验证，探讨暴发原因，评价初步的整改措施是否有效重大暴发流行事件医院感染督察人员对医院感染管理情况进行检查一般性暴发流行对暴发的原因提出假设信息系统预警临床科室医院感染漏报病例监测流程医院感染管理专职医院感染科提出整改意见医院感染管理科对整改意见进行评价查找漏报原因，完善医院感染管理控制措施确定漏报院感信息系统监测中发现的未上报的医院感染病例通知所在病区的医院感染监控员日常病例监测过程中发现超过规定时间未上报的医院感染病例告知主管医生，完善相关报表抗菌药物使用标本送检监测流程医院感染管理专职人统计临床各科室治疗用药微生物标本送检率，对照卫生部标准≥30%合格每年进行一次医院感染现患率调查，监测住院病例抗菌药物使用送检情况。

院感流程图

流程图目录
一、医院感染管理三级网络管理组织机构图
二、医院感染管理质量控制流程图
三、医院感染散发病例报告流程图
四、医院感染漏报病例监测流程图
五、重点部门医院感染管理流程图
六、医院感染流行、暴发管理流程图
七、抗菌药物使用监测流程
八、医院感染知识培训流程图
九、消毒药械管理流程图
十、消毒灭菌与隔离管理流程
十一、环境卫生监测流程图
十二、医疗废物监管流程图
十三、医院多重耐药菌感染控制操作流程图
十四、呼吸机相关肺炎（VAP）监测流程图
十五、导尿管相关泌尿道感染（GA-UTI）监测流程图
十六、中心静脉导管相关血流感染（CR-BSI）监测流程图十七、医院手卫生管理工作流程图
一、医院感染管理三级网络管理组织机构图
二、医院感染管理工作流程
三、医院感染散发病例报告流程图
四、医院感染漏报病例监测流程
五、重点部门医院感染管理流程图
六、医院感染流行、医院感染暴发报告与处置流程
注：若经会诊确定为传染病引起的医院感染流行或暴发按《传染病防治法》上报
七、抗菌药物使用监测流程
八、医院感染知识培训流程图
九、消毒药械管理流程图
十、消毒灭菌监测流程
十一、环境卫生监测流程图
十二、医疗废物监管流程图
十三、医院多重耐药菌感染控制操作流程图
十四、呼吸机相关肺炎（VAP）监测流程
十五、导尿管相关泌尿道感染（GA-UTI）监测流程
十六、中心静脉导管相关血流感染（CR-BSI）监测流程图
4.
十七、手卫生管理工作流程图。

医院感染管理流程图

门诊医院感染管理流程治疗室、注射室的医院感染管理流程医院感染管理科制定医院感染管理制度消毒供应中检验科门诊彩超室儿童保健科儿童康复中婚检科药剂科门诊手术室每天空气消毒持续改进传染病特殊处理医疗废物处理物表每天清洁或消操作前后洗手器械按要求消毒医院感染管理科监督、监测治疗室、注射室消毒隔离制度清洁区污染区严格无菌技术污染物品处置医疗废物分类处置毁形、消毒、登记、回收严格操作规程空气、物表消毒输液室的医院感染管理流程换药管理流程输液室感染病人消毒隔离制度非感染病人标准预防医疗废物的处理医生或护士用药准备换药车、治疗盘、弯盘、核对辅料包（罐）、有效期、包装完整与否，备齐换药用物病人准备先普通病人后传染病人先清洁伤口后污染伤口再隔离伤口个人准备洗手、穿工作服、带工作帽、口罩（必要时穿隔离服）特殊感染性患者普通患者用后物品医疗废物用后物品医疗废物消毒液浸清洗置双层医疗废物袋置单层医疗废物袋清洗专业公司回收或专人回收焚烧消毒、灭菌备用工作毕，洗手、脱工作服妇科门诊的医院感染管理流程传染病房医院感染管理流程妇科门诊预诊区诊查区严格消毒隔离及操作规程医疗废物无害化处理传染病人普通病人医生或护士传染病人传染病房按不同病种分开安置，区域明确病人出院或死亡衣帽整齐、戴口罩专用通道医务人员严格执行各病种消毒隔离制度，严格手消毒，定期空气、物表消毒、合理使用抗生素，监测院感病例病人不互串病房，用品不混用，排泄物、分泌物及病房污水消毒处理后排放医疗用品、器械按“消毒--洗--消”程序处理一次性用品及医疗垃圾密封运送、焚烧处理终末消毒检验科医院感染管理流程工作毕，清洗、消毒手，发报告单用后治疗巾及止血带，再消毒或灭菌棉球、棉签、敷料等置医疗废物专用袋，分类收集，焚烧处理注射器、针头、玻璃片毁形、消毒、回收培养基高压灭菌后焚烧个人清洗、消毒、脱工作帽、口罩，下班根据检查内容采集标本接待病人工作人员穿戴工作服、帽、口罩、必要时戴手套供应室医院感染管理流程登记备查污物回收，车辆“洁”“污”分开分类清洗清毒包装脉动真空灭菌环氧乙烷灭菌灭菌不合格格灭菌合格专室专柜存放下送临床科室，有效期内使用超过有效期每月生物监测医护人员进行医疗、护理操作时，有可能接触病人的血液、体液脱去手套后，立即洗手，必要时进行手消毒可能污染身体必须采取防护措施手接触小心锐利器具刺伤侵袭性操作废物放入医疗废物袋锐利器具放入防水耐刺利器盒内可能飞溅面部戴手套戴口罩戴护目镜戴手套戴口罩戴护目镜穿隔离服或围裙戴手套针刺伤补救措施流程图发生锐器伤观察HbsAg 阳性48小时内注射乙肝免役球蛋白，必要时注射乙肝疫苗抗体效价低时严密观察，必要时注射乙肝免役球蛋白和乙肝疫苗抗HBs 阳性 HbsAg 、抗HBs 阴性指导教育院领导（感染管理委员会）现场调查、登记、评估报告院感染办被污染者检查HbsAg 和抗HBs清洗、消毒、包扎请教专家严密观察采取艾糍病职业暴漏处理流程HBsAg 不确定或阳性 HCV 阳性或阴性但转氨酶高 HIV 阳性可能污染报告科室负责人留本底密切医学观察排除污染污染源调查紧急处理措施捏住受伤部位近端，防污染物进入血循环医护人员预防艾滋病等经血液传播性疾病的防护流程医护人员进行医疗、护理操作时，有可能接触病人的血液、体液脱去手套后，立即洗手，必要时进行手消毒可能污染身体必须采取防护措施手接触小心锐利器具刺伤侵袭性操作废物放入医疗废物袋锐利器具放入防水耐刺利器盒内可能飞溅面部戴手套戴口罩戴护目镜戴手套戴口罩戴护目镜穿隔离服或围裙戴手套表艾滋病职业暴露情况登记表姓名：性别：年龄：职务：职称：工作年限：入职时间：所在科室：既往感染情况：HIV 是否其他职业暴露情况：暴露时间暴露地点暴露部位暴露方式损伤程度暴露经过：暴露源情况：暴露源种类：血液体液污染器械或物品暴露源病毒载量水平：轻度重度暴露源不明型紧急处理：捏住伤口近心端冲洗消毒包扎报告评估情况：一级暴露二级暴露三级暴露预防性用药：是否首次用药时间药物不良反应：有否反应表现用药依从性情况：按时未按时原因定期检查抗体：第四周：第八周第十二周第六月处理意见：预防措施：科室负责人：医务科/护理部：感染办：艾滋病职业暴露处理流程皮肤用肥皂流动水冲洗，粘膜用生理盐水冲洗发生艾滋病职业暴露事件捏住伤口近心端挤压，尽可能挤出科室负责人主管部门领导人消毒包扎医院感染办感染管理委员会报告评估暴露级别一级暴露且暴露源病毒载量水平为重度或二级暴露且暴露源病毒载量水平为轻度二级暴露且暴露源病毒载量水平为重度或三级暴露不论暴露源一级暴露且暴露源可不使用预防性用药使用基本药物程序强化用药程序根据专家意见实施预防性用药方案，4h 内实施，不超过24小时记录整个过程，吸取教训，强化预防措施，结论第0、4、8、12周及第六个月随访和咨询无伤口有伤口。

医院感染科各种流程图

医院感染流程图所有

医院感染管理相关流程图

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感染科转科、转院流程图

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医院感染控制工作流程图

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院感各种流程图20131120

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